Cuestionario Previo al Empleo

Nombre Completo _________________________ _Fecha De Nacimiento_______ _

Se requiere que cada empleado complete este formulario después de que hagamos una oferta

de trabajo y antes del día de inicio.

Si No 1 ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad que puede haber sido causada o

empeorada por su trabajo?

2 ¿Tiene o está esperando algún tratamiento médico en este momento?

3 ¿Tiene alguna dificultad para pararse, inclinarse, levantar objetos o cualquier otro movimiento?

4 ¿Tiene algún problema o tratamiento para la espalda, los hombros, los brazos, las muñecas o el cuello?

5 ¿Tiene algún problema con sus articulaciones, incluyendo dolor, hinchazón o rigidez?

6 ¿Tienes alguna enfermedad mental o problemas psicológicos?

7 ¿Tienes algún problema relacionado con las drogas o el alcohol? 8 ¿Ha tenido convulsiones, epilepsia, desmayos, mareos repentinos e inexplicables?

9 ¿Es usted capaz de levantar 20 libras? 10 ¿Puede usted permanecer de pie un turno de trabajo completo de 8 horas?

Si usted respondió si a cualquier pregunta, por favor explique: ______________________

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Firma del Empleado Fecha