PARTE 8

Enfermedades infecciosas

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principalmente por va heptica, no hay un solo marcador que sea de utilidad para ajustar la dosifi cacin en pacientes con hepatopata. Sin embargo, en enfermos con hepatopata grave, la capacidad metablica residual suele ser sufi ciente para impedir la acumulacin y los efectos txicos.

PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANAPara elegir el antibacteriano en determinado paciente y contra una infeccin especfi ca es necesario conocer ms que el perfi l farmacocin-tico del frmaco y su actividad in vitro. Uno de los principios bsicos de la quimioterapia, que se describir ms adelante, es obtener siempre que sea posible una muestra del material que contiene al microorganismo infectante antes de comenzar el tratamiento para realizar una identifi ca-cin preliminar por medio del examen microscpico de muestras tei-das y cultivar al microorganismo para su identifi cacin defi nitiva y realizar pruebas de sensibilidad. Es til conocer la sensibilidad local cuando el paciente recibe tratamiento emprico. Una vez que el micro-organismo se identifi ca y se defi ne su sensibilidad a los antibacterianos, se elige el esquema con el menor espectro efi caz. La eleccin del antibac-teriano depende del perfi l farmacocintico y las reacciones adversas de los compuestos activos, el sitio de la infeccin, el estado inmunitario del paciente y la evidencia de efi cacia con base en estudios clnicos bien hechos. Si todos los dems factores son iguales, entonces se elige el anti-bacteriano menos caro.

SENSIBILIDAD DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIBACTERIANOS IN VITRO

Al disear el esquema quimioteraputico, uno de los primeros pasos es defi nir la sensibilidad del microorganismo causal a un grupo de anti-bacterianos. La prueba de sensibilidad est diseada para calcular la sensibilidad de una cepa clnica bacteriana a determinado antibacteria-no en circunstancias estandarizadas. Estas circunstancias favorecen el crecimiento rpido de los microorganismos aerobios o facultativos y evala nicamente la bacteriostasis. Para valorar la actividad antimi-crobiana bactericida se necesitan pruebas especiales; asimismo se requieren estudios especiales para identifi car resistencia en ciertos microorganismos como anerobios obligados, especies de Haemophilus y neumococo y para establecer los fenotipos de resistencia con expresin variable, como resistencia a la meticilina u oxacilina entre el estafi loco-co. La prueba de sensibilidad a los antimicrobianos es importante cuan-do la sensibilidad es impredecible, casi siempre al aumentar la resistencia adquirida en los pacientes hospitalizados.

FARMACODINMICA: RELACIN ENTRE FARMACOCINTICA Y SENSIBILIDAD IN VITRO Y RESPUESTA CLNICA

En general, se considera que las bacterias son sensibles a un frmaco cuando la concentracin srica mxima que puede lograrse supera por lo menos en cuatro veces a la MIC. Cada antibitico tiene una concen-tracin de punto de rompimiento que separa a las bacterias sensibles de las resistentes (fi g. 133-2). Cuando la mayor parte de las cepas aisladas de una especie bacteriana determinada sufre inhibicin con concentra-ciones inferiores a la del punto de rompimiento, se considera que el microorganismo se encuentra dentro del espectro de actividad del anti-bitico.

El perfi l farmacocintico-farmacodinmico (PK-PD) de un antibitico es la relacin cuantitativa entre la evolucin temporal de sus concentra-ciones sricas e hsticas, la sensibilidad in vitro (MIC) y la respuesta microbiana (inhibicin de la multiplicacin o rapidez de destruccin). Tres parmetros farmacocinticos-farmacodinmicos cuantifi can estas relaciones: la proporcin del rea bajo la curva de la concentracin plas-mtica con la curva de tiempo para lograr la concentracin mnima inhibitoria (AUC/MIC), la razn de la concentracin srica mxima con MIC (Cmx/MIC) y el tiempo durante el intervalo de dosifi cacin en que las concentraciones plasmticas exceden la MIC (T>MIC). El perfi l PK-PD de un grupo de antibiticos se caracteriza bien como dependien-te de la concentracin (fl uoroquinolonas, aminoglucsidos), de modo que el aumento de la concentracin del antibitico conlleva una mayor

Figura 133-2 Relacin entre las propiedades farmacocinticas y las farma-codinmicas (PK-PD, pharmacokinetic-pharmacodynamic) de un antibitico y la susceptibilidad. Se considera que un microorganismo es susceptible a un antibitico si su concentracin inhibidora mnima (MIC, minimal inhibitory concentra-tion) se encuentra por debajo de la concentracin de valor crtico (vase el texto). Las investigaciones sobre PK-PD exploran distintos ndices farmacodinmicos y res-puestas clnicas, que incluyen la proporcin entre la concentracin srica mxima y la MIC (Cmx/MIC), la proporcin entre el rea bajo la curva de concentracin srica frente a la curva del tiempo de la MIC (AUC/MIC), y el tiempo durante el cual las concentraciones sricas exceden la MIC (T > MIC). Vase el cuadro 133-4.

0

Valor crtico de la MIC

AUC/MIC

T > MIC

Cmx/MIC

Con

cent

raci

n (

g/

ml)

Tiempo (h)

CUADRO 133-3 Ajuste en la posologa de los antibacterianos en pacientes con insuficiencia renal

AntibiticoVa principal de excrecin

Ajustes de la posologa en insuficiencia renal

Aminoglucsidos Renal S

Azitromicina Biliar No

Cefazolina Renal S

Cefepima Renal S

Ceftazidima Renal S

Ceftriaxona Renal o biliar Reduccin moderada en caso de insufi-ciencia renal importante

Ciprofloxacina Renal o biliar nicamente en insuficiencia renal grave

Claritromicina Renal o biliar nicamente en insuficiencia renal grave

Daptomicina Renal S

Eritromicina Biliar nicamente cuando se administran dosis altas por va IV

Levofloxacina Renal S

Linezolida Metabolismo No

Metronidazol Biliar No

Nafcilina Biliar No

Penicilina G Renal S (cuando se administran dosis altas por va IV)

Piperacilina Renal nicamente con Clcr