cuadernos de valoracion, tomo iv, año 2006, nº 5

Cuadernos de

Valoracin Tomo IV - Ao 2006 - N 5

Sumario:

Tributacin en el IVA de los servicios prestados pormdicos especialistas en Valoracin del Dao Corporal

Incapacidades laborales y seguro privado

Valoracin de las secuelas neuropsicolgicas en lostraumatismos craneoenceflicos

Sntomas restrictivos del actual criterio C, T.E.P.T.-D.S.M.: un problema clnico, psicopatolgico, forense

Cifoplastia, fracturas dorso-lumbares y valoracin dedao corporal

Anlisis biomecnico del atropello y su aplicacin enel desarrollo de tecnologas de seguridad vehicular

Sentencias

EDITA SOCIEDAD ESPAOLA VALORACIN MDICA DAO CORPORAL

Sociedad Espaola Valoracin Mdica Dao Corporal

SEVAMEDAC

Colabora

AMES

1 TRIBUTACION EN EL IVA DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR MDICOS ESPECIALISTAS EN

VALORACIN DEL DAO CORPORAL

INCAPACIDADES LABORALES Y SEGURO PRIVADO 9Ana Malagn Sisto, Esperanza Gonzalvo Cirac

15 VALORACIN DE LAS SECUELAS NEUROPSICOLGICASEN LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

Sara Fernndez Guinea

SNTOMAS RESTRICTIVOS DEL ACTUAL CRITERIO C, 25T.E.P.T.-D.S.M.: UN PROBLEMA CLNICO,

PSICOPATOLGICO, FORENSEM. Araa Surez, D. Buss i Oliva, J. L. Pedreira Massa

33 CIFOPLASTIA, FRACTURAS DORSO-LUMBARES YVALORACIN DE DAO CORPORAL

J. Aso, J.V. Martnez Quiones, R. Arregui

ANLISIS BIOMECNICO DEL ATROPELLO Y SUAPLICACIN EN EL DESARROLLO DE TECNOLOGAS

DE SEGURIDAD VEHICULAR 41Jorge Bermdez

49 SENTENCIASPUBLICACIONES 101

SumarioSumario

Cuadernos de

ValoracinAbril 2006

EditaS. E. V. M. D. C.

DireccinDr. Eugenio Laborda CalvoDr. Fernando Dujo RodrguezDr. Javier AlonsoDr. Antonio Hernando (Madrid)Dr. Javier Grriz (Catalua)Dr. Mario Araa Surez

Consejo EditorialDr. Antonio Hernando LorenzoDr. Manuel Cid MartnezJavier Aparicio Hurlot Dr. Mario Oliva GonzlezMariano Medina Crespo

Comit CientficoIlmo. Sr. V. Moya Pueyo (Madrid)Prof. Dr. Csar Borobia Fernndez (Madrid)Prof. Dr. A. Cardona Llorens (Alicante)Prof. Dra. M. Castellanos Arroyo (Zaragoza)Prof. Dr. Corbella Corbella (Barcelona)Prof. Dr. F. de la Gala Snchez (Madrid)Prof. Dr. R. Hinojal Fonseca (Asturias)Prof. Dr. E. Huguet (Barcelona)Prof. Dr. J. B. Mart Lloret (Alicante)Prof. Dr. P. Martnez Baza (Valladolid)Prof. Dr. R. Muoz Garrido (Salamanca)Prof. Dr. E. Murcia Siz (Valencia)Prof. Dr. D. Nuno Vieira (Coimbra)Prof. Dr. D. M. Rodrguez Pazos (Barcelona)Prof. Dr. D. J. L. Romero Palanco (Cdiz)Prof. Dr. D. Villalan Blanco (Valencia)Prof. Dr. D. E. Villanueva Caadas (Granada)Prof. D. C. Hernndez Cueto (Granada)Prof. D. G. Mart Amengual (Barcelona)Dr. Juan Jos lvarez Senz (Madrid)Prof. Dra. M. Criado de Ro (Zaragoza)Prof. Dr. D. A. Luna (Murcia)Seccin Psicologa Jurdica y Forense dirige:Dr. D. Mario Araa Surez

Edicin y ProduccinLongares Impresos y Revistas, S.A.Diseo, 10Polgono Industrial Los Olivos. 28906 Getafe.

DistribucinSociedad Espaola de Valoracin del DaoCorporalA la atencin de Eugenio Laborda CalvoC/ Montesa, 15 - 28006 MadridTelfono: 91 401 43 38. Fax: 91 309 29 34

I.S.S.N.: 1135-4119Depsito Legal: M-23665-1995

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE VALORACIN DEL DAO CORPORAL

Presidente: EUGENIO LABORDA CALVO

Vicepresidente: JAVIER ALONSO SANTOS

Secretario: FERNANDO DUJO RODRGUEZ

Coordinacin y Organizacin: MAYTE CARMENADO

PABLO NIETO

Hemos iniciado un ao 2006, con el nimo de reavivar las actividades de laSociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal comenzando por la rees-tructuracin, la modificacin de la misma.

Finalizamos el ao 2005 con el curso sobre Valoracin del DAO CEREBRAL,

Criterios de Valoracin, que ha supuesto, a mi entender, dos avances fundamentales. Por

un lado la aproximacin entre la VDC y los Neuropsiclogos y por otro lado el inicio del

estudio de temas de forma monogrfica, de cara a su edicin en una publicacin, que

deseamos podamos convertir el una costumbre, al menos de forma anual.

Se crea una seccin en la revista Cuadernos de Valoracin, Psicologa jurdica

y Forense, que ser dirigida por Mario Araa Surez.

Con las elecciones celebradas en noviembre de 2005, hemos dado paso a una

junta rectora, cuya principal meta es la de conseguir la federalizacin de todas las socie-

dades autonmicas, con al espaola, a fin de que la unidad entre todos, basada en el

respeto a la propia identidad autonmica; nos permita abarca una labor de conjunto

amplia. Plasmado en que los vocales sean designados por cada una de la diferentes

sociedades Autonmicas.

Con la distribucin del libro DAO CEREBRAL ADQUIRIDO Criterios de

Valoracin, se hizo entrega del acta de la Asamblea General. Recordar que la composi-

cin de la Junta Directiva ha quedado constituida por:

Javier Alonso Santos, Fernando Dujo Rodriguez, Pablo Nieto y Mayte

Carmenado.

Os recordamos que la correspondencia de la SEVDC debe ser dirigida al des-

pacho de Daniel Gmez de Arribas.

Calle GOYA N 19 3 C

Madrid 28001

Telfono: 914358506 / Fax: 914358304

E mail: [email protected], [email protected] y

[email protected]

Sera importante que nos hicieseis llegar, la modificacin de direccin postal,

cambio de datos y cuenta. En breves fechas es presentar el nuevo carn, que de ser

aprobado, precisar de la colaboracin de todos para su emisin.

Se ha constituido la "SOCIEDAD ARAGONESA DE VALORACIN DEL DAO

CORPORAL - MEDICINA LEGAL Y DEL SEGURO", su junta directiva:

EEddiittoorriiaall

- M Teresa Criado del Rio (Presidenta)

Jos Aso Escario (Vicepresidente)

Carlos Franco Ramos (Vicepresidente)

Jos Luis Alvarez Roy (Secretario)

Elena Budra Laborda (Tesorera)

Vocales:

Andrs Alcazar Crevillen

Enrrique Diaz Asensio

Eduardo Jimnez Cortes

Begoa Martnez Jarreta

Jess Orduna Fauro

Nuestra felicitacin. Nos faltaran La Rioja, Canarias, Castilla Len y Castilla La

Mancha.

Las actividades que inicialmente estn previstas para este ao 2006, son:

Jornada Foro sobre la Medicina Legal en la Comunidad de Madrid: Nuevos

desafos, Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social, Madrid 26 de abril.

Jornada sobre aspectos mdico prcticos en VDC, Monogrfico. Anlisis de la

valoracin del dao corporal en al Unin Europea. Barcelona 28 de abril.

29 de junio Las Palmas de Gran Canarias 1 JORNADA SOBRE ASPECTOS

MDICO-PRCTICOS EN LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL.

Presentacin, en Barcelona del libro del Dr. Joan CAROL Valoracin del Dao

Corporal.

Presentacin en Madrid del primer volumen de una serie de nueve, del profe-

sor Boroabia y del libro del Dr. Joan Carol (fecha por determinar).

Septiembre 7, 8 y 9, Congreso Hispano Luso, a celebrar en la Ciudad de

Coimbra.

Octubre 6, 7 y 8, Primer Congreso Mundial de Valoracin del Dao Corporal.

Buenos Aires Argentina.

Noviembre 2006, Jornada MAPFRE de Valoracin del Dao Corporal. Madrid.

Aprovecho, nuevamente, para solicitar la colaboracin de todos para el desa-

rrollo de la SEVDC y de su rgano de difusin , la revista Cuadernos de Valoracin;

animndoos para que nos reemitis ideas, temas a desarrollar, artculos, sentencias.

Entre todos es ms fcil.

Dadas las dudas y problemas surgidos con Hacienda y el tema del IVA, podis

dirigir vuestras dudas a Nuo Alarcn Reyero, e-mail: [email protected], o

bien a: Hacienda [email protected]

Ramn Horda Port

Haciendo constar SEVDC y en asunto, tema IVA.

Dr. D. Eugenio Laborda Calvo

Presidente S.E.V.M.D.C.

Cuadernos de Valoracin N 5 - Abril 2006Cuadernos de Valoracin Ao 2006 - N0 5: 1-8

Tributacion en el IVA de losservicios prestados por mdicosespecialistas en Valoracin del

Dao Corporal

Introduccin

l Impuesto sobre el Valor Aadido, regulado enEspaa por la Ley 37/1992 de 28 de diciembre, (en adelante el IVA) es uno de los que suscitanmayores problemas en el momento de su aplica-cin, pues adems de las muchas dificultades quepresenta interpretar correctamente cualquier normajurdico-tributarias, el IVA tiene una dificultad aadi-da: su condicin de Impuesto Comunitario, quedebe ser aplicado y, por tanto, interpretado de lamisma forma en todos los pases de la UninEuropea.

ltimamente se ha suscitado el problema de sucorrecta aplicacin a los servicios y otras operacio-nes a ellos vinculadas prestados por los Mdicosespecialistas en la Valoracin del Dao Corporal,que emiten informes y certificados mdicos, en losque se cuantifica dicho dao, a instancia de parte ode los Tribunales, con objeto de precisar las indem-nizaciones que procedan, a cargo, normalmente, decompaas de seguros.

Anticipemos que las dudas planteadas y que hansuscitado una grave inseguridad jurdica, son lassiguientes que intentaremos exponer en este trabajo:

Una primera cuestin, si los mencionados ser-vicios y operaciones vinculadas estn sujetos oexentos del citado Impuesto sobre el ValorAadido;

Una segunda, cual es el tipo tributario aplica-ble en el caso de que se consideren sujetas yno exentas, si el normal del 16 por ciento o elreducido, del 7 por ciento.

Otra tercera, que tratamiento tienen las dietasy los gastos de locomocin y alojamiento quepuedan pagar a terceros o facturarse por estosfacultativos, y

Por ltimo, como cuarta cuestin, el rgimenaplicable a los certificados mdicos.

Intentaremos aclarar todas estas cuestiones enestas pginas, con la finalidad de que los citadosMdicos Especialistas en Valoracin del DaoCorporal, las compaas de seguros a las que

E

Fuensanta Lpez Snchezc/ San Martn, 5

28220 Majadahonda. Madrid

prestan sus servicios y en ltimo trmino los rbi-tros o tribunales tengan unos criterios claros y uni-formes sobre la fiscalidad en el IVA de estas ope-raciones.

Para ello es preciso que, con carcter previo,analicemos la naturaleza y el alcance de los servi-cios y operaciones a las que nos estamos refiriendo,para una mejor comprensin por parte del lector denuestros razonamientos y de los expuestos por lasResoluciones y Sentencias que posteriormente secitan.

Servicios y operaciones vinculadasque han suscitado las dudas

expuestas

En concreto, las operaciones y servicios ms fre-cuentes que prestan los mdicos especialistas cita-dos, son los siguientes:

a) Dictmenes o informes de valoracin deldao corporal, tras exploracin del lesionado, rela-cionados con accidentes de circulacin, casos deresponsabilidad civil general, negligencias mdicas,accidentes de caza, accidentes con animales, pro-ducidos en transporte pblico o automviles, etc.

b) Dictmenes o informes de valoracin sinexploracin del lesionado, tras estudio de la docu-mentacin, bien para uso interno de la compaa yposterior indemnizacin bien para su aportacin alos rbitros o tribunales que deban decidir.

c) Asistencia a Juicios para ratificacin de losInformes o Dictmenes emitidos previamente.

d) Contrato de arrendamiento de servicios deasesoramiento mdico en general con una com-paa de seguros, relativo al seguimiento de lesio-nados, emisin de informes para conocer la situa-cin y evolucin de las lesiones, hacer la valoracineconmica del expediente del lesionado, as comoInformes de Valoracin del dao corporal.

e) Certificados mdicos para compaas deseguros con el fin de determinar la prima a cobraral contratar un seguro de vida.

f) Emisin de un dictamen sobre la evolucin de laslesiones y secuelas corporales padecidas por personasfsicas como consecuencia de accidentes de trfico.

g) Extensin de certificados mdicos en trminosgenerales a peticin del interesado o de compaasde seguro.

Conocido el abanico de los posibles servicios uoperaciones susceptibles de gravamen, veamos lasdudas que se han suscitado y las soluciones apun-tadas en los diversos casos.

Primera cuestin: estn exentos delIVA los servicios mdicos y las

operaciones antes citadas?

1. Legislacin aplicable.

La norma objeto de interpretacin es la conteni-da en el nmero 3 del artculo 20, apartado Unode la Ley 37/1992 de 28 de diciembre, que regulael IVA en Espaa, norma coincidente con lo dis-puesto en el artculo 13. parte A, apartado 1, letrac) de la Sexta Directiva de la Unin Europea, queregula el rgimen comn del IVA.

Recordemos que dicho texto dispone textualmen-te que estn exentos: La asistencia a personas fsi-cas por profesionales mdicos o sanitarios, cual-quiera que sea la persona destinataria de dichosservicios.

A efectos de este impuesto tendrn la considera-cin de profesionales mdicos o sanitarios los consi-derados como tales en el ordenamiento jurdico y losPsiclogos, Logopedas y Opticos diplomados enCentros oficiales o reconocidos por laAdministracin.

La exencin comprende las prestaciones de asis-tencia mdica, quirrgica y sanitaria, relativas aldiagnstico, prevencin y tratamiento de enferme-dades, incluso las de anlisis clnicos y exploracio-nes radiolgicas.

Hemos subrayado este ltimo prrafo del textolegal porque ha sido especialmente tenido en cuen-ta en el momento de dar solucin a esta PRIMERACUESTION planteada.

2. Primeras interpretaciones.

En un primer momento, algunas Resoluciones dela Direccin General de Tributos dictadas en losaos 1994 y 1995, mantenan el siguiente criteriorespecto de los informes emitidos por los mdicosespecialistas:

TRIBUTACION EN EL IVA DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR MDICOS ESPECIALISTAS2

Cuadernos de Valoracin N 5 - Abril 2006

TRIBUTACION EN EL IVA DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR MDICOS ESPECIALISTAS


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a) La actividad estaba exenta del IVA, cuandohaba existido una exploracin fsica del lesionado.Resoluciones de fecha 2-6-95, y 30-5-95.

b) En cambio la actividad se someta a tributa-cin, cuando el Dictamen se efectuaba a la vista dedocumentacin y sin exploracin del interesado.Resolucin de fecha 2-6-95

3. Evolucin posterior y Jurisprudencia comunitaria.

Sin embargo, posteriormente surgieron dudassobre la correcta aplicacin de esta exencin a lasoperaciones y servicios de los Mdicos especialistasen la Valoracin del Dao Corporal, dado que estosservicios de NO SON PRECISAMENTE de asistenciasanitaria NI ESTAN encaminados a obtener undiagnstico, a prevenir una enfermedad, y a curar oaliviar las dolencias de los hombres.

Estas dudas se han planteado como consecuen-cia de dos Sentencias del Tribunal de Justicia de lasComunidades Europeas (Sala Quinta),a saber:

Una, de 20 de noviembre de 2003, en elasunto C-212/01, Margarete Unterpretingercontra Pensionsversicherungsanstalt derArbeiter, que resuelve sobre la aplicacin de laexencin del IVA a los dictmenes emitidos porun perito mdico ,y

Otra, la sentencia de 20 de noviembre de2003, en el asunto C-307/01, Dr. Peterd'Ambrumenil, Dispute Resolution Services Ltdcontra Commissioners of Customs and Excise,sobre los certificados mdicos en concreto.

En ambas sentencias se hace un estudio porme-norizado del concepto de Asistencia a personasfsicas, dentro del mbito de aplicacin de la SextaDirectiva.

Se estudian tambin los diferentes certificadosmdicos, su tratamiento y finalidad, as como losinformes de valoracin de daos corporales en per-sonas fsicas distinguiendo por su finalidad si que-dan amparados por la exencin regulada en el art-culo 13, parte A, de la Sexta Directiva.

Las Resoluciones de la Direccin General deTributos de fecha 12 de marzo de 2004- NC 0615-04; y la de fecha 23 de marzo de 2004- NC 0699-04, que ya recogan los argumentos de las mencio-

nadas Sentencias, alertaron al sector profesionalsobre los nuevos criterios.

La ms reciente Resolucin de la DireccinGeneral de fecha 27 de febrero de 2006, nmerode consulta V0346-06, insiste en la interpretacinde dicho precepto y ha aclarado varios puntos eneste tema, a saber:

a) Se sigue un criterio finalista a la hora dedeterminar si un informe de valoracin estasujeto y no exento del Impuesto sobre el ValorAadido, o bien esta sujeto y se debe reper-cutir el impuesto en la factura.

b) Se fija el tipo impositivo del 7 por ciento paralos servicios de valoracin y emisin de dict-menes, para la asistencia a juicios y para loscontratos de arrendamiento de servicios deasesoramiento mdico en general con unacompaa de seguros.

c) Se aclara la forma de tributacin de las dietasy gastos de desplazamiento.

4. Conclusiones.

Como se observa, estas Sentencias ponen lmitesal concepto de asistencia sanitaria y tratan de aco-tar el alcance de la exencin por el Impuesto sobreel Valor Aadido a las operaciones prestadas pormdicos y profesionales sanitarios, cuyo fin sea eldiagnstico, prevencin y tratamiento de enferme-dades de las personas, por entender que las exen-ciones previstas en la Ley del Impuesto sobre el ValorAadido se han de interpretar estrictamente ya queconstituyen excepciones al principio general del IVAy no se pueden extender ms all de lo razonable.

De acuerdo con esta doctrina, la DireccinGeneral de Tributos en la citada resolucin de fecha27 de febrero de 2006, nmero de consulta V0346-06, dice lo siguiente:

"A partir de la sentencia parcialmente reproduci-da, se llega a la conclusin de que la Sexta Directivano exime a la totalidad de los servicios que puedenprestarse en el ejercicio de las profesiones mdicasy sanitarias.

La asistencia a personas fsicas exenta de imposi-cin debe tener una finalidad teraputica, de diagns-tico, prevencin y tratamiento de enfermedades.

Por el contrario, a los servicios mdicos presta-dos con una finalidad que no sea el diagnstico,prevencin y tratamiento de enfermedades de laspersonas no puede aplicrseles la exencin.

Por lo tanto, si se presta asistencia mdica, inclu-so aunque la prestacin de este servicio correspon-da a las competencias mdicas del prestador ypueda suponer actividades tpicas de la profesin demdico, como el reconocimiento fsico del pacienteo el examen de sus antecedentes sanitarios, en uncontexto que permite determinar que su finalidadprincipal no es la proteccin, incluido el manteni-miento o el restablecimiento de la salud, sino msbien facilitar un dictamen exigido con carcter pre-vio a la adopcin de una decisin que produceefectos jurdicos, no se aplicar a este servicio laexencin prevista en el artculo 20.uno.3 de la Ley37/1992.

La finalidad principal que persigue todo serviciode este tipo es la de cumplir un requisito legal ocontractual previsto en el proceso decisorio de untercero.

En consecuencia, no se puede aplicar a los ser-vicios objeto de consulta la exencin prevista en elcitado artculo 20.uno.3 de la Ley del Impuestosobre el Valor Aadido, dado que la finalidad de losmismos no es la de diagnosticar, prevenir o curarenfermedades, sino que van destinados a ser utiliza-dos en otros mbitos distintos del sanitario dima-nantes de reclamaciones patrimoniales, contencio-so-administrativas o judiciales."

En esta consulta la Administracin deja claro,por fin, el criterio a seguir para determinar la suje-cin al Impuesto sobre el Valor Aadido en el mbi-to profesional de los mdicos valorizadores.

Se deduce de todo ello que la finalidad perse-guida por quien solicita la elaboracin de unDictamen pericial sobre las secuelas padecidascomo consecuencia de cualquier tipo de accidente,ya sea de trfico, de caza, laboral, con finalidadadministrativa y un largo etctera abierto a lacasustica, es fundamental para calificar la opera-cin como sujeta y no exenta al Impuesto sobre elValor Aadido, y determinar la obligatoriedad derepercusin del IVA en las facturas que emita el pro-fesional.

Est bastante claro que la finalidad perseguida

por el lesionado es jurdica, o econmica, pero nosanitaria. Se trata de ayudar a tomar una decisin aun tercero (Juez, compaa de seguros, rbitro) enun proceso originado por una reclamacin patrimo-nial, contencioso - administrativa o judicial.

Tambin es irrelevante que el mdico valorizadorefecte o no un reconocimiento fsico al lesionadopara examinar las secuelas y emitir su diagnstico,porque en todo caso su finalidad nunca es terapu-tica.

Segunda cuestin: tipo impositivo aplicable.

Este es un punto sobre el que tampoco ha existi-do un criterio homogneo. La Direccin General detributos no se ha pronunciado al respecto en lasconsultas de los aos 1994,1995 y 1996.

Los mdicos, en sus facturas expedidas para lascompaas de seguros, aplican el tipo reducido del7 por ciento para los Informes o Dictmenes peri-ciales, y sin embargo repercuten el 16 por cientopara la asistencia Juicios y para la asesora mdica.

Con la citada Resolucin de la DireccinGeneral de Tributos sobre este tema de fecha 27 defebrero de 2006, nmero de consulta V0346-06,queda aclarado de una vez por todas que losInformes, Dictmenes y asistencia a Juicios, tributantodos ellos al 7 por ciento.

Debe interpretarse que la Direccin Generalentiende que la asistencia a juicios forma parte delmismo servicio de valoracin, al tratarse de una acti-vidad ntimamente relacionada con la emisin deinformes y dictmenes, constituye de alguna manerala exposicin y defensa oral del dictamen escrito.

Respecto de los contratos de arrendamiento deservicios de asesoramiento mdico en general concompaas de seguros, (que se puede interpretarcomo una iguala), la Direccin General estima quecuando se presta el mismo servicio que cuando sefactura por peritaje individual realizado, se aplica elmismo criterio de tributacin al 7 por ciento.

Es diferente cuando se trata de una asesoramdica generalizada, o asistencia telefnica, oincluso los programas radiofnicos de informacinmdica, en la cual no se emite ningn dictamen nidiagnstico, sino que es una mera informacin



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general sobre puntos, baremos, lesiones, enferme-dades, tratamientos etc. En este caso estamos anteun servicio de informacin, sujeto al Impuesto sobreel Valor Aadido y cuyo tipo impositivo es el gene-ral del 16 por ciento.

Tercera cuestin: rgimen de las dietas y gastos de manutencin

y alojamiento.

Respecto de este tema la solucin es sencilla,solo puede haber dos situaciones:

1. Que se trate de suplidos pagados en nombrey por cuenta de las compaas de seguros o delcliente particular.

Las facturas que justifiquen estos gastos debernestar expedidas a nombre de las citadas compaaso clientes, con la correcta repercusin del IVA segnel servicio de que se trate.

En este caso, el profesional que nos ocupa selimita a entregar las facturas a las compaas deseguros o a los clientes y se recupera el importepagado en su nombre.

Esta operacin no est sujeta al Impuesto sobreel Valor Aadido y no se debe por lo tanto repercu-tir el impuesto.

2. Que se trate de gastos pagados por los mdi-cos, y la factura que los documenta est a nombrede stos ltimos.

Para repercutir estos gastos a las compaas deseguros o a sus clientes se deben incorporar a lafactura que se emita por el servicio prestado devaloracin, como un componente ms de la baseimponible, y en consecuencia a la suma de todoello se le aplicara el tipo impositivo que le corres-ponda al servicio prestado. En este caso el 7 porciento.

Cuarta cuestin: rgimen de loscertificados mdicos

1. ltima interpretacin.

La resolucin de fecha 8 de marzo de 2006,nmero de consulta V0414-06 de la DireccinGeneral de Tributos, dictada al amparo de la

Sentencia del TJCE de 8-11-03, asunto C-307/01,recoge los nuevos criterios sobre la aplicacin de laexencin del artculo 20.uno.3 del IVA a la expedi-cin de certificados mdicos.

De acuerdo con la Jurisprudencia comunitaria,se basa en el criterio finalista para decidir si unadeterminada operacin esta sujeta al Impuestosobre el Valor Aadido, o puede estar exenta. Lacitada resolucin dice lo siguiente:

"En trminos generales valen todos los argumen-tos utilizados para decidir sobre la sujecin de losInformes sobre valoracin del dao corporal. Peroexaminemos los distintos supuestos que contempla.

A partir de la sentencia parcialmente reproduci-da, se llega a la conclusin de que la Sexta Directivano exime a la totalidad de los servicios que puedenprestarse en el ejercicio de las profesiones mdicasy sanitarias.

La asistencia a personas fsicas exenta deimposicin debe tener una finalidad teraputica, dediagnstico, prevencin y tratamiento de enferme-dades. Por el contrario, a los servicios mdicos pres-tados con una finalidad que no sea el diagnstico,prevencin y tratamiento de enfermedades de laspersonas no puede aplicrseles la exencin.

Por lo tanto, si se presta asistencia mdica, inclu-so aunque la prestacin de este servicio correspondaa las competencias mdicas del prestador y puedasuponer actividades tpicas de la profesin de mdi-co, como el reconocimiento fsico del paciente o elexamen de sus antecedentes sanitarios, en un con-texto que permite determinar que su finalidad princi-pal no es la proteccin, incluido el mantenimiento oel restablecimiento de la salud, sino ms bien facilitarun dictamen exigido con carcter previo a la adop-cin de una decisin que produce efectos jurdicos,no se aplicar a este servicio la exencin prevista enel artculo 20.Uno. 3 de la Ley 37/1992.

La finalidad principal que persigue todo servicio deeste tipo es la de cumplir un requisito legal o contrac-tual previsto en el proceso decisorio de un tercero.

Por lo que respecta a los servicios consistentes enexpedir certificados mdicos de aptitud, por ejemplo,los certificados de aptitud para viajar, para hacerdeporte, para hacer un seguro de vida, para laobtencin del carnet de conducir o permiso de



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armas, debe tomarse en consideracin el contextoen el que se prestan tales servicios con el fin dedeterminar su finalidad principal.

Cuando se trata de certificados de aptitud cuyapresentacin exige una compaa de seguros comorequisito previo para fijar la prima que debe exigira un tomador del seguro, la finalidad principal delservicio prestado por el mdico es facilitar a esetercero un elemento necesario para que adopteuna decisin. La finalidad de dichos servicios mdi-cos no consiste principalmente en proteger la saludde las personas que desean desarrollar determina-das actividades y, por lo tanto, no pueden estarexentos.

Por el contrario, cuando la finalidad de la expe-dicin de un certificado sobre la aptitud fsica eshacer constar con respecto a terceros que el estadode salud de una persona impone limitaciones adeterminadas actividades (hacer deporte o viajar), oexige que stas se efecten en condiciones especia-les, (ejercicio de una actividad profesional, permisode conducir o permiso de armas), puede considerar-se que el objetivo de tales exmenes consiste princi-palmente en permitir la prevencin y el diagnsticoprecoz de enfermedades, as como el seguimientodel estado de salud de los trabajadores, luego lafinalidad principal de este servicio es la proteccinde la salud de la persona de que se trate. En conse-cuencia, puede aplicarse a tal servicio la exencinprevista en el artculo 20.uno3 de la Ley delImpuesto sobre el Valor Aadido."

3. Conclusiones.

a) Estn sujetos, pero exentos del Impuesto sobreel Valor Aadido, la expedicin de certificadosmdicos cuya finalidad es advertir a un terce-ro que una persona tiene ciertas limitacionesa la hora de viajar o hacer deporte quepodran afectar a su salud. O bien que deberealizar una actividad profesional (camionerop.e.) o debe conducir con una serie de condi-ciones especiales.

b) Estn sujetos al Impuesto sobre el ValorAadido la expedicin de certificados mdi-cos efectuados a peticin de una compaade seguros y cuya finalidad es, en funcin delestado de salud de una persona, fijar unaprima de seguro de vida ms elevada o no.

4. Tipo impositivo.

Se aplicar el tipo impositivo del 7 por ciento aaquellos servicios consistentes en la expedicin decertificados mdicos, cuando, segn lo expuestoanteriormente no estn exentos del Impuesto sobreel Valor Aadido.

Caso prctico

1. Supuesto de hecho:

El Sr. D. ABC tiene contratado un seguro de acci-dentes con la compaa aseguradora VVV.Recientemente ha sufrido un grave accidente de tr-fico debido al cual le han tenido que amputar unapierna.

La compaa VVV le ha atendido desde el primermomento poniendo a su disposicin un equipomdico, hospitales y peritos.

Ha sido necesaria la intervencin judicial ,puesla compaa contraria no aceptaba las condicionessolicitadas por la compaa VVV.

Finalmente el Sr. ABC ha cobrado la indemniza-cin correspondiente.

2. Actividades realizadas para la compaa deseguros VVV.

A) La compaa VVV puso a disposicin del Sr.ABC un medico traumatlogo que le atendi desdeel primer momento y que realizo las intervencionesquirrgicas necesarias despus del accidente.

Este medico traumatlogo ha pasado una factu-ra por importe de 6.000 euros.

Tambin puso a disposicin del Sr. ABC unaenfermera que le practic curas a domicilio duranteun mes.

La enfermera solicita unos honorarios por impor-te de 700 euros.

B) Un mdico especialista en Valoracin deldao corporal ha realizado un dictamen o informepericial para la compaa de seguros VVV sobre lassecuelas padecidas por el Sr. ABC como conse-cuencia del accidente de trfico.

Una vez finalizado el trabajo, este perito mdicotiene que facturar a la compaa de seguros.

Se dispone de los siguientes datos adicionales:

El lesionado vive en un pueblo que est a 50kilmetros de la ciudad donde vive el mdico. Hatenido que realizar cuatro desplazamientos paravisitar al lesionado, dos de los cuales fueron visitaslargas y tuvo que quedarse a comer.

Dos veces fue en su coche particular y tiene lafactura de la gasolinera a nombre de l por impor-te de 100 euros.

Otras dos veces viaj en tren y la agencia de via-jes le ha hecho una factura a nombre de la com-paa de seguros por importe de 120 euros.

Tiene una factura de un restaurante a nombre del por importe de 48 euros, y la otra la pidi a nom-bre de la compaa de seguros por importe de 52euros.

Finalmente, al no llegar a un acuerdo con lacompaa de seguros, el mdico tuvo que ir comoperito a declarar a juicio. Por este desplazamiento elmdico factura 150 euros adicionales.

El importe de sus honorarios profesionales poremitir el dictamen asciende a 1.000 euros.

3. Solucin:

A) FACTURAS DEL TRAUMATLOGO Y DE LAENFERMERA.

Tanto la factura del traumatlogo, de 6.000euros, como la de la enfermera a domicilio porimporte 700 euros, estn exentas del Impuestosobre el Valor Aadido dado que los servicios pres-tados estn amparados por la exencin del artculo20. Uno. 3 de la Ley del IVA, que dice lo siguiente:

"estar exenta del Impuesto sobre el ValorAadido la asistencia a personas fsicas por profe-sionales mdicos o sanitarios, cualquiera que sea lapersona destinataria de dichos servicios, sealndo-se que, a efectos de dicho Impuesto, tendrn la con-dicin de profesionales mdicos o sanitarios losconsiderados como tales en el ordenamiento jurdi-co y los Psiclogos, Logopedas y Opticos, diploma-dos en Centros oficiales o reconocidos por la

Administracin. La exencin comprende las presta-ciones de asistencia mdica, quirrgica y sanitaria,relativas al diagnstico, prevencin y tratamiento deenfermedades, incluso las de anlisis clnicos yexploraciones radiolgicas.

Los servicios prestados tienen una clara finalidadteraputica y curativa y por ello estn dentro delmarco de la exencin del IVA.

Las facturas estn sujetas a retencin a cuentadel Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas,al tipo del 15 por ciento.

FACTURA del traumatlogo:

Base imponible 6.000,00 eurosMenos retencin 15 % IRPF -900,00 eurosTotal a percibir 5.100,00 euros

FACTURA de la enfermera.

Base imponible 700,00 eurosMenos retencin 15 % IRPF -105,00 eurosTotal a percibir 595,00 euros

B) FACTURA DEL MEDICO ESPECIALISTA.

1. Respecto de la factura que debe emitir elmdico especialista en valoracin del dao corpo-ral, en primer lugar hay que calcular el importe dela base imponible con el fin de repercutir correcta-mente el IVA y poder calcular tambin las retencio-nes por el IRPF que debe efectuar la compaa deseguros.

Honorarios profesionales 1.000,00 eurosDesplazamiento a juicio 150,00 eurosGastos gasolina 100,00 eurosRestaurante 48,00 eurosTotal 1.298,00 euros

Una vez determinada la base imponible contodas las cantidades que se van a repercutir a lacompaa VVV se confecciona la factura con lascantidades correctas.

Base imponible 1.298,00 eurosMs IVA al 7 % 90,86 eurosMenos retencin IRPF 15% -194,70 eurosTOTAL A PERCIBIR 1.194,16 euros



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El mdico puede deducir de su declaracin deIVA y de IRPF el importe de los gastos de gasolina yde restaurante que ha repercutido a la compaa ensu factura, puesto que est en posesin de la factu-ra original expedida a su nombre.

El mdico entregar a la compaa VVV las fac-turas de gastos que estn a nombre la mencionadacompaa de seguros y sta proceder a reembol-sarlos. En este caso al estar las facturas a nombre dela compaa de seguros el mdico no lo declararni como mayor ingreso ni como gasto.

2. Se hace constar que tambin se puedenrepercutir los gastos sin el IVA que llevan incluido yde esta manera se trasladan a la compaa de segu-ros libres de impuestos. Habr que tener en cuantalos pactos que existan entre las partes interesadas.

Gastos gasolina 100,00 sin IVA 16% 86,21Restaurante 48,00 sin IVA 7% 44,86

En este caso la factura sera:

Honorarios profesionales 1.000,00 eurosDesplazamiento a juicio 150,00 eurosGastos gasolina 86,21 eurosRestaurante 44,86 eurosTotal 1.281,07 euros

Base imponible 1.281,07 eurosMs IVA al 7 % 89,67 eurosMenos retencin IRPF 15% -192,16 euros

TOTAL A PERCIBIR 1.178,58 euros



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Incapacidades laborales yseguro privado

*Ana Malagn Sisto, **Esperanza Gonzalvo Cirac*Lcda. en Medicina y Ciruga, Especialista en Medicina del Trabajo,

Diplomada en Valoracin de Incapacidades

Perito Mdico de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

de la Seguridad Social n 151 Asepeyo.

**Lcda. en Derecho. Abogado de la Mutua de Accidentes de Trabajo

y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social n 151 Asepeyo.

Introduccin

n este artculo se pretende realizar un estudiocomparativo de la incapacidad temporal y de laincapacidad permanente desde dos puntos de vistantimamente unidos en nuestra legislacin espaola-aunque no as en las de otros pases europeos-,como son los respectivos a la incapacidad laboral yal seguro privado. Ambas perspectivas llegan inclu-so a solaparse, creando de este modo en el lesio-nado un entramado de prestaciones econmicasverdaderamente gravosas para el sistema estatal deSeguridad Social y para las compaas asegurado-ras de vehculos a motor.

Marco jurdico

La Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modifica-cin y adaptacin a la normativa comunitaria de lalegislacin de seguros privados, surge como unanecesidad de adaptar la Ley 30/95, de 8 de noviem-bre, de Ordenacin y Supervisin de los SegurosPrivados, a la mencionada normativa comunitaria.Ambas leyes tienen por objeto la indemnizacin o

reparacin del dao en caso de accidente de trfico.sta ltima fue expresamente derogada por laDisposicin Derogatoria nica del Real DecretoLegislativo 6/2004, de 29 de octubre, a excepcin delapartado 4 de su Disposicin Adicional 5 y de lasDisposiciones Adicionales 6, 7, 8, 9, 10, ascomo del apartado 1 de la Disposicin Adicional 12.Con posterioridad, los Reales Decretos 7/2004 y8/2004, de 29 de octubre, han derogado lasDisposiciones Adicionales 9 y 8, respectivamente.Por ltimo, este Real Decreto 8/2004 fue actualizado,respecto a las tablas I a V que ms tarde se citarn,por el Anexo de la Resolucin de 7 de febrero de2005.

Por otra parte, la Ley General de SeguridadSocial, aprobada por Real Decreto Legislativo1/1994, de 20 de junio, prev, entre otros aspectosy en lo que a este artculo se refiere, la reparacindel dao, mediante una prestacin econmica, porla posible incapacidad para la actividad profesionalque vena ejerciendo hasta entonces una personalesionada en un accidente de trfico.

E

Incapacidad permanente:

En ambos casos la clasificacin de los grados deincapacidad es similar, establecindose los distintosgrados de incapacidad permanente, que en el casode la Ley 34/2003 quedan del siguiente modo:Incapacidad Permanente Parcial, definida comoaquella situacin en que queda el lesionado des-pus de haber recibido la asistencia sanitaria preci-sa para curar sus lesiones, cuando dichas lesionesadquieren el grado de secuelas, por no ser mejora-bles mediante tratamiento mdico alguno; de modoque le limitan parcialmente para realizar su ocupa-cin o actividad habitual, sin impedir la realizacinde las tareas fundamentales de sta; IncapacidadPermanente Total, como aquella situacin en la quelas secuelas impiden al accidentado realizar total-mente las tareas propias de su ocupacin o activi-dad habitual; Incapacidad Permanente Absoluta,como la situacin en que las secuelas incapacitan allesionado para cualquier ocupacin o actividad;Gran Invalidez: se encuentran en esta situacin laspersonas afectadas por secuelas permanentes de talentidad que requieren, para realizar las actividadesms esenciales de la vida diaria -vestirse, desplazar-se, comer o anlogas- la ayuda de una tercera per-sona (entre estos casos se encuentran las tetraple-jias, paraplejias, estados de coma vigil o vegetativoscrnicos, importantes secuelas neurolgicas o neu-ropsiquitricas con graves alteraciones mentales opsquicas, ceguera completa, etc.).

Asimismo, en la citada Ley se establecen otrotipo de indemnizaciones econmicas, en funcintambin de las secuelas y su grado incapacitante,como son: la necesidad de ayuda de otra persona,en la cual, ponderando la edad de la vctima y elgrado de incapacidad para realizar las actividadesms esenciales de la vida, se prev una prestacineconmica para cubrir los gastos de esa tercerapersona; se asimilan a esta prestacin el coste de laasistencia en casos de coma vigil o vegetativo cr-nico; y la adecuacin de la vivienda, en la cual,segn la vivienda y circunstancias del incapacitado,en funcin de sus necesidades, se prev una presta-cin econmica para cubrir los gastos de adecua-cin de la vivienda.

Comparando la Ley sobre Seguros Privados conla Ley General de Seguridad Social, observamosque el mbito de aplicacin de la primera es muchomayor que el de la segunda, pues sta se circuns-cribe a valorar las secuelas nicamente en edad

laboral y siempre ponindolas en relacin con eltrabajo, establecindose el grado de incapacidadslo en funcin de cmo afectan a la profesinhabitual del lesionado.

Es clara la referencia constante de la LeyGeneral de Seguridad Social a la capacidad labo-ral. En concreto, su artculo 136 define la invalidezcomo "la situacin del trabajador que, despus dehaber estado sometido al tratamiento prescrito y dehaber sido dado de alta mdicamente, presentareducciones anatmicas o funcionales graves, sus-ceptibles de determinacin objetiva y previsiblemen-te definitivas, que disminuyan o anulen su capacidadlaboral". Sin embargo, y a pesar de referirse a capa-cidades distintas, los grados de incapacidad en elmbito laboral son muy similares a los del seguroprivado, como ya se ha dicho, aunque en la Ley delSeguro Privado la referencia a la capacidad laboralse haga en el ms amplio sentido de la frase, refi-rindose a la capacidad para realizar todas las tare-as habituales, no slo la profesin habitual que ejer-ciera el lesionado en el momento del accidente,como as, en cambio, limita el concepto de incapa-cidad la LGSS, refirindose slo a la incapacidadestrictamente laboral.

As, en el mbito laboral, la IncapacidadPermanente Parcial se circunscribe a la situacin deltrabajador que ve mermada en un tercio su capaci-dad para el ejercicio de su profesin habitual,pudiendo seguir realizando las fundamentales tare-as que sta requiere; teniendo derecho a que lasEntidades Gestoras de la Seguridad Social (InstitutoNacional de la Seguridad Social y Tesorera Generalde la Seguridad Social) o la Mutua que correspon-da, en su caso, le abone una indemnizacin queasciende a 24 mensualidades de su base regulado-ra habitualmente, el salario percibido en el mesanterior a la baja mdica. La IncapacidadPermanente Total es la de aquel trabajador que,despus de recibir el alta mdica, se encuentraimposibilitado para realizar las fundamentales o lamayora de las funciones que requiere su profesinhabitual. Por encontrarse imposibilitado de por vidaas, al menos se declara en un principio, salvo queel INSS inicie un expediente de revisin por mejora-a reincorporarse a su categora profesional, sedeclara al trabajador con derecho a percibir unapensin vitalicia equivalente al 55% de su basereguladora -en este caso, habitualmente, es lo per-cibido por el trabajador en el ao anterior a la bajamdica. La Incapacidad Permanente Absoluta es la

ANA MALAGN SISTO, ESPERANZA GONZALVO CIRAC10


INCAPACIDADES LABORALES Y SEGURO PRIVADO


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de aquel trabajador que se encuentra inhabilitadode por vida para realizar cualquier profesin u ofi-cio, declarndose su derecho a cobrar una pensinvitalicia del 100 % de su base reguladora -tambinen este caso, habitualmente, es lo percibido por eltrabajador en el ao anterior a la baja mdica-. Y,por ltimo, en el caso de declararse a un trabajadoren situacin de Gran Invalidez, por estar necesitadoen su vida diaria de los cuidados prestados por unatercera persona, el lesionado tendra derecho acobrar una pensin vitalicia del 150% de su basereguladora.

El artculo 150 de la Ley General de la SeguridadSocial establece que las lesiones, mutilaciones ydeformidades de carcter definitivo que no lleguen aconstituir una incapacidad permanente pero supon-gan una disminucin o alteracin de la integridadfsica del trabajador y aparezcan recogidas en elbaremo anejo a las disposiciones de desarrollo dedicha Ley, sern indemnizadas, por una sola vez, conlas cantidades alzadas que en el mismo se determi-nan, siempre y slo en los casos en que estn cau-sadas por enfermedades profesionales y accidentesde trabajo en lo que a este artculo se refiere, sonaccidentes de trabajo (salvo que haya prueba expre-sa en contrario) todos los accidentes de trfico quese producen al ir o al volver del trabajo (son losdenominados in itinere). El baremo a que se refierela disposicin legal citada fue establecido por laOrden de 15 de abril de 1969, modificada por laOrden de 5 de abril de 1974. Posteriormente, laOrden de 11 de mayo de 1988 revis determinadascuantas del mismo, a fin de suprimir las discrimina-ciones existentes por razn de sexo. Y la Orden de16 de enero de 1991 actualiz las cuantas deacuerdo con la evolucin del IPC correspondiente alperodo 1974 a 1990. Por ltimo, en el BoletnOficial del Estado de 22 de abril de 2005 se hapublicado la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril,que modifica las cuantas de las indemnizacionessealadas, fijando unos nuevos importes en funcinde la evolucin del IPC producido desde 1991,entrando en vigor el 1 de mayo de 2005.

Tanto en la legislacin de mbito laboral comoen la del seguro privado, la determinacin de laincapacidad permanente se realiza valorando elestado de las secuelas, no de las lesiones. Es decir,la valoracin de la incapacidad se realiza cuando elestado del lesionado tiene ya un carcter perma-nente, no siendo susceptible de mejora por ms tra-tamiento mdico que se le dispensara.

Comparando ambas legislaciones, se observaque en el mbito del seguro privado las indemniza-ciones se fijan para cada secuela de manera objeti-va y vienen determinadas por Real Decreto que seactualiza cada ao de acuerdo con el IPC, conindependencia de la capacidad de ganancia quetuviera el lesionado, sin perjuicio de aplicar a esebaremo el factor de correccin que se prev en lacitada tabla, en funcin de su capacidad laboral ydel lucro que ha dejado de percibir motivado por elaccidente de circulacin. Sin embargo, las presta-ciones econmicas de las incapacidades laboralesque establece la LGSS, tal y como aqu ya ha que-dado reflejado, se determinan con arreglo al salariocobrado por el lesionado en la fecha de ocurrir elaccidente; pues es sa la cantidad que, de algnmodo, viene "asegurada" por la Seguridad Social, alpercibir sta las cotizaciones en funcin del salariopercibido por el trabajador.

La importancia que para la LGSS tiene la capa-cidad laboral de un trabajador en el momento delalta mdica y no, como hace la Ley 34/2003, lacapacidad para realizar las "ocupaciones habitua-les", como venimos comentado queda tambinreflejada en la escasa importancia que en el mbi-to laboral se da al perjuicio esttico, estando sloprevista una indemnizacin que oscila entre los 450euros y los 1.780 euros, "segn las caractersticas delas cicatrices y, en su caso, las perturbaciones fun-cionales que produzcan", llegndose a obviarse suexistencia cuando lo que se est valorando no sonunas Lesiones Permanentes no Invalidantes (baremo)sino una incapacidad permanente en grado de par-cial o superior. Sin embargo, es muy distinto el tratoe importancia que se concede al perjuicio estticoen la Ley 34/2003. La diferencia radica en la esca-sa influencia que pueden tener las cicatrices en lacapacidad funcional laboral de un trabajador y, sinembargo, la gran influencia negativa que puedentener en el desenvolvimiento de una persona en sumbito personal y familiar.

Incapacidad temporal y "ocupacin habitual":

Ambas leyes a las que estamos haciendo refe-rencia en este artculo prevn la situacin de inca-pacidad temporal. La Ley sobre Seguro Privado dife-rencia, dentro de la incapacidad temporal, los dasimpeditivos de los que no lo son. Para los impediti-vos, se prevn prestaciones econmicas superioresque para los no impeditivos, definindose en la pro-

pia ley los das impeditivos como aqullos "en quela vctima est incapacitada para desarrollar su ocu-pacin o actividad habitual", siendo los "no impedi-tivos" aquellos das en los que se contina recibien-do asistencia sanitaria, por no estar curado total-mente de las lesiones, pero pudiendo compatibilizarese tratamiento mdico con la ocupacin o activi-dad habitual, sea o no laboral, de acuerdo con eldiferente significado que, a la ocupacin habitual,realizan la LGSS y la Ley del Seguro Privado.

La LGSS define la situacin de incapacidad tem-poral en su artculo 128, detallando que "tendrn laconsideracin de situaciones determinantes de inca-pacidad temporal: a) las debidas a enfermedadcomn o profesional y a accidente, sea o no de tra-bajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanita-ria de la Seguridad Social y est impedido para eltrabajo, con una duracin mxima de doce meses,prorrogables por otros seis cuando se presuma quedurante ellos pueda el trabajador ser dado de altamdica por curacin". Es decir, la legislacin laboralno distingue entre das impeditivos y los que no loson. nicamente establece como determinante paraque exista la situacin de incapacidad temporal laconcurrencia de dos requisitos, a saber, que se reci-ba asistencia sanitaria y que se est impedido parael trabajo: Basta con que uno de estos dos requisi-tos falte para que no nos encontremos ante la situa-cin de incapacidad temporal, tal y como la legisla-cin laboral la define y contempla.

Teniendo en cuenta ambas interpretaciones de laincapacidad temporal y que en el mbito de losseguros privados se incluyen como tal los das noimpeditivos, llegamos a la conclusin de que en esteltimo campo la situacin de incapacidad temporalse puede alargar ms en el tiempo, por no concu-rrir en ella los dos requisitos tan estrictos que prevla LGSS para la incapacidad temporal estrictamen-te laboral. Es por ello que, habitualmente, lasindemnizaciones que asumen los seguros privadosen concepto de incapacidad temporal son mayores.

En los casos en que confluya la existencia de unaccidente de trfico con una incapacidad laboral,es obvio que no pueden superponerse los disparescriterios de ambas legislaciones, debiendo cada unade stas limitarse al campo de aplicacin para elque han sido dictadas. As, por ejemplo, si el lesio-nado realiza un trabajo de esfuerzo (albail), estarde baja laboral ms tiempo con determinadas pato-logas (por ejemplo, una lumbalgia), que si realiza

un trabajo sedentario (por ejemplo, auxiliar admi-nistrativo). En este caso, si aplicramos errnea-mente la Ley 34/03, cometeramos el error de con-siderar los das de baja impeditivos como das debaja laboral, dndose la circunstancia de quecobraran mayor indemnizacin los pacientes querealizaran una actividad profesional de mayoresfuerzo fsico, aunque se trate de pacientes con lamisma patologa, slo en funcin del trabajo querealizan, discriminndose as a los que realizan unalabor profesional ms liviana.

En el caso de la incapacidad permanente suce-de exactamente igual y, teniendo dos pacientes lasmismas secuelas derivadas de un accidente de cir-culacin, si se fijara el factor de correccin de laincapacidad permanente previsto en la Ley34/2003 con base en el trabajo que realiza cadauno de ellos, se volvera a discriminar al lesionadoque tiene el trabajo ms liviano, o al que no realizaningn trabajo por no hallarse, por ejemplo, enedad laboral. Cuestin distinta es que esa misma leyprevea determinadas indemnizaciones para solven-tar el dao causado, tanto el emergente como ellucro cesante, de acuerdo con el punto 7 del apar-tado 1 del Anexo que contiene el Sistema para lavaloracin de los daos y perjuicios causados a laspersonas en accidentes de circulacin, que refiere:"para asegurar la total indemnidad de los daos yperjuicios causados, se tienen en cuenta, adems,las circunstancias econmicas, incluidas las queafectan a la capacidad de trabajo y prdida deingresos de la vctima, las circunstancias familiares ypersonales...".

No debera, por tanto, considerarse la ocupa-cin habitual a la que hace referencia la Ley34/2003 al trabajo profesional, sino que se debeinterpretar como referencia a todas las ocupacionesen general de una persona, incluidas sus actividadesde ocio; siendo el trabajo, en caso de ser trabaja-dor, una actividad de igual importancia que lasdems.

Conclusiones:

A la vista del diferente trato e interpretacin quedan ambas legislaciones a la incapacidad temporal,a la incapacidad permanente, a la ocupacin habi-tual, a las indemnizaciones, etc. debemos concluirque en ningn caso puede equipararse una incapa-cidad permanente concedida al amparo de la Ley34/03 con la incapacidad permanente de la Ley

ANA MALAGN SISTO, ESPERANZA GONZALVO CIRAC


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INCAPACIDADES LABORALES Y SEGURO PRIVADO


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General de la Seguridad Social y viceversa, ni debeni puede aplicarse en la jurisdiccin laboral la legis-lacin que regula los seguros privados, al igual queno puede ni debe aplicarse en la jurisdiccin civil nipenal la legislacin laboral.

Asimismo, llegamos a la conclusin de que enEspaa se da la situacin un tanto curiosa de quelos lesionados en accidente de trfico que son tra-bajadores, por cuenta propia o ajena, y estn dealta en la Seguridad Social, acaban cobrando enconcepto de incapacidad temporal gran variedadde prestaciones. En primer lugar, las abonadas porlas compaas de seguros (a la indemnizacin porda impeditivo hay que sumar las de los das noimpeditivos y, a su vez, sumarle el factor de correc-cin previsto en la ley) y, en segundo lugar, lasindemnizaciones abonadas por las EntidadesGestoras de la Seguridad Social o Mutua, en sucaso, sustitutivas del salario dejado de percibir porencontrarse impedido para trabajar. En concepto deincapacidad permanente, el lesionado cobrar de lacompaa de seguros los baremos previstos para lassecuelas permanentes, en funcin de la puntuacinque reciba cada secuela y, adems, las indemniza-ciones previstas para las Lesiones Permanentes noInvalidantes (baremo) o Incapacidad PermanenteParcial o, en caso de reconocerse una incapacidad

mayor, las pensiones vitalicias a que tenga derechoel trabajador, a cargo de la Seguridad Social.

Cabra aqu, por tanto, plantearse la existenciade un posible enriquecimiento injusto por parte dellesionado, que acaba vindose inmiscuido en ungran entramado de prestaciones econmicas,superpuestas unas con otras en el tiempo y bajo losmismos conceptos, con pagadores distintos o,puede incluso darse la circunstancia de que, al fin,el pagador acabe siendo slo la compaa de segu-ros, hacindose cargo tambin de las prestacionesde Seguridad Social que ha debido asumir la Mutuao el INSS, al haber repetido stas contra la com-paa aseguradora del vehculo que, con su actua-cin negligente, ha ocasionado esos gastos a estasentidades.

Conviene, por tanto, y urge, que en Espaa serealice una revisin conjunta de ambas legislacio-nes, a fin de evitar este desdoblamiento de presta-ciones a favor del lesionado. Lgicamente, stemerece una indemnizacin. Lo que hay que ver yestudiar es si esta superposicin de prestaciones eindemnizaciones por los mismos conceptos provo-can un enriquecimiento injusto por parte del lesio-nado, lo que debera repararse a la mayor breve-dad.


Valoracin de las secuelasneuropsicolgicas en los

traumatismos craneoenceflicosAssessment of neuropsychological sequelae

in brain injury

Sara Fernndez GuineaDepartamento de Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicologa.

Universidad Complutense de Madrid

Resumen

os avances cientficos y tecnolgicos han logra-do un aumento considerable del nmero de perso-nas con traumatismo craneoenceflico que sobrevi-ven con lesiones cerebrales importantes. A diferen-cia de las secuelas a nivel fsico y motor, los dficitneuropsicolgicos son ms frecuentes, persistendurante un perodo de tiempo ms prolongado yson los que ms determinan la reincorporacin almundo escolar, laboral y social. Los baremos actua-les de valoracin del dao corporal no recogen demanera adecuada estas alteraciones y sus conse-cuencias. Se propone el diseo de protocolos deevaluacin e intervencin neuropsicolgica consen-suados as como una revisin de estos baremosteniendo en cuenta las sugerencias europeas.

Palabras Claves

baremos, neuropsicologa, traumatismos crane-oenceflicos, secuela, valoracin.

Abstract

The scientific and technological advances haveachieved a remarkable increase of the number ofhead injury people surviving with important brainlesions. Unlike the physical and motor sequelae, theneuropsychological deficits are more frequent, per-sistent and more determinant in the reincorporationto the educational, professional and social contexts.The current assessment scales of the bodily injury donot contemplate these alterations and its conse-quences in an appropriate way. The design of agre-ed neuropsychological assessment and interventionprotocols, as well as a review of these scales havingpresented the European suggestions, are proposed.

Key words

Scales, neuropsychology, brain injury, sequelae,damage, assessment.

L

El cerebro es el rgano que controla y dirigetodos los aspectos de nuestra actividad diaria. Dadasu vital importancia est dotado de diversos mediosde proteccin, como son las meninges, el lquidocefalorraqudeo o la barrera hematoenceflica, quea veces no pueden defenderle eficazmente de losorganismos y fuerzas externas a que est sometido,por lo que producen una serie de trastornos estruc-turales y alteraciones fisiolgicas que podemos lla-mar, de forma global, dao cerebral.

Una de las principales etiologas del dao cere-bral es el traumatismo craneoenceflico (TCE). LaNational Head Injury Foundation (NHIF)[1] defini elTCE como una agresin al cerebro causado poruna fuerza externa que puede producir una dismi-nucin o alteracin del estado de consciencia y queda lugar a un deterioro en las capacidades cogniti-vas o en el funcionamiento fsico. Los avances en elmanejo agudo de los TCE, especialmente en el tras-lado ms rpido del paciente al hospital y en el usode medidas que monitorizan y reducen la presinintracraneal, han conseguido que se reduzcan losndices de mortalidad en los ltimos aos [2] y queaumente de manera progresiva la poblacin desupervivientes con lesiones cerebrales importantes.

En Espaa no contamos con un estudio epide-miolgico riguroso sobre la prevalencia e incidenciadel dao cerebral traumtico. Segn la Federacinde Dao Cerebral (FEDACE), 100.000 personas alao sufren una lesin cerebral en nuestro pas. Un80 por 100 de los traumatismos son de carcterleve o moderado y el 20 por 100 restante son gra-ves. Se estima que en Espaa pueden existir actual-mente entre 50.000 y 75.000 afectados por TCEgraves y otros 2.500 en estados vegetativo o demnima conciencia [3].

En Estados Unidos existe un Centro para elControl de la Discapacidad y Prevencin, a travsdel cual se pueden extraer datos ms precisos quelos nuestros. La estimacin que hacen de este tipode traumatismos es de 1.500.000 al ao, cifra 8veces mayor a los diagnosticados de cncer y 34veces mayor que los de HIV/SIDA. Adems, 50.000personas mueren por esta causa, mientras que entre80.000 y 90.000 vivirn con las discapacidadesasociadas a los TCE de manera crnica [4]. Haceuna dcada en Europa se atendan cada ao a unmilln de personas con TCE [5], y el nmero de hos-pitalizaciones por esta causa si sita entre los 200 y300 casos por cada 100.000 habitantes [6,7]. Los

datos que ofrece el Programa HELIOS de la UninEuropea sealan que la incidencia de traumatismoscraneoenceflicos supera cada ao a otras pato-logas tan importantes como las lesiones medulares,drogas y nuevos casos de HIV/SIDA.

La causa fundamental de los TCE son los acci-dentes de trfico, con un 75 por 100 del total de loscasos. Pero existen otros factores responsables de unnmero importante de TCE como los accidenteslaborales (10 por 100), las cadas en ancianos ynios (5 por 100), las agresiones (5 por 100) y losaccidentes deportivos, cuya incidencia est aumen-tando en los ltimos aos por la mayor popularidadde actividades de riesgo (alpinismo, ala delta, para-pente, etc.). Segn el estudio elaborado por FEDA-CE, una gran parte de los accidentes que provocanel dao cerebral en Espaa estn relacionados conel trabajo o con los desplazamientos que conlleva.En el 2002, en los centros sanitarios se dieron dealta casi 55.000 personas con probabilidad desecuelas por lesin cerebral, mientras que el 68 por100 de los afectados con dao cerebral presenta-ban limitaciones importantes para desarrollar lasactividades bsicas de la vida [8].

Un aspecto importante que se debe considerar alvalorar las consecuencias neuropsicolgicas de losTCE es el perfil de los afectados. Los estudios reali-zados indican que ms de las dos terceras partes tie-nen menos de 30 aos, ocurriendo la mayora entrelos 14 y los 24 aos, y que hay una proporcin dedos o tres hombres por cada mujer [9,10,11, 12].Los atropellos y cadas son ms frecuentes en niosy adultos mayores de 65 aos, y los accidentes demotocicleta se centran en el grupo de jvenesmenores de 25 aos. Entre los varones predominanlos conductores que colisionan y entre las mujerespredominan los acompaantes [11].

Alteraciones neuropsicolgicas deldao cerebral sobrevenido

La evaluacin neuropsicolgica tiene comofinalidad la identificacin, descripcin y determina-cin de la severidad de los dficit cognitivos y lasalteraciones conductuales y emocionales que seproducen como consecuencia de lesiones y disfun-ciones en el sistema nervioso central, as comovalorar el impacto que los mismos tienen en loscontextos social, laboral, familiar y personal de losafectados [13].

SARA FERNNDEZ GUINEA16


VALORACIN SECUELAS NEUROPSICOLGICAS EN DAO CEREBRAL


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En algunas ocasiones se ha utilizado el trminolesin oculta para referirse a las alteraciones neu-ropsicolgicas que sufren las personas con daocerebral. Los cambios que se producen a nivel fsi-co y motor suelen ser los ms evidentes, pero sontambin los que mejor se recuperan. Sin embargo,los trastornos cognitivos y conductuales son msfrecuentes, persisten durante un perodo de tiempoms prolongado y afectan, no slo al propio indivi-duo, sino tambin a la familia; adems son los quems determinan el xito o la posibilidad de la rein-corporacin al mundo escolar, laboral y social [14].De hecho, los TCE se consideran la principal causade discapacidad permanente entre jvenes adultos[15], y la mayora de ellos tienen que depender deotras personas el resto de sus vidas.

La modalidad y severidad de los dficit neurop-sicolgicos dependen fundamentalmente de la etio-loga, naturaleza, extensin y localizacin de laslesiones cerebrales. En el caso de los traumatismoscraneoenceflicos las alteraciones neuropsicolgi-cas ms comunes son [16,17 18]:

Atencin: lentitud para procesar la informa-cin y dar una respuesta, dificultades paramantener la atencin en una tarea sencilladurante un perodo prolongado, problemaspara atender a diferentes tareas de formasimultnea o incluso sucesiva.

Aprendizaje y memoria: problemas paraaprender y retener informacin nueva, recor-dar hechos recientes, disminucin de la capa-cidad para trabajar con diferentes tipos deinformacin (memoria de trabajo).

Comunicacin y lenguaje: problemas paraencontrar palabras, expresin poco clara yconcisa, escasas habilidades para mantenerel tema de una conversacin y para respetarlos turnos, dificultades para interpretar yexpresar las caractersticas prosdicas del len-guaje.

Capacidades visoperceptivas y visoconstructi-vas: dificultad para calcular la distancia y losngulos entre los objetos y con relacin al pro-pio cuerpo, problemas para organizar y mani-pular informacin visual y espacial, alteracinen el control de los movimientos hacia losobjetivos del comportamiento.

Pensamiento y razonamiento: estilo de pensa-miento concreto, imposibilidad para adoptaruna actitud abstracta, entender refranes, chis-tes, etc., dificultades para generar estrategiaseficaces y solucionar problemas.

Funciones ejecutivas: presentan el sndromedisejecutivo con dificultades para formularmetas, planificar y llevar a cabo actividadescomplejas, limitaciones para efectuar unasecuencia de etapas, dificultades para detectary corregir los errores que se puedan estarcometiendo.

Alteraciones emocionales, cambios de perso-nalidad y de conducta: impulsividad, bajatolerancia a la frustracin, irritabilidad, agresi-vidad, apata, reduccin de las habilidadessociales, etc. Destaca la falta de conciencia delas limitaciones, es decir, la dificultad para per-cibir y ser consciente de las limitaciones fsicasy cognitivas.

Caractersticas de las secuelas neuropsicolgicas

La valoracin del dao corporal como conse-cuencia de un TCE supone analizar las secuelasderivadas del mismo, es decir, valorar el estado cl-nico en el que no es razonable esperar una mejorasignificativa una vez agotados todos los recursosteraputicos disponibles [19]. Las secuelas neuropsi-colgicas de los pacientes con dao cerebral sobre-venido presentan unas peculiaridades que son nece-sarias destacar en este contexto.

En las ltimas dcadas, la Neuropsicologa, conel gran avance que ha experimentado, se ha ocu-pado de delimitar los perfiles neuropsicolgicos quecaracterizan a diferentes entidades nosolgicas,pero no ha pretendido establecer una clasificacindiagnstica de los dficit neuropsicolgicos, as unamisma alteracin (por ejemplo, problemas pararecordar eventos recientes) aparece en diversos sn-dromes neurolgicos y psiquitricos (por ejemplo,traumatismos craneoenceflicos, demencias, etc.).De esta manera, las secuelas neuropsicolgicas, decarcter dimensional, no se ajustan a los parme-tros del modelo mdico categorial y en ocasionespuede conllevar cierta confusin terminolgica.

Una segunda dificultad con la que nos enfrenta-mos es la determinacin del perodo de estabiliza-

cin de los trastornos neuropsicolgicos, ya que nocontamos con criterios claros y precisos que esta-blezcan el paso al estado de cronicidad. Est biendocumentada la existencia de secuelas neuropsi-colgicas a largo plazo, as los estudios muestran lapermanencia de trastornos de atencin, memoria,funciones ejecutivas y alteraciones emocionales yconductuales varios aos despus de haberse pro-ducido la lesin cerebral. Un ejemplo es la investi-gacin realizada en nuestro pas [20] con 28 sujetoscon TCE moderado sobre el rendimiento mnsico.Los datos mostraron cmo, al ao del accidente, el60 por 100 no haba alcanzado el patrn de nor-malidad en sus rendimientos en memoria verbal lgi-ca demorada, el 57 por 100 en aprendizaje y el 86por 100 en capacidad de retencin auditiva normal.Datos similares aparecen en otro estudio realizado alos seis meses de ocurrido el accidente de trfico. Lossujetos haban sido dados de alta, pero un 84,45por 100 presentaban alteraciones emocionales, el62,22 por 100 deterioro cognitivo y un 77,70 por100 de los casos deterioro sociolaboral [21]. Delmismo modo, conocemos que la mayor parte de larecuperacin espontnea de las funciones cognitivasse lleva a cabo durante los primeros seis meses pos-teriores al TCE [22], sin embargo, los avances en larecuperacin de estos pacientes pueden continuarhasta dos aos despus del TCE [23]. Por tanto, noest definido el momento a partir del cual no esrazonable esperar una mejora.

De manera similar a los trastornos psiquitricos[19], no existen parmetros objetivos que permitanconsiderar que la persona con dao cerebral nopuede mejorar sus sntomas, y en el caso en quepudiera haber una mayor recuperacin, cuntotiempo sera necesario. Los pacientes con daocerebral sobrevenido presentan una gran variabili-dad individual, tanto en la presentacin y gravedadde los sntomas, como en su respuesta a los pro-gramas de rehabilitacin neuropsicolgica. Estafalta de homogeneidad influye en la toma de deci-siones sobre el pronstico, tiempo y grado de recu-peracin, etc. Adems es necesario siempre consi-derar la influencia de factores externos en la evolu-cin de la respuesta al tratamiento neuropsicolgi-co como la edad, el gnero, la personalidadpremrbida, el nivel educativo [24], el momento delinicio del programa de intervencin integral, la con-ciencia por parte del afectado de las consecuenciasde sus dificultades y la motivacin para participar enlas sesiones de terapia, el apoyo familiar y social,las complicaciones mdicas y farmacolgicas, etc.

Un modo eficaz de tratar de solventar estas difi-cultades sera el establecer protocolos consensua-dos de valoracin y de intervencin neuropsicolgi-ca. Son diversas e importantes las ventajas que ofre-ceran como el realizar un anlisis exhaustivo de losdficit neuropsicolgicos de las personas con TCEen las distintas fases de la recuperacin y sus impli-caciones funcionales en los diferentes mbitos (per-sonal, laboral, social, etc.); el favorecer el que todoslos afectados reciban un tratamiento integral ade-cuado; el conocer la eficacia de los diferentes trata-mientos aplicados, estableciendo sus principalescaractersticas como objetivos, duracin, nmero desesiones, etc.; el determinar un pronstico funcionaly de recuperacin; el poder definir y prever las nece-sidades especficas de estas personas a lo largo desu vida y los costes derivados de las mismas, etc. Deeste modo se facilitara la valoracin global de estassecuelas y las posibles indemnizaciones que pudie-ran corresponder.

Sistemas de clasificacin y valoracindel dao corporal y su adecuacin

en neuropsicologa

Las compaas aseguradoras clasifican y valoranlas secuelas de los traumatismos craneoenceflicosatenindose a la Ley de Ordenacin y Supervisin delos Seguros Privados 23/2003. Puesto que el TCE,por s mismo, no define el dao ocasionado ni lagravedad del mismo, pudiendo conllevar muy varia-das y distintas consecuencias, las aseguradorascuentan con unas tablas de referencia para cuantifi-car (de 0 a 100) el dao producido. Cada puntua-cin corresponde con un tipo de secuela, donde amayor secuela, mayor puntuacin, y por tanto mscuantiosa ser la indemnizacin correspondiente.

La Ley actual ha tratado de recoger algunas delas sugerencias que se hicieron con respecto a lapropuesta anterior, la Ley 30/1995. En este sentido,y en relacin con las secuelas neuropsicolgicas(vase tabla 1), Quemada et al [25], criticaron demanera acertada la utilizacin de algunos de los tr-minos y conceptos como el de disfasia, dficit decoordinacin psquica, disminucin de la atencin ycapacidad de respuesta disminuida, la amnesia defijacin, la amnesia (retrgrada o postraumtica),etc., o la utilizacin de rangos de puntuacin delcociente intelectual.

La Ley 23/2003 engloba los trastornos neuropsi-colgicos en tres grandes apartados (afasia, amne-

SARA FERNNDEZ GUINEA


18



19

sia y deterioro de las funciones cerebrales superio-res integradas), adems del que dedica al sndromeposconmocional, el cual implica otras alteracionesadems de las neuropsicolgicas (vase tabla 2).

Este baremo distingue los problemas del lengua-je de las alteraciones en otras capacidades cogniti-vas. Propone tres tipos de afasia (Broca, Wernicke ymixta), aunque omite otros tipos de afasia (porejemplo, las afasias transcorticales) y dificultadescomo la disminucin de la fluidez verbal o paraencontrar palabras. En relacin con los trastornosde memoria, hace referencia slo a la amnesia deevocacin o retrgrada, sntoma incluido en el sn-drome posconmocional, y a la amnesia antergra-da o de fijacin, que tambin las engloba con lasdems funciones cerebrales superiores integradas.Esta clasificacin no abarca otros componentescaractersticos del sistema mnsico como la memo-ria operativa o de trabajo, la memoria semntica,etc., que se ven afectadas de manera habitual en losindividuos con TCE y que limitan la capacidad delos mismos para aprender, comprender, retener ymanejar informacin.

Se considera de una manera global el deteriorode las funciones cerebrales superiores, y se estable-

ce cuatro grados de deterioro cognitivo segn elgrado de limitacin que supongan en las funcionesinterpersonales y sociales de la vida diaria. De estemodo, no se puede determinar las repercusiones quepuede tener la alteracin de cada capacidad cogni-tiva (por ejemplo, la atencin, la visopercepcin, lasfunciones ejecutivas, etc.) de manera aislada. Sinembargo, la mayor dificultad al aplicar este baremoes delimitar el grado de severidad. El neuropsiclo-go, como experto, debe informar para cada concre-to, no slo de los dficit que presenta el individuo,sino de las repercusiones funcionales actuales y futu-ras de los mismos, sealando cmo el dao cerebral

Puntos mn-mx

Afasia:Motora (Broca)Sensitiva (Wernicke)Mixta

25-3535-4550-60

Amnesia: Fijacin o antergrada Evocacin o retrgrada

Deterioro de las funciones cere-brales superiores integradas,acreditado mediante pruebasespecficas:

Leve (limitacin leve de lasfunciones interpersonales ysociales de la vida diaria)Moderado (limitacin modera-da de algunas, pero no detodas las funciones interperso-nales y sociales de la vidacotidiana; existe necesidad desupervisin de las actividadesde la vida diaria ) Grave (limitacin grave queimpide una actividad til en casitodas las funciones sociales einterpersonales diarias; requieresupervisin continua y restriccinal hogar o a un centro)Muy grave (limitacin grave detodas las funciones diarias querequiere una dependenciaabsoluta de otra persona, no escapaz de cuidar de s mismo)

10-20

20-50

50-75

75-90

Sndrome posconmocional 5-10

Puntos mn-mx

Disfasia con compresin conservada

25-35

Disfasia con alteracin total oparcial de la comprensin

35-45

Afasia 45-50

Amnesia (retrgrada o postraumtica)

2-20

Amnesia de fijacin 35-45

Dislalia-disartria 10-20

Disminucin de la atencin 2-15

Capacidad de respuesta disminuida

5-15

Sndrome posconmocional 5-15

Ataxia-apraxia 30-35

Desorientacin temporo-espacial 10-20

Tabla 1. Descripcin de las secuelas neuropsicolgicas (ley 30/95)

Tabla 2. Descripcin de las secuelas neuropsicolgicas (ley 23/03)



20

ha supuesto para el individuo especfico un cambiocon respecto a las actividades que llevaba a caboantes de la lesin en los diferentes mbitos.

La Ley 23/2003 tambin seala que el deterioroneuropsicolgico debe estar acreditado mediantepruebas especficas como la Glasgow OutcomeScale [26]. Esta escala, diseada inicialmente paravalorar el grado recuperacin de los pacientes condao cerebral tras intervenciones neuroquirrgicas,establece cinco estadios generales: muerte, estadovegetativo (incapaz de actuar recprocamente con elambiente), incapacidad severa (capaz de seguirrdenes, incapaz de vivir de forma independiente),incapacidad moderada (capaz de vivir independien-te, incapaz de volver a su trabajo o estudio), recu-peracin buena (capaz de volver a trabajar o estu-diar). Pronto llegaron las crticas a esta escala, espe-cialmente por su modo de aplicacin (valoracinsubjetiva de un profesional clnico) y por las ampliascategoras que estableca, las cuales no eran sensi-bles a los cambios y a las dificultades que presenta-ban los pacientes. Estas sugerencias motivaron quelos autores hicieran una modificacin de la mismala Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E)[27],en la que se aadieron tres nuevos niveles de recu-peracin (vase tabla 3) y propusieran una entrevis-ta estructurada para mejorar la fiabilidad de la valo-racin. Esta nueva escala se ha mostrado ms sen-sible que la versin original para evaluar las secue-las de los TCE [28]. Estudios posteriores que ha rea-lizado este grupo de investigacin han mostradocorrelaciones significativas de esta prueba con esca-las de discapacidad, depresin y de salud general,pero no con tests cognitivos, por lo que se puedecuestionar la sensibilidad de esta prueba para valo-rar las secuelas neuropsicolgicas del dao cerebralsobrevenido [29].

Recientemente se ha propuesto una Gua bare-mo europea para la evaluacin de lesiones fsicas ypsquicas [30]. En este caso se establece como uni-dad de valoracin la lesin psicofsica (AIPP, porsu siglas en francs) definida como "la reduccindefinitiva del potencial fsico y/o psquico mdica-mente constatable o mdicamente explicable, a laque se aaden los dolores y las repercusiones ps-quicas que el mdico sabe que se asocian normal-mente a la secuela, as como las consecuencias enla vida diaria habitualmente y objetivamente asocia-das a dicha

secuela". En relacin con un mximo terico de

100 por 100, esta tasa se refiere a la incapacidadpersonal, es decir, a las dificultades que siente todoindividuo para realizar los gestos y actos habitualesde la vida extraprofesional. Como se seala en lagua, el porcentaje de AIPP, es una unidad de eva-luacin de la integracin de mediciones de diversosfenmenos. Destaca la importancia de emplear unenfoque clnico de las secuelas y el anlisis de susconsecuencias objetivas en la vida diaria, para locual el perito mdico puede requerir el informe deun experto sobre algunos tipos de secuelas, comolas neuropsicolgicas.

Esta gua baremo ofrece ventajas con respecto alque se emplea en la actualidad. En primer lugar,incluye categoras de trastornos cognitivos que soncaractersticos de los traumatismos craneoencefli-cos y de otros sndromes neurolgicos y psiquitri-cos. Ejemplo de ello es la aparicin del sndromefrontal. En segundo lugar, establece una graduacinde las alteraciones adecuada, de este modo, al refe-rirse a los trastornos de la comunicacin, incluyeuna forma leve con trastornos en la denominacin,repeticin, parafasias y comprensin conservada.En tercer lugar, introduce problemas que afectan demodo significativo a la realizacin con xito de dife-rentes actividades cotidianas y a la posible reinte-gracin al mundo laboral o al escolar, como la pr-dida total o parcial de los conocimientos didcticos.Por ltimo, admite la posibilidad de trastornos cog-nitivos leves, como lentitud del pensamiento, dificul-tad de memorizacin, fatigabilidad intelectual, etc.

Conclusiones

La valoracin de las secuelas del dao cerebralsobrevenido se ha centrado fundamentalmente enlas lesiones fsicas, en las que estn mejor estableci-dos su perodo de estabilizacin, grado de recupe-racin y repercusin en las actividades diarias. Sinembargo, son precisamente los dficit neuropsicol-gicos los que ms determinan la recuperacin inte-gral de la persona y determinan la posibilidad dereincorporarse a las actividades escolares, profesio-nales, sociales y familiares. La determinacin de lasindemnizaciones o compensaciones de estas secue-las se podra facilitar si, por una parte, contramoscon protocolos de evaluacin e intervencin neu-ropsicolgica consensuados por neuropsiclogosespecializados, y por otra, se modificaran los bare-mos actuales teniendo en cuenta algunas sugeren-cias planteadas por la Gua baremo europea parala evaluacin de las lesiones fsicas y psquicas.

Tabla 3. Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE)

1. Muerte2. Estado vegetativo3. Dependencia completa de otros4. Dependencia de otros para algunas actividades5. Incapacidad para volver al trabajo o participar

en actividades sociales6. Vuelta al trabajo con capacidad reducida, par-

ticipacin reducida en actividades sociales7. Buena recuperacin con dficit mental y social

leve8. Buena recuperacin sin dficit



21

Tabla 4. Descripcin de los trastornos cognitivos segn el baremo europeo

Tasa de AIPP (lesin psicofsica)

Sndrome frontal Forma profunda con apraxia acompaada de trastornos graves de insercin social y familiar. Forma severa con alteracin de los comportamientos instintivos, prdida de iniciativa, tras-

tornos de humor e insercin social y familiar precaria. Forma moderada con bradipsiquia relativa, dificultad de memorizacin, trastornos del humor

y repercusiones en la insercin social y familiar. Forma leve con distractibilidad, lentitud, dificultad de memorizacin y de elaboracin de estra-

tegias complejas. Trastorno de insercin social y familiar leve o inexistente.

60-85%

3I5-60%

20-35%

10-20%Trastornos de la comunicacin Afasia grave con jergafasia, alexia y trastornos de la comprensin. Forma leve: trastornos en la denominacin y en la repeticin, parafasia. Comprensin con-

servada.

70%

10-30%

Trastornos de la memoria Sndrome de Korsakoff completo. Trastornos que combinan: olvidos frecuentes, molestos en la vida diaria con necesidad de

utilizar recordatorios en el da a da, falsos reconocimientos, eventualmente fabulaciones, difi-cultades de aprendizaje y trastornos de la evocacin.

Prdida total o parcial de los conocimientos didcticos.

60%

10-60%

Las tasas correspon-dientes se valorarnde acuerdo con lamisma escala que lostrastornos de lamemoria.

Trastornos cognitivos leves En ausencia de sndrome frontal o de lesin aislada de una funcin cognitiva, algunos trau-

matismos craneales ms o menos graves pueden dejar subsistir dolencias objetivables que refle-jan un sndrome diferente del sndrome postconmocional, en el que se asocian:

Labilidad de la atencin, lentitud del pensamiento, dificultad de memorizacin, fatigabilidadintelectual, intolerancia al ruido y humor inestable, persistente durante ms de 2 aos.

5 a 10 %

Demencia No se aporta la prueba de demencias postraumticas. Las demencias denomina-das de tipo Alzheimer y las demencias seniles no son nunca postraumticas.

Tasa de AIPP (lesinpsicofsica)

c) Deficiencias mixtas cognitivas y sensitivomotoras Abolicin de toda actividad voluntaria til, prdida de toda capacidad relacional identificable. Dficit sensitivomotores graves que limitan gravemente la autonoma, asociados a deficien-

cias cognitivas incompatibles con una vida relacional normal. Trastornos cognitivos graves que incluyen en primer lugar desinhibicin y alteraciones graves

del comportamiento, y comprometen toda socializacin, con dficit sensitivomotores compatiblescon una autonoma para los actos bsicos de la vida diaria.

Trastornos cognitivos que combinan una alteracin permanente de la atencin y de la memoria,prdida relativa o total de iniciativa y/o de autocrtica, incapacidad para resolver situaciones com-plejas y dficit sensitivomotores patentes, aunque compatibles con una autonoma para los actos dela vida diaria.

Trastornos cognitivos que asocian lentitud del pensamiento evidente, marcada prdida dememoria, dificultad para elaborar estrategias complejas y dficit sensitivomotores leves.

100 %

85 a 95 %

60 a 85 %

40 a 60 %

20 a 40 %

Tasa de AIPP (lesin psicofsica)

Sndrome postconmocional: Quejas no confirmadas objetivamente tras una prdida deconocimiento.

2 %

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Sntomas restrictivos del actualcriterio C, T.E.P.T. D.S.M.:

un problema clnico,psicopatolgico, forense

*M. Araa Surez, **D. Buss i Oliva, ***J. L. Pedreira Massa*Departamento P.E.T.R.A., U.L.L., Investigador. Sociedad Cientfica ACAPI-PSICONDEC, Director

**Centro de Salud Mental de Adultos Horta- Guinard, Barcelona. Centro Espaol de Psiquiatra Basada

en la Evidencia, Director. Sociedad Cientfica ACAPI-PSICONDEC

***Hospital Universitario Nio Jess. Universidad Autnoma de Madrid.

Sociedad Cientfica ACAPI-PSICONDEC

Resumen

ealizamos un anlisis de los sntomas delCriterio C, en el Trastorno por Estrs Postraumtico,sealando algunas de las controversias que cuestio-nan la validez actual del Criterio reconocido en elD.S.M.; indicando la necesidad de considerar losniveles de afectacin sintomatolgica subumbral, osubsindrmica, por su repercusin en la actuacinclnica, psicopatolgica, y en contextos forenses.

Palabras Claves

Estrs Postraumtico, Evitacin, Embotamiento,Contextos Forenses.

Abstract

In this paper, we analyse the symptoms of the CCriterion, in Post Traumatic Stress Disorder, indi-cating some of the controversies that question thepresent validity of the Criterion recognized in theD.S.; to point out the necessity to consider the levelsof subthreshold symptomatologic affectation, ossubsyndromic, by their repercussion in the clinical,psychopathological performance, and in forensiccontexts.

Key words

Post Traumatic Stress Di

cuadernos de valoracion, tomo iv, año 2006, nº 5

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