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CUAD

ERNO

S DE

ECOGRAFêA DE LA VESêCULA BILIAR(COLECISTOSONOGRAFêA)

EUGENIO CEREZO LîPEZ

JAVIER AMORîS OLIVEROS

ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

(COLECISTOSONOGRAFÍA)

Cuadernos de Ecografía

Director:Dr. E. Cerezo López

Autores:Dr. E. Cerezo LópezDr. J. Amorós Oliveros

Coordinador:Cristóbal Marín Rangel

© Dr. E. Cerezo López

Reservados todos los derechos

Edición, Coordinación Técnica y Realización:Encuentros Profesionales, S. L.Pº de la Castellana, 268 - 4º C28046 MADRIDESPAÑA

ISBN: 84-922585-0-0Depósito Legal: 15325-1997

Fotocomposición: GRAFISMO AUTOEDICIÓN, C. B.

Impresión: C. G. A.

ÍNDICE

1. Anatomía de la vesícula y de la pared vesicular

2. Anatomía ecográfica de la vesícula. Morfologías

3. Pólipos vesiculares

4. Adenomiomatosis vesicular

5. Paredes de la vesícula engrosadas

6. Colelitiasis

7. Colecistitis

8. Barro biliar

9. Líquido perivesicular

10. Cáncer de vesícula

CUADERNOS DE ECOGRAFÍA. ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFÍA) 3

ANATOMÍA DE LA VESíCULAY DE LA PARED VESICULAR


6 CUADERNOS DE ECOGRAFÍA. ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFÍA)

Anatomía vesicularLa vesícula biliar* es un órgano de sacular con forma de pera cuya superficie superior está ad-herida al hígado. Mide aproximadamente 10 cm de longitud y 4 cm de diámetro. El grosor desu paredes es de 1 ó 2 mm. Estas medidas coinciden con las objetivadas ecográficamente**.

* Scott, H. Saul: Gallgladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgical Pathology. Capítulo 38. Second Edition. Stephen S. Sterngerg.Raven Press, Ltd., New York. 1994. Páginas 1.581-1.612.

** Wolson Ah: Ultrasound Measurements of the Gallbladder. En Atlas of Ultrasound Measurements. Barry B. Goldberg y Alfred B. Kurtz. YearBook Medical Publishers, Inc. Chicago. 1990. Páginas 108-112.


ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LA PARED VESICULAR

ANATOMÍA DE LA PARED VESICULAR

La pared de la vesícula biliar tiene variascapas*. La capa mucosa (M) presenta unnúmero variable de pliegues, dependiendo delgrado de distensión de la luz (luz biliar). Elepitelio que la recubre (e) está constituido porcélulas cilíndricas altas (columnares) quecontienen un núcleo basal ovoide y uncitoplasma pálido. La lámina propia (L) estácompuesta por un tejido conjuntivo laxo quecontiene vasos sanguíneos, linfáticos y algunoslinfocitos y células plasmáticas en númeropequeño. La capa muscular (Ms) estácompuesta de fibras musculares lisasdispuestas en haces circulares, longitudinales yoblicuos, parece más una muscularis mucosaeque una muscular externa. La aventicia o capaconjuntiva perimuscular o subserosa (A) estácompuesta de cantidades variables decolágeno, tejido elástico y grasa, y contienevasos sanguíneos, linfáticos, nervios y algunosganglios autonómicos. La capa serosa(peritoneo) (S) recubre la parte de la vesículano unida al hígado.

SA

L

Ms

Luz biliar

1 o 2 cm

M

e

M: Mucosae: Epitelio

L: Lámina propiaMs: Capa muscular

A: Capa subserosaS: Capa serosa

* Scott, H. Saul: Gallbladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgi-cal Pathology. Second edition. Stephen S. Sternberg. Raven Press, Ltd., NewYork. 1994. Páginas 1.581/1.612.


ANATOMÍA VESICULAR. PARED VESICULAR (1)

CORTE LONGITUDINAL DELABDOMEN A NIVEL DEHIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse lavesícula biliar (V) cortada longitudinalmente.Su superficie superior aparece adherida a lacara inferior del hígado (H). En condicionesnormales, cuando se explora tras un ayuno demás de 9 horas, con sondas de 3,5 MHzs, supared se ve como una fina línea ecogénica demenos de 3 mm de espesor (entre flechas)*que rodea un contenido líquido anecoico. Enla misma imagen de la figura pueden versevasos portales (P) y la vena cava inferior (VCI).

PH

V

VCI

H: HígadoV: Vesícula biliar

P: Vasos portalesVCI: Vena cava inferior

* Laing FC: The Gallbladder and Bile Ducts. En Diagnostic Ultrasound. Eds. Ca-rol M. Rumack, Stephanie R. Wilson y J. William Charboneau. Volumen I, Ca-pítulo 6. Mosby Year Book, St. Louis, Missouri. 1991: 106-104.


ANATOMÍA VESICULAR. PARED VESICULAR (2)

Luz biliar

(Hiperecoica)

1ª Capa (hipoecoica)

1ª Capa = mucosa?

2ª Capa = adventicia + serosa?

Capas ecogénicas de la pared vesicular

2ª Capa

Con sondas de resolución media como las de5 MHzs se pueden apreciar dos capas en lapared vesicular. Una capa interna hipoecoicay una capa externa hiperecoica. En cuanto aqué corresponden esas capas creemos que lacapa hipoecoica corresponde a la mucosa y lahiperecoica a la adventicia y serosa juntas.Entre ambas capas estaría la muscular.

Las pequeñas variaciones de grosor que seobjetivan dependen de que se mida sólo lacapa hiperecoica o la capa hipoecoica o lasdos. Después de una comida grasa el grosorno supera los 3 mm. No obstante, algunosautores han llegado a medir, contabilizandolas dos capas, grosores normales de hasta5 mm*.

* Sanders, RC: The Significance of Sonographic Gallbladder wall Thickening. J.Clin Ultrasound. 1980. 8:143-146.


ANATOMÍA DE LA VESÍCULA. PARED VESICULAR (3)

CORTE LONGITUDINAL DELABDOMEN A NIVEL DEHIPOCONDRIO DERECHO. SONDA DE5 MHZS

En la imagen de la figura puede verse lavesícula biliar (V) cortada longitudinalmentedebajo del hígado (H). En esa imagen,realizada con una sonda de 5 MHzs, puedeapreciarse las dos capas de la pared vesicular,una hipoecoica interior (C-1) y otrahiperecoica exterior (C-2).

H

V

C-2C-1


C-1: Hipoecoica interiorC-2: Hipoecoica exterior

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA VESíCULA.MORFOLOGÍAS


H

V D

VB

P

VV

S

A

H: HígadoV: Vesícula BiliarD: DuodenoA: Arteria Hepática

VV: Vaso Venoso Hepático

VB: Vía BiliarC: Vena Cava InferiorS: Sombra acústica

(artefacto de pared)P: Vena Porta

ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: RELACIONES (8)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente,rellena de líquido bilir anecoico. Se apreciauna fina Sombra Acústica artefactual (S)producida al incidir el haz ultrasónico paraleloa una parte de la pared anterior de la VesículaBiliar (V). Este tipo de Sombras Acústicas nodeben de confundirse con las producidas porlos cálculos. Debajo de la Vesícula se ve elDuodeno (D) con contenido líquido. Tambiénse ve la Vena Porta (P) y la Vía Biliar Principal(VB). En torno a la Vena Porta (P) se ve larama de la Arteria Hipática (A).


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: EL INFUNDIBULO (4)


En la imagen de la figura puede verse lavesícula biliar (V) cortada longitudinalmente.En ese corte se ven el Infundíbulo (I) y partedel Conducto Cístico (Ci) que nace del cuellode la Vesícula y la une a la Vía Biliar Principalo Conducto Hepatocolédoco. Un pequeñotabique (T) separa el cuerpo de la vesícula delinfundíbulo (I). En el mismo corte puedenverse la Vena Cava Inferior (C), cortadalongitudinalmente, la Arteria Renal Derecha(ARD) cortada transversalmente y que discurredetrás de la vena cava inferior a la que levantaligeramente. Una sombra acústica artefactual(S) se proyecta desde la pared anterior de lavesícula, al incidir el haz ultrasónico paralelo adicha pared (Apéndice de la Figura 4).

H

V

T

P

Ci

C

IARD

S

H: HígadoV: Vesícula biliarP: ?

Ci: Conducto císticoI: Infundibulo

ARD: Arteria renal derechaC: Vena cava inferiorS: Sombra acústica

artefactualT: Tabique


APÉNDICE DE LA FIGURA 4

Hazultrasónico

Sonda

S

Pared de lavesícula biliar

Pared paralelaal haz ultrasónica

Artefacto:Sombra acústicade pared


ANATOMÍA DE LA VESÍCULA. MORFOLOGÍA: CÍSTICO (5)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmentedebajo del Hígado (H). El corte ha logradoincluir gran parte del Conducto Cístico (Ci),también seccionado longitudinalmente. En laimagen se ven también la Vena Porta (P), laArteria Hepática (AH) y la Vía Biliar (VB).

D

Ci

AH

VB

H

P

V

H: HígadoV: Vesícula biliarP: Vena porta

Ci: Conducto cístico

AH: Arteria hepáticaVB: Vía biliar

D: ?


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: CÍSTICO (6)

CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO DELHIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V) y delConducto Cístico (Ci), ambos decaracterísticas normales, también se ven laVena Porta (P), la Vena Cava Inferior (C) yencima de ésta, un corte longitudinal delhígado (H).

CiP

HV

C

H: HígadoV: Vesícula BiliarP: Vena Porta

Ci: Conducto CísticoAH: Arteria Hepática

C: Vena Cava Inferior


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: TAMAÑO DE LA VESÍCULA (7)


En la imagen de la figura puede verse lavesícula biliar (V) cortada longitudinalmente.Puede apreciarse cómo los calibradores (+)miden una longitud de 10 cm. El tamaño deleje mayor de la vesícula es muy variable y nose puede dar una medida precisa que limite lanormalidad de la anormalidad. No obstante,tamaños mayores de 12 cm del eje mayor sonaltamente sospechosos de anormales*.

H

V

+

+


+: Calibradores

* Wolson AH: Ultrasound Measurements of the Gallgladder. En Atlas of Ultra-sound Measurements. Barry B. Goldberg y Alfred B. Kurtz. Year Book MedicalPublishers, Inc. Chicago. 1990. Páginas 108-112.


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: MORFOLOGÍAS FRECUENTES (9)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente,de contenido totalmente anecoico. Debajo desu cara inferior se ve el gas gastrointestinal (G)con su sombra acústica. También puede verseun corte longitudinal de la Vena Porta (P). P

H

V G

H: HígadoV: Vesícula Biliar

P: Vena PortaG: Gas Gastrointestinal


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: VÍA INTERCOSTAL (10)

CORTE INTERCOSTAL A NIVEL DE LABASE ANTERIOR DEL HEMITÓRAXDERECHO

En ocasiones, el gas gastrointestinal rodea lasporciones anteroinferiores de la vesícula y esimposible lograr una imagen clara de esazona, cuando se explora colocando la sondapor debajo del reborde costal (vía subcostal).En estos casos, colocando la sonda en unespacio intercostal (vía intercostal), se puedever la Vesícula Biliar (V) a través delparenquima del Hígado (H).

H

V

S S

P

Esquema del corte

H: HígadoV: Vesícula biliarP: Vena Porta

S: Sombra acústica de lascostillas


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: VESÍCULA EN GORRO FRIGIO (11)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V) normalcon la forma peculiar de gorro frigio o gorracatalana.

H

V

H: Hígado V: Vesícula biliar


ANATOMÍA VESICULAR. MORFOLOGÍA: VESÍCULA TABICADA (12)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la vesícula biliar (V). De supared inferior nace un gran tabique (T).V

H

P

VCI

T


VCI: Vena Cava InferiorT: Tabique


ANATOMÍA DE LA VESÍCULA. MORFOLOGÍA: CÍSTICO GRANDE (13)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente.Puede apreciarse la peculiar morfología delConducto Cístico (C) que, antes de unirse a laVía Biliar, aparece agrandado como unavariante morfológica normal.

H

P

V

Pa

D

D

C

E

VCI

H: HígadoV: Vesícula BiliarC: Conducto Cístico

VCI: Vena Cava Inferior

P: Vena PortaPa: PáncreasD: DuodenoE: Vena Esplénica

PÓLIPOS VESICULARES


Tipos anatomopatológicos de pólipos vesiculares

(Dr. Javier Larrauri. 1994)

Colesterolosis: forma polipoide

Proliferaciones Epiteliales benignas (Papilomas)

Carcinoma de Vesícula

Proliferaciones Conjuntivas

— Leiomioma-adenomioma

— Adenomiomatosis

Colecistitis Colegranulomatosa

Pólipos inflamatorios


PÓLIPOS VESICULARES (14)

CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMENA NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (v) cortada transversalmente ypendiendo de su pared anterior un pólipo (P)intravesicular.

H

V

PVB

A

AoC

VCI

Po

H: HígadoV: Vesícula BiliarP: Pólipo

VCI: Vena Cava InferiorVB: Vía Biliar

A: Arteria hepáticaPo: Vena PortaAo: Arteria Aorta

C: Columna Vertebral


PÓLIPO VESICULAR (15)

CORTE LONGITUDINAL DELABDOMEN A NIVEL DE EPIGASTRIO

En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V). En suinterior y pendiendo de su pared inferior,puede verse un eco, inmóvil y sin sombra,correspondiente a un Pólipo Vesicular (P)grande. Encima puede verse el hígado (H).Los Pólipos Vesiculares, vistos con sondas deuna buena resolución, tiene una ecogenicidadsimilar a la de la capa interna de la VesículaBiliar y no alteran la capa externa, hiperecoicade la pared.

H

V

P+

+


P: Pólipo Vesicular




En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente.De sus paredes penden varios Pólipos (P),constituyendo una Poliposis Vesicular.

P

H

C-2

C-1

V


C-1: Capa interna de lapared de la Vesícula

C-2: Capa externa de lapared de la Vesícula

P: Pólipos


PÓLIPO VESICULAR (l7)


En la imagen de la figura puede verse unasección longitudinal de la Vesícula Biliar (V),en su interior se aprecia una excrecenciaarboriforme, unida a su pared inferior ycorrespondiente a un Pólipo (Po). En la mismaimagen puede verse el Hígado (H), la VenaPorta (P), la Arteria Hhepática (A) y la VíaBiliar (VB). También se ve un eco fuerte enteja, a la derecha de la Vesícula, con sombraacústica, correspondiente al GasGastrointestinal.

H

A

VG

VB

P

Po


Po: PólipoVB: Vía biliar

P: Vena PortaA: Arteria hepáticaG: Gas Gastrointestinal


PÓLIPO VESICULAR (18)


En la imagen de la figura se ve el mismo casode la figura 19, varios meses después. Puedeverse que las características del PólipoVesicular (P) son similares a las de laexploración anterior.

Posteriormente, el enfermo fue intervenidoquirúrquicamente, comprobándose que setrataba de una colesterolosis. El aspectomorfológico del pólipo no está relacionadocon su histopatología.

H

PV


P: Pólipo vesicular




En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V), debajo delHígado (H). Pegados a la capa hipoecoicainterna de la pared vesicular, se ven variasformaciones ecogénicas y de sección circularcorrespondientes a Pólipos vesiculares (P).Con sondas de buena resolución, en este caso5 MHzs, puede verse cómo la ecogenicidad dela capa interna de la pared vesicular no estáalterada, signo de que cualquiera que sea lanaturaleza del pólipo éste permanececircunscrito a la mucosa.

P

P

V

H


P: Pólipos vesiculares

ADENOMIOMATOSIS VESICULAR



ADENOMIOMATOSIS DE VESÍCULA(1) (20)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar, con su paredligeramente engrosada (V). En el seno de lapared anterior se aprecia la existencia de uneco fuerte (E) con múltiples ecos posterioresde reverberación o artefacto en V o en cola decometa (comet tail) (CC) (**) (***), típico de lossenos de Rokitansky-Aschoff que contienenpequeños cálculos o simplemente cristales decolesterol, en su interior. (Apéndice de laFigura 18.)

P

CC

E H

VVB

H: HígadoV: Vesícula biliarE: Eco

P: Vena PortaCC: Cola de cometaVB: Vía Biliar

(1) Adenomiomatosis* (Enfermedad Diverticular de la Vesícula, Hiperplasia Adenomiomatosa) es un proceso adquirido de la Vesícula caracterizado por la apariciónde numerosas extensiones del epitelio superficial dentro e incluso fuera de la capa muscular engrosada (Senos de Rokintansky-Aschoff). (Apéndice de la Figura 20.)Aparece con frecuencia variable, entre > 1-33%, según los criterios empleados para el diagnóstico. La mayoría de los casos son asintomáticos. Ocasionalmente esdifícil de diferenciar de la Colecistitis Crónica, sin embargo el diagnóstico de adenomiomatosis no se debe aplicar cuando sólo se objetive algún Seno de Roki-tansky-Aschoff de forma ocasional. La adenomiomatosis puede ser difusa (colecistitis proliferante glandular), segmentaria o localizada (adenomioma). En la formageneralizada o difusa, la pared de la vesícula puede tener un grosor hasta 5 veces el normal. En la forma localizada los nódulos tiene un diámetro variable, entre0,5 y 2,5 cm, a menudo contienen múltiples quistes y, ocasionalmente, pueden ser subserosos.

* Scott, H. Saul: Gallbladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgical Pathology. Second edition. Stephen S. Sternberg. Raven Press, Lt., New York.1994. Páginas 1.581-1.612.

** Lafortune, M. Gariepy, G. Dumont, A et al: The V-shaped Artifact of the Gallbladder. AJR, 1986. 147:505-508.

*** Thickman, DI. Ziskin, MC. Goldenberg, NJ. Linder, BE: Clinical Manifestations of the Comet Tail Arfifact. J. Ultrasound Med, 1983. 2:225-230.


APÉNDICE DE LA FIGURA 20

Se

C

S

Pm

E

H

MA

Ec

R

Pantalla monitor

Se: Seno de Rokintansky-AschoffC: Pequeño cálculo dentro del Seno de

Rokintansky-AschoffP: Pared vesicular engrosadaE: Epitelio

m: MucosaM: MuscularA: Adventicia

S: SerosaH: Haz ultrasónico incidente en la pared

vesicularEc: Eco fuerte correspondiente al Seno de

Rokintansky-AschoffR: Reverberaciones del fuerte eco

producido por el Seno de Rokintansky-Aschoff (artefacto en cola de cometa)


ADENOMIOMATOSIS DE VESÍCULA (21)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la vesícula biliar (V), debajo delhígado, en su pared anterior, se ven variosecos fuertes (A) con el artefacto en cola decometa (CC), típicos de Adenomiomatosisvesicular. También se ve la vena porta (P).

El artefacto en cola de cometa se produce porla incidencia del haz ultrasónico en un áreafuertemente ecogénica como son los senos deRokitansky-Aschoff, con múltiples replieguesmucosos dentro de la pared vesicular, a vecescon pequeños cálculos en su interior.Apéndice de la Figura 20.

CC

V

A

H

P

H: HígadoV: Vesícula biliarP: Vena porta

CC: Cola de cometaA: Ecos fuertes

PAREDES DE LA VESÍCULA ENGROSADAS



EDEMA DE PARED VESICULAR (21)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la vesícula biliar en las que suscapas externas (C-2) e interna (C-1) aparecenengrosadas por importante edema de lasmismas. Compárese la pequeña luz de lavesícula (L), ocupada por bilis, con el grosorde sus paredes. En la misma imagen puedeverse que el hígado (H) está bañado por ascitis(A).

H

A

A

L

C-2

C-1

H: HígadoA: AscitisL: Vesícula

C-1: Capa InternaC-2: Capa Externa

COLELITIASIS, BARRO BILIARY COLECISTITIS



COLELITIASIS TÍPICA: SIGNOS ECOGRÁFICOS (22)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V), en cuyointerior se ven ecos de material sólido (C) queproyectan una sombra acústica (S), aspectostípicos de los cálculos biliares. H: Hígado. S1:Sombra acústica de la pared. No se debeconfundir la sombra acústica producida por loscálculos con la sombra acústica de pared,cuando se encuentran cerca del infundíbulo dela vesícula.

C

V

H

S1

S S

H: HígadoV: Vesícula BiliarC: Ecos de material sólido,

cálculos biliares

S: Sombra acústicaS1: Sombra acústica de la

pared (Artefacto depared)


COLELITIASIS TÍPICA: TAMAÑOS (23)

CORTE LONGITUDINAL OBLICUO DELHIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V), en suinterior se aprecia la existencia de varios ecosfuertes de material sólido (C) y diferentestamaños, con sombra acústica (S) producidospor varios cálculos. Un enfermo concolelitiasis puede tener cálculos de diferentetamaño, como se pone de manifiesto en elcaso de la figura.

P

HV

++

S S

C

H: HígadoV: Vesícula biliarP: Vena Porta

S: Sombra acústicaC: Cálculos biliares


COLELITIASIS TÍPICA: CÁLCULOS EN EL INFUNDIBULO (24-A)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente yen su interior, en el Infundíbulo (I), se ve ungran eco fuerte de 17 mm (C), con sombraacústica (S), correspondiente a un cálculo. Susituación en el Infundíbulo obliga, si esposible, a explorar al enfermo de pie, paracomprobar su movilidad y descartar que estéclavado (24-B).

C: Cálculo desplazado al fondo vesicular. V:Vesícula biliar. S: Sombra acústica del cálculo.Esa maniobra permite también comprobarademás que no es un artefacto por gasduodenal.

VB

H

P VCI

V

C

S

I

H: HígadoV: Vesícula biliarI: Infundíbulo

VCI: Vena Cava Inferior

S: Sombra acústicaC: Cálculo Biliar

VB: Vía BiliarP: Vena Porta


C

S

H

V


C: Cálculo Biliar desplazadoS: Sombra acústica

COLELITIASIS TÍPICA: CÁLCULOS. MOVILIDAD (24-B)


COLELITIASIS ATÍPICA: COLELITIASIS DE PEQUEÑO TAMAÑO. COLELITIASIS EN LECHADA (25)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V). En sufondo se ven múltiples ecos fuertes,difícilmente individualizables, alguno de loscuales mide 3,4 mm. El conjunto de los ecosda una sombra acústica común (S). Ese es elaspecto típico de los cálculos de la colelitiasisde pequeño tamaño difícilmenteindividualizable o en lechada.

P

C

AVB

S

H ++V

H: HígadoV: Vesícula biliarS: Sombra acústicaP: Vena Porta

A: Arteria AortaC: Vena Cava Inferior

VB: Vía Biliar


BARRO BILIAR VESICULAR (26)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V). En suinterior existe material ecogénico homogéneo(B) que corresponde a Barro Biliar, materialbiliar más denso de lo habitual, depositado enlas partes en declive y diferenciado de la bilisnormal totalmente anecoica (V). La existenciade este material puede no significar ningunapatología, es frecuente verlo en enfermossometidos a ayuno prolongado y fluidoterapiaiv. También puede asociarse a cuadros dedolor hipocondrio derecho y fiebre, en el senode infecciones sistémicas y, sobre todo, enenfermos HIV positivos, se puede hablar enesos casos de colecistitis aliatiásica. Pocoscasos de esos han sido comprobadosanatomopatológicamente, al resolversehabitualmente la infección con tratamientomédico.

H

R

B

V

VCIA

H: HígadoR: Refuerzo Posterior de la

Vesícula de contenidolíquido

A: ArteriaVCI: Vena Cava Inferior

V: Vesícula biliarB: Material ecogénico


COLECISTITIS LITIÁSICA (27)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la vesícula biliar (V), a laderecha del Hígado (H). La Vesícula aparecetotalmente repleta de material ecogénico (M),en el seno del cual puede verse un eco fuerte(C), con sombra acústica (S), correspondientea un Cálculo Biliar. También puede apreciarseque alrededor del fondo existe una pequeñacantidad de líquido anormal (L), debido a laexistencia de Pericolecistitis en el seno de unaColecistitis Aguda Litiásica. En este caso elmaterial ecogénico (M) que llena la VesículaBiliar (V) corresponde a detrirus inflamatoriosdentro de la Vesícula por la inflamación. Seconstataba, además, importante dolor a lapalpación selectiva con la sonda exploradora:Signo de Murphy ecográfico, quizá el signomás importante y específico para eldiagnóstico de Colecistitis por ecografía.

L

CV

H

M

S

H: HígadoV: Vesícula biliarM: Material ecogénico biliarC: Cálculo Biliar

S: Sombra acústicaL: Líquido anormal de

Pericolecistitis


COLELITIASIS Y BARRO BILIAR. VESÍCULA HEPATIZADA (28)

CORTE OBLICUO DEL ABDOMEN ANIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V) repleta dematerial ecogénico, Barro Biliar (B), en suseno y flotando en dicho barro se ve un ecofuerte (C) con clara sombra acústicas (S) y quecorresponde a un cálculo. La vesícula biliarrepleta de barro aparece con unaecogenicidad parecida a la del hígado, por ellose la denomina Hepatizada. En este caso nose constataban otros signos de colecistitis(Murphy ecográfico y Pericolecistitis) como enel caso de la Figura 27 y el Barro Biliar tansólo correspondía a bilis más densa de lonormal.

C

S

V

B

Hígado

H: HígadoV: Vesícula biliarB: Barro Biliar

C: Cálculo BiliarS: Sombra acústica del

Cálculo Biliar


COLECISTITIS Y PERICOLECISTITIS (29)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V), ocupadapor material ecogénico densocorrespondiendo a barro y detritusinflamatorios intravesiculares. Se aprecia queexiste líquido perivesicular (L) porPericolecistitis y engrosamiento de la paredvesicular (P), otro signo de posible colecistitis.La conjunción de ambos signos, junto con lapositividad del Signo de Murphy ecográficoson de gran especificidad en el diagnóstico dela colecistitis aguda, no ocurre así si aparecesólo engrosamiento vesicular sin los otroshallazgos, pues el aumento o grosor de lapared vesicular puede obedecer a otrascausas.

H

L V

L

P


P: Pared VesicularL: Líquido perivesicular


COLECISTITIS LITIÁSICA. EDEMA PERIHEPÁTICO (30)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar. La Vesículaaparece totalmente ocupada por materialecogénico, correspondiente a barro biliar y/odetritus inflamatorios. Existe además un graneco fuerte, en teja (C), de 43 mm, con sombraacústica (S) correspondiente a un gran cálculoBiliar. En el mismo corte puede verse unasección del borde inferior del hígado (H),correspondiente con la pared anteriorvesicular. Entre el Hígado y la Vesícula seobserva una banda hipoecoida (L), anormal,corespondiente a edema e inflamación de lapared superior de la vesícula y del tejidohepático adyacente, pericolecistitis. LaVesícula era intensamente dolorosa a lapalpación selectiva con la sonda exploradora,todo ello expresión de una colecistitis litiásica.

C

L

L

V

S

++

H: HígadoV: Vesícula biliarL: Edema perihepático

S: Sombra acústicaC: Cálculo Biliar


COLELITIASIS, EDEMA DE PARED VESICULAR, ASCITIS SIN COLECISTITIS (31)


En la imagen de la figura puede verse un cortede la Vesícula Biliar (V), cuyas paredes (P)aparecen engrosadas por edema. Además, ensu interior se ven varios ecos fuertes (C) consombra acústica (S-2) correspondientes acálculos (colelitiasis). Encima de la Vesículaaparece el Hígado (H), cortadolongitudinalmente y bañado por Ascitis (A),debajo, el Duodeno (D) con contenido líquido.También puede verse un corte longitudinal dela Vena Cava Inferior (Ci). A la derecha de laimagen se ven ecos fuertes e irregulares (G)con sombra acústica correspondientes a gas(G) del Tubo Digestivo. En este caso, noexistía dolor espontáneo ni a la palpaciónselectiva de la Vesícula. A pesar de todos esossignos, no existía colecistitis aguda. La clínicay la positividad del Signo de Murphyecográfico, son fundamentales a la hora dediagnosticar una colecistitis aguda litiásica.

A

GP

P

VS-1

S-2Ci

H

C

D

H: HígadoV: Vesícula biliarP: ParedesC: Cálculos BiliaresD: DuodenoG: Gas del Tubo Digestivo

Ci: Vena Cava InferiorA: Acitis

S-2: Sombra acústica decálculos

S-1: Sombra acústica delGas del Tubo Digestivo


COLELITIASIS DE PEQUEÑO TAMAÑO SIN SOMBRA ACÚSTICA (32-A Y B)

CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO DELABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIODERECHO

En la imagen de la figura puede verse un corteoblicuo de la vesícula biliar (V). En su interiorse aprecia la existencia de un eco fuerte depequeño tamaño (C), 5,7 mm, sin sombraacústica posterior, pero sospechoso de ser uncálculo, aunque también podría corresponder aun pequeño pólipo. Para demostrar que setrata de un cálculo se explora al enfermo depie (32B). En la figura 32-B puede verse cómoel eco fuerte (C), sospechoso de correspondera una litiasis, se ha desplazado al fondo de lavesícula por la acción de la gravedad, al poneral enfermo de pie. Eso demuestra que setrataba de un cálculo, aunque sin sombraacústica típica. Cuando los cálculos sonpequeños, habitualmente de un diámetromucho más pequeño que el correspondiente álancho del frente de onda del haz ultrasónico,pueden no dar sombra acústica, debido a ladifracción el haz ultrasónico alrededor delcálculo. Apéndice de la Figura 32-A y B.Hipótesis propia.

P

H

+ +

CCi

Decúbito

V


Ci: Vena Cava InferiorC: Cálculo

A


C

HV

VCI

De pie


C: Cálculo BiliarVCI: Vena Cava Inferior

B


APÉNDICE DE LA FIGURA 32-A Y B

Sonda

Haz ultrasónico

EF-1

S D

EF-2

Cuando el tamaño del cálculo, expresadocomo eco fuerte (EF-1) es superior al diámetrodel haz ultrasónico (haz ultrasónico), todos losecos se reflejan, no pasan más lejos delcálculo y, por lo tanto, no generan imagendetrás del cálculo, es la denominada sombraacústica, típica de las imágenes de las litiasis.Pero si el tamaño del cálculo (EF-2) es menorque el diámetro del haz ultrasónico, los bordeslaterales del haz ultrasónico difractan,“rodean”, al cálculo y son capaces de generarimágenes detrás del cálculo, con lo que no seproduce la sombra acústica.

D: Haz ultrasónico difractándosealrededor del cálculo

EF-1: Eco fuerte de un cálculo grande consombra acústica

EF-2: Eco fuerte de un cálculo pequeño sinsombra acústica

S: Sombra acústica


COLELITIASIS: MICROCOLELITIASIS (33)

CORTE OBLICUO DEL ABDOMEN ANIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse un corteoblicuo de la Vesícula Biliar (V), en cuyo fondose aprecian múltiples ecos fuertes, de menosde 3 mm de diámetro, que no dejan sombraacústica, pero correspondientes a pequeñoscálculos, microcolelitiasis (menores de 5 mm),como se comprobó al poner de manifiesto sumovilidad con el ortostatismo. Llamamosmicrocolelitiasis a los cálculos de menos de5 mm, porque por su tamaño seríansusceptibles de ser evacuadosespontáneamente a través de la Vía Biliar y,probablemente, lo son. Éstos serían loscálculos que pueden ser detectados en unestudio detallado de las heces tras algunosepisodios de cólico biliar e, incluso,pancreatitis biliar.

MC

V

++


MC: Microcolelitiasis


COLELITIASIS DUDOSA: ECOS FUERTES EN BARRO BILIAR (34)


En la imagen de la figura puede verse laVesícula Biliar (V) cortada transversalmente.En su interior se ven ecos de material noorganizado, amorfo, correspondiente a BarroBiliar (B). En el seno de ese Barro Biliar seven ecos fuertes (E), sin sombra, que podríancorresponder a cálculos o simplemente aconcreciones más densas de material biliar noclaramente litiásico. En estos casos, sucesivasexploraciones pueden mostrar la desapariciónde todos los hallazgos o la aparición de ecosfuertes con sombra por cálculos.

E

B

V

B: Barro biliarV: Vesícula biliar

E: Ecos fuertes


COLELITIASIS ATÍPICA: PROBABLE COLELITIASIS EN VESÍCULA ESCLEROATRÓFICA (35)


En la imagen de la figura puede verse un cortetransversal de la Vesícula Biliar (V). LaVesícula apenas contiene bilis. En su interiorse ve un eco fuerte que ocupa casi todo elvolumen vesicular con sombra acústica quecorrespondía a un cálculo. Esa imagen atípica,denominada de doble contorno, el de la paredvesicular anterior y el del cálculo, es sugestivade litiasis, pero su especificidad es mucho másbaja que la de los signos típicos, eco fuertecon sombra acústica en una vesícula rellenacon bilis. Como diagnóstico suele indicarseprobable colelitiasis, frecuentementecorresponden a vesículas escleroatróficas porcolecistitis crónica.

V

C

S

H


C: Cálculo BiliarS: Sombra acústica


COLELITIASIS ATÍPICA. PROBABLE COLELITIASIS EN VESÍCULA ESCLEROATRÓFICA (36)


En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal que implica la zona de localizaciónteórica de la Vesícula Biliar. No se ve laVesícula Biliar normal, ocupada por bilisanecoica; en su lugar se ven múltiples ecosfuertes (E), con sombra acústica (S),compatibles con cálculos en el seno de unavesícula disminuida de tamaño y sin casi bilis,probablemente escleroatrófica por unacolecistitis crónica litiásica.

C

VB

P S

H

H: HígadoVB: Vesícula biliar

P: Vena Porta

E: Ecos fuertesS: Sombra acústica


COLELITIASIS. VÍA INTERCOSTAL (37)

CORTE LONGITUDINAL INTERCOSTALA NIVEL DE LA BASE ANTEROLATERALDE HEMITÓRAX DERECHO

En la imagen de la figura, correspondiente aun corte efectduado por vía intercostal,colocando la sonda exploradora en un espaciointercostal, puede verse el Hígado (H) y debajola vesícula biliar (V), cortadalongitudinalmente. En el interior de esaVesícula (V) se ve un eco fuerte (C) consombra acústica (S), típico de colelitiasis.Nótese cómo la pared inferior de la vesículaestá arropada por gas intestinal, lo que impidesu visión cuando se explora por vía subcostal,al interponerse dicho gas entre la sonda y laVesícula Biliar. La vía intercostal es una víamuy útil en la exploración de enfermos concuadros de dolor en hipocondrio derecho,sospechosos de ser secundarios a colelitiasis,en los que existe un cierto Ileo paralítico conimportante dilatación de asas intestinales yColon en hipondrio derecho, como en el casode la figura.

V

C

S

H


C: Cálculo BiliarS: Sombra acústica

LÍQUIDO PERIVESICULAR



LÍQUIDO PERIVESICULAR PANCREATITIS (38)

CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO ANIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse un cortelongitudinal de la Vesícula Biliar (V). Junto asu pared inferior, puede apreciarse laexistencia de una lámina aneoica (L) de líquidoperivesicular. Correspondía exudadoperivesicular en un caso de Pancreatitis Agudaedematosa. La ausencia de alteracionesparietales y la presencia de bilis anecoica, sinecos anormales en su seno, descartan que unapatología vesicular sea la responsable de laexistencia localizada de líquido perivesicular.

V

RP

L

H: HígadoV: Vesícula BiliarR: Riñón derecho

L: Lámina aneoica delíquido

P: Vena Porta

CÁNCER DE VESÍCULA



CÁNCER DE VESÍCULA (39-A Y B)

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMENEN HIPOCONDRIO DERECHO

En la imagen de la figura puede verse que el áreateórica de localización de la vesícula apareceocupada por una gran masa (M) en el seno de lacual existe un gran eco fuerte (C) con sombraacústica (S) correspondiente a un gran cálculo.Ambos signos, masa y cálculo, son típicos de laexistencia de un cáncer de vesícula. En la imagenpuede verse también una zona econegativa en elinterior de la masa (L), correspondiente,probablemente, a una zona necrosada, aunquetambién podría ser una colección biliar. La Figura39-B, muestra el mismo caso en un cortetransversal del hipocondrio derecho. Se puedever la gran masa de 11 cm con los ecos dematerial litiásico (C) que dejan sombra acústica (S)y la zona anecoica de bordes irregulares en suinterior (L), probablemente por necrosis centraldel tumor o bilis. En este corte puede apreciarsela mala delimitación de la masa respecto delHígado (H) que la circunda y que suele ser debidoa la frecuente invasión del hígado adyacente porel cáncer de vesícula.

L

S

R

H

M

C

H: HígadoR: Riñón derechoM: Masa carcinomatosaS: Sombra acústica

C: CálculoL: Zona necrosada líquida

y/o bilis

A


C

L

H

S

M

H: HígadoC: CálculoS: Sombra acústica

L: Zona necrosada líquiday/o bilis

M: Masa carcinomatosa

B

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