CSE-1129A FORFFS (2-19) Página 1 de 2 ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY División de Servicio de Sustento para Menores (DCSS)

Unidad de Desembolso del Estado de Arizona

AUTORIZACIÓN PARA PAGOS ELECTRÓNICOS Marque la casilla(s) que corresponda:

Sólo para depósito directo

NUEVA autorización o configuración para depósito directo

SUSPENDER el depósito directo y EMPEZAR una EPC

SÓLO CAMBIOS a la información de cuenta bancaria

SÓLO PARA TARJETA DE PAGO ELECTRÓNICO (EPC)

Establecer una NUEVA EPC

SUSPENDER EPC y EMPEZAR el depósito directo

ACTUALIZAR la información de contacto para EPC

REMPLAZAR una tarjeta de pago electrónico

Si usted no proporciona toda la información requerida a continuación, no se tramitará su petición y se le devolverá a usted este formulario.

Nombre (Apellido, Nombre, S.I.) Tel. del contacto

Fecha de nacimiento del padre custodio (MM/DD/AAAA) NÚM. SEG. SOC.

Núm. de caso Atlas

Dirección postal actual (Núm., Calle)

Ciudad Estado Código postal SÓLO PARA DEPÓSITO DIRECTO

Todos sus pagos de sustento para menores y, si corresponde, la pensión alimenticia a favor del cónyuge, se efectuarán mediante el depósito directo. Solamente se depositarán en una cuenta, la cual puede ser una cuenta de ahorros o una cuenta de cheques. Si desea que se depositen los fondos a su cuenta de cheques, por favor adjunte un cheque marcado “VOID” y llene la información siguiente. Si desea que se depositen los fondos a su cuenta de ahorros, por favor proporcione una carta de su institución financiera con el número de tránsito bancario y de cuenta.

¡IMPORTANTE! Por favor, adjunte un cheque anulado de su cuenta o si un cheque no está disponible una carta de su institución financiera.

POR LA PRESENTE AUTORIZO a la Unidad de Desembolso del Estado (SDU) de Arizona o su representante designado a iniciar las anotaciones de crédito, y si es necesario, las anotaciones de débito y los ajustes por cualquier anotación de crédito hechas por error a mi (nuestra) cuenta de cheques ahorros indicada a continuación, para acreditar y/o cargar lo mismo a dicha cuenta para el propósito de los pagos de sustento.

Núm. de tránsito bancario / de cuenta Nombre de institución financiera

Nombre principal en la cuenta (Apellido, Nombre, S.I.)

Nombre secundario en la cuenta (Apellido, Nombre, S.I.)

Esta autorización se quedará en vigor hasta que la DCSS haya recibido un aviso por escrito de mí parte de la terminación en tal momento y de tal manera para darle la oportunidad razonable a la DCSS de actuar sobre el aviso. También se puede terminar esta autorización por la DCSS o su agente al enviar un aviso a la última dirección que le proporcione a la DCSS o a su agente. Mantendré informada a la Unidad de Desembolso del Estado de Arizona o a su agente de cualquier cambio de dirección que pueda ocurrir. Entiendo que el no hacerlo resultará en pagos de sustento no entregados. He recibido y entiendo la divulgación sobre las tarifas asociadas con tener una EPC.

Su nombre en letra de molde Su firma Fecha

DEVUELVA EL FORMULARIO FIRMADO A: ARIZONA STATE DISBURSEMENT UNIT (SDU) Electronic Payment Authorization Unit P.O. Box 36626 Phoenix, AZ 85067-6626

Para preguntas con respecto a este formulario o proceso, comuníquese con Servicios al Cliente al 602-252-4045.

Vea al reverso para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA.

CSE-1129A FORFFS (2-19) Página 2 de 2

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la División de Servicios de Sustento para Menores al 602-252-4045; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English online or at the local office.

<AADCBBAADCBCAAD>

DPP-047821

<AADCBBAADCBCAAD>DPP-047821

Divulgación sobre los cargos y otras divulgaciones importantes de la Tarjeta de Pago Electrónico del Departamento de Seguridad Económica de Arizona*

No tiene que recibir sus pagos en esta tarjeta de beneficios.Consulte con la oficina de beneficios otras maneras de recibir sus beneficios.

Cargo mensual Por compra Retiro de fondos en cajero automático (ATM)

Recarga de dinero en efectivo

$0 $0 $0 dentro de la red

$1.00** fuera de la redN/A

Consulta de saldo en cajero automático (ATM) $0

Servicio al cliente $0 por llamada

Inactividad $0

Cobramos por otros 6 tipos de cargos. Estos son algunos:

Reemplazo de tarjeta con envío expreso $13.00

Cada transacción internacional 2%

* Este documento titulado “Divulgación sobre los cargos y otras divulgaciones importantes” está incluido e incorporado en el Acuerdo de Cuenta Tarjetas de Pago Electrónico del Departamento de Seguridad Económica.

** Los cargos pueden ser más bajos según dónde y cómo se utilice esta tarjeta.

Consulte los materiales que recibió con su tarjeta para conocer las formas en las que puede acceder a sus fondos y a la información de su saldo gratis.

Sin características de sobregiro o crédito.

Sus fondos califican para el seguro de la FDIC.

Para obtener más información sobre las tarjetas prepagadas, visite cfpb.gov/prepaid.

Encuentre los detalles y las condiciones para todos los cargos y servicios en el acuerdo del titular de tarjeta.

La Tarjeta de Pago Electrónico del Departamento de Seguridad Económica de Arizona es emitida por Bank of America. No hay cargos por comprar o activar esta tarjeta.

Rev 1/19

FS384_207653© 2019 Bank of America Corporation

Todos los cargos Cantidad Detalles

Gastar dinero

Por compra que requiera Número de Identificación Personal (PIN)

$0

Por compra que requiera firma $0

Obtenga dinero en efectivo en los EE. UU.

Retiro de fondos en cajero automático (ATM), dentro de la red

$0 “Dentro de la red” hace referencia a los cajeros automáticos (ATM) de Bank of America o Allpoint. Puede encontrar las ubicaciones en www.bankofamerica.com/azdesEPC.

Retiro de fondos en cajero automático (ATM), fuera de la red

$1.00 Se le cobrará este cargo después de 1 gratis cada semana. “Fuera de la red” hace referencia a todos los cajeros automáticos (ATM) fuera de la red de cajeros de Bank of America o Allpoint. Es posible que el operador del cajero automático (ATM) también le cobre un cargo incluso si no completa una transacción*.

Retiro nacional de fondos en dinero en efectivo por cajero de ventanilla

$0 Disponible en instituciones financieras que acepten tarjetas Visa. Limitado únicamente al saldo disponible.

Transferencia nacional de dinero en efectivo de emergencia

$15.00 Todas las transferencias de dinero en efectivo de emergencia deberán iniciarse a través del Centro de Servicio al Cliente de la Tarjeta de Débito Prepagada.

Información

Servicio al cliente $0

Información sobre la cuenta en línea $0

Consulta de saldo en cajero automático (ATM) $0

Utilizar su tarjeta fuera de los EE. UU.

Cada transacción internacional 2% De la cantidad total en dólares estadounidenses de la transacción

Retiro internacional en cajero automático (ATM)

$3.00 Este es nuestro cargo. Es posible que el operador del cajero automático (ATM) también le cobre un cargo incluso si no completa una transacción.

Otro

Transferencias de fondos en línea $0

Reemplazo nacional de tarjeta $2.50 Se le cobrará este cargo después de 1 tarjeta gratuita cada año.

Reemplazo de tarjeta con envío expreso $13.00 Cargo adicional por solicitud

Reemplazo internacional de tarjeta $13.00 Cargo adicional por solicitud

Cuenta inactiva $0

* Los propietarios de los cajeros automáticos (ATM) pueden imponer un “cargo por servicio” o “recargo” adicional para determinadas transacciones en cajero automático (ATM) (debe haber un letrero en el cajero automático para indicar cargos adicionales); sin embargo, a usted no se le cobrará ningún cargo por servicio ni recargo adicional en un cajero automático (ATM) de Bank of America. Un cajero automático (ATM) de Bank of America es un ATM que exhibe principalmente el nombre y el logotipo de Bank of America.

Sus fondos califican para el seguro de la FDIC. La FDIC asegura sus fondos hasta $250,000 en caso de que Bank of America, N.A. no lo haga, si se cumplen determinados requisitos de seguro de depósito. Consulte fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html para obtener más detalles.

Sin característica de sobregiro o crédito.

Comuníquese con Bank of America llamando al 1.855.847.2030, 1.866.656.5913 (TTY), o 1.423.262.1650 (Cobro revertido, al llamar fuera de los EE. UU.), por correo postal a Bank of America, P.O. Box 8488, Gray, TN 37615‑8488, o visite www.bankofamerica.com/azdesEPC.

Para obtener información general sobre las cuentas prepagadas, visite cfpb.gov/prepaid.

Si usted tiene una reclamación sobre una cuenta prepagada, llame a la Oficina para la Protección Financiera del Consumidor al 1.855.411.2372 o visite cfpb.gov/complaint.

Lista de todos los cargos de la tarjeta de Pago Electrónico del Departamento de Seguridad Económica de Arizona

FS384_207653© 2019 Bank of America Corporation CCI‑10‑18‑0309.B

Para obtener información sobre las iniciativas y los objetivos medioambientales de Bank of America, visite bankofamerica.com/environment (solo se ofrece en inglés).