CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS

1. Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento.

2. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones, sensaciones) o Percepción delirante.

3. Alucinaciones auditivas:voces comentadoras-dialogantes, o voces que surgen de otras partes del cuerpo.

4. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente imposibles (identidad religiosa, políticas, poderes sobrehumanos...).

AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE DEL EPISODIO AL MENOS UN MES:

O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES:

6.- Interceptación o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante o a neologismos

7.- Conducta catatónica: excitación, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo, estupor

5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario al menos un mes)

8.- Síntomas negativos: apatía, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta emocional, que conducen al retraimiento social.

9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: pérdida interés, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.

ADEMÁS APARECE

PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1 AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS EVIDENTES

O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL MENOS UN MES

APÉNDICE

SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS(BLEULER)

SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES : (específicos)

Alt. de las Asociaciones. Alt. de la Afectividad. Ambivalencia de

sentimientos y voluntad. Autismo.

SÍNTOMAS ACCESORIOS :

(no específicos)

Ideas delirantes. Alucinaciones. Trastornos del lenguaje. Síntomas catatónicos. Otros.

Tema 21

ESQUIZOFRENIA:

tipos clínicos y terapéutica

F20 ESQUIZOFRENIA.

F20.0 E. PARANOIDE.

F20.1 E. HEBEFRÉNICA.

F20.2 E. CATATÓNICA.

F20.3 E. INDIFERENCIADA.

SUBTIPOS CLÍNICOS

F20 ESQUIZOFRENIA.

F20.4 DEPRESIÓN POST‑ESQUIZOFRENICA.

F20.5 E. RESIDUAL.

F20.6 E. SIMPLE.

F20.8 OTRA ESQUIZOFRENIA.

F20.9 E. NO ESPECIFICADA.

OTROS TIPOS CLÍNICOS

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - I

A ALUCINACIONE E IDEAS DELIRANTES PARANOIDES ABUNDANTES O MUY MARCADAS Por ex. IDEAS DELIRANTES DE PERSECUCIÓN, GENEALÓGICAS (OTROS PROGENITORES..), MISIÓN ESPECIAL, TRANSFORMACIÓN COPORAL, VOCES IMPERATIVAS O AMENZANTES, DELIRIO DE CELOS....

B NO PREDOMINAN LA INCONGRUENCIA O EL EMBOTAMIENTO AFECTIVO, LENGUAJE ALÓGICO, SÍNTOMAS CATATÓNICOS.

AUNQUE LA INCONGRUENCIA Y EL EMBOTAMIENTO PUEDAN ESTAR PRESENTES, PERO NO PREDOMINAN

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - II

Alucinaciones de voces sin contenido verbal (pitidos, canturreos, risas...)

Alucinaciones olfativas o gustativas, sexuales o de otros tipos sensaciones corporales.

PUEDEN APARECER TAMBIÉN

SUELE ASOCIARSE A:

ANSIEDAD (ANGUSTIA PSICÓTICA)IRRITABILIDADTENDENCIA A DISCUTIRRETRAIMIENTOFALTA DE NATURALIDADVEHEMENCIA EN INTERACCIONES PERSONALES

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - III

AL MENOS EN LOS PRIMEROS BROTES NO EXISTE UN MARCADO DÉFICIT COGNITIVO

LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS BÁSICAS NO ESTÁN ALTERADAS O MUY POCO.

SI NO ES REFRACTARIA A LOS TRATAMIENTOS, ES EL SUBTIPO DE MEJOR PRONÓSTICO, ESPECIALMENTE PARA LLEVAR UNA VIDA INDEPENDIENTE

ES EL SUBTIPO MÁS FRECUENTE

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA (F20.1) Lo más manifiesto son los cambios afectivos siendo los

delirios y las alucinaciones (cuando aparecen) fugaces y fragmentarias.

La conducta es sin contenido y/o impredecible, esotérica, extraña y con importantes manierismos.

El humor es superficial, embotado e inapropiado, con netos síntomas negativos*, acompañados a menudo de gestos manieristas, risas inmotivadas, frases reiterativas, autocomplacientes, con formas que puede parecer arrogantes, quejas hipocondríacas...

* VER síntomas negativos

Preocupación superficial y manierista por la religión, la filosofía y otros temas abstractos, difíciles de comprender para el interlocutor.

Suele iniciarse entre los 15 y 25 años de edad, con mal pronóstico a causa del desarrollo de los síntomas "negativos", en especial del aplanamiento afectivo y la ausencia de voluntad (abulia-apatía)

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -II

Existe una tendencia a permanecer solitario y las conductas parecen erráticas, desorganizadas, vacías de finalidad y sin objetivo o sentido claros

Marcado trastorno del pensamiento con lenguaje desorganizado, divagatorio, inconexo (incoherente)

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -III

LA DESORGANIZACIÓN COMPORTAMENTAL HACE QUE MUCHAS VECES EXISTA UNA INCAPACIDAD PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BÁSICAS:

PREPARAR COMIDAVESTIRSEDUCHARSE

DADO QUE ES LA DESORGANIZACIÓN CONDUCTUAL LO BÁSICO, SE CONOCE TAMBIÉN COMO ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA (DSM IV)

LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS ESTÁN ALTERADAS, CON DÉFICIT COGNITIVO MÚLTIPLES

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA (F20.2) Lo más importante del cuadro clínico son los trastornos

psicomotores.

Hay una alternancia entre la hiperquinesia y el estupor y la obediencia automática y el negativismo.

Las conductas catatónicas más frecuentes son:Estupor o mutismo: marcada disminución en la

reactividad hacia el entorno, con reducción de los movimientos espontáneos y de la actividad en general.

Excitación: actividad motora sin motivación aparente, no influenciada por motivos externos.

Negativismo: resistencia sin motivación aparente, a las instrucciones o intentos de ser movilizado (negativismo pasivo) o movimientos y conductas de oposición (negativismo activo)

Rigidez: mantenimiento de posturas rígidas, incluso ante esfuerzos por ser movidos.

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -II

Mantenimiento de posturas: adopción y mantenimiento de posturas inapropiadas y extravagantes.

Flexibilidad cérea: mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas que se le imponen.

Automatismos de conducta (obediencia automática) y perseveración de palabras y frases.

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -III

ESTE SUBTIPO DE ESQUIZOFRENIA ES ACTUALMENTE MENOS FRECUENTE, AL MENOS EN SU FORMA COMPLETA.

ES EL QUE MEJOR RESPONDE AL T.E.C.

UNO O MÁS DE ESTOS SÍNTOMAS DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS DOS SEMANAS

Este diagnóstico debe reservarse para pacientes que:

1) cumplan los criterios para esquizofrenia.

2) no satisfagan los criterios para los subtipos paranoide, hebefrénico o catatónico o por el contrario: 

3) existen un número tan elevado de síntomas que cumple criterios para más de un subtipo (raro)

4) no satisfagan los criterios para esquizofrenia residual o depresión post‑esquizofrénica.

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA (F20.3)

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL (F20.5)

Estadío crónico en la evolución de un trastorno esquizofrénico, en el que ha existido una clara progresión desde un estado inicial caracterizado por uno o más episodios con síntomas psicóticos esquizofrénicos, a un estado ulterior caracterizado por síntomas "negativos" y deterioro de larga evolución, aunque no siempre necesariamente irreversible. 

Se requieren:síntomas negativos prominentes.evidencia de un claro episodio esquizofrénico en el

pasado.

un período de al menos un año durante el cual la

intensidad y frecuencia de síntomas tales como

delirios y alucinaciones han estado reducidos a un

mínimo y los síntomas negativos han estado

netamente presentes con deterioro funcional severo.

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL -II

ausencia de demencia u otro trastorno cerebral,

ausencia de depresión crónica o institucionalismo

sin estímulos relacionales y cognitivos,

suficientes para explicar el deterioro negativo.

Trastorno poco frecuente, en el que existe un insidioso y progresivo desarrollo de conductas excéntricas, incapacidad para responder a las demandas sociales y declinar general del comportamiento, con relaciones sociales mínimas.

Los delirios y las alucinaciones no existen o no son evidentes.

Los síntomas negativos se desarrollan sin haber estado precedidos por síntomas psicóticos productivos (SÍNTOMAS POSITIVOS)

El sujeto se convierte en una persona absorta, sin objetivos claros en su vida. Frecuente en vagabundos. 

ESQUIZOFRENIA SIMPLE (F20.6)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.‑ TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO:

‑ trastornos de memoria, orientación...

‑ alucinaciones visuales.

- signos de afectación S.N.C.

2.‑ TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME:

‑ menos de seis meses de duración.

- menor deterioro y mejor pronóstico.

3.‑ PSICOSIS REACTIVA BREVE:

‑ duración menor a un mes.

‑ secundaria a estrés psicosocial importante.

4.‑ TRASTORNOS AFECTIVOS:

‑ síntomas de primer rango de K. Schneider.

-depresión post‑esquizofrénica

5.‑ TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO:

‑ Concurrencia de síntomas esq. y afectivos.

6.‑ TRASTORNOS DELIRANTES.

7.‑ TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS DE LAS ESQUIZOFRENIAS

Tratamientos biológicos

• Tratamiento farmacológico.

• Terapia Electroconvulsiva.

Características de los antipsicóticos

Reductor de la excitación, agitación y agresividad.

Reductor de los tr. psicóticos (alucinaciones, delirio).

Efectos secundarios indeseables.

Clásicos o típicos: Clorpromacina (Largactil)

Butirofenonas (Haloperidol)

Levomepromacina (Sinogan)

Trifluoperazina (Eskazine) Y otros

Atípicos o “nueva generación”: Clozapina (Leponex) (1993)

Risperidona (Risperdal) (1994)

Olanzapina (Zyprexa) (1997)

Quetiapina (Seroquel) (2001)

Amisulpiride (Solian) (2002)

Ziprasidona (Zeldox) (2003)

Aripiprazol (Abilify) (2004)

Paliperidona (Invega) (2008)

Tipos de antipsicóticos

LOS ANTIPSICÓTICOS CLÁSICO (NEUROLÉPTICO : NT ) CONSTITUYERON UNA VERDADERA REVOLUCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS PSICÓTICOS

Pierre DENIKER Y SU MAESTRO J. DELAY EN SAINTE-ANNE (París) HICIERON LOS PRIMEROS ESTUDIOS Y LE DIERON EL NOMBRE DE NEUROLÉPTICO

POSTERIORMENTE COMENZARON LOS ESTUDISO DE ENSAYOS CLÍNICOS Y APARICIÓN DE ESCALAS PARA CUANTIFICARLOS ( Pierre Pichot)

ORIGINÓ UN CAMBIO FUNDAMENTAL EN LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Y TRATAMIENTO AMBULATORIO POSTERIOR DE LAS ESQUIZOFRENIAS, PERMITIENDO UNA APROXIMACIÓN PSICOTERAPÉUTICA HASTA ENTONCES MUY DIFÍCIL

ACTÚAN PRIMORDIALMENTE SOBRE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS, PERO ESCASAMENTE SOBRE LOS SÍNT. NEGATIVOS PRIMARIOS

PUEDE ORIGINAR SÍNTOMAS NEGATIVOS SECUNDARIOS (YATROGÉNICOS) COMO ABULIA, APATÍA Y SÍNDROMES DEPRESIVOS

Vegetativos:Sequedad boca.Estreñimiento.Trastornos

acomodación.Hipotensión.

Extrapiramidales:Sindrome

parkinsoniano.Distonías.Acatisia.

Cutáneos:Prurito.Fotosensibilidad.Dermatitis alérgicas.

Endocrinos:Galactorrea.Dismenorrea.Disfunciones

sexuales.

Otros:Hepatopatías.Trastornos EKG.Agranulocitosis.

Efectos secundarios de los antipsicóticos clásicos

LA INVESTIGACIÓN EN NEUROTRANSMISORES PERMITIÓ LA ELABORACIÓN DE LOS DENOMINADOS ANTIPSICÓTICOS “ATÍPICOS” YA NO NEUROLÉPTICOS

DE UNA MUY ELEVADA EFICIENCIA (EFICACIA Y EFECTIVIDAD POR SU MEJOR ADHERENCIA POR LOS PACIENTES) SIN EMBARGO:

NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS ( EFECTOS NO DESEABLES ) Y ADEMÁS

TIENEN UN MUY ELEVADO COSTE ECONÓMICO, EN MUCHOS PAÍSES SU USO ES MUY RESTRINGIDO O AUSENTE

Perfil bioquímico diferente.

Eficacia en síntomas positivos y negativos *.

Eficacia en pacientes resistentes a NT clásicos.

Eficacia en formas agudas y crónicas.

Menos efectos indeseables

Menos riesgo recaídas.

Mayor aceptación paciente.

Menor estancia hospitalaria* SÓLO PARCIAL Y NO EN TODOS LO CASOS PARA LOS SÍNT. NEGATIVOS PRIMARIOS

Características Antipsicóticos Atípicos

• EVIDENCIA:

Eficacia similar o superior a NT clásicos.Menor incidencia efectos extrapiramidales.Efectos secundarios propios:

• Hemáticos(algunos graves y necesitan controles)

• Algunos un síndrome metabólico *

• Aumento peso.

• Disfunción sexual

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS- I

* Dislipemias, hiperglucemia, diabetes...

• NO EVIDENCIA:Eficacia a largo plazo.

Perfil diferencial terapéutico-clínico.

Mejoría función cognitiva. No está netamente claro que la mejore en todos los casos, pero no la empeora como los clásicos

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS-II

Tratamiento farmacológicoprincipios básicos

• Maximizar beneficios y minimizar efectos secundarios.

• Uso antipsicóticos atípicos y depot.

• Monitorización efectos secundarios (revisiones periódicas).

• Estrategias de menor dosis eficaz

• Estrategias de adherencia y cumplimiento:– Educación paciente.– Participación monitores y de ayuda .

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA antecedentes históricos

Hipótesis antagonismo Esquizofrenia-Epilepsia. MEDUNA (1936) : primero en provocar

convulsiones en esquizofrénicos (alcanfor y cardiazol).

CERLETTI y BINI (1938) : corriente eléctrica TEC BENNETT (1940) : uso de curarizantes para

miorrelajación para TEC DELAY (1943) : inducción anestésica para TEC

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA mecanismos de acción

Desconocido (argumento para detractores) *Se hipotetiza sobre:

Efectos neuroendocrinos.Acción en receptores y sistemas

neurotransmisión.Cambios permeabilidad barrera

hematoencefálica.Modificaciones en metabolismo mineral. 

* Suelen provenir de escuelas ideológicas derivadas de concepciones psico-sociales. Tampoco se conoce exactamente el mecanismo de acción de muchos fármacos

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA contraindicaciones

ABSOLUTAS : Hipertensión intracraneal.Infarto miocardio agudo reciente.

RELATIVAS : Broncopatías.Miastenia.Cardiopatías.

Indicaciones primarias:Agitación/estupor/desorientación.

Episodios agudos con grave agitación y

desorganización.

Riesgo elevado suicidio

Embarazo.

* APA = ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en Esquizofrenia. (APA *) - I

Indicaciones secundarias:No respuesta a antipsicóticos tras seis

semanas de dosis adecuada.

Negativa a tomar medicación, con

imposibilidad de una posología correcta

controlada.

Contraindicados los antipsicóticos

(antecedente o riesgo de Síndrome

neuroléptico maligno)

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en Esquizofrenia. (APA) - II

TERAPIAS PSICOSOCIALES

T. Individuales:Cognitivas.Dinámicas.Comportamentales.

T. Grupales.T. Familia.

Tratamientos psicosociales en Esquizofrenia

1.- Psicoterapias Individuales.

2.- Psicoeducación Familiar.

3.- Rehabilitación Profesional.

4.- Entrenamiento Habilidades Sociales.

En lo esencial los tratamientos en las esquizofrenia deben ser

EQUILIBRADOS , es decir

No todos con la misma intensidad y en todo pacienteBALANCE EN PRIORIDAD QUE DEPENDE DE EL MOMENTO EVOLUTIVO, GENERALMENTE SERÁ

PRIMERO MÁS INTENSO EL FARMACOLÓGICO Y TRABAJAR SU ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO, LUEGO

TERAPIAS PSICOSOCIALES INDIVIDUALIZADAS SEGÚN EL PACIENTE, CARACTERÍSTICAS FAMILIARES ...