GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIN PEDITRICA 51

7. Criterios de ingreso y derivacin

7.1. Criterios de hospitalizacin ante sospecha de ITU

Pregunta a responder:

Culesdebendeserloscriteriosdehospitalizacinanteunasospe-cha de ITU en la poblacin peditrica?

El manejo intrahospitalario de un nio o una nia con infeccin del tracto urinario (ITU) febril ha sido la prctica habitual durante las ltimas dca-das, fundamentada en una doble vertiente: controlar las complicaciones in-fecciosas graves y evitar el establecimiento de dao renal permanente. Se parta del postulado de que el tratamiento antibitico precoz y endovenoso poda representar una ventaja para el rpido control de la infeccin, dismi-nuyendo el riesgo de complicaciones agudas y de secuelas renales parenqui-matosas permanentes.

El ingreso hospitalario de un nio o una nia debe considerarse en aquellas situaciones en que sea estrictamente necesario y suponga un claro beneficio para su salud. No se trata solo de consideraciones econmicas de eficiencia, sino de minimizar el impacto psicolgico, disminuir la alteracin de la dinmica familiar y evitar los riesgos de infecciones nosocomiales aso-ciadas a cualquier ingreso hospitalario en una planta de pediatra. Por tanto, es lgico establecer estrategias de manejo ambulatorio de cualquier patolo-ga infantil si el ingreso intrahospitalario no supone un claro beneficio para el paciente.

Diferentes ensayos clnicos han mostrado recientemente que el trata-miento antibitico oral de un nio o de una nia con infeccin urinaria febril es tan eficaz como el tratamiento endovenoso en cuanto al control clnico y bacteriolgico de la infeccin en fase aguda y en cuanto a la proteccin fren-te a la aparicin de cicatrices renales111,122-124. A partir de estos datos, la reco-mendacin del ingreso hospitalario para el control de los pacientes en edad peditrica con ITU febril se ha ido restringiendo6,11,41,125.

Para delimitar los criterios de ingreso hospitalario en pacientes pedi-tricos con infeccin urinaria febril, el GEG se ha centrado en 3 aspectos

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bsicos: el riesgo de bacteriemia, el riesgo de alteracin funcional renal y el riesgo de mal control teraputico.

Recomendaciones

Se recomienda el ingreso hospitalario de un nio o una nia con infeccin urinaria febril que cumpla con alguno de los siguientes criterios: Edad menor de 3 meses. Afectacin del estado general, aspecto txico. Vmitos o intolerancia a la va oral. Deshidratacin, mala perfusin perifrica. malformaciones del sistema urinario: rVU, uropata obstructi-

va, displasia renal, rin nico. Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento. Inmunodeficiencia primaria o secundaria. Alteraciones electrolticas o de la funcin renal.

Puede considerarse el ingreso hospitalario, aunque pueden tra-tarse de forma ambulatoria bajo vigilancia, los nios y las nias con infeccin urinaria febril si presentan alguno de los siguientes factores: Fiebre elevada ( 38,5 C) en nios o nias de 3 a 6 meses de

edad. Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento. Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia re-

ciente, hospitalizacin reciente, cateterismo). Historia familiar de rVU o ecografia prenatal con hidronefro-

sis congenita. Infecciones urinarias febriles de repeticin. Elevacin importante de los reactantes de fase aguda.

En todos los dems casos se recomienda el manejo ambulatorio del paciente.

Criterios adaptados de la GPC del NICE sobre manejo y evaluacin del nio y nia febril126.

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7.2. Derivacin al especialista

Pregunta a responder:

CundodebeserderivadounnioounaniaconITUdesdeaten-cin primaria a atencin especializada?

La GPC del NICE recomienda por consenso un seguimiento a cargo de ne-frologa peditrica si existe dao renal parenquimatoso permanente bilate-ral, alteracin de la funcin renal, HTA y/o proteinuria11.

otros autores consideran la derivacin en el caso de pacientes con ano-malas nefrourolgicas, PNA recurrentes, cicatrices renales, hipertensin ar-terial, historia familiar de rVU o enfermedad renal y sndrome de disfun-cin vesical sin respuesta a las medidas generales o asociado a rVU y/o anomalas de la regin dorsolumbar127,128.

En definitiva, los criterios de derivacin de un nio o una nia con ITU al especialista se basan en la necesidad de realizar pruebas complementarias para confirmacin diagnstica o no disponibles en atencin primaria; pres-cripcin de un tratamiento especfico, o la necesidad de seguimiento de ano-malas o complicaciones.

La derivacin de un nio o una nia con ITU al especialista estara indicada cuando se precise lentificar la progresin de la enfermedad renal detectada o se requiera la confirmacin de dao renal en aquellas situacio-nes con mayor riesgo de asociarlo: anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario, ITU atpicas o recurrentes, paciente menor de 2 aos, etc.

Recomendaciones

Se recomienda derivacin desde atencin primaria a atencin espe-cializada si se cumple alguno de los siguientes criterios:

Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de 2 aos o en pacientes que no controlan la miccin y a los que no se puede realizar estudio completo en atencin primaria.

Infecciones urinarias recurrentes.

Infeccin urinaria atpica: fiebre > 48 horas, germen no habi-tual.

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Anomalas estructurales, rin nico y/o anomalas funcionales nefrourolgicas.

Dao renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).

Hipertensin arterial.

retraso del crecimiento.

Antecedentes familiares de enfermedad nefrourolgica y/o ErC.

Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnstica.