Urgencias Pediatría Convulsiones

Convulsiones: Generalidades

● Urgencia neurológica más frecuente en Pediatría

● Habitualmente llegan en la fase postcrítica

● En ocasiones puede tratarse de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas

Convulsiones: Generalidades

● Las causas de las convulsiones varían según la edad

● Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas

● El 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio convulsivo

Convulsiones: Concepto

● Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal

● Según origen será motora, sensitiva, autonómica o psíquica

● Con o sin perdida de conciencia

Convulsiones: Clasificación

● Sintomáticas o secundarias:● Desencadenadas por estimulo transitorio

● Las más frecuentes: fiebre, hipoglucemia, traumatismos, infección del SNC

● Primarias:● Sin relación temporal con estimulo conocido

● Si son recurrentes (EPILEPSIA)

Clasificación de las crisis epilépticas (I)● Parciales

● Simples (sin afectación del nivel de conciencia)

● Motoras

● Somatosensoriales

● Autonómicos

● Psíquicos

● Complejas (con afectación del nivel de conciencia)

● Evolución a generalizadas

Clasificación de las crisis epilépticas (II)

● Generalizadas● ausencias

● mioclónicas simples o múltiples

● clónicas

● tónicas

● tonico-clónicas

● atónicas

● Crisis inclasificables

Convulsiones: Causas según edad

● Neonatos:● Encefalopatía hipóxico-isquémica● Infección sistémica o del SNC● Alteraciones hidroelectrolíticas● Déficit de piridoxina● Errores congénitos del metabolismo● Hemorragia cerebral● Malformaciones del SNC

Convulsiones: Causas según edad

● Lactantes y niños:

● Convulsión febril

● Infección sistémica o del SNC

● Alteraciones hidroelectrolíticas

● Intoxicaciones

● Epilepsia

Convulsiones: Causas según edad

● Adolescentes:

● Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes

● Traumatismo craneal

● Epilepsia

● Tumor craneal

● Intoxicaciones (alcohol y drogas)

Convulsion febril

● Ocurren entre 6 meses y 5 años

● Ausencia de causa orgánica

● No antecedentes de crisis afebriles

● Riesgo de reincidencia 30%

● Se clasifican en:● Simples: son generalizadas y duración < 15 min

● Complejas, definidas por: focales, duración >15 min, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual

Convulsion: Diagnóstico diferencial

● Síncope vaso-vagal

● Síncope febril

● Espasmos del sollozo

● Crisis de hiperventilación

● Crisis histéricas

● Ataques de pánico

● Tics

Convulsion: Orientación clínica

● Donde se encontraba● Actividad y circunstancias en el momento de la crisis● Tipo de convulsión y secuencia de movimientos● Perdida de conciencia y duración● Desviación de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios,

incontinencia de esfinteres● Tiene fiebre● Es la primera convulsión● Lleva tratamiento anticonvulsivante● Tenía alguna alteración neurológica previa● Historia familiar

Convulsion: Exploración física

● Valoración del estado general● Descartar con urgencia:

● SEPSIS: Hipotensión, fiebre, disminución perfusión periférica

● HT INTRACRANEAL: Bradicardia, vómitos

● Exploración física reglada● Exploración neurológica exhaustiva

Convulsion: Pruebas complementarias (I)● Estudio metabólico

● Indicado en neonatos y lactantes pequeños

● Punción lumbar● <12 meses asociada a fiebre● Sospecha de infección intracraneal

● TAC/RNM● En niños con signos de HT intracraneal● Focalidad neurológica o en el EEG● Crisis parciales● Traumatismo previo● Dificultad para controlar la crisis

Convulsion: Pruebas complementarias (II)● Niveles de anticonvulsivantes● Determinación de tóxicos en sangre● EEG

● No indicado de Urgencias salvo en el status● Diferida en todos los niños con:

● Primera convulsión afebril● Crisis febriles atípicas● Epilepticos en los que el patrón o frecuencia de las crisis

haya cambiado

Convulsiones: Secuencia de actuación (I)

● 1. Estabilización de las funciones vitales:● Via aérea:

● Mantener en decubito lateral

● Aspirar secreciones y poner cánula oro-faringea

● Ventilación:● O2 al 100%

● Circulación:● Canalizar via

● Suero glucosado

Convulsiones: Secuencia de actuación (II)● 2. Determinación de glucemia

● 3. Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina,

● 4. Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo)

● 5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/kg iv

● 6. Administración de medicación anticonvulsivante

Características de los fármacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el status

● Disponibilidad para vía iv

● Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología

● Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños

● Penetración rápida en el SNC

● Permanencia en el SNC para evitar recidivas

● Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios

● Posibilidad de utilización posterior por vía oral

Características ideales

Fenobarbital Fenitoina Diacepam Valproato

Disponible iv Eficacia amplia Potencia suficiente Rapidez Persistencia en SNC Tolerabilidad Mantenimiento

Ventajas e inconvenientes de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva

Dosis de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva

PB PHT DZP CZP VPAAdministración Iv iv r / iv iv / sl iv / r

Presentación (iv)Luminal® 1 amp =

200 mg

Fenitoína®1 vial =

250mg

Valium®1 amp =

10 mg

Rivotril®1 amp = 1

mg

Depakine inyectable®1 vial = 400 mg

Dosis inicial (mg/kg) 10-20 15-20 0.5 0.2-0.5 20

Mantenimiento (mg/kg/día)

3-5 7 - 0.2-0.8 (BIC) 24-48 (BIC)

Velocidad de infusión (mg/min)

60 30 2 0.2 10

Concentración máx en LCR

5-15 min 10 min 1 min 1 min 5-10 min

Duración efecto +++ ++ +/- + +++

Contraindicaciones DZP cardiopatía PB PBHepatopatía, pancreatopatía,

coagulopatía, ECM

Efectos secundarios de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva

PB PHT DZP VPA

Sedación Duradera No Transitoria No

Depresión respiratoria Si No Si (con

PB) No

Hipotensión arterial Si Intensa Si No

Asistolia Rara Si No No

Flebitis No Si Si No

Status tónico No No Si No

EA: hipotensión arterial depresión respiratoria laringoespasmos sedación broncoplejiaCONTRAINDICACIONES: tratamiento previo con PB (potencia depresión CR)

EA: hipotensión bradicardia trombopeniaCONTRAINDICACIONES: hepatopatía coagulopatía pancreatopatía metabolopatía aumenta los niveles de DZP, PHT,y PB.

EA: hipotensión arritmias parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco Bradicardia sinusal

Vía aerea libreConstantes vitalesEtiologíaNiveles FAE

Si no es posible vía iv :MDL in 0.4 mg/kgCZP sl 0.4 mg/kgVPA r 20 mg/kgPB-DZP-PHT io

VPA 1-2 mg/kg/hora (iv, BIC)(máx 2 mg/min)Dosis máxima: 625 mg/díaniveles terap: 50-100 mg/l

Si cede a las 8 horas iniciarPHT 7 mg/kg/día iv en 3 dosisDosis máx de mantenimiento 400 mg/kgNiveles terap: 10-20 mg/l

ESTADO DE MAL CONVULSIVO

no cede en 10 minutos

PTH (fenitoina) 15-20 mg/kg (max 1 gr/24 h)VMI: 30 mg/min

no cede en 10 minutos

VPA (iv) 20 mg/kgVMI: 5 minutos

no cede en 5 minutos

DZP iv 2ª dosis

no cede en 5 minutos

DZP (r) 0.5 mg/kg oDZP (iv) 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg)

VMI: 2 mg/min

Crisis convulsiva

Actitud Ante Una ConvulsiónTRATAMIENTO:

Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV- Preparados disponibles:

. Stesolid microenemas (5-10 mg)

. Solución parenteral Valium(Ampollas 10 mg = 2 cc)

. Supositorios Diazepam Prodes- Efectos secundarios:

. Somnolencia, confusión, hipo TA,depresión respiratoria…

- A los 10´: Segunda dosis (mx 3 dosis)

Difenilhidantoina (DPH)- Dosis de carga: 20 mg / Kg / iv (mx 1 gr / dosis)- Diluir en 20 cc de SSF- Infusión lenta, mínimo en 20´

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Actitud Ante Una ConvulsiónTRATAMIENTO:

. Fosfenitoina (Cereneu)- Puede disolverse en cualquier solución- Velocidad de infusión 3 veces más rápido quefenitoina- 1,5 mg de fosfenitoina = 1 mg de fenitoina

Convulsiones: Estado de mal

● Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento

● Cuando dura mas de 60 minutos se habla de estado de mal refractario.

EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: precaución en nefrópatas

Efectos adversos másacusados

EA: hipotensión asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco disminuir dosis en insuf hepática o bajo gasto cardiaco

Mantenimiento0.2-0.4 mg/kg/día

Ventilación mecánicatratamiento antiedemaMonitorizaciónNiveles: 20-80 ng/ml

si cede, 1-6 mg/kg/hora, iv, BICAdministrar PB lento iv10 mg/kg ataque y a las 12 hmantenimiento 5 mg/kg/díaLa LID se administra 3 días yse retira lentamente en 24 h

Mantenimiento 1-6 mg/kg/hpaciente con ventilación asistidaTratamiento antiedema cerebral

EA: hipotensión arterial depresión respiratoria disminución del gasto cardiacoContraindicaciones: porfiria aguda intermitenteOtras opciones:

loracepam, hidrato de cloral, midazolam,clometiazol, paraldehido, isoflurane

Tiopental sódico iv, BIC3 mg/kg VMI: 10 min

no cede

Lidocaína (LID) iv 3 mg/kg, máx 300mgVMI: 30 mg/minFB iv 10 mg/kg

no cede

CZP iv , BIC1 mg/kg/día

no cede

CZP 0.05-0.1 mg/kg/dosisVMI: 0.2 mg/min

Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/día

STATUS CONVULSIVOINGRESO EN UCIP

PREGUNTAS

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