crisis convulsivas
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Docente: Sr. Luis Prieto.
Trastornos convulsivos:
Una convulsión es la respuesta a una descarga eléctrica anormal en el cerebro.
El término crisis convulsiva describe varias experiencias y manifestaciones de la conducta y no es lo mismo que convulsión, aunque los términos se utilicen a veces como sinónimos. Dos tercios de las personas que experimentan una convulsión nunca tienen una segunda. Un tercio tienen convulsiones recurrentes.
CONVULSIONES
Crisis aguda, de contracción muscular involuntaria del músculo estriado localizada, generalizada tónica, clónica o tónico-clónica secundaria a una descarga neuronal. Puede acompañarse de sintomatología sensorial, conductual, cognitiva o psíquica.
Tipos de Crisis Convulsivas:
Convulsiones Sintomaticas: se presentan en el curso agudo de una enfermedad y no representan condición epiléptica.
Convulsiones aisladas
Epilepsia
Crisis Convulsiva
El término crisis convulsiva describe varias experiencias y manifestaciones de la conducta y no es lo mismo que convulsión, aunque los términos se utilicen a veces como sinónimos. Cualquier cosa que irrite el cerebro puede producir una convulsión.
Esta descarga puede afectar a una pequeña zona del cerebro y hacer que la persona sólo perciba un olor o sabor extraño, o bien puede incidir en un área amplia del cerebro y producir una convulsión (sacudidas y espasmos de los músculos de todo el cuerpo).
Crisis Convulsiva Febril
Se entiende por convulsión febril simple a una crisis convulsiva generalizada, de duración inferior a 15 minutos, única durante el episodio febril agudo, que se presenta en un niño de 6 meses a 5 años, que no tiene alteración neurológica previa y en ausencia de un trastorno metabólico significativo, como por ejemplo, un trastorno electrolítico o ácido base secundario a una diarrea con deshidratación. Además, el episodio febril se origina fuera del sistema nervioso central.
La convulsión febril compleja corresponde a aquella crisis focal o generalizada, de más de 15 minutos de duración, que se puede repetir en las horas siguientes, en la cual se puede encontrar un fenómeno parético focalizado postcrítico, pudiendo haber una base anormal en el examen neurológico. Si dura más de 30 minutos, se habla de status febril.
La forma más frecuente de presentación fue una crisis convulsiva única, tónico-clónica generalizada con duración menor de cinco minutos, 79 y 69% de los sujetos estudiados referían estas características, respectivamente.
Diagnóstico diferencial de la crisis convulsiva febril
-El síncope febril:corresponde a un trastorno cardiovascular secundario al descenso violento de la fiebre; es similar a una lipotimia, por caída brusca de la fiebre.
-El delirio febril: es una agitación psicomotora que sucede a una temperatura precisa en cada uno de los afectados; así, cada vez que se supera cierta temperatura, el niño comienza con un estado de delirio agitado que puede ser muy espectacular.
-Los calofríos: ocurren durante la subida de la fiebre.
-Las mioclonías: se ven en pacientes enfermos, “les salta el cuerpo” mientras duermen.
-Las distonías, que son, habitualmente, reacciones a los fármacos con que son tratados los niños enfermos.
Convulsión febril compleja
El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico, que la mayoría de las veces permite determinar la etiología de la fiebre, aunque en este caso siempre se deben hacer exámenes de sangre, porque son crisis más largas, focales o que pueden dejar un fenómeno deficitario.Por la misma razón, dado el riesgo de recaída y de epilepsia que existe en estos casos, siempre está indicado el electroencefalograma y el estudio neurorradiológico, ya que las estadísticas de malformaciones y causas sintomáticas asociadas a convulsiones febriles de este tipo son muy claras. La punción lumbar tiene la misma indicación que en el caso anterior.
Los factores de riesgo para presentar una recaída son:
La edad: un niño entre 6 y 15 meses tiene mayor riesgo.
El antecedente de epilepsia o convulsiones febriles en los parientes de primer grado.
Presencia de episodios febriles frecuentes.
Convulsión febril con fiebre baja.
- Convulsión febril que debuta sin que los padres se hayan dado cuenta de que el niño tenía fiebre ni de que estaba enfermo antes de la convulsión; en este niño no se alcanza a bajar la fiebre o a tratar su causa, porque la crisis es el primer síntoma.
CUADROS TOXICO METABOLICOS
Las convulsiones tóxicas están caracterizadas por contracciones tónicas y clónicas generalizadas e involuntarias de los músculos esqueléticos. Hay evidencia de daño físico (ej. Mordedura de lengua) y/o incontinencia. El estado post-convulsivo puede estar asociado con coma o función alterada del SNC (parálisis de Todd)
Las complicaciones agudas pueden incluir aspiración pulmonar del contenido gástrico, hipoventilación, hipoxia, acidosis metabólica arritmias cardíacas, rabdomiolisis, y muerte súbita.
Déficit neurológico permanente puede resultar luego de convulsiones prolongadas o fallo respiratorio agudo e hipoxia
INFECCIONES DEL SNC, MENINGITIS PURULENTA
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC), sean éstas agudas, subagudas o crónicas, constituyen un factor de riesgo conocido para presentar convulsiones y para desarrollar epilepsia. A pesar de lo antiguo de dicha relación, ésta ha sido poco cuantificada. Desde un punto de vista neurológico, los estudios realizados son incompletos y adolecen de defectos metodológicos, dado que la mayoría son retrospectivos, orientados con un enfoque microbiológico y no con un criterio epileptológico. Por otra parte, muchos de ellos son antiguos y no disponían de los métodos de apoyo diagnóstico microbiológicos e imagenológicos actuales, lo cual hace que la información no sea concluyente
Crisis convulsiva aislada:
Se entiende por crisis aislada a la primera manifestación de trastorno de naturaleza epiléptica, es decir, aquella que tiene su origen en la actividad neuronal.
Usualmente este trastorno se caracteriza por, como su nombre lo indica, presentarse de manera infrecuente y por no ser indicio de crisis convulsiva de origen epiléptico.
Epidemiología:
El 15% de los niños menores de 15 años presentan algun tipo de crisis convulsiva de la siguiente manera:
10% trastornos convulsivos no epilépticos.
3 a 4% convulsiones febriles.
1 a 1.5% crisis epilépticas, de las cuales la mitad son las de tipo único o aislado.
Tipología Clínica:
Las crisis convulsivas aisladas suelen ser de tipo tónico-clónica generalizada primaria y se manifiestan una sola vez.
Si las crisis son de manera frecuente ya se estaría frente a una epilepsia.
Etiología:
Idiopática, criptogénica (de causas desconocidas) y sintomática. Y en todos los casos subyace una alteración convulsiva a nivel neuronal provocada por un exceso de mecanismos excitadores o un defecto en los mecanismos inhibidores.
Existen también factores que facilitan los episodios convulsivos, como son: la deprivación del sueño, el cansancio y estímulos luminosos.
Diagnóstico diferencial:
Para evitar diagnosticar un único episodio de crisis convulsiva se deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos alternativos:
Sincope vasovagal reflejo: es la pérdida transitoria del conocimiento, este diagnostico se plantea cuando se trata de un sincope convulsivo o con relajacion de esfinteres (es la causa más frecuente de error diagnostico de epilepsia sobre todo en niños y adolescentes).
Crisis respiratoria afectiva (espasmo del sollozo) :Los espasmos del llanto consisten en que el niño detiene la respiración cuando está teniendo una rabieta. Habitualmente, aparecen en el segundo año de la vida, aunque pueden aparecer hasta los 5 años. Se originan por sentimientos de rabia, temor, frustración o fuerte emoción.
Sincope Cardiaco: resulta de una disminución en el gasto cardíaco debida a causas eléctricas (arritmias) o mecánicas.
Sincope o confusión febril.
Trastorno Convulsivo Durante el sueño: Sobretodo el llamado Terror Nocturno.
Crisis por Migraña.
Crisis psicógena o Histérica.
Crisis por otra causa: meningoencefalitis, intoxicación, etc.
Actitud Terapéutica en relación a las crisis convulsivas aisladas.
El tratamiento agudo de la primera crisis no suele plantearse, puesto que dicha crisis se auto limita y cede espontáneamente. El problema se plantea posteriormente cuando ya se ha establecido el diagnostico diferencial de primera crisis convulsiva.
La actitud terapeutica en la actualidad es no comenzar el tratamiento antiepileptico cronico por los motivos siguientes:
Es una crisis aislada, no una epilepsia.
El riesgo de tener una nueva crisis es de un 50%, es decir, hay igual posibilidad de tener nuevamente una crisis como de volver a tener jamás otra en la vida.
Los fármacos antiepilépticos poseen efectos adversos.
El tratamiento para la epilepsia conlleva un cambio en el estilo de vida que puede repercutir negativamente en la persona.
La epilepsia se puede definir como un grupo de desordenes caracterizados por:
cronicidad recurrencia cambios paroxísticos de la función neurológica,
Causados por anormalidad en la actividad eléctrica del cerebro, posiblemente por una descarga repentina, excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales
Hughlings Jackson, neurólogo inglés del siglo XIX
Una crisis convulsiva solitaria no necesariamente es síntoma de epilepsia, de igual modo una serie de covulsiones no necesariamente significan epilepsia, puede ser manifestación de una enfermedad neurológica en evolución, como por ejemplo un tumor cerebral, entre otras cosas.
La epilepsia esta constituida de alteraciones diversas: sensoriales, motoras y del conocimiento.
Factores que pueden provocar Epilepsia:
Complicaciones durante el embarazo
Falta de oxígeno al nacer o daño cerebral.
Golpes de importancia en la cabeza.
Envenenamiento por drogas, alcohol o plomo entre otros.
Infecciones cerebrales.
Fiebre alta no controlada.
Tumores o cisticercosis cerebral.
Problemas circulatorios o cardiacos.
En muchos casos no se puede descubrir la causa.
Factores de riesgo
-Herencia.
-Errores congénitos del desarrollo
-Anoxia cerebral
-Traumatismos craneoencefálicos
-Tumores cerebrales primarios y secundarios
-Enfermedades infecciosas
-Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
-Trastornos metabólicos adquiridos
-Alcohol- - Tóxicos (plomo, mercurio, monóxido de carbono)
Factores desencadenantes de crisisAlteraciones del ritmo sueño-vigilia. Especialmente la privación de sueño altera de manera significativa la actividad eléctrica cerebral. Alcohol: Bien sea debido al daño cerebral consecuencia de su consumo crónico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptogénicos silentes. Menstruación: como consecuencia de los cambios hormonales.Estrés físico (infecciones, quemaduras graves, cirugía mayor, traumatismo severos,...) o psíquico (ansiedad).
Fármacos: Antidrepesivos tricíclicos, barbitúricos, benzodiacepinas, antihistamínicos, etc. En relación con la utilización de dosis elevadas o por su supresión brusca.
Enfermedad cerebrovascular: lesiones isquémicas y lesiones hemorrágicas son epileptogénicas.
Tumores cerebrales primarios y secundarios.
CLASIFICACIÓN
I - PARCIAL (ataques comienzan localmente).
A. Ataques parciales simples (motores, sensoriales, autonómicos, psíquicos y compuestos).
B. Ataques parciales complejos II - GENERALIZADAS (bilateralmente simétricas, sin comienzo focal)A. Ausencias (pequeño mal)B. Ausencia atípica.C. Mioclónicas (único o múltiple).D. Clónicas.E. Tónicas.F. Tónico-clónicas (gran mal).G. Atónicas (astática).
Crisis convulsiva tonicoclónica generalizada (gran mal)
El paciente puede predecir que se aproxima una crisis convulsiva.
Presenta un malestar típico anterior a la crisis, denominado PRÓDROMO, el que puede ser apatía, éxtasis, una o más sacudidas mioclónicas del tronco o de las extremidades al despertar, dolor abdominal, diarrea, etc.
En más del 50% de los casos hay algún movimiento durante unos cuantos segundos antes de que se pierda el conocimiento, tal como volver la cabeza o los ojos o todo el cuerpo, otras veces acontecen palpitaciones, o alguna sensación desagradable en el epigastrio o sensaciones extrañas en otra parte del cuerpo.
Crisis tónico – clónicas generalizadas o Gran mal
Es el ataque epiléptico más conocido, se caracteriza por una pérdida repentina de la conciencia, con una contracción violenta y generalizada de los músculos tónicos, que da lugar a movimientos rítmicos con sacudidas, acompañados generalmente de mordedura de lengua, emisión de espuma por la boca y relajación de esfínteres. La duración del episodio es aproximadamente de 1 a 3 minutos, a continuación el enfermo experimenta un sopor profundo y un estado postcrítico en el que el enfermo no suele recordar nada.
Crisis de ausencias o Petit Mal
Es más frecuente en niños, entre los 3 y 12 años.
Se caracteriza por una pérdida brusca del conocimiento, el paciente se queda inmóvil, con la mirada fija y totalmente inexpresivo durante unos 10 o 15 segundos.
La crisis termina tan bruscamente como empezó y el paciente se recupera perfectamente, encontrándose totalmente alerta tras el episodio. Estas crisis de ausencias se repiten numerosas veces al día.
En general tienen peor pronóstico los varones, mayores de 8 años y con mala respuesta al tratamiento médico.
Crisis Mioclónicas.Consiste en contracciones breves y bruscas,
involuntarias e irregulares en las extremidades, tronco, o músculos faciales. Normalmente, no existe pérdida de conciencia.
Crisis Atónicas.Se produce una pérdida repentina del tono de los
músculos que mantienen la postura, es decir el enfermo se queda de pronto sin fuerza, como “desplomado”, pudiendo incluso provocar una caída. La duración es cortísima, puede acompañarse o no de pérdida de conocimiento.
Valoración inicialValoración inicialAnamnesis- Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del tratamiento, estrés, alcohol, estímulos lumínicos, procesos infecciosos).- Antecedentes familiares- Enfermedades previas que expliquen la convulsión: cáncer, hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria.- Traumatismos craneales previos- Exposición a tóxicos como CO o lindano.- Hábitos tóxicos: alcohol y drogas.- Ingesta de fármacos anticolinérgicos, antidepresivos.Sintomatología - Forma de instauración, presencia de aura.- Forma de inicio y progresión de la convulsión.- Estado postcrítico.
Exploración Física- constantes: F.C., F. Respiratoria, temperatura corporal.- Piel: estigmas de venopunción, manchas café con leche.- Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en la zona anterior.- Abdomen: hepatopatías.- Exploración neurológica: nivel de conciencia y signos de focalidad.- Estigma de enfermedades sistémicas.
Exploración Complementaria- Glicemia capilar: la hipoglicemia y la hiperglicemia capilar asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis.- ECG si se sospecha origen cardíaco.- Pulsiometría si hay estatus convulsivo.- Gasometría arterial (sólo si hay estatus convulsivo).- Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
Exploración Complementaria
- Bioquímica sanguínea incluyendo creatinina, urea, sodio, potasio, calcio y proteínas totales.- Valorar la determinación de niveles de fármacos.- TAC craneal. El uso sistemático de la TAC craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no está indicado.- Si la crisis no se autolimita en 1 a 2 minutos se iniciará tratamiento farmacológico.
Actitud TerapéuticaActitud Terapéutica
En las convulsiones generalizadas:
Durante la crisis
- Administración de O al 50% con mascarilla.
- Evitar que pueda golpearse.
- Si es posible permeabilización y mantenimiento de las vías aéreas.
En estado postcrítico
- se aplican las medidas anteriores.
- colocar al paciente en posición lateral de seguridad.
- canalizar vía venosa con suero fisiológico.Tiamina 1 ampolla (100mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crónico o desnutrición para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. Valorar la administración simultánea de sulfato de magnesio IV. Las dosis deben diluirse al 50%.
No deberán utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoína y el diacepam.
Tratamiento Farmacológico. Tratamiento Farmacológico.
Se seguirá un tratamiento escalonado.1. Benzodiacepinas: son el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis. Se
utilizará Diacepam o Midazolam.
- Diacepam: IV. Se diluye una ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiológico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg. Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg.
Vía Rectal: deben diluirse 20 mg en una solución salina y colocarse a unos 4-6 del ano alcanzandose picks plasmáticos a los 10-15 minutos.
- Midazolam: IV. Se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg)Vía IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorción es de hasta el 82%,
aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg de peso.
2. Lidocaína: IV. Se administra a dosis de 100 mg que puede repetirse de no ser efectiva.
3. Fenitoína: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escalafón terapéutico si no se ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administra con monitorización electrocardiográfica por sus efectos secundarios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso. Posteriormente se inicia una dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas.
