CRISIS ASMÁTICA EN URGENCIAS

Las crisis asmáticas se definen por un empeoramiento o aumento de los

síntomas del paciente, con disminución de los flujos respiratorios (PEF,

FEV1), que son el mejor indicador de la gravedad de la crisis. Así, la

valoración de la gravedad se debe hacer en función del PEF del paciente

que, aunque siempre debe medirse, puede aproximarse gracias a la

sintomatología del paciente, clasificando así la crisis asmàtica en:

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave

Disnea Al caminar Al hablar En reposo

Al hablar, no termina… Párrafos Frases Palabras

Uso de musculatura

accesoria

No es frecuente Habitual Fatiga o movimientos

paradójicos

Sibilancias Moderadas Intensas Muy intensas o silencio

aucultatorio

Frecuencia respiratoria <20 rpm 20-30 rpm >30 rpm

Frecuencia cardíaca <100 lpm 100-120 lpm >120 lpm

Pulso paradójico Ausente o <10mmHg 10-25 mmHg Frecuente, >25mmHg

pCO2 <45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg

pO2 Normal >60 mmHg < 60 mmHg

SatO2 >95% 95-91% <90%

PEF (% del teórico) >80% 80-60% < 60%

PEF (valor absoluto) >300l/min 300-150l/min <150l/min

Tratamiento de base β2 acción corta inhalados β2 acción corta

inhalados + corticoides

sistémicos

Con estos datos, debemos valorar si existen signos de extrema gravedad y/o

de ingreso en UCI:

Signos de extrema gravedad: Criterios de ingreso en UCI:

- Cianosis

- Bradicardia

- Hipotensión

- Silencio auscultatorio

- Disminución del nivel de conciencia

- Necesidad de ventilación mecánica (VM):

pO2 <40mmHg, pCO2 >45mmHg, fatiga,

alteración de la conciencia

- Insuficiencia respiratoria, a pesar de O2 a

altos flujos

- PEF <33% del valor teórico

- Neumotórax

El tratamiento básico de las crisis, son siempre los β2 de acción corta, por vía

inhalada (salbutamol) a los que añadiremos corticoides sistémicos cuando la

crisis sea grave, u otros fármacos de rescate. Así, los fármacos más utilizados

en la crisis serán:

- β2 de acción corta (siempre) salbutamol (Ventolin®), en dosis de

5mg en 3cc SF, inhalado con un flujo de 6-8l/min; o bien, salbultamol

200-400µg nebulizado cada 20min la primera hora, seguidos de 200-

400µg nebulizado cada 3-4h

- Corticoides orales (en crisis graves) hidrocortisona (Actocortina®)

100-200mg/6h, ev; o bien, prednisona (Dacortin®) 20-40mg/12h vía oral

- Corticoides inhalados (rescate) budesonida (Pulmicort®), 800µg

nebulizados cada 20min.

- Anticolinérgicos (en crisis graves resistentes) bromuro de ipratropio

(Atrovent®), 1ml de solución de 500µg en 3cc SF nebulizado cada

20min

- Sulfato de magnesio (obstrucciones de vía aérea muy graves)

sulfato de magnesio al 15%, 2g diluidos en 100ml SG al 5% perfundidos

en 15min.

En cuanto a exploraciones, inicialmente sólo necesitaremos saber el PEF y la

SatO2 y, sólo si ésta es <90%, pediremos también una gasometría arterial;

del mismo modo, otras exploraciones complementarias se valorarán en función

de la clínica.

Es muy importante recordar los criterios de alta del paciente con crisis

asmática, después de una observación que no debería durar menos de 12-

24h:

- No necesidad de tratamiento endovenoso

- No uso de β2 de acción corta cada 4h

- Posibilidad de andar sin clínica disneica

- Exploración física normal

- SatO2 >90%

- PEF 70-80% del teórico o mejor personal

A modo de resumen y, de forma aproximada, el manejo de la crisis asmática

sería:

A modo aclaratorio, recordar que deberemos revalorar el PEF del paciente

cada 20-30minutos, para poder objetivar (o no) mejoría clínica, que se define

por aumento del PEF en más del >40%.

Referencias bibliográficas:

- Medicina de Urgencias y Emergencias , Jiménez Murillo, 4ª edición

- Manual AMIR de Neumología, Manuales AMIR, 3ª edición

- Manual de Consulta Rápida de Urgencias , Hospital de Bellvitge, 3ª edición

- Manual de Urgencias , M.Rivas, 2ª edición