Cribado Prenatal de Cribado Prenatal de CromosomopatiasCromosomopatias

Experiencia desde el Experiencia desde el LaboratorioLaboratorio

Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital de Valme. Sevilla

¿¿Por quPor quéé Cribar?Cribar?

PresiPresióón (social, cientn (social, cientíífica, institucional)fica, institucional)

Debemos (mejora asistencial)Debemos (mejora asistencial)

Podemos (estrategias eficaces)Podemos (estrategias eficaces)

PresiPresióón Socialn Social

95 % Desearía realizarse un Cribado Prenatal de Cromosomopatías

PresiPresióón Socialn Social

Gestaciones7405 (100 %)

Ofrecido7042 (95.1 %)

No ofrecido363 (4.9 %)

Aceptado6597 (89.1 %)

Rechazado445 (6.0 %)

Cribado Combinado 1º T6116 (82.6 %)

Cribado Bioquímico 2º T481 (6.5 %)

94 % Aceptación

PresiPresióón Cientn Cientííficafica

SEGOSEGO

Cribado Combinado de Primer Trimestre Cribado Combinado de Primer Trimestre

Programa Andaluz de Cribado de Programa Andaluz de Cribado de AnomalAnomal íías Congas Cong éénitas de Andalucnitas de Andaluc ííaa

(PACAC)(PACAC)

Plan de GenPlan de Genéética de Andaluctica de Andalucííaa

PACACPACAC

Cribado Combinado de 1Cribado Combinado de 1ºº TrimestreTrimestre

PrevalenciaPrevalencia

El Instituto de Enfermedades Raras del Instituto

de Salud Carlos III: 1/400 a 1/2000 recién nacidos.

El informe anual de 2002 del InternationalClearinghouse Birth Defects Monitoring Systems: 0,8 por 1.000.

Registro de Anomalías Congénitas del País Vasco (RACAV): 25 por 10000

PrevenciPrevencióón S. Downn S. Down

Primaria: informaciPrimaria: informacióón a las parejas (edad n a las parejas (edad avanzada, antecedentes de cromosomopatavanzada, antecedentes de cromosomopatíías):as):

SecundarSecundaríía: cribado y diagna: cribado y diagnóóstico prenatalstico prenatal

TrisomTrisomíía 21 en a 21 en ÁÁrea Hospitalaria de Valme (julio rea Hospitalaria de Valme (julio 20052005-- junio 2007)junio 2007)

2,56

0,54

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Razón por

1000 gestaciones

Sin Cribado

Con Cribado

3939218218T. Invasivas / T. Invasivas / DiagnDiagn óósticossticos

0066Perdidas Perdidas GestacionalesGestacionales

156156653653TTéécnicas Invasivascnicas Invasivas

0033CasosCasos

4433DiagnDiagn óósticossticos

200520052004 (*)2004 (*)

Suponer un beneficio para la Suponer un beneficio para la poblacipoblacióónn

(*) Antes del programa

Guía de Práctica Clínica sobreCuidado Prenatal, del Instituto

Nacional de Excelencia Clínica delReino Unido, (NICE 2007)

Se deberá ofrecer pruebas con una tasa de

detección por encima de 75% y con tasas

de falsos positivos menores de 3%.

Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado

First and second trimester antenatal screening for Down´s syndrome: the Results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Realizado sobre 47053 embarazos

Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado

Prueba integrada e integrada sPrueba integrada e integrada séérica con rica con

RazRazóón de Marcadoresn de Marcadores

Prueba Secuencial EscalonadaPrueba Secuencial Escalonada

Prueba Secuencial ContingentePrueba Secuencial Contingente

Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado

2.422.429090ContingenteContingente

2.252.259090SecuencialSecuencial

2.372.379090Integrada SIntegrada S éérica con Razrica con Raz óón de Marcadorn de Marcador

0.670.679090Integrada con RazIntegrada con Raz óón de Marcadorn de Marcador

Tasa Falsos Tasa Falsos PositivosPositivos

(%)(%)

Tasa Tasa DetecciDetecci óón n

(%)(%)

Informe de Evaluación de Tecnologia Sanitarias AATRM 2006/03. Ministerio Sanidad y Consumo

Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado

Coste Coste –– EfectividadEfectividad

Preferencia de las usuariasPreferencia de las usuarias

Practicabilidad Practicabilidad –– OperatividadOperatividad

Coste Coste -- EfectividadEfectividad

12.43412.4342.513.9052.513.905ContingenteContingente

16.66016.6603.378.9443.378.944SecuencialSecuencial

17.44217.4423.532.0343.532.034IntegradoIntegrado

27.74027.7405.617.3615.617.361CombinadoCombinado

Coste / SD confirmadoCoste / SD confirmado((€€))

Coste GlobalCoste Global((€€))

100.000 Embarazos100.000 EmbarazosPrevalencia 25/10000Prevalencia 25/10000Tasa DetecciTasa Detecci óón 90%n 90%

Fuente: Descripción del estado de situación del criba do prenatal de cromosomopatias en el Estado español

Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Num 2006 / 03

Ministerio Sanidad y Consumo

Practicabilidad Practicabilidad -- OperatividadOperatividad

Directrices del SSPAPACASProceso Asistencial Embarazo Parto Puerperio

Realidad en nuestra Area Sanitaria

OrganizaciOrganizacióónn

Acto Acto úúnico Secuencialnico Secuencial

Centralizado DescentralizadoCentralizado Descentralizado

Laboratorio ConsultaLaboratorio ConsultaValidación

Información

resultados

Consulta 8 SemanasConsulta 8 Semanas

AtenciAtencióón Primarian Primaria

Hoja InformativaHoja Informativa

Consentimiento InformadoConsentimiento Informado

Solicitud de MarcadoresSolicitud de Marcadores

BioquBioquíímicos (extraccimicos (extraccióón entre n entre

8 y 13 semanas)8 y 13 semanas)

Consulta 12 SemanasConsulta 12 Semanas

AtenciAtencióón especializadan especializada

EcografEcografíía con medicia con medicióón de CRL n de CRL (dataci(datacióón de la gestacin de la gestacióón) y TNn) y TN

EnvEnvíío de informe al laboratorioo de informe al laboratorio

Resultados negativos:Resultados negativos: se envse envíían an a Gineca Ginecóólogo, Mlogo, Méédico de Familia, dico de Familia, Matrona o Enfermera del Matrona o Enfermera del ÁÁrea rea (Visita de las 16 semanas)(Visita de las 16 semanas)

Resultados positivos:Resultados positivos: se envse envíían a an a la Unidad de Diagnostico la Unidad de Diagnostico Prenatal (TPrenatal (Téécnica Invasiva)cnica Invasiva)

ResultadosResultados

Tasa de detecciTasa de deteccióón 78.4%n 78.4%

Tasa de Falsos Positivos 4.3%Tasa de Falsos Positivos 4.3%

MediosMedios

Inmulite (Siemens) Inmulite (Siemens)

Auto Auto DelfiaDelfia ((PerkinPerkin ElmerElmer))

KriptorKriptor ((BrahmsBrahms -- AtomAtom))

Roche DiagnosticsRoche Diagnostics

Comparación entre 3 analizadores

Diferencias imprecisión 2% -3%

Punto de corte 1/270

Tolerable a nivel poblacional

pero no a nivel individual

Analizador no adecuado

Programa Cribado UniversalPrograma Cribado Universal

Sistema Sanitario PSistema Sanitario Púúblicoblico

PoblacionalPoblacional

Intereses comercialesIntereses comerciales

Otras Otras ááreas de mejora en la calidadreas de mejora en la calidad

1:5551:5551:1581:158TNTN

1:323 1:323 (+56%)(+56%)1:691:69CRLCRL

1:4251:4251:871:87BHCGBHCG--L / PAPPL / PAPP --AA

1:5341:5341:1101:110PAPPPAPP--AA

1:5941:5941:1251:125BHCGBHCG--LL

1:7491:7491:1581:158BASALBASAL

RIESGO RIESGO COMBINADOCOMBINADO

RIESGO RIESGO BIOQUIMICOBIOQUIMICO

25 años, 60kg, Caucasiana, No (DM, fumadora, FIV)

Analítica (10 semana): PAPP-A 0.25 mIU/ml; BHCG-L 1 20 ng/ml

Ecografía (12 semana): TN 1.47 mm; CRL 56 mm

Flexible y rFlexible y ráápido.pido.Ajustes locales de medianas.Ajustes locales de medianas.CorrecciCorreccióón de marcadores por peso, raza n de marcadores por peso, raza ……Propia ecuaciPropia ecuacióón de correccin de correccióón de peso.n de peso.Riesgo en momento de anRiesgo en momento de anáálisis y parto.lisis y parto.Incluir resultados (nacimientos, P. diagnosticas)Incluir resultados (nacimientos, P. diagnosticas)Calculo de TFP y Tasa de detecciCalculo de TFP y Tasa de deteccióón.n.IncorporaciIncorporacióón de nuevos marcadores.n de nuevos marcadores.

Pilares del CribadoPilares del Cribado

Control de CalidadControl de Calidad

ColaboraciColaboracióón multidisciplinarn multidisciplinar

Cribado como oportunidadCribado como oportunidad

Control de CalidadControl de Calidad

PreanalPreanal íítica: tica:

Indicadores de calidad (solicitudes no conformes)Indicadores de calidad (solicitudes no conformes)

Objetivos de calidad (inferiores al 10%)Objetivos de calidad (inferiores al 10%)

AnalAnal íítica:tica:

QC interno (imprecisiQC interno (imprecisi óón < 5%)n < 5%)

QC externo (UK NEQAS QC externo (UK NEQAS -- ¿¿Objetivos de Calidad?)Objetivos de Calidad?)

PostanalPostanal íítica:tica:

Tasa de detecciTasa de detecci óón (>80%) y TFP(<5%)n (>80%) y TFP(<5%)

Medianas: bases de datos propia, medianas de los Mo M (0.9 Medianas: bases de datos propia, medianas de los Mo M (0.9 –– 1.1; 1.1; <10%), Ajuste de Medianas.<10%), Ajuste de Medianas.

BiometrBiometr íía Fetal.a Fetal.

MedianasMedianas

Ajuste de Medianas

Medianas Importadas

Medianas Propias

Diferencia 10%

Aumento TFP 4.2%Aumento TFP 4.2%Aumento TAumento Téécnicas Invasivas 42cnicas Invasivas 42

1,099

0,886

0,500

0,600

0,700

0,800

0,900

1,000

1,100

1º trim. 2º trim.

Mediana MoM PAPPA

5,74

9,94

0

2

4

6

8

10

1er trim. 2do trim.

TFP (%)

BiometrBiometríía fetala fetal

�� DataciDatacióón de la gestacin de la gestacióón (CRL)n (CRL)

5136 gestantes en semana 15

17 Ginecólogos

Diferencias entre medianas significativas estadísticamente

Kruskal-Wallis p=0,0035 (AFP)

p<0,0001 (BHCG )

Congreso SEQC Junio 2006

ColaboraciColaboracióón n InterdisciplinarInterdisciplinar

Puntos Extracciones 24Puntos Extracciones 24

Consultas Obstetricia 8Consultas Obstetricia 8

8.43673992Total

8.248585I

11.637318H

4.722466G

10.742389F

9.142459E

10.016160D

0.62294C

10.383802B

9.175820A

%SOLICITUDES NO CONFORMES

TOTAL SOLICITUDES

CENTRO DE ORIGEN DE LA SOLICITUD

8.43673992Total

8.248585I

11.637318H

4.722466G

10.742389F

9.142459E

10.016160D

0.62294C

10.383802B

9.175820A

%SOLICITUDES NO CONFORMES

TOTAL SOLICITUDES

CENTRO DE ORIGEN DE LA SOLICITUD

ColaboraciColaboracióón n InterdisciplinarInterdisciplinarIndicador de Calidad: Solicitudes no

Conformes

Objetivo de Calidad: < 10%

El 14 % quedan sin resolver

Oportunidad para el LaboratorioOportunidad para el Laboratorio

Valor aValor aññadido al trabajo del adido al trabajo del laboratoriolaboratorio

ColaboraciColaboracióón gratificante con n gratificante con otro serviciootro servicio

Valor aValor aññadidoadidoLaboratorioLaboratorio

Elevada carga de trabajoElevada carga de trabajo

Elevado nElevado núúmero de cribados (4200 / amero de cribados (4200 / añño)o)

GestiGestióón de incidenciasn de incidencias

Trabajo manual (BDU Trabajo manual (BDU –– SIL SIL –– SOTFWARE)SOTFWARE)

8.45.48.5No conformes

91.694.691.5Conformes

Total2ºTrimestre

1ºTrimestre

% Solicitudes

8.45.48.5No conformes

91.694.691.5Conformes

Total2ºTrimestre

1ºTrimestre

% Solicitudes

2176

3128

3910

45254110

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2005 2006 2007 2008 2009

CRIBADOS

Valor aValor aññadidoadido

LaboratorioLaboratorio

¿¿Es suficiente la repercusiEs suficiente la repercusióón en la n en la ““productividadproductividad”” del del laboratorio?laboratorio?

El cribado no tiene asignado valorEl cribado no tiene asignado valor

URVs (PAPPURVs (PAPP--A + bHCGA + bHCG--L) = 20.03 + 111.11 = 131.14 L) = 20.03 + 111.11 = 131.14

URVs (TSH + T4L) =10.31 + 17.19 = 27.50URVs (TSH + T4L) =10.31 + 17.19 = 27.50

(Relaci(Relacióón 4.5:1)n 4.5:1)

RetosRetos

CoordinaciCoordinacióón a nivel de n a nivel de AndaluciaAndalucia(PACAC)(PACAC)

IntegraciIntegracióón de los Sistemas de Informacin de los Sistemas de Informacióónn

Nuevas estrategias, nuevas utilidades, Nuevas estrategias, nuevas utilidades, nuevas tecnolognuevas tecnologííasas

SituaciSituacióón Cribado en Andalucn Cribado en Andalucííaa(2009)(2009)

Datos recibidos 21 Centros PDatos recibidos 21 Centros Púúblicosblicos

Cribado SI: 17 / Cribado NO: 4 Cribado SI: 17 / Cribado NO: 4

Cribado NO: 2 (1Cribado NO: 2 (1ººTT externo); 1 (2externo); 1 (2ººTT externo)externo)

Cribado SI: 16 (1Cribado SI: 16 (1ººTT); 1 (2); 1 (2ººTT))

11ºº Trimestre:Trimestre:11 SIEMENS11 SIEMENS

3 PERKIN ELMER3 PERKIN ELMER

2 ATOM2 ATOM

PACACPACAC

Principios GeneralesPrincipios Generales20102010

Universal (Universal (ááreas donde no estreas donde no estáá implantado)implantado)

No externalizableNo externalizable

NNúúmero de cribadosmero de cribados

MMíínimonimo

Miniredes de colaboraciMiniredes de colaboracióón (medianas)n (medianas)

Calidad (QC externo, indicadores de calidad Calidad (QC externo, indicadores de calidad ……))

Laboratorio AcreditadosLaboratorio Acreditados

PACACPACAC

AcreditaciAcreditacióón de Laboratoriosn de LaboratoriosPersona Responsable del LaboratorioPersona Responsable del Laboratorio

Facultativo responsable del programa (formaciFacultativo responsable del programa (formacióón y n y experiencia profesional)experiencia profesional)

OrganizaciOrganizacióón del Trabajon del Trabajo

PNT (fase preanalPNT (fase preanalíítica, analtica, analíítica y postanaltica y postanalíítica)tica)

AcreditaciAcreditacióón participacin participacióón Programa de Control Calidadn Programa de Control Calidad

TecnologTecnologíía utilizadaa utilizada

MedianasMedianas

ActividadActividad

PROGRAMA ANDALUZ PARA EL CRIBADO

DE ANOMALIAS CONGENITAS

PACACPLAN DE GENETICA DE

ANDALUCIA

PrestaciPrestaci óón Universaln Universal

Software unificado. Software unificado.

¿¿TecnologTecnolog íía Unificada?a Unificada?

Compartir Bases de DatosCompartir Bases de Datos

Centros de Referencia (CORALCentros de Referencia (CORAL ))

Integrar la InformaciIntegrar la Informacióónn

Programa SIL

DIRAYA

FuturoFuturoNuevas estrategias (inhibina en semana Nuevas estrategias (inhibina en semana

13)13)

Otras utilidades( Otras utilidades( preeclampsiapreeclampsia, CIR): , CIR): Inhibina A, PIGF, Inhibina A, PIGF, sFltsFlt--11

Nuevas tecnologNuevas tecnologíías diagnas diagnóóstico genstico genééticotico