LA UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA CONDUCTA CÁTEDRA DE PSIQUIATRIACÁTEDRA DE PSIQUIATRIA

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Dr. Raúl Rodón – Dra. María Elena de Hernández

OBJETIVO GENERAL:

Revisar los aspectos clínicos más importantes de los Trastornos mentales orgánicos

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Identificar los factores que hacen sospechar el diagnóstico de trastorno mental

orgánico

Determinar la Etiopatogenia de los diferentes trastornos mentales orgánicos

Describir las manifestaciones clínicas de los trastornos mentales orgánicos.

Clasificar los diferentes tipos de trastornos mentales orgánicos de acuerdo a los

criterios diagnósticos específicos

Determinar el manejo terapéutico de los trastornos mentales orgánicos.

1. INTRODUCCION:

El término TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO señala la presencia de conductas o

síntomas (transitorios o permanentes) que interfieren con el funcionamiento normal del individuo

y que son debidos a cualquier afección orgánica cerebral o sistémica, diagnosticable en sí

misma, es decir, su etiología orgánica es fácilmente demostrable. Los trastornos mentales

orgánicos se clasifican como sigue:

a. Trastorno mental orgánico Agudo (Delirium)

b. Trastorno mental orgánico Crónico (Demencia)

c. Trastorno Amnésico Orgánico

d. Trastornos mentales debidos a condiciones médicas:

Trastorno delirante orgánico (psicosis orgánica)

Alucinosis orgánica

Trastornos del humor (afectivos) orgánicos

Trastorno de ansiedad orgánico

Trastorno orgánico de personalidad

e. Trastornos relacionados con el uso de sustancias (alcohol y drogas)

1

Las causas de los trastornos mentales orgánicos pueden ser:

a. Condiciones que afecten directamente el SNC (enfermedad primaria del cerebro):

b. Condiciones sistémicas que afecten indirectamente el SNC.

c. Sustancias psicoactivas: intoxicación o abstinencia de alcohol, drogas o fármacos

d. Agentes Tóxicos externos: intoxicación por plomo, mercurio, etc.

2. FACTORES QUE HACEN SOPECHAR TRASTORNO MENTAL ORGANICO:

a. Aparición de síntomas psiquiátricos

por primera vez después de los 40 años,

durante el curso de una enfermedad orgánica grave o mientras se toman

fármacos que pueden producir tales síntomas.

b. Historia personal de:

Abuso de alcohol o drogas

Enfermedad orgánica con alteración del funcionamiento de ciertos sistemas

(endocrino, renal, hepático, cardiaco, pulmonar, neurológico)

Uso de múltiples fármacos

c. Historia familiar de:

Enfermedad cerebral degenerativa o hereditaria

Enfermedad metabólica hereditaria

d. Presencia de signos psicopatológicos como:

Alteración del nivel de conciencia: confusión, obnubilación.

Disminución de funciones cognitivas, especialmente memoria, atención, lenguaje

Alucinaciones visuales, táctiles u olfativas

Fluctuaciones del estado mental

Curso episódico, recurrente o cíclico

e. Presencia de signos físicos como:

Signos de disfunción orgánica con posible afectación cerebral

Déficits neurológicos focales

Disfunción subcortical difusa (habla lenta, inhibición psicomotora, ataxia,

incoordinación, temblor, corea, disartria)

Disfunción cortical (disfasia, apraxia, agnosias, déficits visoespaciales)

3. TRASTORNO MENTAL ORGANICO AGUDO: DELIRIUM

El Delirium es una disfunción global, reversible y transitoria del metabolismo cerebral, de

etiología no específica, que se caracteriza por la presencia simultánea de alteraciones de la

2

conciencia, atención, memoria, pensamiento, percepción, emociones, actividad psicomotora y

en el ciclo sueño-vigilia. Puede presentarse en cualquier edad.

Se debe sospechar Delirium en todo paciente con enfermedad orgánica, que presente

inicio agudo de excitación psicomotora, disfunción cognitiva global, fluctuación de la conciencia

y la atención, conducta no colaboradora, ansiedad o temor. La prevalencia es de 15- 20 %

entre los pacientes de cualquier edad, con mayor frecuencia en salas de Medicina Interna,

Cirugía, Obstetricia y en las unidades especiales (cuidados intensivos, quemados, transplantes,

cuidados coronarios).

3.1. FACTORES DE RIESGO:

Edades extremas: Niños – ancianos (especialmente si hay demencia)

Patología cerebral crónica: ACV, demencia, enfermedad degenerativa

Problemas médicos severos, múltiples e inestables.

Cirugía cardiaca

Quemaduras severas y trastornos hidroelectrolíticos

Deterioro sensorial: disminución de agudeza visual o auditiva

Polifarmacia (especialmente fármacos psicoactivos)

Los criterios diagnósticos del Delirium según el DSM-IV son:

A. Alteración de la conciencia (ej: disminución de la capacidad de atender al

entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la

atención.

B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación,

alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptual que no se

explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas

o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de

laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una

enfermedad médica.

3.2. CAUSAS:

Trastornos endocrinos: Trastornos hipofisiarios. Enfermedad de Adison,

Síndrome de Cushing, Hipo o hipertiroidismo. Hipo o hiperparatiroidismo.

Infecciones sistémicas: Septicemia (Gram negativo). Neumonía. Encefalitis.

Meningitis. Infecciones urinarias.

3

Trastornos metabólicos: Encefalopatía hepática. Encefalopatía úrémica.

Porfiria. Deficiencia de tiamina. Hipo o hiperglicemia. Desequilibrio hidro-

electrolítico. Malnutrición. Delirium postdialisis.

Percusión cerebral disminuida: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipovolemia

– Shock hipovolémico. Arritmias. Hipotensión. Hiperviscosidad sanguínea.

Anemia

Trastornos encefálicos: Trauma craneal. Estado postconcusional. Hemorragia

cerebral. ACV transitorio o instalado. Neoplasias. Encefalopatía hipertensiva.

Epilepsia y estados postictales

Toxinas industriales o ambientales: Metales pesados. Solventes orgánicos.

Monóxido de carbono

Intoxicación y/o supresión de drogas: Alcohol. Alucinógenos: LSD, cannabis.

Heroína. Cocaína. Anfetaminas. Fenilciclidina, Drogas inhaladas

Efectos y/o interacción de fármacos: Antidepresivos. Antipsicóticos.

Antihipertensivos. Anticolinérgicos. Antihistamínicos. Antiinflamatorios.

Anticonvulsivantes. AZT. Sedantes. Digitálicos. Antineoplásicos.

Coirticoesteroides. Cimetidina. Litio. Morfina. Ketamina. Efedrina.

Analgésicos. Antiespasmódicos. Colchicina. Antiparkinsonianos. Antiasmáticos

3.3. CARACTERÍSTICAS CLINICAS:

El inicio es agudo y evoluciona en horas o días.

Puede ir precedido de irritabilidad, ansiedad y trastornos del sueño.

El signo cardinal del Delirium es el deterioro del nivel de la conciencia y

atención.

Marcadas alteraciones cognitivas.

Los síntomas son variables e inestables y de intensidad fluctuante en las 24

horas, con intervalos de lucidez alternados con periodos de mayor deterioro de

conciencia

Los síntomas tienden a empeorar en la tarde y noche.

Duración breve: Suele haber recuperación total en 4 semanas o menos

Buen pronóstico: Los síntomas son transitorios y suelen ser reversibles una vez

corregida la causa (excepto en pacientes ancianos, donde el pronóstico es

reservado).

3.4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DELIRIUM:

4

La historia y el examen clínico son esenciales para el despistaje de afecciones

cerebrales o sistémicas que puedan causar o agravar el delirium. La identificación del

cuadro y la búsqueda de la causa subyacente no puede demorarse, ya que el paciente

está muy enfermo. El enfoque debe dirigirse a establecer la conducta previa del paciente

y cualquier cambio en el mismo, con énfasis en la historia médica previa, incluyendo la

lista de fármacos prescritos, historia de traumatismos craneales recientes, historia de

abuso de alcohol o drogas y coexistencia de demencia.

En el examen físico se buscan signos que evidencien una disfunción metabólica,

cardiovascular, endocrina, renal, hepática, pulmonar o gastrointestinal, mientras que en

el examen neurológico se buscan signos de disfunción cerebral (temblor, ataxia,

disartria, cambios en reflejos y tono muscular) y de disfunción autonómica (fiebre,

midriasis, rubor, diaforesis) característicos de intoxicación anticolinérgica.

Se debe realizar hematología completa, electrolitos, química sanguínea, pruebas

de funcionalismo renal, hepático y tiroideo. Análisis de orina. Pruebas para VIH y sífilis.

Cultivos de sangre, orina, tejidos. Según el criterio clínico, se complementa la batería de

rutina con pruebas específicas como análisis toxicológicos de sangre y orina, punción

lumbar, EEG y estudios de neuroimágenes.

3.5. EXAMEN MENTAL:

Apariencia y conducta: Como los síntomas son variables y fluctuantes, el

paciente puede estar lúcido y despierto en un momento, apaciblemente

somnoliento y confuso luego y agitado e hipervigilante más tarde. La expresión

suele ser de perplejidad y extrañeza, con mirada lejana y mímica inadecuada.

Nivel afectivo: Labilidad. También puede haber ansiedad, miedo intenso,

cólera, tristeza o apatía.

Nivel cognitivo: Alteración del nivel de conciencia, pasando de vigilia a

obnubilación y estupor, con disminución de la capacidad para percibir los

estímulos del entorno. Desorientación. Incapacidad para fijar o mantener la

atención, disminución de la comprensión y de la memoria inmediata y reciente

con amnesia antero grada. Habla lenta, con lenguaje incoherente y divagante, sin

capacidad para seguir una conversación. Pensamiento fragmentado, incoherente

e ilógico, puede haber ideas delirantes vagas e inconsistentes, con incapacidad

para el razonamiento lógico. Juicio suspendido

Nivel perceptual: Son frecuentes las distorsiones sensoriales (cambios en la

calidad, forma e intensidad de lo percibido), ilusiones y alucinaciones, casi

siempre visuales.

5

Nivel psicomotriz: Puede mostrar retardo psicomotor, con lentitud de reacción

y movimientos y cambiar de pronto a hiperactividad o agitación sin sentido.

Nivel fisiológico: Inversión del ciclo de sueño-vigilia, con insomnio nocturno y

somnolencia diurna, actividad nocturna, ensueños desagradables o pesadillas.

3.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Demencia: Aunque en ambos cuadros hay disminución global de la función

cognitiva, en el delirium es llamativa la súbita aparición de síntomas y el

enturbiamiento de la conciencia; mientras la demencia es crónica, lenta y

progresivamente destructiva, con síntomas estables y con conciencia lúcida. Sin

embargo, la superposición de delirium en pacientes dementes es frecuente; y la

demencia es un factor de riesgo para delirium.

Esquizofrenia Aguda: El comienzo de una esquizofrenia puede ser agudo, con

trastornos graves de la conducta, pero hay claridad de la conciencia. Las ideas

delirantes son más consistentes y las alucinaciones suelen ser auditivas. Los

síntomas psicóticos son estables, aunque su comienzo sea agudo (menos de

dos semanas). El brote psicótico suele durar más de un mes y no hay

recuperación íntegra al estado premórbido.

Trastorno Psicótico Agudo Transitorio: Es un cuadro agudo (menos de dos

semanas) y a veces brusco (48 horas), que se relaciona con una situación

estresante aguda. El cuadro clínico es cambiante, polimorfo e inestable, con

alucinaciones e ideas delirantes muy variables y puede haber un estado de

confusión emocional. No hay una causa orgánica; tampoco hay trastornos en la

conciencia y la atención.

Depresión: El paciente con delirium hipoactivo, apatía y letargia puede

diagnosticarse erróneamente como deprimido; la prescripción de tratamiento

antidepresivo empeora el delirium. En depresión no hay disturbios del nivel de

conciencia. En el caso de un estupor depresivo (donde el paciente no responde

al entorno) es útil realizar EEG, ya que muestra enlentecimiento difuso en el

delirium, mientras que en depresión el EEG suele ser normal.

3.7. MANEJO TERAPÉUTICO:

a. Identificar y corregir la causa del Delirium: La única terapia específica con

potencial para revertir el delirium es identificar rápidamente la causa y corregir el

trastorno subyacente (metabólico, endocrino, etc; descontinuar o reducir las

dosis de los fármacos potencialmente tóxicos, administrar antibióticos, etc).

6

Corregir la causa del delirium puede llevar varios días, por lo que las siguientes

medidas también son necesarias.

b. Cuidados generales: Asegurar el balance electrolítico y proveer hidratación,

nutrición y cuidados adecuados. Control de signos vitales. Observación

constante. Visitas frecuentes del equipo terapéutico, con conversaciones breves

y enfocadas a la realidad.

c. Control ambiental: Hay que mantener al paciente en un ambiente seguro,

iluminado y tranquilo, con objetos familiares, relojes o calendarios visibles que

ayudan a la orientación. También se debe animar a la familia a visitarlo, pues al

ver caras conocidas disminuye la ansiedad del paciente. Hay que facilitarle al

máximo la agudeza visual y la capacidad auditiva para evitar que el paciente

haga interpretaciones erróneas de los estímulos ambientales.

d. Manejo farmacológico: En pacientes agitados se indica Haloperidol (Haldol) en

dosis de 0.5 a 2 mg por vía IM, la cual se va ajustando a VO y disminución

gradual a medida que remita el cuadro. El Haloperidol tiene pocos efectos

anticolinérgicos y bajo potencial de toxicidad cardíaca. Otros antipsicóticos que

pueden ser utilizados son la Risperidona y la Olanzapina. Las benzodiacepinas

se indican en casos de agitación menor, intolerancia al Haloperidol y en Delirium

por supresión de alcohol. El Diazepam (Valium) se indica en dosis de 2 – 10 mg

VO y el Lorazepam (Ativan) en dosis de hasta 2 mg VO.

4. TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO CRÓNICO: DEMENCIA

La demencia es un síndrome caracterizado por deterioro global y progresivo de las

funciones cognitivas, debido a un trastorno cerebral o sistémico que afecta en forma crónica las

estructuras cerebrales. El deterioro cognitivo, casi siempre irreversible, repercute en las

actividades cotidianas del paciente, ocasionando deterioro funcional (incapacidad para valerse

por sí mismo). Menos del 10% de las demencias son parcialmente reversibles y sólo 3% son

totalmente reversibles.

La demencia es más frecuente en ancianos, pero también puede presentarse en adultos

jóvenes, según la enfermedad que la ocasiona. La tasa de prevalencia de aumenta con la edad:

5% de los mayores de 65 años y 50% de los mayores de 85 años presentan demencia, sin

diferencias entre grupos raciales o condición socioeconómica.

La demencia tipo Alzheimer (también llamada demencia senil) es la demencia más

frecuente, seguida por la demencia vascular, la mixta y la alcohólica. En Venezuela se estima

que las demencias vasculares y mixtas son las más frecuentes. La demencia tipo Alzheimer es

7

más frecuente en mujeres, mientras que la demencia vascular es más frecuente en hombres; en

las demás demencias la prevalencia por sexo es similar.

Los signos de alerta para sospechar demencia incluyen pérdida de memoria que afecta

la capacidad de trabajo, dificultad para realizar tareas familiares, perderse o sentirse

desorientado, pérdida de la iniciativa, poca capacidad de juicio, colocación de objetos en

lugares no correspondientes y cambios de personalidad.

En la demencia hay daño cerebral estructural, con cambios neurodegenerativos

prominentes, atrofia y esclerosis con pérdida neuronal en diferentes áreas corticales y

subcorticales. La destrucción de neuronas colinérgicas en áreas cerebrales relacionadas con la

función cognitiva conduce a disminución de la transmisión colinérgica y aparición de síntomas

neuropsiquiátricos. También hay déficits noradrenérgicos y serotoninérgicos en pacientes

dementes con psicosis o depresión.

4.1. CONDICIONES MEDICAS QUE CONDUCEN A DEMENCIA:

a. Enfermedades degenerativas del SNC: Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad

de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Esclerosis múltiple. Enfermedad de

Pick.

b. Enfermedades vasculares: Accidente cerebro-vascular (único o múltiples).

Hipertensión arterial. Vasculitis autoinmune. Encefalopatia arteriosclerótica

subaguda (Enf. de Binswanger)

c. Infecciosas: HIV. Neurosífilis. Meningitis criptococócica. TBC. Panencefalitis

esclerosante subaguda. Enfermedad de Creuftzeldt.Jakob

d. Tóxicas: Fármacos. Alcohol. Venenos. Solventes orgánicos. Metales:

mercurio, bromo

e. Endocrinas: Hipotiroidismo. Disfunción paratifoidea

f. Metabólicas: Hipoglicemia crónica. Hipocalcemia. Deficiencia de Tiamina,

niacina, cianocobalamina, ácido fólico

g. Neoplásicas: Tumor cerebral primario. Tumor metastático

h. Traumáticas: Trauma craneal único. Trauma craneal repetido: demencia

pugilística. Hematoma subdural crónico

4.2. ENFERMEDADES SISTÉMICAS:

Enfermedad de Wilson (Degeneración hepatolenticular). Epilepsia. Hidrocefalia

a presión normal.

4.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

8

El inicio es insidioso y el curso es crónico y progresivo durante meses o años.

Hay deterioro progresivo de todas las funciones cognitivas, siendo el deterioro de

la memoria el síntoma cardinal:

- Primero se pierde la memoria inmediata (la que registra toda información

nueva): se pierde la capacidad para seguir instrucciones y para aprender.

- Luego se pierde la memoria reciente (la que retiene y almacena la

información registrada): ya no puede recordar lo que pasó hace varios

días, lo que vio anoche por televisión; lo que comió hace media hora o lo

que se dijo hace diez minutos.

- Por último se pierde la memoria remota (memoria biográfica): El paciente

tiende a “vivir en el pasado”. La incapacidad para recordar hechos

pasados muy significativos es un hallazgo que implica un estadío

avanzado de la demencia.

Puede haber incapacidad para encontrar la palabra adecuada o para expresarse

(afasia), pérdida de la habilidad para reconocer objetos y rostros familiares

(agnosia) e incapacidad para realizar actividades secuenciales aprendidas

(apraxia).

Hay deterioro funcional: ya no puede interactuar, ni realizar actividades diarias,

como el aseo personal, comer, vestirse y las funciones excretoras. Pierde la

autonomía.

El deterioro del juicio conduce al paciente a realizar actividades potencialmente

peligrosas, a síntomas psicóticos y conductas inadecuadas o alteradas.

Los síntomas psicóticos más frecuentes son las ideas delirantes de estar siendo

robado por otros, de que el cónyuge es infiel o de que se es abandonado.

Puede haber también alucinaciones (casi siempre visuales) e interpretaciones

delirantes de estímulos verdaderos.

Las alteraciones de conducta incluyen: agresividad, agitación, deambulación,

apatía, conducta sexual inapropiada, hiperfagia, insomnio, negativismo,

incontinencia urinaria, irritabilidad y beligerancia. Estas alteraciones son el

principal motivo de consulta, pues son la mayor fuente de angustia del

cuidador. Los cambios conductuales son variados y fluctuantes, con un patrón

temporal muy irregular, mientras que los cambios cognitivos son continuos y

con empeoramiento progresivo.

4.4. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LAS DEMENCIAS:

9

Para diagnosticar demencia, debe existir deterioro cognitivo, especialmente en

memoria, atención y pensamiento, suficiente como para interferir con el

funcionamiento cotidiano. La conciencia debe estar clara (a menos que exista un

delirium superpuesto a la demencia).

El examen clínico psiquiátrico incluye la administración de pruebas psicométricas

como el Minimental Test, la Escala de Actividad Funcional de Blessed, el Test

Abreviado de Blessed y otros que son de fácil uso. Estos test son especialmente

útiles en demencia temprana, cuando la diferencia entre envejecimiento normal y

demencia se hace más difícil.

El examen físico debe ser exhaustivo, con énfasis en el examen neurológico. Es

necesario determinar la enfermedad subyacente más probable y diagnosticar en

lo posible el tipo de demencia. Por ello se indica también una batería completa

de exámenes de laboratorio (hematología, química sanguínea, pruebas tiroideas,

pruebas para enfermedades infecciosas e inflamatorias, niveles de vitamina B,

etc). Estudios de neuroimágenes como Resonancia magnética y tomografía,

permiten descartar lesiones estructurales del cerebro y cambios isquémicos.

4.5. EXAMEN MENTAL:

Apariencia general y Conducta: descuidado, apático, indiferente. Puede haber

conductas agresivas, negativismo o irritabilidad.

Nivel afectivo: Labilidad e incontinencia afectiva, llanto fácil, disforia, ansiedad.

Nivel cognitivo: Conciencia lúcida. Desorientación temporo-espacial (en etapas

más avanzadas, desorientación total). Disminución de atención, concentración y

comprensión. Deterioro de la memoria. Lenguaje vago, de poco contenido,

ecolalia, disartria, afasia. Pensamiento pobre, lento, puede haber ideas delirantes

de persecución, de robo o de infidelidad, pero no son persistentes. Juicio

deteriorado, ausencia de insight.

Nivel perceptual: Distorsiones sensoriales, ilusiones. Alucinaciones en etapas

avanzadas.

Nivel psicomotor: Intranquilidad, excitación psicomotriz.

Nivel fisiológico: Insomnio. En etapas avanzadas, incontinencia urinaria.

4.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Delirium: El delirium es una complicación frecuente de la demencia,

especialmente en ancianos que reciben polifarmacia, ya que en el

envejecimiento normal, tanto el funcionalismo renal como el hepático disminuyen,

10

lo cual altera la farmacocinética de los medicamentos y provoca toxicidad que

induce alteraciones en las funciones mentales.

Depresión: Los pacientes con depresión pueden quejarse de problemas de

memoria, pobre concentración y capacidad intelectual disminuída, pero además

exhiben sentimientos de tristeza, desesperanza, culpa y minusvalía. El término

“pseudodemencia” se refiere a un cuadro depresivo con aparentes síntomas de

deterioro cognitivo y otros síntomas que son comunes a demencia y depresión,

como apatía, insomnio, agitación o retardo psicomotor, deterioro leve del

funcionamiento cotidiano y algunas dificultades cognitivas. En pseudodemencia

suele haber antecedentes de depresión.

Síndrome amnésico: También presenta pérdida de la memoria, pero no se

acompaña de deterioro de otras funciones, ni hay afasias, apraxias o agnosias.

Retraso mental: En la demencia, los déficits cognitivos son adquiridos; existía

un nivel previo de funcionamiento superior que se perdió, mientras en el retardo

mental los déficits han estado presente desde muy temprana edad y nunca se

alcanzó un nivel superior de funcionamiento. El juicio en demencia está

deteriorado o disminuido, mientras que en retraso mental, el juicio simplemente

es insuficiente.

Envejecimiento normal: Al comienzo de la demencia, puede ser difícil de

diferenciar del envejecimiento normal de una demencia en sus inicios. En el

envejecimiento existe un declive cognitivo considerado normal, que no se

acompaña de deterioro funcional. Sólo cuando los cambios cognitivos exceden

ese nivel normal de deterioro esperado para la edad del paciente se debe

sospechar demencia.

4.7. TRATAMIENTO:

Ningún tratamiento puede detener la progresión de la demencia, pero es posible

retrasar su aparición, enlentecer el progreso o aliviar los síntomas cognitivos en las

etapas iniciales de la enfermedad. Lo primero es identificar la causa probable y tratar lo

que es tratable sin agravar los síntomas. El tratamiento no farmacológico incluye:

Cuidados generales: Asegurar el balance hidroelectrolítico, la nutrición

adecuada, las constantes vitales y la comodidad y seguridad del paciente.

Control ambiental: Hay que ayudar al paciente a tranquilizarse y reorientarse a

través de relojes y calendarios de pared, habitaciones con ventanas, luces

suficientes, retratos y objetos familiares no peligrosos. Proveer al paciente de un

11

ambiente conocido, con poca sobreestimulación sensorial y el mínimo de peligro

posible.

Apoyo a familiares y cuidadores: También son víctimas de la enfermedad

corren el riesgo de sufrir depresión, ansiedad, y enfermedades físicas. Debe

existir comunicación entre todas las personas involucradas en el manejo y

cuidado del paciente; los miembros de la familia deben ser educados acerca de

cómo buscar los factores que puedan desencadenar conductas alteradas en el

paciente, cómo interpretar claves no verbales y cómo monitorear la eficacia del

tratamiento. Los cuidadores deben aprender a proveer cuidados al paciente, pero

también deben recibir apoyo emocional a través de psicoterapia individual,

grupal y familiar.

Tratamiento farmacológico: Está dirigido a disminuir las conductas alteradas y

no necesita ser a largo plazo. El uso de antipsicóticos debe ser cauteloso, ya que

podrían agravar la demencia. La Risperidona, en dosis de 0,5 - 2 mg/día ha

demostrado un mayor efecto que los antipsicóticos clásicos en la agitación,

irritabilidad y ansiedad. El Haloperidol puede indicarse a dosis de 0,5 – 1 mg/día

en pacientes sensibles a efectos anticolinérgicos o con patología cardíaca y la

Tioridazina (10-25mg/día) en intranquilidad y trastornos del sueño. Los síntomas

conductuales también responden al tratamiento con agentes serotoninérgicos

como los antidepresivos IRSS (Paroxetina en dosis de 10 mg/día) o Trazodone

50 mgs/día, cuando hay parkinsonismo asociado.

Los síntomas cognitivos solo se tratan en etapas muy tempranas de la

demencia, con fármacos inhibidores reversibles de la colinesterasa como la

rivastigmina, donepezilo y tacrina, aunque su eficacia clínica no está firmemente

establecida. Otros potenciadores cognitivos son: agentes vasodilatadores

cerebrales, antioxidantes como las vitaminas E y vitamina C, nootropos

(pirazetan y derivados), nimodipina y otros.

5. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS:

5.1. SÍNDROME AMNÉSICO ORGANICO: Es un síndrome caracterizado por deterioro

de la memoria remota y reciente, con incapacidad para aprender nueva información o

para recordar información previamente aprendida, amnesia anterógrada, desorientación

y confabulaciones. Las demás funciones cognitivas están conservadas. El paciente no

es consciente de tener ningún deterioro; puede haber también apatía y pérdida de

iniciativa. La causa subyacente es una lesión del sistema hipotálamo-diencéfalo que

12

altere de modo bilateral estructuras diencefálicas y temporales mediales, como

traumatismos, neoplasia, deficiencia de tiamina, meningitis tuberculosa, infarto o anoxia

cerebral. Este cuadro debe diferenciarse de la amnesia psicógena (trastorno disociativo)

caracterizado por amnesia retrógrada con cierta pérdida de la identidad personal y que

es desencadenado por conflictos emocionales.

5.2. PSICOSIS ORGÁNICA: Caracterizada por el predominio de ideas delirantes casi

siempre paranoides, de celos o de cambio corporal, conciencia lúcida y con evidencia de

factores orgánicos. Puede haber también anormalidades psicomotoras como

hiperactividad o apatía, conducta ritualista o estereotipada, perplejidad, excentricidad en

el vestir y lenguaje incoherente. Las causas pueden ser abuso de sustancias químicas

como las anfetaminas, epilepsia del lóbulo temporal, Corea de Huntington, lupus y

lesiones del hemisferio no dominante. La aparición de psicosis después de los 40 años

obliga a descartar organicidad cerebral. Se debe diferenciar de la esquizofrenia

paranoide y de los estados paranoides no orgánicos, en base a la historia clínica y

exámenes que evidencien la etiología orgánica.

5.3. ALUCINOSIS ORGANICA: Es un trastorno caracterizado por alucinaciones

persistentes o recurrentes, normalmente visuales o auditivas, con un estado de

conciencia claro, causado por un factor orgánico como el alcoholismo crónico (alucinosis

alcohólica), tumores del nervio óptico y del quiasma, abuso de alucinógenos, arteritis

temporal, epilepsia temporal, etc. Las alucinaciones pueden no ser reconocidas como

tales. No hay obnubilación de conciencia, ni otros síntomas cognitivos.

5.4. TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO: Trastorno caracterizado por variaciones del

estado de ánimo (manía o depresión) debido a factores orgánicos. Las causas

frecuentes de manía o depresión orgánica son el hiper o hipotiroidismo, Síndrome de

Cushing, Síndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutrición, carcinoma, tuberculosis,

lupus, hemodiálisis, trastornos cerebrovasculares, etc. Los síntomas afectivos pueden

deberse a una respuesta psicopatológica producida por la interferencia directa de los

procesos bioquímicos y neurofisiológicos que regulan el estado de ánimo. Puede ser

difícil de diferenciar de un episodio depresivo o de un episodio maníaco no orgánico. En

pacientes con alguna de estas condiciones hay que tener en cuenta la posible etiología

orgánica del cuadro afectivo y tratarla en primer lugar, aunque esto no excluye el

tratamiento propio del síndrome afectivo.

5.5. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGANICO: Se caracteriza por síntomas similares

al de Trastorno de Angustia Generalizada o al Trastorno de Pánico, pero causada por un

factor orgánico específico. Generalmente se debe a factores endocrinos o uso de

sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma,

13

hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicación por drogas estimulantes, alcohol o

tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrículo o

cercanos a él y en epilepsia de origen diencefálico.

5.6. TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD: Se caracteriza por cambios

de los rasgos de la personalidad debido a una enfermedad, daño, o disfunción cerebral,

a menudo focal.  Las áreas que se afectan son las áreas de funcionamiento social y el

paciente puede presentar apatía, suspicacia, inestabilidad afectiva, poca motivación e

iniciativa, explosiones de cólera y agresión que suelen ser motivados por estímulos

mínimos. Hay pérdida del control de los impulso y, desinhibición emocional sin importar

las normas sociales e incapacidad para valorar las consecuencias de sus actos. El ritmo

y flujo del lenguaje se alteran, aparece perseverancia, prolijidad y viscosidad. La

conducta sexual se altera, disminuye o cambia. Las causas suelen ser tumores del SNC,

traumatismo encefálico, epilepsia, síndrome postconcusional, etc.

El tratamiento de los trastornos orgánicos siempre está dirigido a identificar y tratar la

etiología orgánica y aliviar los síntomas psiquiátricos presentes con los psicofármacos

adecuados.

14