coooc professional 2_2012.pdf · per a obtenir la retinografia és molt senzill. a més a més, una...

COOOC professional

El fons de l’ull: Observació

i descobertes clíniques(Part I)

Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 2 · Octubre 2012

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

2

El fons de l’ull: Observació i descobertes clíniques

INTRODUCCIÓL’objectiu d’aquest treball és proporcionar una guia per als que s’inicien en

l’exploració del fons de l’ull, i es considera fonamentalment el pol posterior.

Definim el pol posterior com els quaranta-cinc graus centrals de retina en què

s’inclouen la part intraocular del nervi òptic i la màcula. No és l’objectiu d’aquest

treball estudiar la retina perifèrica, la qual cosa no significa que no sigui important

ni necessari fer-ne l’anàlisi, sobretot si s’esdevenen unes condicions determinades.

L’òptic optometrista acompleix la seva funció com a professional sanitari en aten-

ció visual primària i realitza la seva tasca, sobretot, en els establiments sanitaris

d’òptica. Així doncs, l’objectiu principal del col·lectiu professional d’òptics opto-

metristes és vetllar per la salut visual de la població. Per a això s’ha de dur a terme

un bon diagnòstic diferencial entre un ull sa i un ull patològic i, entre altres proves,

cal realitzar una exploració exhaustiva del pol posterior de l’ull. L’observació i la

interpretació de les descobertes del pol posterior de l’ull han de ser part del proto-

col d’exploració de l’acte optomètric, de manera que, si no s’efectua, incorrerem en

una certa negligència professional. La informació que podem obtenir-ne sens dubte

tindrà una gran importància per a establir una impressió tant de la salut ocular

com de la salut general dels pacients. Davant la presència de qualsevol alteració

en aquest nivell, l’òptic optometrista l’ha d’identificar i ha de seguir els criteris de

derivació convenients informats de la manera adient.

Un altre aspecte important és la controvèrsia que genera haver de dur a terme

la dilatació pupil·lar per a observar correctament el pol posterior. Això ha estat

tema de debat en molts fòrums d’òptics optometristes que s’han mostrat reticents

a realitzar aquesta prova. Actualment, la tecnologia ens ofereix una gran ajuda, ja

que permet fer observacions del pol posterior sense haver d’efectuar la dilatació

pupil·lar (són la nova generació de retinògrafs no midriàtics) i, a més, tenim la pos-

sibilitat de treballar amb fotografies, d’emmagatzemar-les i de comparar els canvis

en el temps. És una bona oportunitat per a adquirir coneixements sobre el fons

ocular i, també, és la base de la telemedicina, que ajuda a diagnosticar i manejar les

diverses condicions oculars. En la telemedicina, la persona que duu a terme la reti-


· Grau en Optometria i Òptica Oftàlmica

· Màster Oficial en Optometria Clínica i Investigació

· Bachelor of Science en Optometria

· Membre de l’Acadèmia Americana d’Optometria (FAAO)

PART IIntroducció 2

Mètodes d’observació 3 del fons ocular

Recordatori anatòmic 7 breu de la retina

Descobertes clíniques 9La màcula

PART IIEl nervi òptic Les fibres nervioses Els vasos retinals El parènquima retinal

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

3


nografia l’envia de manera telemàtica a un altre professional que fa el diagnòstic a

partir de la imatge. En aquesta modalitat de diagnòstic, considero imprescindible

aportar la història clínica del pacient juntament amb la imatge del pol posterior a fi

de realitzar un diagnòstic millor de la condició ocular. La telemedicina ens ofereix

una gran oportunitat d’aprenentatge.

Aquest últim aspecte —la telemedicina— ens fa pensar en la necessitat de dur

a terme interconsultes. La salut visual de la població no és solament cosa d’un

col·lectiu professional. Hem de ser conscients que fer interconsultes i derivar al

professional adequat quan convingui és beneficiós per a nosaltres, per als altres

col·lectius professionals i, sobretot, per als pacients. Aquest professional no sem-

pre és l’oftalmòleg i, si ho és, hem de derivar el pacient a l’especialista en qüestió:

l’especialista en la retina, l’especialista en estrabisme, l’especialista en el segment

anterior i la superfície ocular, l’especialista en glaucoma, etc. Altres professionals

sanitaris amb els quals hauríem de comptar a l’hora de fer derivacions són els

psicòlegs, els neuròlegs, els metges internistes, els dermatòlegs, etc. I, entre els pro-

fessionals no sanitaris, els mestres, els educadors, els pedagogs, els logopedes, etc.

Finalment, vull fer menció de l’acord al qual s’ha arribat amb el Departament de

Salut de la Generalitat de Catalunya en el nou model d’atenció en oftalmologia

i criteris de planificació. Segons aquest acord, «es considera molt important la

incorporació de l’òptic optometrista en la xarxa assistencial oftalmològica. Cal

integrar els òptics optometristes als serveis d’oftalmologia, amb les funcions de

diagnòstic, tractament, seguiment i detecció, segons els protocols consensuats i

amb la supervisió continuada del servei d’oftalmologia». Això representa, sens

dubte, una oportunitat per a dignificar la nostra professió i posicionar-la dins la

sanitat pública. Per part nostra, l’òptic optometrista ha de respondre a una bona

pràctica de l’exercici professional i a una bona formació continuada que acrediti

aquesta bona praxi.

MÈTODES D’OBSERVACIÓ DEL FONS OCULARL’exploració del segment posterior es pot dur a terme bàsicament per mitjà de dos

mètodes d’observació: els mètodes directes i els mètodes indirectes.

Mètodes directesSón els mètodes que es duen a terme sense la interposició entre el pacient i

l’observador de cap lent condensadora de llum o que faciliti l’observació. Entre

aquests mètodes hi ha l’oftalmoscòpia tradicional i les retinografies (per bé que en

aquest darrer cas hi ha tot un sistema de lents entre l’ull de l’observador i el del pa-

cient; figura 1.2). La característica fonamental d’aquests mètodes és que la imatge

que veiem del fons és real i dreta, és a dir, que el que observem a dalt està situat

a la part superior de la retina i el que veiem a baix és a la part inferior (figura 3).

En el cas dels retinògrafs no midriàtics, un altre avantatge és que el procediment

per a obtenir la retinografia és molt senzill. A més a més, una vegada obtinguda

la retinografia, la podem emmagatzemar per a comparar-la amb les efectuades

en revisions successives. Ens permet tenir unes primeres impressions a partir del

treball sobre la fotografia (sense cap molèstia per al pacient) i podem dur a terme

interconsultes mitjançant l’enviament telemàtic de la retinografia per a assegurar el

diagnòstic en cas de dubte. La major part de retinògrafs proporcionen una imatge

del pol posterior de 45° centrals (figura 4). N’hi ha que poden fer una composició

de diferents fotografies, de manera que s’obté una panfotografia. L’última genera-

Fig. 1. Oftalmoscopi per a l’observació

directa del fons ocular.

Fig. 2. Retinògraf no midriàtic.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

4


ció de retinògrafs ens ofereix la possibilitat d’observar 200° de retina sense haver

d’efectuar dilatació (figura 5).

Amb l’oftalmoscopi directe cal tenir més habilitat i entrenament. El camp de retina

que veiem és més o menys com un diàmetre de disc. Això farà que ens moguem en

direccions diferents per a aconseguir la informació dels quatre quadrants retinals.

Una ajuda per a aquest tipus d’observació és seguir el recorregut d’un vas, bàsi-

cament, el d’una artèria o vena de les arcades principals. La màcula és temporal-

ment en el nervi òptic; a causa d’això i de la miosi que es produeix en observar-la,

l’exploració amb aquest mètode esdevé més difícil sense dilatació.

Mètodes indirectesEn aquest tipus d’observació interposem lents que ens ajuden a explorar el fons

ocular. Una altra característica important és que ens proporcionen una imatge en

tres dimensions del fons, ja que són mètodes binoculars. Així, l’estimació per exem-

ple de l’excavació del nervi és més fàcil de dur a terme. La imatge que observem

serà invertida i, per tant, el que veiem a dalt correspon a la part inferior de la

retina i el que veiem a la dreta en realitat és a l’esquerra. La intensitat de la llum

concentrada a través de la lent en la retina fa que la miosi sigui intensa i, per això,

cal recórrer a la dilatació pupil·lar amb midriàtics per a utilitzar aquests mètodes

amb tots els avantatges que comporten.

L’oftalmoscopi indirecte binocular ens proporciona informació en tres dimensions

del fons i és una de les tècniques més utilitzades en l’exploració de la retina perifè-

rica; pot visualitzar fins a l’ora serrata en bones condicions de dilatació (figura 6).

El procediment requereix també el mestratge i l’habilitat de l’explorador a l’hora

de subjectar la lent condensadora (+20 diòptries) a una distància determinada de

l’ull del pacient. Aquesta distància i les petites inclinacions de la lent ens propor-

cionen una visualització més nítida del fons retinal que es veurà en tot el diàmetre

de la lent.

Les lents funduscòpiques per a ús amb biomicroscopi també ens donen una imatge

tridimensional del fons. Les més utilitzades són les de +78, +90 diòptries i super-

Fig. 3. Imatge real i dreta observada

amb l’oftalmoscopi directe.

Fig. 4. Imatge del pol posterior

de 45° centrals.

Fig. 5. Imatge de 200° de la retina.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

5


field (figura 7). La diferència entre aquestes és que unes ofereixen més camp i

menys magnificació que unes altres. Segons el que vulguem observar, ens serà més

útil tenir més camp o més magnificació. L’observació del capdavant del nervi òptic

i els despreniments del cos vitri posterior és molt bona amb aquesta tècnica. També

hi ha lents funduscòpiques de contacte, que són les de tres miralls. Aquestes lents

es recolzen en la conjuntiva com una lent de gonioscòpia després de la instil·lació

prèvia d’anestèsic i d’un agent lubricant. L’observador, a través de la lent central,

veurà el pol posterior i en els miralls laterals observarà diverses zones de retina

perifèrica que pot canviar si gira la lent (figura 8).

Tomògrafs de coherència òpticaCal destacar especialment els tomògrafs de coherència òptica (OCT) que actual-

ment són un dels mètodes més apreciats per a diagnosticar a partir de la imatge

(figura 9). Una tomografia és una tècnica d’enregistrament gràfic d’imatges en un

pla determinat. Definim coherència com la relació o unió d’unes coses amb unes

altres. Per tant, una OCT és l’enregistrament d’imatges que pertanyen a diferents

talls relacionats entre si, d’una de les estructures de l’ull, bàsicament la retina.

L’OCT consta d’un retinògraf i d’un escàner, sincronitzats de manera que podem

decidir si obtenim només la retinografia, o bé, la retinografia i l’escàner. Amb el

tomògraf també duem a terme observacions del segment anterior: l’iris i l’angle de

la cambra.

Fig. 6. Diversos tipus d’oftalmoscopi

indirecte i lent condensadora.

Fig. 7. Observació del fons ocular

amb una lent funduscòpica i el

biomicroscopi..

Fig. 8. Lent de tres miralls per al

fons ocular. La lent de la imatge, a

més, té un mirall en forma d’ungla

(lateral esquerre) que serveix per a fer

gonioscòpia.

Fig. 9. Tomògraf de coherència òptica.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

6


En la imatge tomogràfica podem observar les capes de la retina, que es veuen de

colors diferents segons el grau de reflectivitat. Les zones de reflectivitat elevada

s’observaran amb els colors del blanc al vermell (l’epiteli pigmentari de la retina, la

làmina coroidocapil·lar, els exsudats, les membranes epiretinals, les capes de fibres,

etc.). Les zones de reflectivitat baixa es mostraran amb colors del negre al blau (el

líquid, les cavitats quístiques seroses, els fotoreceptors, el cos vitri, etc.). Vegeu la

figura 10.

Els avantatges principals de l’OCT és que permet els aspectes següents:

• Detectar i diagnosticar amb precisió la patologia que hi ha.

• Fer un seguiment exhaustiu de patologies oculars.

• Avançar-nos en relació amb descobertes oftalmològiques futures.

• Evitar, en alguns casos, haver de fer altres proves diagnòstiques més invasives,

com l’angiografia amb fluoresceïna (AGF).

• Ajudar en la presa de decisions terapèutiques i quirúrgiques en l’administració

d’antiangiogènics, vitrectomies, dissecció de membranes epiretinals.

Alguns OCT ens ofereixen una simulació tridimensional de la retina que té un gran

valor a l’hora d’explicar al pacient les descobertes oftalmoscòpiques i de situar-los

en el pla correcte, de manera que es pot dur a terme un decapatge de les diverses

capes (figura 11).

Fig. 10. Imatge retinal obtinguda

amb l’OCT amb diferents zones de

reflectivitat.

Fig. 11. Imatge tridimensional

del nervi òptic.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

7


RECORDATORI ANATÒMIC BREU DE LA RETINALes capes de la retina són transparents, tret de l’epiteli pigmentari de la retina

(EPR). Tampoc no són transparents els grans vasos que se situen en la capa de

fibres, de manera que es pot veure el flux sanguini que hi ha dins seu. Els capil·lars

que discorren per les capes intermèdies de la retina són tan fins que no es poden

observar a simple vista; només els veurem si hi ha di-

latacions o anormalitats. Quan fem una observació

del fons ocular, el primer que veurem és precisament

l’última capa de la retina, l’EPR. Aquest concepte té

una importància cabdal per a entendre que qualse-

vol opacitat per sobre de l’EPR indica que hi ha una

anormalitat. El to ataronjat que veiem és el resultat

del pigment de l’EPR i de la làmina coroidocapil·lar

que se situa a sota. Entre la làmina coroidocapil·lar

i l’EPR hi ha la membrana de Bruch, que, a ma-

nera d’hule, evita que la retina quedi embassada

amb la sang provinent de la làmina coroidocapil·lar.

Aquest complex —EPR, membrana de Bruch i làmi-

na coroidocapil·lar— (figura 12) té una importàn-

cia crucial per a entendre la patofisiologia d’algunes

malalties, com la degeneració macular associada a

l’edat (DMAE) i la diabetis.

La llum travessa totes les capes de la retina fins a arribar a l’EPR, on és reflectida i

torna pel mateix camí (figura 13). La informació visual es «descodifica» en els seg-

ments dels fotoreceptors —transducció— i és duta fins a les cèl·lules ganglionars

les fibres de les quals constituiran el nervi òptic que transportarà aquesta informa-

ció visual fins al còrtex occipital. En tot aquest entramat hi ha diversos conceptes

anatòmics que s’han de tenir clars: la disposició de la capa de fibres, la disposició

dels vasos retinals i la unió entre les diverses capes de la retina.

La capa de fibres és formada pels axons de les cèl·lules ganglionars. Aquestes fibres

no estan proveïdes de mielina, ja que han de ser transparents per a no entorpir el

procés visual. Adquireixen la mielina quan arriben al capdavant del nervi òptic i

inicien el seu camí en el tram intraorbitari. Les fibres formen una superfície simi-

lar a un camp llaurat (figura 14), és a dir, en contacte amb la membrana limitant

interna que la separa del cos vitri, forma una espècie de solcs que són la causa que

les hemorràgies dels grans vasos tinguin forma de flamarada. Això és així perquè

segueixen el curs de la disposició de les fibres.

Fig. 12. Complex EPR, membrana de

Bruch i làmina coroidocapil·lar.

Fig. 13. Disposició de les diverses

capes de la retina.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

8


La retina és el lloc de l’organisme on hi ha un consum més elevat d’oxigen, fins i tot

més que en el cervell. Això requereix una aportació sanguínia important. Els grans

vasos retinals també són visibles per mitjà de les capes de la retina i se situen al

nivell de la capa de fibres. Les capes més internes (les capes de cèl·lules amacrines,

bipolars i ganglionars) es nodreixen dels capil·lars petits (figura 15).

La làmina coroidocapil·lar s’encarrega de nodrir l’epiteli pigmentari, que és la zona

de la retina que necessita més oxigen. Com hem esmentat abans, aquesta gran apor-

tació de sang requereix un sistema regulador perquè la retina no quedi embassada.

Aquest sistema és la membrana de Bruch. Els vasos de la làmina coroidocapil·lar

experimenten anastomosi i tenen una distribució lobular per a proporcionar una

aportació sanguínia més gran. És a dir, no es barreja la sang dels capil·lars i, com

que hi ha un patró lobular, poden distribuir sang a una àrea més extensa.

Les cèl·lules de l’EPR, que estan estretament unides, són les mateixes durant tota

la vida i no es regeneren, per això són les primeres que pateixen l’envelliment. Per

sobre de l’EPR, hi ha la capa de fotoreceptors (cons i bastonets) que està separada

de la retina neurosensorial per la capa plexiforme externa (figura 17). Aquestes

dues capes són molt a prop l’una de l’altra, però no tenen unions entre si, la qual

cosa fa que se separin fàcilment quan hi ha alguna fuita de líquid per sobre de

l’EPR (figures 13 i 16).

Fig. 14. Disposició de les fibres

nervioses en el fons ocular.

Fig. 15. Disposició dels vasos retinals

en les diverses capes de la retina.

Fig. 16. Separació de la retina sensorial

en l’edema macular diabètic.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

9


En la part més interna, més cap al cos vitri, hi ha la membrana hialoide que separa

la retina de l’humor vitri. Aquesta membrana està adherida als grans vasos, a la

màcula i a la vora del nervi òptic, fonamentalment. Aquestes unions també poden

provocar traccions en la retina a mesura que el cos vitri es col·lapsa amb l’edat.

D’aquesta manera, es produeixen despreniments del cos vitri posterior (anell de

Weiss), forats maculars i, en alguns casos, hemorràgies preretinals (figura 18).

DESCOBERTES CLÍNIQUES

La màculaLa màcula ha de ser visible en tota l’exploració del fons ocular. Representa la part més noble de l’ull i la que té una concentració més alta de cons, cosa que dóna lloc a una millor qualitat de visió. La màcula és responsable de la fixació central. Quan veiem un objecte, primerament la retina perifèrica ens informa de la localització d’aquest objecte i després el fixem amb la màcula.

L’estudi de la màcula es pot fer de dues maneres: indirectament i directament. Quan estu-diem la màcula indirectament ens fixem en la funció macular (agudesa visual, sensibilitat al contrast, percepció cromàtica, prova d’Amsler, etc.). Si duem a terme un estudi directe de la màcula, l’observarem amb oftalmoscòpia, interferometria, tomografia, angiografia amb fluoresceïna, etc. Nosaltres ens centrarem en aquest darrer tipus d’observació de la màcula, per mitjà de la retinografia i l’OCT.

Geogràficament, la màcula es troba situada a uns dos o tres diàmetres de disc de la papil·la òptica i està lleugerament desplaçada en la part inferior. A causa d’aquest desplaçament, hi molts més feixos papil·lomaculars que entren per la zona inferior del nervi òptic, de manera que aquesta part de l’anell neural és més gruixuda (regla ISNT del gruix de l’anell neural que veurem més endavant en l’estudi del nervi òptic). La màcula té una mida d’1,5 mm i sol ser més gran horitzontalment. Inclou la fòvea, que és al centre i mesura de 0,33 mm a 0,35 mm de diàmetre, aproximadament.

Anatòmicament, la màcula presenta una sèrie de particularitats que hem de tenir presents quan l’estudiem. En primer lloc, representa un aprimament retinal, ja que forma una espècie de vall on les capes més internes de la retina no hi són presents (figura 19). La raó d’això és proporcionar una discriminació millor del detall i, amb això, una agudesa visual més bona, de manera que cada con estimula una sola cèl·lula ganglionar.

Fig. 17. Disposició de les diverses

capes retinals en la tomografia OCT.

Fig. 18. Hemorràgia preretinal entre el

cos vitri i la capa de fibres.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

10


En segon lloc, la màcula no s’abasteix dels vasos retinals. Aquests discorren fins a la capa plexiforme interna de la retina i aquesta capa no és present a nivell macular. L’aportació sanguínia a la màcula prové de la làmina coroidocapil·lar, que és la capa de vasos petits que s’originen en les artèries coroïdals i que està situada per sota de la membrana de Bruch (figura 20). L’àrea avascular foveolar mesura entre 350 micres i 500 micres de diàmetre, aproximadament.

En tercer lloc, les cèl·lules de l’EPR a nivell de la màcula són més altes i compactes que en qualsevol altre lloc de la retina (figura 19). També contenen més melanina dins la cèl·lula. L’EPR intacte actua com una barrera hematoretinal entre la coroide i la retina neurosen-sorial i és responsable de la fagocitosi dels segments externs dels fotoreceptors. Hi ha un pigment resultant d’aquest metabolisme de l’EPR, de color groc ataronjat, que s’anomena lipofuscina i que es va acumulant en les mateixes cèl·lules amb l’edat.

Finalment, cal tenir en compte un altre pigment — la xantofil·la—, que s’acumula en la màcula en una quantitat més gran que en qualsevol altra zona de la retina. Aquest pigment representa una defensa natural contra l’excés de llum ultraviolada, especialment, la d’una longitud d’ona curta o blava, que podria danyar els fotoreceptors i l’EPR. L’acumulació d’aquest dany en el temps és el que podria donar lloc al desenvolupament de la degeneració macular.

Com a conclusió a aquest repàs anatomicofisiològic de la màcula, podem dir que si en l’observació oftalmoscòpica la zona macular no està ben diferenciada és perquè hi ha alguna alteració que desequilibra les característiques que acabem d’esmentar (figura 21).

Degeneració macular associada a l’edatEn els països desenvolupats i industrialitzats, la pri-mera causa de ceguesa és la retinopatia diabètica. En el 65 % de la població, la segona causa és la degene-ració macular associada a l’edat (DMAE), i en els més grans de seixanta anys representa la primera causa de ceguesa legal.

Aquestes xifres s’expliquen per l’envelliment de la població i la major longevitat en els països desenvo-lupats.

La DMAE a l’inici gairebé sempre es deu a una al-teració de l’EPR. Com que el primer que veiem of-talmoscòpicament són les druses, pensem que són els primers indicis de la malaltia. Tanmateix, abans de

les druses hi ha una desorganització del pigment. Un dels problemes principals de l’EPR és que són cèl·lules que no es divideixen. Per això és la primera capa de la retina que pateix l’envelliment i que no es regenera. Aquestes cèl·lules són les més actives de l’organisme des del punt de vista metabòlic i s’encarreguen de la fagocitosi dels segments externs dels fotoreceptors. El ritme de digestió d’una cèl·lula de l’EPR és mil vegades més ràpid que el corresponent a un polimorfonuclear, cosa que ens indica la gran activitat que tenen. Si hi ha massa oxidació, les cèl·lules de l’EPR no poden completar la digestió i queda com a residu un pigment anomenat lipofuscina. Aquest pigment s’acumularà en l’EPR i es convertirà en

Fig. 19. Imatge retinogràfica de la

màcula i capes retinals a nivell macular.

Fig. 20. Dibuix que representa la zona

avascular foveolar i la vasculatura al

voltant de la màcula en la mona rhesus.

Fig. 21. La màcula de l’OD no es

diferencia a causa d’una coroïditis

serosa central.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

11


el que anomenem druses. Les druses contenen a més lípids que es poden calcificar (druses dures) o adherir entre elles (druses toves). Es consideren «butxaques d’inflamació», és a dir, faran que es desencadeni una reacció que comportarà la formació de nous vasos.

La DMAE secaLa DMAE seca es pot produir si la llum és excessiva o si hi ha deficiències en el mecanisme de defensa fagocític o superòxid, i es considera una DMAE humida en potència. En primer lloc, hi ha un augment de lipofuscina que precedeix la deposició de lípids o druses en la membrana de Bruch (figura 22). Aquestes druses són dures (cròniques) o estan en reparació (calcificades).

Les druses dures es poden trobar per tot el pol posterior; més localitzades en l’àrea macular, la fòvea sol estar més protegida a causa de la xantofil·la (figura 23). La pèrdua de visió és variable segons el grau i pot disminuir fins a 0,1 i el pacient pot patir metamorfòpsia. Tan-mateix, rarament la pèrdua visual és greu.

El procés clínic en aquests pacients consisteix a informar adequadament sobre la condició, donar la reixeta d’Amsler per a dur a terme el monitoratge a casa, fer el seguiment del pa-cient entre cada tres i dotze mesos, segons el cas i l’evolució (realització d’angiografia, OCT, etc.), protegir-se del sol i administrar antioxidants. Tanmateix, actualment està comprovat que els antioxidants només són efectius quan la condició està en fases més avançades. En les fases inicials se’n qüestiona l’eficàcia. Finalment, si la visió està molt disminuïda, cal utilitzar ajudes de baixa visió.

La DMAE humidaQuan les druses acumulades entre l’EPR i la membrana de Bruch alteren la funció d’aquesta, es deixen d’alliberar factors que inhibeixen el creixement vascular, com el TGF-b. Al mateix temps, s’alliberen factors que inhibeixen el creixement vascular endotelial, com el VEGF, que promouen el creixement de la làmina coroidocapil·lar cap a la retina (figura 24). Els nous vasos responen a una situació d’hipòxia creada en la retina externa. Aquests neovasos alliberen el seu contingut, de manera que embassen la retina i provoquen un edema en l’àrea macular; a conseqüència d’això, es produeix un despreniment de l’EPR o de la retina senso-rial (membrana neovascular). La cicatrització d’aquest procés porta a una lesió disciforme retinal (figura 25).

Actualment, el maneig de la DMAE humida es duu a terme mitjançant injeccions d’antiangiogènics (Lucentis®, Avastin® i Macugen®) que poden millorar la condició, ja que eviten l’evolució de la membrana neovascular. En molts casos, la visió central queda serio-sament afectada i són necessàries les ajudes de baixa visió.

Fig. 22. Druses dures dipositades en la

membrana de Bruch en la DMAE seca.

Fig. 24. Formació de neovasos en la

DMAE humida.

Fig. 25. Evolució de DMAE seca a

humida amb formació de membrana

neovascular, hemorràgia i cicatriu

circinada.

Fig. 23. Retinografia i OCT de DMAE

seca. S’observen les druses que en

l’OCT es justifiquen com a seques a

causa de l’absència de fluid.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

12


Forats macularsLes causes que poden portar a un forat macular són les següents: tracció vítria, membrana epiretinal, edema macular quístic i trauma. A continuació detallem les dues primeres i en apartats posteriors parlarem de l’edema macular quístic i dels processos traumàtics en la màcula.

El despreniment del cos vitri posterior se sol produir netament amb l’edat (als cinquanta anys, el 50 % de la població; als seixanta anys, el 60 %, etc.). Aleshores apareixen aquestes miiodesòpsies que comenten molts pacients d’aquestes edats. El cos vitri està subjecte a la retina en l’àrea macular, en els grans vasos i al voltant del nervi òptic.

La síndrome de tracció vitrioretinal es produeix perquè, en col·lapsar-se, el vitri estira les retines per les zones d’unió, de manera que la zona macular és una de les que pateix més aquesta tracció. La màcula apareix desdibuixada en la retinografia i en l’OCT s’observa la típica imatge en «ales de gavina», en què es veu la membrana hialoide desenganxada de la retina, excepte en la zona macular (figura 27).

Si la tracció és suficient, es pot trencar la retina en la zona macular i produir-se un forat. Els forats maculars poden ser parcials o totals. En els forats parcials o lamel·lars falten algunes lamel·les, de manera que el pacient pot tenir una agudesa visual de 0,7 a 0,8, ja que la capa de fotoreceptors està intacta (figura 28). Els forats totals donen una pèrdua greu d’agudesa visual. Aquests forats solen ser visibles en la retinografia amb un aspecte vermellós, una àrea d’edema grisós al voltant i hi sol haver algun dipòsit grogós en la base (figura 29b). Es pot fer el diagnòstic diferencial entre un forat total i un de lamel·lar per l’agudesa visual, amb l’oftalmoscopi i projectant una franja sobre la màcula (en el total es veurà la franja tallada) o amb l’OCT, que actualment és el millor mètode i el menys invasiu (figura 29a).

Fig. 26. Resultats d’OCT del mateix

pacient anterior. En la imatge central

no hi ha líquid intraretinal i en la imatge

de l’esquerra s’observa acumulació de

líquid. En la gràfica de la dreta s’aprecia

la diferència de gruix i es marca amb

coloració verda.

Fig. 27. Tracció vitrioretinal que mostra

la imatge en «ales de gavina». La

membrana hialoide estira la màcula i es

desenganxa dels costats.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

13


Finalment, una altra de les causes del forat macular és la formació de membranes epiretinals o en cel·lofana (figura 30). Consisteix en la contracció i la coalescència de cèl·lules astro-glials que es dipositen en la membrana limitant interna. Produeixen una tracció que sol ser cap als costats i dóna lloc a una aparença d’«arrugues» en la superfície retinal. Tenen com a resultat metamorfòpsies i la visió pot variar entre 0,3 i 0,4. Si hi ha una tracció important es pot derivar el pacient per a fer la pelada de la membrana o la vitrectomia.

Fig. 28. Forat macular lamel·lar per

tracció vítria, respecte de la capa de

fotoreceptors.

Fig. 29. a) Forat macular total amb l’opercle

adherit a hialoides i absència de la capa

de fotoreceptors.

b) Imatge retinogràfica amb aspecte

vermellós, arc edematós i dipòsit

grogós en la base.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

14


En resum, quan veiem una tracció vitrioretinal, hem de fer-ne el seguiment a fi de veure’n l’evolució. Si hi ha trencament i es produeix un forat macular, tindrà un bon pronòstic en cas que sigui lamel·lar, i podrem derivar el pacient al retinòleg perquè faci una vitrectomia. Si, per contra, es produeix un forat total, el pronòstic és pitjor i la visió es veurà compromesa seriosament (figura 31).

Coroïditis serosa centralLa coroïditis serosa central es manifesta per l’aparició en el centre de la retina d’un des-preniment transparent rodó o de forma oval, d’uns 0,5 a 2 diàmetres papil·lars, d’evolució ràpida (figura 32). Hi ha un punt de filtració que trenca la barrera de l’epiteli pigmentari, de manera que permet que passi el líquid de la làmina coroidocapil·lar a l’espai subretinal i eleva la màcula. El pacient sol descriure una taca grisosa en el centre de la visió, a més de la metamorfòpsia (micròpsia), i fins i tot es pot produir una hipermetropia transitòria de +0,75 a +1,50 diàmetres papil·lars.

Alguns autors, com Hans Pau, creuen que la coroïditis serosa central i les coroïditis hemo-rràgiques (més greus) són produïdes per causes tòxiques, infeccioses i al·lèrgiques. Altres autors les relacionen amb la tensió psicològica (estrès) en persones que tenen personalitat del tipus A (molt actives). També hi ha la possibilitat que es produeixi durant l’embaràs; en aquest cas, es resolen sense necessitat de tractament i sense deixar seqüeles visuals, tot i que solen reaparèixer en embarassos posteriors. Tanmateix, la major part d’autors coincideixen en una etiologia incerta d’aquestes reaccions inflamatòries.

En alguns casos, s’han descrit coroïditis seroses centrals secundàries a intervencions de des-preniment de retina.

Fig. 30. a) Membrana epiretinal que tracciona

l’àrea macular. Observeu les «arrugues»

a nivell de la capa de fibres produïdes

per la tracció horitzontal.

b) Imatge retinogràfica del mateix ull.

c) Ull contralateral en què la màcula

apareix molt més definida.

Fig. 31. Esquema dels graus de forat macular

per Gauss (1980) i classificació amb

OCT (2003). En el tercer grau, quan és

lamel·lar, es pot intervenir per a eliminar

la tracció.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

15


La incidència és més gran en els homes que en les dones (amb un índex de 6 a 1). Sol aparèi-xer en edats compreses entre els 25 i els 50 anys. Els processos se solen resoldre en períodes que van d’un a sis mesos. El 45 % dels pacients presenten recurrències i tenen una pèrdua de visió no recuperable.

Atès que s’ha relacionat amb l’estrès, el tabaquisme, etc., el tractament passa per aconsellar un canvi d’hàbits i, fins i tot, s’administren ansiolítics.

La fotocoagulació làser del focus de filtració a vegades és motiu de controvèrsia per les le-sions que pot ocasionar. Tanmateix, és el tractament d’elecció en els casos recurrents. També en aquests casos es pot utilitzar teràpia fotodinàmica, juntament amb verteporfirines. Quan els processos inflamatoris serosos es produeixen amb una certa freqüència poden provocar una degeneració disciforme de la màcula. En la resposta disciforme, l’epiteli pigmentari es desprèn i el risc d’hemorràgies és imminent, amb la neovascularització consegüent. Per bé que aquesta reacció és més típica de les degeneracions maculars relacionades amb l’edat, també s’associen amb reaccions patològiques del pol posterior que danyen la membrana de Bruch.

En alguns casos, s’arriba al diagnòstic mitjançant la clínica que presenta el pacient, ja que, si no es té un OCT, les imatges retinogràfiques pot ser que no siguin gaire concloents (figura 33).

Fig. 32. Coroïditis serosa central i OCT del

mateix pacient.

Fig. 33. a) OD d’una pacient amb CSC,

en què es pot observar el tènue

desdibuixament macular.

b) Ull contralateral de la mateixa

pacient, en què es veu la màcula més

petita delimitada.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

16


En aquests casos i després d’haver realitzat un estudi exhaustiu de la funció macular, podem derivar el pacient al retinòleg per a la realització d’OCT o d’una angiografia amb fluoresceïna que confirmi el diagnòstic, identifiqui el punt de fuita i proposi un tractament (figura 34).

Edema macular quístic (EMQ)Típicament, apareix després de cirurgia intraocular com la de cataractes (en aquest cas, s’anomena síndrome d’Irvine-Gass). L’únic signe visible a l’oftalmoscopi i en la retinografia és la pèrdua del reflex foveolar (figura 35). Es relaciona amb l’alliberament de prostaglan-dines (intermediaris de la inflamació) i per això també pot estar relacionat amb processos uveítics greus o amb procediments amb làser YAG (iridotomies i capsulotomies).

Per tant, sol succeir que trobem pacients que després d’una cirurgia de cataractes no recupe-rin la visió amb mètodes refractius i que, aparentment, no hi hagi cap causa de la disminució de visió. Hem de tenir en compte aquesta condició i derivar el pacient per a un possible tractament.

Tal com hem comentat anteriorment, hem de tenir en compte que l’edema macular en la forma crònica pot produir també un forat macular.

Alguns casos es resolen de manera espontània i en d’altres s’utilitzen corticoides intravitris (triamcinolona), si bé hi ha una certa controvèrsia sobre els beneficis d’aquesta teràpia.

Fig. 35. a) Imatge funduscòpica d’EMQ en què

no s’aprecia el reflex foveolar.

b) OCT del mateix ull que confirma el

diagnòstic d’EMQ.

Fig. 34. Informe de la pacient

anterior després de l’angiografia amb

fluoresceïna.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

17


Edema macular diabèticLa causa més comuna de reducció de l’agudesa visual en un pacient diabètic és l’edema macular. També és cert que podem trobar edema macular amb agudeses visuals unitat. La pèrdua moderada de visió es de-fineix com la pèrdua visual repetida en el temps (dues visites consecutives) del doble de l’angle que tenia. És a dir, si un pacient té 20/50, doncs que tingui 20/100 en dues visites consecutives.

D’altra banda, hem de definir la pèrdua visual greu com l’agudesa visual inferior a 5/200.

Aquestes definicions ens ajudaran a l’hora d’estudiar funcionalment la màcula, sobretot quan hàgim d’avaluar la màcula del pacient diabètic.

L’edema macular és clínicament significatiu si amenaça el centre de la fòvea o una zona propera al centre de la fòvea (figures 36 i 37). Segons l’ETDRS (early treatment diabetic retinophaty study) s’ha de complir com a mínim un dels criteris següents per a considerar l’edema clínicament significatiu.

• Engruiximent dins de les 500 micres de la fòvea.• Exsudats durs dins de les 500 micres de la fòvea.• Engruiximent d’un diàmetre de papil·la en diàmetre i dins d’un diàmetre de papil·la

de la fòvea.

L’estudi ETDRS ha demostrat que el tractament adequat i a temps de l’edema macular redueix d’una manera significativa la pèrdua d’agudesa visual moderada. Els tractaments a nivell de la màcula per a aturar l’exsudació i tancar el vas de fuita són el làser focal (si està ben identificat el vas que exsuda) i el làser en reixeta. El làser tanca el vas i, a més, l’efecte tèrmic absorbeix l’excés de líquid en la retina, de manera que l’edema millora.

Trauma macularÉs una altra de les condicions que podria donar com a resultat un forat macular amb el temps. Tanmateix, inicialment sol produir hemorràgia (figura 38) i edema. En alguns casos, després d’un trauma (cop de pilota, cop de puny, etc.) es produeix una força de contracop que desenganxa el cos vitri en l’àrea macular i produeix un edema o hemo-rràgia; això es coneix per edema de Berlin. La sang té un color més fosc i està molt lo-calitzada en la vall macular. Aquesta hemo-rràgia o edema normalment se solucionen sols, però es recomana fer un seguiment tant directe com funcional de la màcula.

Fig. 36. Edema macular diabètic.

Compleix condicions de l’estudi

ETDRS: hemorràgies en les 500 micres

centrals, exsudats durs en les 500

micres centrals i engruiximent retinal

de més d’un diàmetre de papil·la en

àrea i dins d’un diàmetre de papil·la de

la fòvea.

Fig. 37. Imatge tomogràfica de la

mateixa pacient de la fotografia

anterior.

Fig. 38. Hemorràgia macular en un

pacient que ha patit un traumatisme

amb una pilota.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

18


Toxoplasmosi i histoplasmosi ocularRepresenta una de les causes més freqüents de maculopatia inflamatòria adquirida. Actual-ment, es creu que la major part de toxoplasmosis són adquirides (prop del 90 %), mentre que fa uns quants anys es pensava el contrari.

El Toxoplasma gondii és un paràsit que es troba en els excrements de gats i en la carn crua. La forma congènita és la resultant de la infecció de la mare i transmesa al fetus du-rant l’embaràs. L’organisme pot estar enquistat i inactiu durant períodes de temps llargs i activar-se en situacions d’un cert immunocompromís. Quan es reactiva, es produeix una reacció inflamatòria tant en el pol posterior com en el segment anterior (uveïtis anterior i posterior). Hi ha una altra condició semblant, que és la histoplasmosi provocada per un fong que es transmet per l’aire a prop de les valls dels rius. En la histoplasmosi es presenten diversos focus i no produeixen cap reacció en la càmera anterior ni en el cos vitri (figura 39). L’histoplasma és un fong que accedeix d’una manera sistèmica i afecta la coroide i pot produir membranes neovasculars.

El toxoplasma afecta la retina i d’una manera secundària, la coroide, amb la qual cosa pro-dueix una retinocoroïditis. Sol tenir predilecció per l’àrea macular, però no exclusivitat. Les lesions en períodes d’inactivitat són de vores delimitades amb hiperplàsia de l’EPR i zones d’atròfia coroïdal (figura 40).

Les lesions en períodes d’activitat són blanquinoses i produeixen una vitritis i una reacció inflamatòria en la cambra anterior. La imatge típica de «far en la boira» en el cos vitri és deguda a la dispersió que produeix el material inflamatori en suspensió (figura 41).

Fig. 39. Histoplasmosi ocular. Diversos

focus perifèrics.

Fig. 40. Toxoplasmosi ocular. Lesió

central amb hiperplàsia de l’EPR.

Fig. 41. Toxoplasma actiu en zona

extramacular.

Fig. 42. Imatge del mateix pacient de la

fotografia anterior al cap de dos anys.

La lesió apareix inactiva i les zones

d’hiperpigmentació i hipopigmentació

ens indiquen que s’ha produït una

hiperplàsia de l’EPR.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

2 · O

ctub

re 2

012

19

Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya · C/ Rocafort, 65 · 08015 Barcelona · T. 93 424 51 02 · F. 93 424 11 50 · www.coooc.cat · E. [email protected], maquetació i impressió: Imagenetwork s.c.p. · C/ Riera d’Horta, 40 - Local 2 · 08027 Barcelona · T. 93 243 45 06 · E. [email protected]

Exemplars publicats

COOOC professional

Sinoptòfor Les seves funcions per al

diagnòstic de desequilibris oculomotors

Carlos Luis Saona Santos

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 1 · Març 2012

Nº 1 · Març 2012

Sinoptòfor Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotorsCarlos Luis Saona Santos

Nº 2 · Octubre 2012

El fons de l’ull: Observació i descobertes clíniques (Part I)Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Rocafort 65, baixos - 08015 Barcelona - Tfn: 93 424 51 02 - Fax: 93 424 11 50

coooc professional 2_2012.pdf · per a obtenir la retinografia és molt senzill. a més a més, una...

Documents