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CONVERSACIONESSOBRE DIABETES

CUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÍA

Dra. Iolanda Miró i VinaixaRedactora médica, especialista en edición y formación en ciencias de la salud

Una alimentación sana y mantenerse en forma

Una alimentación sana y mantenerse en formaCUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÍA

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CONVERSACIONES SOBRE DIABETES


A Introducción ............................................................................. 44

B Beneficios de un estilo de vida saludable en la diabetes ..... 55

C Dieta en el paciente diabético ................................................ 86

D Ejercicio físico en el paciente diabético ................................. 14

E Conclusiones ........................................................................... 17

F Bibliografía .............................................................................. 17

ÍNDICE

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Una alimentación sana y mantenerse en forma es la tercera guía de la serie CUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÍA, que sirve de apoyo al mapa conceptual homónimo. En ésta, se repasan los beneficios de un estilo de vida saludable, que incluye una dieta equilibrada y el ejercicio físico regular, y se exponen las barreras y los cambios a los que tiene que enfrentarse el paciente cuando intenta poner en práctica su nuevo estilo de vida:

• Beneficios de un estilo de vida saludable en la diabetes

• Dieta en el paciente diabético

• Ejercicio físico en el paciente diabético

INTRODUCCIÓNA

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La diabetes es una patología caracterizada por un desequilibrio entre las reser-vas y las necesidades de insulina, hormona pancreática secretada por las células beta de los islotes de Langerhans esencial para el metabolismo de la glucosa.

Como se apuntó en ¿Cómo funciona la diabetes?, la segunda guía de la serie CUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÌA, la diabetes es una enfermedad que debe mantenerse muy controlada para minimizar al máximo el daño sobre el funciona-miento de distintos órganos y sistemas, ya sea realizando un diagnóstico precoz, ya sea llevando a cabo controles periódicos por los equipos de salud, instaurando un tratamiento adecuado o, como se verá a continuación, reduciendo los factores de riesgo con la ayuda de un estilo de vida saludable.

Las personas con diabetes deben introducir importantes cambios en su modo de vida. Una dieta adecuada y el ejercicio físico regular, claves en las modificacio-nes del estilo de vida, serán fundamentales en el mantenimiento del buen control metabólico y en la prevención de complicaciones1, cuya aparición vendrá marcada por un control insuficiente de las cifras de glucemia y por los años de evolución de la enfermedad2,3.

Como se verá en los siguientes apartados, con una alimentación sana, en la que se modere el consumo de grasas y se coman menos alimentos con un alto

BENEFICIOS DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE EN LA DIABETESB

… se han realizado estudios clínicos que demuestran que, conuna reducción moderada de peso y un programa de ejercicio fí-sico de tan sólo 30 minutos diarios durante al menos 5 días a la semana, las personas experimentan una importante reducción del riesgo de desarrollar diabetes?

¿Sabía que...

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contenido en hidratos de carbono, podrá actuarse sobre los valores de glucosa y de lípidos en sangre, la circunferencia de la cintura y la presión arterial. Por su parte, la actividad física permitirá reducir de inmediato las cifras de glucosa en sangre, controlar la presión arterial, rebajar la circunferencia de la cintura y aumentar la sensibilidad de las células a la insulina. Con el tiempo, además, mantenerse en forma contribuirá a disminuir los triglicéridos, a aumentar el colesterol HDL y, posiblemente, a rebajar ligeramente el colesterol LDL.

Es de sobra conocido que la medida aislada más eficaz para mejorar la sensibi-lidad a la insulina, y las concentraciones de glucosa y de lípidos, así como para reducir la presión arterial, es la pérdida de peso, lo que se consigue mediante el control de la alimentación y la actividad física. Por todo lo dicho, ya puede dedu-cirse que, junto con los fármacos (hipoglucemiantes orales e insulina) y el auto-control, la dieta y el ejercicio físico formarán parte de los pilares del tratamiento de la diabetes.

Una nutrición satisfactoria es esencial para el bienestar de las personas. La alimentación no sólo es parte integral de los hábitos de vida y, para muchos, esencia de la socialización, sino que afecta a la salud y a la presencia de enfer-medades4.

La diabetes es una de las enfermedades crónicas actuales más ligadas a la nutrición5, por lo que la dieta es un factor fundamental del tratamiento del pa-ciente con diabetes que pretende mantener bajo control la glucemia y el peso recomendado.

La alimentación aconsejada en el paciente con diabetes ha variado notablemen-te en los últimos años. Así, se ha pasado progresivamente de aconsejar una

DIETA EN EL PACIENTE DIABÉTICOC

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drástica reducción de los hidratos de carbono a recomendar un contenido de azúcares similar al de la población general. Pero, a pesar de haber disminuido las restricciones, las prescripciones médicas inadecuadas y la escasa imagina-ción culinaria hacen que, lamentablemente, la dieta, a menudo, se convierta en un castigo para el paciente con diabetes6.

Los objetivos nutricionales de las medidas dietéticas en el paciente con dia-betes buscan alcanzar y mantener un control glucémico aceptable, conseguir un peso corporal cercano al ideal, monitorizar y controlar los valores de los lípidos plasmáticos, y prevenir y tratar la aparición de complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. Para alcanzarlos, no existe una dieta única para la diabetes mellitus, sino que ésta se modificará en función del tipo de diabetes y de las circunstancias personales de cada paciente, como la edad (niño, adulto o anciano), el estado de salud (embarazo, obesidad, enfermedad aguda concomi-tante, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad renal), el tipo de trabajo (más o menos físico) o el grado de actividad física (vida sedentaria o activa).

Cuando se ingiere un alimento rico en hidratos de carbono, las cifras de glucosa en sangre aumentan progresivamente a medida que se digieren y se absorben los almidones y los azúcares que contienen. El tipo de nutriente, la cantidad de fibra presente en el mismo y la composición del resto de los alimentos conteni-dos en la dieta marcarán la velocidad de su digestión.

… el aporte calórico del paciente con diabetes no tiene por quédiferir del de la población general? Así, el paciente con diabetes sólo deberá seguir una dieta hipocalórica en caso de estar obeso, mientras que, si se encuentra en normopeso o en situación de desnutrición, deberá seguir una dieta normocalórica o hiperca-lórica, respectivamente.

¿Sabía que...

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La elevación de los valores de glucosa tras la ingesta de hidratos de carbono es un buen indicador en el control de la glucemia, y se sabe que en determinados hidratos de carbono es mayor que en otros. La elección de alimentos con un bajo índice glucémico, además de aumentar la sensación de plenitud y de facilitar la pérdida de peso, ayudará a controlar el incremento de la glucosa tras las comidas.

Los índices glucémicos de los distintos alimentos se calculan tomando como valor de referencia la respuesta de la concentración de glucosa al consumo de 50 g de pan blanco (alimento de referencia), a la que se da un valor del 100%, por lo que se habla de:

• Índice glucémico bajo: ≤ 55.

• Índice glucémico medio: 56-69.

• Índice glucémico elevado: ≥ 70.

Otro concepto que debe tenerse en cuenta es el de carga glucémica, que no sólo considera la velocidad con que se eleva la glucosa en sangre tras la inges-ta, sino también la cantidad de hidratos de carbono que tiene un alimento en particular.

La carga glucémica de un alimento se calcula dividiendo el índice glucémico entre 100 para, después, multiplicar el resultado por el contenido de hidratos de carbo-no netos. Así, por ejemplo, la sandía, una fruta con un alto índice glucémico (72),

… para intentar determinar qué alimentos causan un mayor au-mento de la glucemia se utiliza, como sistema de medición, el índice glucémico, que evalúa el grado de elevación de la glucosa tras el consumo de ciertos alimentos?

¿Sabía que...

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tendrá una carga glucémica baja (4), puesto que su contenido en hidratos de car-bono es escaso (6 g en una ración de 120 g de sandía):

• Carga glucémica baja: ≤ 10.

• Carga glucémica media: 11-19.

• Carga glucémica alta: ≥ 20.

Generalmente, los alimentos con un índice glucémico bajo suelen tener una carga glucémica reducida. En la siguiente tabla, se observan algunas de las cifras de los distintos tipos de alimentos:

ÍNDICE GLUCÉMICO Y CARGA GLUCÉMICA DE ALGUNOS ALIMENTOS

Tipo de alimento Alimento Índice glucémico Carga glucémica

Cereales y derivados

Arroz blanco 64 23

Cebada 25 11

Espaguetis 42 20

Macarrones 47 23

Palomitas de maíz 72 8

Salvado 42 8

Trigo integral 75 15

Frutas

Fresa 40 1

Manzana 38 6

Melocotón 42 5

Melón 65 4

Naranja 52 5

Pera 38 4

Piña 59 7

Plátano 52 12

Sandía 74 4

Uvas 46 8continúa >

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La ingesta abundante de alimentos con carga glucémica alta, esto es, de ali-mentos que, además de un elevado índice glucémico tengan un gran contenido de hidratos de carbono en su formulación, deberá evitarse, tanto para prevenir el incremento de la grasa corporal como la aparición de enfermedades.

Un plan de comidas bien equilibrado y sistemático, que permita mantener las cifras de glucosa próximas a la normalidad y el peso recomendado, y que se ajus-te a las necesidades del paciente, a sus gustos, a su nivel de actividad física y a su estilo de vida, será el centro del tratamiento nutricional, en el que médicos, personal de enfermería, educadores en diabetes y dietistas trabajarán conjunta-mente para ajustar dietas y horarios a la situación particular de cada paciente con diabetes, y para dar consejos prácticos sobre qué, cuánto y cuándo comer.

La distribución de los principios inmediatos debe ser similar a la de la pobla-ción general (55% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de proteínas), teniendo en cuenta que un exceso de hidratos de carbono puede empeorar la glucemia, que un aporte de grasas elevado puede aumentar el riesgo cardiovas-cular y que una cantidad de proteínas abundante puede favorecer el desarrollo de nefropatía diabética7.

ÍNDICE GLUCÉMICO Y CARGA GLUCÉMICA DE ALGUNOS ALIMENTOS

Tipo de alimento Alimento Índice glucémico Carga glucémica

Hortalizas, legumbres

y verduras

Alubias 28 7

Garbanzos 28 8

Guisantes 48 3

Lentejas 26 5

Patata 57 12

Remolacha 64 5

Zanahoria 47 3

Adaptada de: Holmes NH, Robinson J, Tscheschlog B. Diabetes mellitus: guía para el manejo del paciente. Barcelona: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 54-5.

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Una herramienta importante en la planificación de las comidas es la pirámide de los alimentos, que ayuda a los pacientes con diabetes a entender la necesi-dad de seguir una alimentación variada y equilibrada, y a individualizar las dis-tintas ingestas teniendo en cuenta sus preferencias alimentarias y sus hábitos de vida.

El paciente con diabetes deberá elegir un plan de comidas que incluya aquella variedad y proporción de alimentos que le aporten la cantidad de nutrientes ade-cuada dentro de cada grupo de alimentos (hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y minerales), ya sea siguiendo el modelo del recuento de calorías, ya sea con el sistema de las listas de intercambio, entre otros. Deberá huirse de los azúcares refinados y dar preferencia a los hidratos de carbono complejos, de ab-sorción lenta. Así mismo, se reducirá el contenido de grasas, especialmente las saturadas de origen animal, y se controlará el consumo de sodio y alcohol, que

Pirámide de la alimentación saludable.

Actividad física diaria

Agua

Con moderación

2 raciones/día

2-4 raciones/día

4-6 raciones/día

5 raciones/día(3-6 cucharadas de aceite/día)

CON

SUM

O OC

ASIO

NAL

CON

SUM

O DI

ARIO

Adaptada de la pirámide propuesta por el Dpto. de Salud de la Generalitat de Cataluña.

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deberán tomarse con moderación. Las carnes magras, los lácteos descremados, los cereales integrales, y las frutas y verduras frescas, por su riqueza en fibra, deberán formar parte de la dieta del paciente con diabetes.

Para disfrutar de una dieta sana y equilibrada, el paciente con diabetes debe-rá tomar alimentos de cada uno de los cinco grupos principales en cantidades apropiadas:

• Pan, patatas y cereales: pobres en grasa, contienen hidratos de carbono(fécula) y, en ocasiones, mucha fibra.

• Frutas y verduras: contienen pocas calorías, poca grasa y mucha fibra.Además, muchas tienen fructosa (fuente de hidratos de carbono) y apor-tan vitaminas y minerales que protegen al organismo.

• Leche y productos lácteos: contienen lactosa (fuente de hidratos decarbono) y calcio (imprescindible para tener huesos y dientes fuertes),y algunas variedades pueden tener mucha grasa, sobre todo grasassaturadas.

• Carnes, pescados y alternativas: ricos en proteínas, pueden serlo tam-bién en grasas «malas» (grasas saturadas) y grasas «buenas» (grasasmonoinsaturadas, grasas poliinsaturadas y ácidos grasos omega 3 yomega 6).

• Grasas, aceites, mantequilla y repostería: con gran cantidad de calo-rías, grasas (saturadas) y azúcares (refinados), e incluso, en ocasiones,mucha sal.

… el alcohol, además de añadir muchas calorías a la dieta, puedegenerar modificaciones en los valores de glucosa sanguínea que pueden comprometer la salud del paciente con diabetes?

¿Sabía que...

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La educación nutricional del paciente con diabetes debe incluir los siguientes puntos8:

• Relación entre la alimentación y la glucemia, la medicación y la actividadfísica.

• Plan general de comidas.

• Constancia horaria en las comidas.

• Prevención, identificación y manejo de la hipoglucemia.

• Plan específico de comidas ante otras enfermedades.

• Ajuste dietético según los resultados de autocontrol de la glucemia.

MITOS Y REALIDADES DE LA DIETA EN EL PACIENTE CON DIABETES

Mito Realidad

Debe seguir una dieta «diabética» especial

No tiene por qué eliminar ningún alimento de su dieta de por vida, si bien deberá reducir el consumo de grasas, de sal y de alcohol, y evitar los azúcares refinados

No puede comer chocolate, mermelada ni helados

Necesita hidratos de carbono como fuente de energía, si bien deberá evitar los azúcares refinados y dar preferencia a los hidratos de carbono complejos de absorción lenta, que puede ser aconsejable repartir equitativamente entre las distintas comidas

No debe comer uvas ni plátanos

Debe tomar un mínimo de 5 porciones de frutas y verduras al día, dando preferencia a aquellas que tengan un índice glucémico y una carga glucémica lo más saludables posible

Deberá gastar más dinero para comer sano

Comer sano no implica gastar más dinero, sino saber comer

Sólo podrá comer en el restaurante una vez al mes

Podrá comer en cualquier sitio, siempre que sepa elegir adecuadamente lo que come

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EJERCICIO FÍSICO EN EL PACIENTE DIABÉTICOD

Numerosos estudios han demostrado que el ejercicio físico practicado regular-mente ejerce un efecto preventivo sobre diversas enfermedades, entre éstas, al-gunas de las más prevalentes en los países desarrollados, como son la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico o las afecciones cardiovasculares9.

Pero no se trata únicamente de prevención, sino que, actualmente, nadie duda del papel beneficioso del ejercicio físico sobre el control de la diabetes ya estableci-da10, siendo, junto con la dieta y la medicación, parte integrante del tratamiento del paciente bien compensado, no sólo porque reduce las necesidades de insuli-na, sino porque ayuda a mantener el peso adecuado, disminuye el riesgo cardio-vascular y mejora la sensación de bienestar11.

El hecho de realizar actividad física comporta un gasto energético, por lo que uno de los efectos beneficiosos del ejercicio físico incide sobre el metabolismo de las grasas y de la glucosa. La práctica regular de actividad física es la única medida no farmacológica capaz de elevar las cifras de colesterol HDL y de reducir los triglicéridos. Igualmente, el ejercicio físico actúa sobre la hiperglucemia, al favorecer el consumo de glucosa por el músculo y reducir la resistencia de éste a la acción de la insulina, y ayuda a mantener, junto al control nutricional, el peso recomendado, puesto que4:

• Facilita la quema de calorías y la pérdida de peso.

• Mejora el metabolismo y aumenta la masa muscular.

• Potencia la respuesta del organismo a la insulina.

• Favorece el control de la glucemia.

• Disminuye el riesgo de complicaciones de la diabetes.

Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio es conveniente realizar una re-visión médica completa.

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… los médicos de familia tienen el deber de «prescribir» actividadfísica, no de «aconsejarla»?

¿Sabía que...

La prescripción de ejercicio físico debe tener en cuenta todos los aspectos re-lacionados con la salud y conseguir un entrenamiento global del paciente con diabetes, que mejore la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la resistencia musculares, y la flexibilidad.

Cualquier programa de ejercicio físico, como se ha comentado anteriormente con la dieta, debe personalizarse y adaptarse a las condiciones individuales (edad, sexo, situación familiar y laboral, características fisiológicas y, en caso de haber-la, grado de afectación patológica) del paciente con diabetes.

El tipo de actividad más aconsejable es el ejercicio aeróbico moderado y regu-lar, con un entrenamiento progresivo, dinámico, en el que participen los grandes grupos musculares, y que deberá realizarse durante 30-60 minutos de 3 a 5 días por semana.

La intensidad, que ha de ser suficiente para causar mejoras pero sin llegar a cansar en exceso, debe también individualizarse en función de las características del paciente.

Los ejercicios extenuantes y anaeróbicos deben evitarse, para prevenir los efec-tos indeseables del ejercicio físico, que, en la mayoría de los casos, están relacio-nados con una mala planificación12.

El paciente deberá ajustar la ingesta calórica y la dosis de insulina a la duración y la intensidad del ejercicio físico, para evitar la hipoglucemia, especialmente en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con insulinopenia. Así, es importante que los

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Ejercicio aeróbico.

pacientes con diabetes se midan la glucemia basal antes de hacer ejercicio y, si es > 300 mg/dl, se abstengan de realizar actividad física. Por el contrario, si es < 100 mg/dl, deberán tomar un tentempié para evitar que, con el ejercicio físico, la glucemia descienda todavía más y se produzca una situación de hipoglucemia que pueda comprometerles.

Es importante también tener en cuenta que, en caso de neuropatía o pie diabéti-co, deberán evitarse los ejercicios que puedan suponer algún riesgo de traumatis-mo en los pies, siendo preferibles los ejercicios en medio acuático.

Por otro lado, si existe macroangiopatía y pretende efectuarse un ejercicio de alta intensidad, será preciso realizar una prueba de esfuerzo o un registro electrocar-diográfico ambulatorio.

Por tanto, ejercicio, sí, pero bien prescrito y planificado.

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En la presente guía, se han mostrado los beneficios de una alimentación sana y de mantenerse en forma en la prevención y el tratamiento de la diabetes.

Una buena educación nutricional, que permita al paciente con diabetes conocer los distintos grupos de alimentos y saber qué, cuánto y cuándo comer, tendrá un importante impacto sobre la evolución de la enfermedad.

Igualmente, conseguir que el paciente con diabetes tome conciencia de la impor-tancia de realizar ejercicio físico de manera regular será crucial para mejorar su salud física y mental.

El hecho de marcarse unos retos sencillos y alcanzables, en los que se involucre a la red de apoyo, permitirá que el paciente se esfuerce en comprender cada día mejor su enfermedad y en poner en marcha todas aquellas medidas que le permitan controlar la diabetes, y le ayuden a prevenir o a retrasar la aparición de complicaciones tanto agudas como crónicas.

CONCLUSIONESE

BIBLIOGRAFÍAF

1. Vázquez García JA, coordinador. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional deSalud [en línea]. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007 [consultado 7/7/2012].Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacional_salud.pdf

2. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.Diabetes Care. 1995;18:258-68.

3. Klein R, Klein BEK, Moss SE. Relation of glycemic control to diabetic microvascularcomplications in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1996;124:90-6.

4. Holmes NH, Robinson J, Tscheschlog B. Diabetes mellitus: guía para el manejo delpaciente. Barcelona: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

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5. González Romero S, Olveira Fuster G, Soriguer Escofet FJ. Recomendacionesdietéticas en la diabetes. En: Gomis de Barberà R, Rovira Loscos A, Felíu Albiñana JE,Oyarzábal Irigoyen M, directores. Tratado SED de diabetes mellitus. Madrid: EditorialMédica Panamericana; 2007. p. 267-82.

6. Rigolfas R. Alimentación en la diabetes. En: Figuerola D. Diabetes. 2.ª ed. Barcelona:Masson-Salvat Medicina; 1990. p. 41-100.

7. Gil Hernández A, editor. Tratado de nutrición. Nutrición clínica (tomo IV). Madrid:Acción Médica Grupo; 2005. p. 631-58.

8. Valero Zanuy MA, León Sanz M. Nutrición en la diabetes mellitus. En: Gil HernándezA, editor. Tratado de nutrición. Nutrición clínica (tomo IV). Madrid: Acción MédicaGrupo; 2005. p. 644-5.

9. Novials A, coordinadora. Diabetes y ejercicio. Guía del Grupo de trabajo de Diabetesy Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Barcelona: Ediciones Mayo;2006.

10. Figuerola D. Ejercicio físico. En: Figuerola D. Diabetes. 2.ª ed. Barcelona:Masson-Salvat Medicina; 1990. p. 101-5.

11. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for themanagement of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-management [en línea]. Endocr Pract. 2002;8(suplemento 1):41-82 [consultado17/8/2012].Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/diabetes_2002_aace.pdf

12. Mata Cases M, coordinador. Diabetes mellitus tipo 2: guía de actuación. Grupode Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS) de la SocietatCatalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2000. p. 13-4.

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