CONVENIO PRIVADO

Conste por el presente documento el convenio privado que celebran de una parte la Clínica

Limatambo Cajamarca S.A.c., con RUC No 20113711834, debidamente representada por su

Gerente General Dr. Jorge Luis Vergara Quiroz en mérito a la partida Registral No 05000330

identificado con DNI N" 26718547, y con domicilio legal en Jr. Puno No 265 de la ciudad de

Cajamarca a quien en adelante se le denominará LA CLlNlcA y de la otra parte, Asociación

Fondo Contra Accidentes de Tránsito Región-Cajamarca, con RUC: 2O4gSg1B2Ts

debidamente representada por su Presidenta la Señora Betina Marleni Ledezma Rodríguez,

identificada con DNI 26621619 inscrita en Registros Públicos con partida Registral 11o1o31g,

domicilio legal en el Jr.: Horacio Urteaga No 365 Cajamarca, quien en adelante se le

denominará AFocAT REGIoN CAJAMARCA, en los términos siguientes:

PRIMERA: ANTECEDENTES

1'1' LA CLlNlcA es un establecimiento privado autorizado mediante Ley N" 26g42- Ley General

de Salud, la cual brinda atención con sentido integral en las áreas de emergencia,

hospitalización y consulta externa conforme al siguiente detalle:

- consulta Externa en er horario estabrecido por ra crínica

- Emergencias y hospitalización las 24 horas durante los 365 días.

1'2' AFocAT REGION GAJAMARCA es una asociación sin fines de lucro, que se

constituye como persona jurídica de derecho privado como un fondo de ayuda mutua en los

gastos que ocasionen los accidentes de tránsito en agravio de sus asociados y/o terceros,

soAT la misma que está regulada mediante legislación de la materia.

SEGUNDA: OBJETIVO

2'1. Por el presente documento AFOGAT REGION CAJAMARCA conviene con LA CLINIGA para

que esta brinde sus servicios de atención de salud en sentido integral conforme al factor 4.3 del

tarifario segus de acuerdo a las tarifas previamente establecidas que aparecen detalladas en el

i.,.: r' i:'áq$¡g 1-A del presente documento y los acuerdos para facturación descritos.en el mismo que

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debidamente firmados por las partes forman parte integral del presente convenio, dejando las

partes constancia que las tarifas allí descritas no podrán ser modificadas sin el consentimiento

previo de AFOCAT REGION CAJAMARCA razón por la cual de realizarse una modificación

unilateral por LA CLINICA no se asumirá responsabilidad alguna sobre los pagos adicionales

que tales atenciones médicas generen por las tarifas modificadas inconsultamente. Los

materiales de osteosíntesis serán proporcionados por la Clínica Limatambo Cajamarca S.A.C.

2.2 LA CLINICA brindará el servicio convenido en el establecimiento cuya dirección se

consigna en el exordio del presente, ubicado en el Distrito, Provincia y Departamento de

Cajamarca, el mismo que cuenta con la autorización de funcionamiento expedida por el MINSA

y la autorizaciÓn para la comercialización de medicamentos e insumos expedida por la

DIGEMID cuyas copias hace entrega al AFOCAT REGION CAJAMARCA a ta firma del

presente convenio.

2.3 LA CLINICA en los casos de internamiento deberá contar la autorización del AFOCAT

REGION CAJAMARCA mediante la emisión de una carta de garantÍa donde se indicará el

nombre del paciente y la suma garantizada, el no cumplimiento e inobservancia de esta

condición libera a AFOCAT REGION CAJAMARCA respecto a los pagos que se generen por

tal atenciÓn medica, bien porque LA GLINICA no gestionó la autorización correspondiente a

través de la carta de garantía o porque las atenciones medicas brindadas exceden la suma

garantizada por AFOCAT REGION CAJAMARCA, salvo las atenciones de emergencia

inmediatamente posterior a la ocurrencia del accidente de tránsito teniendo la clínica la

obligaciÓn de tramitar la carta de garantía en el plazo no mayor de 24 horas, y AFOCAT

REGION CAJAMARCA también tiene 24 horas para emitir la carta de garantía solicitada por la

CLlNlcA; conforme a ello cualquier atención brindada que exceda la suma garantizada será

exclusivamente de responsabilidad de LA CLINICA; caso contrario será responsabilidad

directamente de AFOCAT REGTON CAJAMARCA.

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TERGERA: FORMADE PAGO

AFOCAT REGION CAJAMARCA se compromete a cancelar las facturas que presente LA

CLINICA dentro de los 30 días hábiles siguientes a su presentación salvo que sean

observadas por el Médico Auditor o presenten otro inconveniente en cuyo caso se seguirá el

siguiente procedimiento:

AFOCAT REGION CAJAMARCA podrá realizar observaciones en los comprobantes de pago

presentados en todas las solicitudes de reembolso dentro de un plazo improrrogable de 10 días

hábiles contados desde la fecha de recepción caso contrario se tendrá por válidos los importes

facturados por LA CLíNICA quedando obligado a su cancelación conforme a lo expuesto en el

párrafo precedente.

LA CLINICA deberá subsanar las observaciones formuladas por AFOCAT REGION

CAJAMARCA dentro de un plazo improrrogable de 10 días hábiles contados desde la fecha de

recepción caso contrario el importe consignado no será exigible, en caso de subsanarse las

observaciones y teniendo la conformidad respectiva, LA CLíNICA deberá emitir la nota de

crédito respectiva quedando AFOCAT REGION CAJAMARCA obligada a su cancelación

dentro del plazo previsto en el primer párrafo de la presente cláusula, si la subsanación emitida

por LA CLINICA no es satisfactoria se realizará una reunión entre un Medico Auditor y un

representante de AFOCAT REGION CAJAMARCA con poderes suficientes para tomar

decisiones y un representante de LA CLINICA con poder de decisión dentro de los 05 días

útiles posteriores a la devolución.

Lo acordado en esta reunión será lo definitivo e inimpugnable y AFOCAT REG¡ON

CAJAMARCA deberá cancelar en un plazo de 20 días hábiles. Si por alguna circunstancia se

mantuv"iera la controversia ambas partes acuerdan someter la misma a un Centro de

Conciliación y Arbitraje debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia.

La facturación deberá sustentarse en la historia clínica y demás documentos que acrediten la

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CUARTA: ATENCIÓN DEL ASEGURADO

LA CLíNICA se obliga a tener y mantener las historias clínicas de los pacientes a disposición

de AFOCAT REGION CAJAMARCA para su revisión y auditoría cuando lo considere

conveniente, así como también permitir el ingreso del personal autorizado de su para realizar

las coordinaciones que correspondan y la entrega de cartas de garantía ylo autorizaciones;

asimismo, la auditoría medica se rige por lo estipulado en el MANUAL DE NORMAS DE

FACTURACIÓN AUDIToRIA MEDICA Y PRocESoS DE ATENC|óN aprobado por ta AcHp

(Asociación de Clínicas y Hospitales privados).

QUINTA: PLAZO

Las partes acuerdan que el presente convenio tiene plazo de duración de UN AñO, pudiendo

renovarse automáticamente mediante una carta de intención remitida por cualquiera de las

partes y aceptada por la otra, siendo suficiente que la comunicación escrita se efectúe con un

plazo de anticipación de 30 días calendarios dejando a salvo las atenciones que se hayan

garantizado mediante carta respectiva.

SEXTA: CONFIDENCIALIDAD

Ambas partes se obligan a guardar absoluta reserva y confidencialidad con la información que

obtengan la una de la otra parte y sobre las condiciones del presente convenio principalmente

referido al factor de facturación, dejando expresa constancia que el presente convenio alcanza

a cualquier tercero.

SETIMA: JURISD|CC|ON

Las partes señalan como sus domicilios las indicadas en la introducción del presente contrato y

someten cualquier controversia a una conciliación o arbitraje de derecho ante cualquier Centro

de ConciliaciÓn y Arbitraje de la Cámara de Comercio y Producción de Cajamarca, y que está

debidamente acreditado y autorizado por el Ministerio de Justicia.

Suscrito en señalde conformidad se firman dos ejemplares originales a los 10 días det mes de: . ' : . . , ,

Junio de|2014.

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ANEXO I.A

CONTRAPROPUESTA

FACTORPROPUESTO

CLINICALIMATAI\¡IBCI

PROCEDIMIENTOS _ INTERVENCIONESQUIRURGICAS

4 4.30

EXAMENES LABORATORIO 4 4.30EXAMENES RADIOGRAFICOS 4 4.30

CONSULTAS EN EMERGENCIASDIURNA 40.00 45.00

NOCTURNA 40.00 45.00MEDICO ESPECIALISTA 40.00 45.00CONSULTA EN PACIENTESHOSPITALIZADOS Y AMBU LATORIOMEDICO TRATANTE- 40.00 45.00INTERCONSULTA 40.00 45.00

NEUROCIRUGIA, CARDIOLOGiAINTENSIVISTA, CIRUGiA DE TÓRAX YCARDIOVASCULAR

60.00

"La consulta del Médico tratante e interconsullase regirá según normas

COSTOS EN CLINICAHABITACION 100.00 130.00UCO 500.00 550.00TOPTCO 20.00 Tarifario SeousSALA DE RECUPERACION (oor vez) 35.00 Tarifario SequsCURACIONESPEQUEÑAS 25.00 Tarifario SeousMEDIANAS 35.00 Tarifario SequsGRANDES 45.00 Tarifario Seous* Cuando la condición de la patología requieracuraciones continuas, incluye consulta.MEDICINAS, MATERIALES, IMPLANTESGENERICAS 100o/o. Genéricos 70% y el

30% ComercialesDESCUENTOS EN MEDICINAS 1 7 % 16%IMPLANTES Y MATERIAL OROTOPEDICO AFOCA

-I

Clínica LimatamboCaiamarca*L a indicación de un medicamento comercial

deberá acompañarse de su respectivo sustento

OTROSTOMOGRAFIA CerebralS/C, las demás FactorSequs 4.3

170.00 200.00

ECOGRAFIA ABDOMI NAL COMPLETA 215.00 Factor 4.30AMBULANCIA (Perímetro Cajamarca S/. 55.00) AFOCA

T65.00

ELECTROCAUTERIO (oor vez) 50.00 Tarifario SeousSEVORANE (30 cc por hora para niños y adultos) s/ .4 .00

x c cPrecio Kairos

OXIGENO (por litro) s/ .0 .01 0.014TAMIZAJE (incluve material) 240.00 Tarifario SeousCIRUGIA AMBULATORIA(preparación/reposo/recu oeración)

60.00 Tarifario Segus

.I\4.EDICINA FISICA Y REHABILITACION 13.23 Factor 4.3

NorA: L.A cLlNlcA PARA LA ATENGI0N NocruRNA, FERIADOS FtNEs DE SEMANAS",APLICARA LA$ NORMAS PE FACTURACION Y AUDITORIA MÉO¡CA.

Las tarifas no incluyen l.G.V.

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