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ÓRGANO DE DIFUSIÓNCIENTÍFICA DE LA ESCUELA

DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

DE LA UNIVERSIDAD DELNORESTE

RectorM.A. Lilia Velazco Del Ángel

DecanoFundador y Editor Emérito

Dr. José Sierra Flores

Director de la Escuela deMedicina y del Área de Ciencias

de la SaludDr. Jesús Ramírez Martínez

EditorDr. Mario Zambrano González

Co-EditoresDr. Víctor Manuel Gómez López

Dr. José Luís García Galaviz

Coordinador de PostgradoEscuela de Medicina

Dr. Víctor Manuel Escobar Meza

Consejo EditorialDr. José G. Sierra Díaz

Dr. Antonio Escobedo SalinasDr. José Martínez Romero

Corrección de Estilo en InglésDra. Alma Alicia Peña Maldonado

Arte, Diseño y ComposiciónTipográfica

Lic. Ramiro Martínez RostroLic. Fabiola Moreno López

ImpresiónPrintink Conceptos Gráficos

ISSN 1870-9028

REVISTA DE LA ESCUELA DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

UNIVERSIDAD DEL NORESTES.E.P. 04-2006-061513532900-102

Contenido

Editorial 1Dr. Mario Zambrano González

Eficacia Clínica de Procedimientos Percutáneos en Pacientescon Dolor Crónico de Espalda Baja. Un estudio retrospectivo 2Josefina Altamira GarcíaGuajardo Rosas J.Plancarte Sánchez R.

Glándula Mamaria 6Angélica MoralesSumiko MorimotoOfelia Natsuko Taniyama

Enfermedad por Arañazo de Gato. Presentación de un caso 9María De Los Ángeles Guardado Morado

Quiste Hepático Sintomático. Reporte de un caso 12Vázquez Vázquez José ArturoMillán Cortez Germán

Instrucciones para los autores 16

Programa AcadémicoAcreditado

por el COMAEM

Revista de la Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”

Es tendencia natural del ser humano la de agremiarse. Los médicos estamos lejos de ser la excepción. Formamossociedades médicas con el menor de los pretextos: sociedades territoriales de localidades, regiones, estados,países, continentes, cuencas…; sociedades de medicina general, de especialidad, de subespecialidad, de gruposde especialidades…; sociedades de área tecnológica, de área conceptual, de área educacional…; sociedades dehospitales, de grupos de hospitales, de instituciones…; incluso sociedades de cónyuges de médicos. ¿Cuál es larazón?

El instinto gremial en general se basa en la necesidad de protección, la necesidad de unión de fuerzas parapresentar un frente sólido, la necesidad de sentido de pertenencia. En específico, los gremios de profesionistasagregan a la lista la necesidad de comunicación del estado laboral de la localidad, unificación de tarifas,planificación de estrategias. Los médicos agregamos el estudio de los avances recientes, la presentación deexperiencias en trabajos de investigación, y la presentación también de casos problemáticos para pedir consejo oapoyo.

Hay muchas razones que justifican esta proliferación de sociedades, pero ¿no estamos cayendo en un formulismoya inoperante para los fines que se persiguen?. Tristemente vemos como las reuniones de médicos, con demasiadafrecuencia se han convertido en foros donde los laboratorios, a cambio de una cena, exponen veladamente (ocínicamente) las maravillas de sus productos fundamentándose en trabajos de investigación y ponentes sesgadosque muy próximos están al conflicto de intereses. En el caso de las sociedades nacionales, con cuotas ypresupuestos hacen deseable pertenecer a la mesa directiva por los beneficios velados (o cínicos), que lessuponen con dádivas, viajes a congresos o prestigio. Es abominable ver el nombre de una sociedad médica oincluso el presidente de la misma, asociado a propaganda comercial televisiva, práctica cada vez más frecuente ycon certeza no inspirada en el beneficio social sino particular.

Creo que es momento de sentarnos a reflexionar sobre los objetivos que perseguimos al reunirnos y robustecer lassociedades médicas que tengan sentido. Las otras, es mejor dejarlas descansar en paz, por que solo sobreviven aexpensas de un ventilador mecánico que funciona cuando los laboratorios pagan la energía eléctrica.

Editorial

Dr. Mario Zambrano GonzálezProfesor de Técnica Quirúrgica y Coloproctología

de la Esc. de Medicina “Dr. José Sierra Flores” UNE.

1Volumen 23 Número 1; Enero - Junio 2009

2


“Eficacia Clínica de procedimientos percutaneosen pacientes con dolor crónico de espalda baja.

Un estudio retrospectivo”

* Josefina Altamira - García* Guajardo Rosas J.

* Plancarte Sánchez R.

Summary

The low back pain produces from 10 to 15% of thelaboral incapacities, its prevalence varies from 22 to60% (1,2,11). This is due to diverse causesincluding: disc protrusion, degenerative spinechanges, sub-luxations spine, muscular spasm andinflamation of the facetary joint. The epiduralpercutaneous neurolysis (EPN) and radiofrecuency(RF) are some of the percutaneous proceduresused to relief the low back pain that is installed aftera pharmacological therapy.

Objetive: The objetive was to show the clinicalusefulness of both procedures (RF and EPN ) andthe treatment of chronic low back pain on non –oncological patients.

Material and methods: Collected cases betweenJune 2004 and July 2008 were revised and theevolution of RF and EPN were compared; variablesof pain intensity were measured using the visualanalogical scale (VAS) at different times; the causeof pain, duration, type and the existence or not ofcollateral effects; as well as the type of RF used :continuous or pulsed.

Results: The significance level was determinedusing the correlation paired samples t test andWilcoxon range summation. Initially the (VAS) wasgreater or equal 7; the results between thecompared groups showed significance level ( p <0.042); most of the patients did not show anycollateral effects.

Conclusions: Both techniques are useful andeffective to achieve relief of chronic low back pain onnon- oncologycal patients.

Key words: Radiofrecuency, Epidural percutaneousneurolysis , chronic low back pain.

Resumen

El dolor de espalda baja provoca del 10 al 15% delas incapacidades laborales, su prevalencia varíade un 22 al 60%. (1, 2, 11) Este se debe a diversascausas incluyendo: hernia discal, cambiosdegenerativos espinales, subluxación espinal,espasmo muscular e inflamación de la uniónfacetaria.

La neuroplastía epidural percutánea (NEP) y laRadiofrecuencia (RF) son algunos de losprocedimientos percutáneos utilizados para el aliviodel dolor de espalda baja que se instalan posterior ala terapia farmacológica.

Objetivo: El objetivo fue demostrar la utilidad clínicade ambos procedimientos (RF y NEP) en eltratamiento de dolor crónico de espalda baja enpacientes no oncológicos

Material y métodos: Se revisaron casosrecolectados entre Junio del 2004 a Julio del 2008donde se comparó la evolución de RF y la NEP ; semidieron las variables de intensidad de dolorutilizando la Escala visual análoga ( EVA) endiferentes tiempos; la causa del dolor, duración, tipoy presencia o no de efectos colaterales; así comotipo de RF utilizada: continua o pulsada.

Resultados: El nivel de significancia fuedeterminado usando la prueba de correlación con Tpareada y rangos asignados de Wilcoxon.Inicialmente la EVA fue igual o mayor a 7 losresultados entre los grupos comparados mostraronnivel de significancia (p < 0.042); la mayoríade los pacientes no mostraron efectos colaterales.

Conclusiones: Ambas técnicas son útiles y eficacespara lograr alivio del dolor crónico de espalda bajaen pacientes no oncológicos

Palabras clave: radiofrecuencia, neuroplastíaepidural percutánea, dolor crónico de espalda baja.

Volumen 23 Número 1; Enero - Junio 2009

* Instituto Nacional de Cancerología.

3


Introducción

Material y métodos

La prevalencia anual del dolor de espalda baja varíade un 22% al 60%; este se atribuye a diversascausas, incluyendo: hernias discales, cambiosdegenerativos espinales, subluxación espinal,espasmo muscular e inflamación de la uniónfacetaria. (1-3,10-11)

La radiofrecuencia (RF) es una técnica neurolíticaque usa una fuente de calor para producir un efectode destrucción controlada del tejido seleccionado(termocoagulación) y este proceso reduce el dolorpor modulación de la transmisión dolorosa sincausar signos clínicos de daño nervioso, esconsiderada una técnica de invasión mínima. (4-5,9-10)

Existen dos tipos de RF utilizada: la RF continua usauna corriente de frecuencia eléctrica elevadaconstante para producir temperaturas de 45º o más,en la cual el daño nervioso es permanente. ( 5, 8-10)Una técnica más reciente es la pulsada (RFP)utiliza pulsos breves de alto voltaje con rangos de(300Khz) de corriente eléctrica en la misma regiónde tratamiento que ocurre durante el tratamiento deRF convencional pero sin causar daño irreversibledel tejido lesionado. (6-7, 10)

La Neuroplastía epidural percutánea es la lisisepidural de adherencias con la aplicación epiduralde solución salina hipertónica o hialuronidasa. (12-20)

El objetivo de este estudio fue demostrar la utilidadclínica de los procedimientos de Radiofrecuencia yneuroplastía epidural percutánea en pacientes condolor crónico de espalda baja de origen nooncológico.

Es un estudio retrospectivo, longitudinal,observacional y descriptivo.

Se realizó una revisión de casos entre Junio del2004 a Julio del 2008 en donde se utilizaron losdatos archivados en los expedientes de todosaquellos pacientes que fueron sometidos atratamiento para alivio del dolor crónico de espaldabaja refractarios a tratamiento convencionalevaluando los procedimientos de mínima invasióninstituidos: radiofrecuencia o neuroplastía epiduralpercutánea para el manejo de dicha patología;fueron excluidos los pacientes menores de 18 años,con uso crónico de opioides por bomba implantableo neuroestimulación de cordones posteriores.

Variable dependiente:

Variable Independiente:

Resultados

Medición del dolorutilizando la escala visual análoga del 0 al 10donde se consideró: dolor leve puntuación de 1 a 3;moderado puntuación de 4 a 7; y severo puntuaciónde 8 a 10 antes y después de los procedimientoscon seguimiento especificado en meses.

Tipo de Procedimientorealizado de mínima invasión aplicando un númeropor cada grupo: 1 radiofrecuencia pulsada; 2radiofrecuencia continua y 3 Neuroplastía epiduralpercutánea.

Categorización del sitio donde se aplicó laradiofrecuencia de tipo pulsada o continua: nivelfacetario, disco intervertebral, ganglio de la raízdorsal o articulación de la unión sacroilíaca.

Se recolectaron la edad y sexo para conocer sudistribución. Se determinó: eficacia del tratamientocuando mejoró en un 50% según la EVAreportada.

Se tomaron características del dolor presentado:tipo; irradiación, y efectos colaterales globales.

La significancia estadística fue valorada usandoprueba de correlación con T pareada y sumación derangos de Wilcoxon.

Se evaluaron 50 pacientes: 33 del sexo femenino y17 del masculino, con edades de 24 hasta 88 años,con promedio de 60. La evolución del dolor crónicofue de 3 a 36 meses, con promedio de 17. Loscuadros dolorosos se debían en 23 pacientes (46%)a protrusión de disco; 20 (40%) a lesión de facetas y5 (10%) presentaron sacroileítis; en 2 (5%) fue deorigen traumático. (Tabla 1, Gráfica 1) 34 (68%)pacientes manifestaron irradiación del dolor.

Gráfica 1Porcentajes entre patologías


DIAGNÓSTICO

46%

40%

10% 4%

PROT DISCO

FACETAS

SACROILEITIS

DOLOR PT


Cuarenta pacientes no presentaron efectoscolaterales; 8 (16%) reportaron debilidad y dos(4%) hormigueo.

La determinación del EVA inicial presentó una modade 7, en tanto que la valoración final presentó unamoda de 1. La duración final del tratamiento semantuvo con una moda de 24 meses; alivio queosciló de 6 a 36 meses después del tratamiento.(Gráfica 2).

Gráfica 2Comparación de promedios de intensidad de dolorentre grupos.

Para comparar el EVAinicial y final de cada grupo dediagnóstico se utilizó la prueba de rangos asignadosde Wilcoxon y sus resultados fueron significativospara 3 de los 4 grupos estudiados (p = 0.042), elcuarto grupo no lo fue (p = 0.157) por insuficienciadel tamaño de la muestra (2 pacientes). (Figura 3)

La correlación existente entre la eva inicial(promedio 7.8) y la eva final (promedio 1.3) fueestimada por medio de la prueba de la T pareada yfue de 0.494 con una significancia estadística de0.027. Las EVA finales no fueron superiores a 5.(Figura 4).

El dolor de espalda baja ha sido atribuido a múltiplescausas. Los relajantes musculares, las drogasantiinflamatorias no esteroideas, los antidepresivosy los opioides son el tratamiento no invasivo másutilizado. Las medidas como: terapia física, TENS,quiropráctico, y medicina alternativa se suman adicho costo y no están exentos de problemas.

Las opciones de tratamiento se dividen en cuatroc a t e g o r í a s : c o n s e r v a d o r ( t r a t a m i e n t ofarmacológico y físico), rehabilitación cognitiva,intervencionista y técnicas de manejo quirúrgico (3)

En nuestro estudio consideramos describir el aliviodel dolor crónico de espalda baja de origen nooncológico utilizando la Escala visual análoga(EVA) valorando dos técnicas intervencionistas laRadiofrecuencia en sus dos modalidades, y laneuroplastía epidural percutánea.

Discusión

4 Volumen 23 Número 1; Enero - Junio 2009

7.45

1.25

7.41

1.2

9.5

2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NEP RFC RFP

EVA Inicial

EVA Final

FIG 3. PORCENTAJE DE TRATAMIENTOSEMPLEADOS

49%

47%

4%

NEP

RFC

RFP

FIG 4. EVA AL FINAL DE LOSTRATAMIENTOS

IMPLEMENTADOS

20%

45%

27%

6% 2% 0

1

2

3

5


En nuestro país es el primer estudio que se realizasobre el análisis de estas técnicas y puede ser unpreámbulo al desarrollo de un ensayo clínico; de talmanera concluimos que:

1) Ambas técnicas de tratamiento son útiles yeficaces para aliviar el dolor crónico de espalda bajaen pacientes no oncológicos.

2)La mayoría de nuestros pacientes evolucionaronsatisfactoriamente con un efecto analgésicosostenido de 24 meses sin mostrar complicacionesmayores.

3) Las patologías más frecuentes asociadas a dolorde espalda baja fueron la protrusión discal y laenfermedad facetaria.

4) Dentro de los tratamientos en el dolor de espaldabaja, ambas técnicas de mínima invasión seconsideran seguras.

Referencias:

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7. Sandkuhler J, Chen JG, Cheng G, Randic M.Low-frequency stimulation of afferent A delta fibersinduces long-term depression at primary afferentsynapses with substantia gelatinosa neurons in therat. J Neurosci. 1997;17:6483–64918. Geurts JW, van Wijk RM, Stokker RJ, Groen GJ.Efficacy of radiofrequency procedures for thetreatment of spinal pain: a systematic review ofrandomized controlled trials. Reg Anesth Pain Med.2001;26:394–4009. Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, et al.Radiofrequency denervation for neck and back pain(Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;S p i n e . 2 0 0 3 ; 2 8 : 1 8 7 7 – 1 8 8 8 .10. Slipman CW, Bhat AL, Gilchrist RV, et al. Acritical review of the evidence for the use ofzygapophysial injections and radiofrequencydenervation in the treatment of low back pain. SpineJ. 2003;3:310–31611. Burn JMB. Treatment of chronic lumbosciaticpain. Proc R Soc Med 1973;66:54412. Payne JN, Rupp NH The use of hyaluronidasa incaudal block anhestesia. Anesthesiology 1951; 2:164-7213. Moore DC The use of hyaluronidase in local andnerve block analgesia other than spinal block. 1520cases.Anesthesiology 1951;12: 611- 2614. Hitchcock E. hipothermic subarachnoidirrigation for intractable pain. Lancet 1967; 1: 1133 -515. Hitchcock E. osmolityc neurolysis for intractablefacial pain. Lancet 1969; 1: 434 – 616. Ventafridda, Speafrico R. Subarachnoid salineperfusion.Adv Neurol 1974;4: 477 – 8417. Raj PP. Epidural steroid injections. Pain Digest1999;9: 235–24018. Manchikanti L, Bakhik CE. Percutaneous lysis ofepidural adhesions. Pain Physician 2000;3: 46–6419. Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in theepidural space. In: Racz GB, ed. Techniques ofNeurolysis. Boston: Kluwer Academic, 1989: pp 57–7220. Vesca CO, Racz GB, Day MR SpecialTechniques in pain management lysis of adhesionsAnhestesiology Clin NAm 2003; 21: 745 – 76621. López López J. Patología degenerativa de laColumna Lumbar, Sociedad Española del DolorRevista 2007; 3: 173 -17622. Carrage Eugine J. Persistent Low Back pain,The New England Journal of Medicine 2005; 35;2:1891 - 1898.




Introducción.

La glándula mamaria es una estructura anatómicapresente tanto en los hombres como en las mujeres.Sin embargo, en los hombres de modo ordinario seencuentra atrofiada permanentemente (aunquealgunos fármacos y enfermedades pueden producirsu desarrollo). Su principal función es la producciónde leche para permitir la nutrición durante losprimeros meses del recién nacido.

Desarrollo Intrauterino.

Las glándulas mamarias empiezan a desarrollarsedurante la sexta semana de gestación como unengrosamiento de la epidermis, (pliegue mamario)por la acción de la hormona lactógeno-placentario.Esta línea se extiende a ambos lados del cuerpo,desde la base de la extremidad superior hasta laregión de la extremidad inferior.Aun cuando la parteprincipal de la línea mamaria desaparece pocodespués de formarse, persistiendo como unpequeño segmento en la región torácica. Al final dela vida intrauterina los brotes epiteliales secanalizan y forman los conductos galactóforos,mientras que las evaginaciones constituyen losconductos de menor calibre y los alvéolos de laglándula. Solo están formados los conductosprincipales en el momento del nacimiento, pocodespués del nacimiento se forma el complejoareola-pezón, por proliferación y diferenciación deltejido conjuntivo circundante, y las glándulasmamarias permanecen sin desarrollarse hasta lapubertad. [1-2]

Al llegar a la pubertad las glándulas mamariascrecen y se desarrolla paralelamente con loscambios propios de esta etapa de la vida. Eldesarrollo ocurre por efecto de las hormonassexuales femeninas secretadas por el ovario, losestrógenos actúan estimulando los conductoslactíferos mientras que la progesterona induce elcrecimiento en los alvéolos, ambas hormonasprovocan la pigmentación de la zona del pezón y laareola.

RelacionesAnatómicas.

La mama ocupa la región mamaria, situada en laparte lateral y superior de la pared anterior del tórax.Se consideran en ella una cara posterior, una caraanterior y una circunferencia. La cara posterior, máso menos plana se encuentra adosada a losmúsculos pectorales a nivel de la 2da a 6ta costilla.La cara anterior, convexa en toda su extensión y enla parte media presenta la areola y el pezón. Laglándula mamaria esta constituida por músculo,glándula, piel y grasa. La forma de la mamadepende en gran medida de su soporte, el cualproviene principalmente de los ligamentos deCooper y del tejido torácico subyacente sobre elcual descansa. [3-5]

El peso de la glándula mamaria varia entre 30 y 500gramos, su tamaño y densidad dependen defactores hormonales así como hábitos dietéticos. Anivel del pezón y la areola existen numerosasglándulas sebáceas denominadas las glándulas deMontgomery que tienen pequeños conductos quedesembocan a los tubérculos de Porgan quecorresponden a glándulas apocrinas modificadas.

La mama es irrigada por arterias procedentes de lamamaria interna, de las torácicas y de lasintercostales. El drenaje venoso es a través de lasvenas intercostales, estas venas se comunican conlos vasos vertebrales, la ácigos y a través de elloscon la vena cava superior. El sistema venosoprofundo tiene una estrecha comunicación tantocon la red venosa pulmonar como con las venasvertebrales, lo que implica las dos principales víasde metástasis (pulmonar y ósea) en el cáncer demama. Las venas que nacen de las redes capilaresforman también una red subcutánea que al nivel dela areola, se disponen en forma circular y origina elcírculo venoso de Haller. [6]

“Glándula Mamaria”Parte I * Angélica Morales

* Sumiko Morimoto* Ofelia Natsuko Taniyama

* Departamento de Biología de la Reproducción.Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición“Salvador Zubirán”.Vasco de Quiroga No. 15 Sección XIV Tlalpan,C.P. 14000 México, D.F.

7



En la glándula mamaria la red linfática es de sumaimportancia existiendo 3 vías:

1. La red cutánea la cual drena lateralmente haciaaxila, aunque el borde inferior drena hacia el plexoepigástrico.

2. La red axilar que recibe aproximadamente de un75 a 90% de todo el flujo linfático mamario.

3. La red torácica interna que recibe del 3 al 25% deldrenaje y va hacia torrente venoso bien por vía delconducto torácico o por vía de los ganglios linfáticoscervicales bajos, y/o directamente en la confluenciade la subclavia yugular.

Histología

El tejido mamario parenquimatoso se divide en unnúmero de 15 a 20 lóbulos, cada uno de los cualesdesemboca por un sistema tubular en los llamadosconductos galactóforos que vierten a nivel delpezón. Por lo tanto en la mama podemos distinguirdentro del parénquima mamario propio el sistemade los conductos interlobulillares y el sistemaconstituido por el lobulillo y el conducto terminal.

Los conductos tienen un epitelio cilíndrico o cúbicocon células que tienen un núcleo redondeado y en elcitoplasma contienen pocas mitocondrias y escasoretículo endoplásmico rugoso, externamente tienenmembrana basal con tejido conectivo y fibraselásticas. El lobulillo constituido por el conductoterminal y los alvéolos, está inmerso en un tejidoconectivo, edematoso sin fibras elásticas y lascélulas que lo componen son columnales, basófilascon muchos ribosomas y gran cantidad de retículoendoplásmico rugoso. Por debajo de ellas aparecencélulas epiteliales que rodean a los alvéolos y a losconductos pequeños. Contienen miofibrillas y soncontráctiles con una sensibilidad de 10 a 20 vecesmayor a la oxitocina. [7].

Fisiología

La producción cíclica de estrógenos en presenciade hormona de crecimiento o prolactina estimula elcrecimiento de los conductos mamarios. Losestrógenos actúan sobre el crecimiento de losconductos y el estroma mientras que laprogesterona es necesaria para la diferenciación delos lóbulos y alvéolos. [8]

Cambios durante la adolescencia

Cambios durante el Ciclo Menstrual

Con cada ciclo la mama se afecta al igual que elendometrio. Después de la menstruación elaumento progresivo de los estrógenos trae comoconsecuencia la proliferación de las célulasductales, la influencia de la progesterona aumentala proliferación de la estructura de los conductosterminales, vacuolización y aumento de la actividadmitótica de las células epiteliales. El efectocombinado de ambas hormonas sobre loselementos intralobulillares de la mama es la causade la sensación de tumefacción que experimentanalgunas mujeres en la fase pre-menstrual del ciclo.[9]

Cuando ocurre la menstruación, la caída de losniveles del estrógeno y progesterona va seguida dedescamación de las células epiteliales, atrofia deltejido conectivo intralobulillar, desaparición deledema del estroma y de una disminucióngeneralizada del tamaño de los conductos.

Cambios durante el Embarazo y Lactancia

Al comienzo y durante el embarazo la mamacompleta su maduración y su actividad funcional.De cada brote glandular, surgen numerosasglándulas secretoras, como consecuencia, existeuna reversión de la relación estroma-glándulahabitual de forma que al final de la gestación, lamama esta casi totalmente compuesta porglándulas separadas por una cant idadrelativamente escasa de estroma. [10-12]

Un agrandamiento definido de la mama condilatación de las venas (signo de la red venosa deHaller) ocurre entre las semanas 5ª y 8ª delembarazo intensificándose la pigmentación delpezón y la areola.

El calostro comienza a acumularse en la luz de losalvéolos a partir del tercer mes. Después del partohay un descenso súbito en las cifras circulantes deestrógeno, progesterona y del lactógenoplacentario así como un aumento de la prolactina yoxitocina que inducen la secreción. El cese de lalactancia induce la involución de la mama procesoque suele durar aproximadamente 3 meses. [13-14]

8



Cambios durante el Climaterio

Bibliografía:

Durante el climaterio ocurre una regresión de lasestructuras parenquimatosas lóbulo-alveolares dela mama debido a una disminución de losestrógenos y progesterona. Existe un incrementoen la cantidad de grasa y tejido fibroso. [15]

1. Langman Embriología Médica. Tomas W. Sadler.Lippincott 2009, 11a ED.

2. Embriología en la Clínica: El desarrollo del serhumano. Keith L. Moore, TVN Persaud. Elsevier2004.

3. The Mammary Gland. J Russo, IH Russo. PlenumPublishing Corporation, New York 1987.

4. Compendio de Anatomía Descriptiva. L. Testut, ALatarjet. Mansson 2002, 22a ED.

5. Anatomía con Orientación Clínica. Keith L.Moore,Arthur F. Dalley. Panamericana, 2007 5a ED.

6. Atlas de Anatomía Vascular: Un abordajeangiográfico. Renan Uflacker, Amolca, 2009 Vol.I .2a ED

7. Histología. Finn Geneser. 3ª. EdiciónPanamericana.

8. Fisiología médica. William F. Ganong. ManualModerno 2006 20a ED

9. Tratado de Fisiología Médica. Arthur C. GuytonHall, Mosby 2006 11a ED.

10. Basic and Clinical Endocrinology. Francis S.Greenspan, Gordon J. Streuler. 5ª. EdiciónAppletonand Lange Corporation.

11. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicinade la Reproducción. RLCabero. Sociedad Españolade Ginecología y Obstetricia 2000.

12. Biología Molecular en la Clínica.Arturo Panduro.7ª.Edición. McGraw-Hill Interamericana.

13. Endocrinología básica y Clínica. Francis S.Greenspan, David G Gardner. 5ª. Edición ManualModerno 2003.

14. Hormonas en Ginecología. Boris Rubio Lotvin.1ª Edición Marketing y Publicidad de México 1996

15. Endocrinología de la Reproducción: Fisiología,fisiopatología y manejo clínico. Samuel SC. Yen,Robert B. Jatte, Robert L. Barbieri. 4ª. EdiciónPanamericana 2001.

9



Resumen

Introducción

La enfermedad por arañazo de gato, es causadapor la Bartonella Henselae cuya forma más comúnde presentación es la inflamación de los ganglios enlas cercanías del arañazo del gato. Esta infección sepuede hacer crónica, pudiendo durar variassemanas.

La bacteria causante de esta enfermedad seencuentra en los nódulos linfáticos infectados. peroel lugar de origen inicial son las garras de los gatos,pudiéndose encontrar en la sangre y secreciones deestos animales, sin que ellos tengan signos deenfermedad y sin que necesariamente hayaarañazo o lesión de la piel intacta siendo otro sitio deentrada la conjuntiva ocular.

Esta enfermedad es causada por la bacteriaBartonella henselae, cuya forma mas común depresentación es la inflamación de los ganglios en lascercanías del arañazo del gato. La bacteria seencuentra en los nódulos linfáticos infectados,aunque el origen inicial son las garras de los gatos,pudiéndose encontrar en la sangre y secreciones deestos animales, sin que ellos tengan signos deenfermedad. Es más frecuente en los niños yadolescentes y se transmite por inoculación en lapiel a través del arañazo y su período de incubaciónvaria de 7 a 12 días. (1)

En algunos casos se puede apreciar una pequeñalesión rojiza en el punto de entrada (arañazo) de labacteria y luego crecen los ganglios vecinos a lalesión por proliferación de linfocitos, histiocitos ycélulas gigantes. En ocasiones esto ganglios senecrosan en su centro y pueden originar focosinfecciosos a distancia como en el hígado, huesos ybazo.(2)

El crecimiento de los ganglios se hace evidenteentre 1 a 4 semanas, siendo la ubicación masfrecuente en las axilas, cuello, bajo la mandíbula, enla superficie del codo, en la zona inguinal o femoral.Los ganglios inflamados están sensiblesligeramente enrojecidos con o sin signos deinflamación de los tejidos vecinos. Su tamañofluctúa entre 1 a 5 mm aunque los puede habermayores, y entre un 10 a 40% de ellos supuran y lalinfadenopatía puede durar hasta 2 meses. Lafiebre acompaña al crecimiento de los ganglios enun 40% de los casos y otros signos clínicos sonmalestar general, astenia, pérdida del apetito ycefalea. (1)

Esta enfermedad es habitualmente autolimitada, loque significa que cura en forma espontánea sintratamiento especial en un lapso de semanas omeses. Pero en pacientes inmunocomprometidos laenfermedad puede ser grave y generalizada.Acompañándose de dolor abdominal persistente,pérdida de peso y dolor óseo intenso (3)

El diagnóstico se basa en los síntomas descritos,linfadenopatía y el antecedente de contacto congatos, además de la presencia de anticuerpos antiBartonella hanselae (Inmunofluorescencia). (4)

El diagnostico diferencial es con aquellase n f e r m e d a d e s q u e s e p r e s e n t a n c o nlinfadenopatías como son: mononucleosisinfecciosa, tuberculosis, sífilis, histoplasmosis,micosis, sistémicas, neoplasias, VIH, linfomas,histiocitosis, etc. (2)

El tratamiento con antibióticos no es claramentebeneficioso, siendo la observación cuidadosa laconducta más recomendable. La azitromicina serecomienda en niños con afectación másimportante a dosis de 10mg/kg el primer día y luego5mg/kg los días 2 a 5. (4)

La doxiciclina, y eritromicina y azitromicina se indicae n f o r m a p r o l o n g a d a e n p a c i e n t e sinmunodeprimidos Los ganglios dolorosos quesupuran deben ser drenados por punción con agujay aspiración de su contenido. Raramente senecesita extirparlos. (5)

“Enfermedad por Arañazo de GatoPresentación de un Caso”

* María De Los Ángeles Guardado Morado

* TTE. NAV. SSN. MC. PED.Hospital Naval Militar de Tampico, Tamaulipas.

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Las complicaciones que se han presentado sonencefalitis alteraciones de la visión, anemia,vasculitis derrame pleural, artritis crecimientos delos ganglios del tórax y neumonías atípicas. (4)

El pronóstico es bueno y los signos y síntomas seresuelven en algunas semanas a meses. (2)

Descripción del caso clínico.

Masculino de 7 años de edad, procedente delámbito urbano, el cuál acude a consulta por quepresentaba cuadro clínico de una semana deevolución caracterizado por fiebre de 38 grados,astenia adinamia hiporexia, estado nauseoso ypérdida de peso de 1kg acompañándose deaumento de volumen a nivel pliegue del cododerecho y axila del mismo lado de crecimientorápido y una lesión dérmica entre el pulgar y elíndice de la mano derecha, refiriendo el pacienteque esta ultima lesión presentada había sidosecundaria a rasguño por uno de sus gatos.

A la exploración física se encuentra a pacientemasculino de edad aparente igual a la cronológica,tranquilo, cooperador sin facies características,hidratación adecuada, encontrándose a nivel delpliegue del codo y axila derechas un aumento devolumen que a la palpación se encuentrancirculares de aproximadamente 1.5 y 2cm dediámetro la cual correspondía aparentemente a unaadenopatía respectivamente consistencia ahulada,ligeramente móvil, adherido a planos profundos,dolorosos a la palpación, elevados de la superficiecutánea y visibles a simple vista, con rubor no calorlocal, además presenta lesión papulosa,eritematosa entre el pulgar y el índice de la manoderecha de aproximadamente 0.5cm de diámetro.

Ante los datos clínicos presentados y elantecedente de haber sido lastimado por uno de sus29 gatos, se sospecha enfermedad por arañazo degato y se le envía ultrasonido de las adenopatías elcual reporta que se identifican 3 ganglioshipoecoicos en la axila midiendo 26 x 16 mm y elmenor de 1 cm, heterogéneos de gran vascularidad,así como también en la cara interna del antebrazoderecho en el pliegue del codo se encuentra gangliode las mismas características que mide 18 mm nose identifica crecimiento de cadenas ganglionares aningún otro nivel.

Sugiriendo biopsia la cual se realiza una semanaposterior al inicio de su padecimiento actual y seenvía a patología reportando que se recibiófragmento de tejido ovoide que mide 2x 1x 0,6 cm desuperficie lisa color café claro con adherencias detejido adiposo de consistencia blanda encontrandotejido con reacción reticulo hiperplásica negativo aelementos malignos.

A la par se le toman muestras de laboratorio paraanticuerpos anti Bartonella Hanselae los cualesreportan anticuerpos IgM titulo mayor de 1:320(NORMAL MENOR DE 1:20) y anticuerpos IgGtitulo 1:1024 (NORMAL MENOR DE 1.64)corroborándose el diagnostico de enfermedad porarañazo de gato e iniciando tratamiento medico abase de azitromicina 10mg kg. día por 5 díasremitiendo la sintomatología y encontrándoseasintomático una semana posterior a iniciar eltratamiento medico.

Recomendando medidas higiénico dietéticas yevitar zoonosis en especial el contacto con gatos.

Discusión

La enfermedad por arañazo de gato aunque nocomún en nuestro medio, en virtud de los pocosreportes estadísticos, debe pensarse en ella ante lapresencia de adenopatías en niños y adolescentescomo primer diagnostico diferencial en virtud de lazoonosis en nuestro medio sobre todo en la épocaen que estos felinos tienen crías.

En este caso el diagnostico fue relativamente rápidopor el antecedente de tener 29 gatos comomascotas y el rasguño por uno de ellos días previosa la aparición de los síntomas. Presentando nuestropaciente la triada característica descrita en labibliografía y la presencia de sintomatología generalimportante motivo por el cual se le inicio tratamientoantimicrobiano con remisión del cuadro clínico y delas adenopatías prácticamente a la par del curso delmismo, tal como se reporta en la literaturaconsultada.

Conclusiones

Esta enfermedad es habitualmente auto limitada, loque significa que pasa en forma espontánea sintratamiento especial en un lapso de semanas omeses y que en muchas ocasiones no se sospechael diagnostico en virtud de que su presentaciónclínica tiene gran variabilidad.

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El diagnóstico se realiza de acuerdo a los síntomasdescritos y el antecedente de contacto con gatos.Los exámenes habituales de laboratorio son depoca ayuda, habiendo básicamente 3 criteriosdiagnósticos los cuales son: linfadenopatía regional,antecedente de contacto con gastos, lesión deinoculación cutánea o conjuntival y serologíapositiva para Barttonella hanselae.

Bibliografía.

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“Quiste Hepático SintomáticoReporte de un Caso”

Symptomatic hepatic cyst. A case report

* José Arturo Vázquez Vázquez** Germán Millán Cortez

* Cirujano General** Cirujano oncólogoHospital Beneficencia Española Tampico

Resumen

En el presente estudio se tiene como finalidadInformar el caso de una paciente en quien sediagnosticó, por clínica y métodos de imagen, unquiste hepático gigante.

Sede: Hospital de 2º nivel de atención.

Informe del caso: Se trató de una mujer en la quintadécada de la vida, con cuadro clínico de 6 meses deevolución, con dolor abdominal en hipocondrioderecho y masa palpable, acompañada de náusea,vómito y pérdida de peso de 9 kg, en 3 semanas.Los estudios de imagen revelaron lesión quística delóbulo derecho del hígado, la endoscopia demostrócompresión gástrica extrínseca. La laparotomíaexploradora reveló un quiste hepático derechogigante con líquido citrino en su interior, se drenó yrealizó destechamiento del quiste.

Conclusión: Los quistes hepáticos no parasitariosse deben tratar quirúrgicamente

Palabras clave: Hígado, quistes, quiste hepático.

Abstract

Objective: To report the case of a female patient,who was diagnosed, through clinical and imagingmethods, to course with a giant hepatic cyst.

Setting: Second level health care hospital.

Case description:A woman in her 50s, with a historyof 6 months evolution of abdominal pain in the righthypochondrium and palpable mass, accompaniedby nausea, vomiting, weight loss of 9 kg in 3 weeks.Imaging studies revealed a cystic lesion of the rightliver lobule; endoscopy revealed extrinsic gastriccompression. Exploratory laparotomy revealed aright giant liver cyst with yellow-greenish liquidinside. The cyst was drained and unroofed.

Key words: Liver, cysts, hepatic cyst.

Introducción

Los quistes hepáticos constituyen una entidadconocida desde el siglo pasado. El primer casodescrito por Bristowe, en 1855, fue referido comoenfermedad poliquística del hígado. Los quisteshepáticos se encuentran con mayor frecuencia en lasociedad occidental. La frecuencia mundial de losquistes hepáticos es baja, por su caráctergeneralmente asintomático y relativamente pococomún.

Pueden ser quistes verdaderos (con revestimientoepitelial) o quistes falsos (revestidos por tejidofibroso). Hay simples y complejos, además estadescrito el cistadenoma biliar todos pueden tenerpared engrosada, proyecciones interpapilares,áreas sólidas o septos en su interior (1-3).

Se reporta una prevalencia del 2 al 7%, másfrecuente en mujeres que en hombres, enproporción y puede presentarse a cualquier edad.En una serie publicada en la Clínica Mayo, sereporta una incidencia de cerca de 17 casos porcada 10,000 laparotomías. Los grandes quistessolitarios congénitos se presentan en formaesporádica y no son hereditarios (4-5)



La mayoría de los quistes hepáticos sonasintomáticos y, por lo tanto, no requierentratamiento; sólo 5 al 10% presentan síntomas. Esimportante considerar el diámetro; si es de 10 cm omas por lo general se presentan como sintomáticos(6-8).

Generalmente, los síntomas que se presentan son:dolor abdominal en el hipocondrio derecho,aumento de volumen y, por compresión de víscerasadyacentes, suelen presentarse malestares enepigástrico como plenitud postprandial, náusea yvómito. En caso de hemorragia, ruptura aperitoneo, torsión del pedículo, la manifestaciónsuele ser abdomen agudo y, muy rara vez sepresenta, ictericia e hipertensión portal. Eldiagnóstico suele ser clínico pero se confirma conultrasonido y tomografía, y en solo en caso de dudala resonancia magnética (9-10).

El propósito del presente es reportar un caso; el deuna paciente con un quiste gigante hepático,sintomático.

El caso

Se trata de paciente femenino de 63 años de edad,manejada en el medio privado, con antecedentes dehipertensión arterial sistémica en tratamiento, seismeses de evolución con dolor abdominal tipo cólico,intenso localizado en hipocondrio derecho, norelación con ningún tipo de ingesta, sensación deplenitud postprandial inmediata, que condiciona,pérdida de peso de 9 kg aproximadamente en lasultimas 3 semanas.

A la exploración física con regular estado dehidratación, masa palpable en hipocondrio derecho,dolor a la palpación superficial y profunda signo deMurphy negativo. Los estudios de laboratorio conHb de 10 g, las pruebas de función hepática sindatos patológicos.

El ultrasonido de abdomen muestra una lesiónquística al parecer dependiente de lóbulo derechodel hígado, vesícula y vías biliares normales. Lapaciente en ese momento se pasa a la sala detomografía en la que se identifica una imagen deaspecto hipodenso, de bordes regulares, lobuladosy bien definidos, que depende del parénquimahepático y ocupa el lóbulo derecho casi en sutotalidad, desplazando las estructuras anatómicasvecinas.

Se aborda la cavidad peritoneal mediante insiciónsubcostal derecha (Kocher) amplia y se encuentraquiste hepático dependiente del lóbulo derecho, deaproximadamente 17 x 17 x 15 cm, al cual se lerealiza punción y drenaje, obteniendo líquido deaspecto citrino en cantidad de aproximadamente2,000 cc, que se envía para estudio citológico. En elc u a l p o s t e r i o r m e n t e s e r e p o r t a npolimorfonucleares, eritrocitos ++ y no se apreciancélulas epiteliales.

Se procede al destechamiento y marsupializacionde la pared del quiste sin complicaciones y cierre dela cavidad peritoneal por planos. El estudiohistológico definitivo informó: pared de quisteformada por tejido fibroconjuntivo, en el cual seobserva exudado inflamatorio de tipo crónico ycongestión vascular.

Sólo del 5 al 10% de los quistes hepáticos presentansíntomas y el tratamiento de elección es la cirugía(10). Sin embargo, en los pacientes asintomáticos elmanejo debe ser expectante. En el caso derequerirse manejo quirúrgico, lo ideal es que seaelectivo para determinar la localización y lasrelaciones anatómicas del mismo. Existen reportesde abordaje laparoscópico sin embargo en estecaso el tamaño del quiste y el hecho de ocupar casitodo el lóbulo derecho nos lleva a la decisión dehacerlo en forma convencional abierto cuidando lasrelaciones anatómicas del mismo (11-13). Lasprincipales indicaciones quirúrgicas son: masapalpable dolorosa o signos de compresión del tubodigestivo, la vía biliar o el sistema venoso portal; seha reportado en la literatura el drenaje percutáneopero con un índice de recurrencia elevado por estose sugiere utilizarlo sólo en caso de pacientes conalto riesgo quirúrgico.

Existen varios manejos descritos en la literaturapara el manejo de los quistes hepáticos peroconsideramos que se debe tener en cuenta que losobjetivos son tanto descomprimir como evitar almáximo la recidiva y en base a esto la opciónsugerida es la cirugía.

Discusión

Conclusión

14



Tomografía Computada que muestra lesión quísticaque ocupa el hígado y desplaza

el resto de las estructura intraabdomianles

Quiste hepático abierto previo al destechamientoy la marsupialización

Insición subcostal derecha (Kocher) amplia.



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