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COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE CENTROAMERICA Y REPÚBLICA DOMINICANA

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Contenido de esta EdiciónIntroducción………………………..…...2

Situación Epidemiológica………...........3

Análisis de Situación…….....………......9

Discusión……………………………....11

El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, SE COMICA.Este núcleo temático ha sido coordinado por la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud de Panamá.En el análisis y discusión del tema han participado profesionales especialista conformando grupos multidisciplinarios, de todos los países miembros de la COTEVISI – Comité Técnico de Vigilancia de la Salud y Sistemas de Información–, con apoyo técnico de Organismos Internacionales como OPS/OMS y CDC-CAP.

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE DISCUCIÓNPANAMÁ

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BOLETÍN 06-2012SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

INTRODUCCIÓN

La carga de morbilidad atribuible a las infecciones asociadas a la atención sanitaria es enorme: en el mundo, millones de pacientes resultan afectados cada año. Estas infecciones causan muertes y discapacidades, y propician la resistencia a los antibióticos.

Las infecciones asociadas a la atención de salud son un problema creciente en todo el mundo. Se estima que afecta a 1.4 millones de personas en cualquier momento que se considere. Al menos uno de cada cuatro pacientes ingresados en cuidados intensivos adquiere una infección asociada a la atención de salud. El problema se asocia y agrava con la presencia de resistencias a antibióticos.

Entre el 5% y el 10% de los pacientes ingresados en hospitales del mundo desarrollado contraen una o más infecciones.

En los países en desarrollo, el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria es entre 2 y 20 veces más elevado que en los países desarrollados. En algunos de los primeros, la proporción de pacientes afectados puede superar el 25%.

En cuidados intensivos, las infecciones asociadas a la atención sanitaria afectan al 30% de los pacientes aproximadamente y la mortalidad atribuible puede llegar al 44%.

En algunos países, más de la mitad de los bebés ingresados en unidades de neonatología contraen infecciones asociadas a la atención sanitaria, con una tasa de letalidad comprendida entre el 12% y el 52%.

Entre los neonatos, la tasa de infección asociada a dispositivos vasculares es de 3 a 20 veces más alta en los países en desarrollo que en los desarrollados.

Cada año, las transfusiones de sangre peligrosa causan en el mundo 16 millones de infecciones por el virus de la hepatitis B, 5 millones de infecciones por el virus de la hepatitis C y 160 000 infecciones por el VIH.

La mayoría de investigaciones sobre infecciones nosocomiales se han realizado en países desarrollados, siendo menor el conocimiento de estos problemas en los países en desarrollo. En Guatemala, con base en datos de un hospital, se ha estimado que el costo del tratamiento de 116 casos de una única infección en un año fue más de US$200.000, ó 160 veces el precio del tratamiento de un número similar de pacientes no infectados.

La incidencia de infecciones asociadas a la atención de salud se ha incrementado en los últimos años debido en parte a avances médicos que permiten a


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las personas vivir más y sobrevivir a enfermedades graves. Además existen nuevos tratamientos, por ejemplo, para el cáncer, que han mejorado sensiblemente el pronóstico pero que dejan a los pacientes debilitados en su sistema inmunológico. Las crecientes posibilidades de trasplante de órganos también conllevan tratamientos que hacen más vulnerables a los pacientes respecto a las infecciones.1

En los países en desarrollo, donde los fondos para la atención sanitaria son escasos, el diagnóstico y tratamiento inadecuados tiene un costo en la calidad de la asistencia especialmente oneroso. Dado que las enfermedades infecciosas corresponden a 21% de la carga de morbilidad (medida en años de vida ajustados por discapacidad perdidos)2 y que los gastos en medicamentos antimicrobianos en promedio abarcan 35% del gasto de los presupuestos nacionales de salud en los países en desarrollo3, la contención de la resistencia a esos medicamentos debería ser mucho más importante de lo que actualmente es en muchos países.

El uso deficiente de los antibióticos ha contribuido al aumento mundial de la frecuencia de la resistencia a los medicamentos utilizados para las enfermedades infecciosas.

El uso deficiente de antimicrobianos es un reflejo de problemas sistémicos relacionados con un diagnóstico excesivo y errado de las infecciones, con la prescripción inmoderada o incorrecta, con la falta de control de calidad en los laboratorios de microbiología, con la calidad farmacéutica, el control de la infección nosocomial y poca regulación del acceso a los medicamentos y

problemas relacionados con el paciente, como son la falta de adhesión al tratamiento y la automedicación.

El comportamiento laxo del proveedor de atención sanitaria es un gran componente del desarrollo de la farmacorresistencia, al igual que la conducta de quienes dispensan los medicamentos y de los consumidores que los compran y usan. En consecuencia, cualquier método eficaz para contrarrestar el costo de la resistencia a los antibióticos debe incorporar no solo a los proveedores de servicios de salud, sino también a los pacientes, y no solo a las instituciones sanitarias, sino también a los gobiernos que legislan y regulan las prácticas médicas. Tanto la salud individual como la salud pública están en juego.

La habilidad de los microbios de trasladarse de un continente a otro en unas pocas horas está claramente establecida, lo cual implica que mitigar la resistencia a los antibióticos tiene repercusiones mundiales. Aun en países con trabajadores de la salud bien capacitados, pacientes responsables y laboratorios e instituciones sanitarias eficaces, el traspaso de fronteras por microorganismos resistentes y su diseminación en el país crean un riesgo considerable en cuanto a morbilidad y gasto.

1 The Global Patient Safety Challenge 2005- 2006 Clean Care is Safer Care

3 Isturiz RE and Carbon C. Antibiotic use in developing countries. Infect Control Hosp Epidemiolog 2000;21:394-403.

2 http://www.dcp2.org/pubs/GBD/3/Table/3.C9

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SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Red Latino Americana de Vigilancia de la Resistenciaa los Antimicrobianos

Laboratorio Supra nacional:IN El CG Malbran (ARGENTINA)lab Enteropatogenos (CANADA)

Control de Calidad en bacteriología y resistencia antimicrobianaBOLIVIAECUADORPERÚEL SALVADORNICARAGUAGUATEMALAPARAGUAY

COSTA RICAHONDURASPANAMÁREPÚBLICA DOMINICANA

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Coordinador

1902 - 201 2

Microorganismos bajo vigilancia

Patógenos Nosocomiales Patógenos de la ComunidadSalmonella spp.Shigella spp.

CampylobacterNeisseria meningitidis

H. influenzae

Neisseria gonorrhoeae - GASP-Escherichia coliS. B hemolíticoS. aureus

Streptococcus pneumoniae

Vibrio cholerae

Enterococcus spp.Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginos aStaphylococcus aureusEscherichia coliEnterobacter spp.

Acinetobacter spp.

1902 - 201 2Se utilizan los estandares de CLSI

Global

Foodborne Disease

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El sistema de vigilancia, nos demuestra que de todas las infecciones estafilocócicas en los hospitales más de 50% son resistentes a la meticilina, un antibiótico crítico, en los países en que se muestran en color rojo oscuro, y más de 25% en la mayoría de los otros países.

País CentrosCentinela

Evaluaciónde

Laboratorios

Hospitales/Labs

Evaluados

Centro deReferenciaNacional

EvaluaciónIAAS

IngresoRELAVRA

Belice

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2005

2006

2011

2006, 2007*

2005

2006

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2002

Costa RicaEl Salvador

Guatemala

Honduras

Nicaragua

Panamá

RepúblicaDominicana

Central Medical Lab

Laboratorio deReferencia Max

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Laboratorio Nacional de Salud

LaboratorioNacional de Bacteriología

Centro Nacionalde Diagnóstico y

Referencia

InstitutoConmemorativo

Gorgas

LaboratorioNacional de SaludPública Dr. Defilló

INCIENSA

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Staphylococcus aureushospitalario

% cepas con resistenci a<1%1-5%6-10%11-25%26-50%>51%Sin datos*

* Se incluyen los paises que noinforman ningún aislado oinforman menos de 10 aislados

Fuente: Informe anual de la Red de Monitoreo y Vigilanci ade la Resistencia a los Antibioticos 2007

1000 100002 000 Km

Proyección Azimutal Equivalente de LambertProducción del Mapa P AHO HSD/CD,Agosto 2009


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1902 - 201 2

Distribución Mundial de la Carbapenemasa NDM-1 2008-20 11

Detección por año

KPC and NDM-1: Carbapenemases son resistentesa mayoría de antibiótico s

Sin datos

20082009

20102011

2012

Desafio: Encontrar la major estrategia para promocionar la mejoría continuada ysostenible en la seguridad de la asistencia de salud

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La red latinoamericana de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos ReLAVRA, se inicia en 1996 por OPS en 8 países, vigilando patógenos asociados a alimentos: Salmonella, Shigella y V. Cholerae, el en 2000 la vigilancia se expande a patógenos nosocomiales y se expande a 14 países, además en 2008 la vigilancia se expande a 19 países.

Es necesario vigilar especies del hospital y la comunidad, por que más del 80 por ciento de los tratamientos son empíricos, y para el uso racional de los antibióticos es necesario conocer que circula y su perfil de resistencia. Para ello es necesaria la información proveniente del laboratorio y programas de control de infecciones a nivel local y nacional.

En el 2000 El Salvador, Nicaragua y Guatemala ingresan a la red latinoamericana de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos –ReLAVRA–, mientras que Costa Rica, Honduras, Panamá y República Dominicana lo hacen en el 2002.

Los patógenos nosocomiales bajo vigilancia son el Enterococcus spp.; Klebsiella pneumoniae; Acinetobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Enterobacter spp.

Los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos son los más importantes para pronosticar la probabilidad de resistencia.La estratificación de los datos del antibiograma según otras características de los pacientes podría ser útil para mejorar la selección del tratamiento empírico, pero todavía no se dispone de datos para confirmar eso.

El Centro Nacional para Normas Clínicas de Laboratorio (NCCLS) ha propuesto una nueva guía para laboratorios de microbiología clínica con el

fin de mejorar la normalización del protocolo de preparación de antibiogramas y de presentación de informes al respecto.La guía comprende definiciones de “aislado-paciente” y otros datos útiles para interpretar los informes de los antibiogramas preparados en diferentes laboratorios.

Se ha realizado la evaluación del sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en 53 laboratorios, en los componentes de infraestructura; bioseguridad; procedimientos y control de calidad; detección e interpretación de antibiogramas; notificación temprana y difusión de la información; y comunicación y participación de comités de control de infecciones.

Los resultados demostraron que se tenía condiciones aceptables en los laboratorios así: infraestructura en el 41.5%, bioseguridad en 43.5%; procedimientos operativos estándar 47%; cultivo y antibiograma 49%; control de calidad 58%; observándose debilidades en detección e interpretación de resultados (28% aceptable), notificación temprana (15%) y participación en comités de control de infecciones (22%).

Lo anterior plantea los desafíos de mejorar, mantener y asegurar la calidad de los procedimientos, así como mejorar la capacidad del laboratorio en la notificación y análisis de la información; involucrar al laboratorio en las mesas de discusión de vigilancia epidemiológica y control de infecciones y sistematizar la red de laboratorios.

En conclusión, para combatir la resistencia a los antimicrobianos es necesario que los países se comprometan a un plan global, nacional, financiado con la rendición de cuentas y la participación de la sociedad civil; fortalecer la vigilancia y la capacidad de los laboratorios; garantizar el acceso ininterrumpido a los medicamentos esenciales de calidad garantizada;

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

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regular y promover el uso racional de los medicamentos, incluyendo la cría de animales, y asegurar la atención adecuada de los pacientes; mejorar la prevención y control de infecciones; y fomentar la innovación, la investigación y el desarrollo de nuevas herramientas.

En relación a la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención en salud, los datos no son representativos. Generados por estudios individuales o de grupos una vez que no hay en muchos países de la región vigilancia sistemática de las infecciones intrahospitalarias.

Sin embargo los datos muestran que las IAAS son significativas e importantes, estimándose 3 a 6 veces mayores que en los Estados Unidos, quien tiene al año aproximadamente 1,7 a 2 millones de personas con IAAS y 100 mil muertes relacionadas a estas infecciones. En Estados Unidos las IAAS están entre las 10 principales causas de muerte. Se puede estimar que en la región de América Latina se tienen aproximadamente 300 mil muertes por año a causa de IAAS.

En el 2006 y 2007 se realizó una evaluación de la situación de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en 67 instituciones de siete países de América Latina, cinco de ellos en Centroamérica.Apenas el 43% de las instituciones realizaban vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud y en los países centroamericanos únicamente el 15% y la mayoría de los hospitales no eran capaces de detectar brotes de IAAS, 65% en Centroamérica.

Protocolos y estándares escritos, actualizados y basados en evidencia estaban disponibles solamente en el 25% de las instituciones en Centroamérica. Y en 10% de los hospitales en estos países se verifico que se cumplía con las normas y se realizaba supervisión.

Únicamente en 5% de las instituciones realizan actividades de prevención como vacunación de los

profesionales de salud para influenza.

En ninguno de los hospitales de los países de la región centroamericana se encontraron lavamanos operativos en las áreas de atención al paciente, aunque esto actualmente ha cambiado y en 15% de los hospitales de la región se cuenta con infraestructura física para aislamiento respiratorio.

El 70% de los hospitales de la región los comités de prevención y control de infecciones tienen acceso a profesionales microbiólogos y solamente 25% de estos hospitales hacen un análisis anual de la información de resistencia antimicrobiana.

La vigilancia de las IAAS y la evaluación del cumplimiento de las buenas prácticas de prevención y control de infecciones son útiles para describir la situación de las IAAS en los países, identificar la población vulnerable, procedimientos y factores de riesgo, detectar oportunamente brotes de IAAS y evaluar el impacto de las estrategias de prevención.

El estudio SENIC (Study on the efficacy of nosocomial infection control) establece que un programa efectivo de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud está asociado con la reducción de 32% de las IAAS, si se cuenta con vigilancia, supervisión y un profesional de control de infecciones para cada 250 camas. En el año 2010 Harbarth et. al. demuestra que 20 a 70% de las IAAS son prevenibles.

En resumen, en la región de Centroamérica y República Dominicana ya fueron evaluados cinco países por OPS/OMS y expertos en el tema de prevención y control de IAAS, los programas nacionales de prevención y control no tienen datos globales que auxilien en la toma de decisiones, se cuenta con algunos puntos débiles como son la organización de los comités hospitalarios, vigilancia, normatización de los procesos y procedimientos, los cuales deben ser enfrentados. Otro temas como la esterilización de artículos médicos e inyección segura que deben ser una prioridad.


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En Panamá la tasa global promedio de infecciones asociadas a la atención de salud en algunos hospitales nacionales en el periodo 2007 – 2011 ha variado entre 3.22 y 7.18%. Los gérmenes nosocomiales más frecuentes han sido el Staphilococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Candida albicans. En los principales brotes ocurridos en los años 2011 y 2012 los gérmenes nosocomiales identificados han sido Acinetobacter baumannii, Clostridium difficile, Klebsiella pnerumoniae, Enterobacter cloacae complex, Enterococcus faecium vancomicino resistente.

Las lecciones aprendidas de la vigilancia epidemiológica durante el brote de KpKPC en Panamá han sido la importancia del cumplimiento de la notificación oportuna de brote y envío de la información; el garantizar el manejo oportuno y de forma integral de todos los casos y sospechosos, ante la aparición de enterbacterias productoras de carbepenemasas (EBpKPC) se establecieron y enviaron a todos los hospitales los lineamientos para la vigilancia epidemiológica de las EBpKPC; el funcionamiento del sistema de vigilancia se fortalece mediante la búsqueda del mecanismo de resistencia a las carbapenemasas en las EB; la existencia de los comités técnicos nacional y locales para la prevención, vigilancia y control de IAAS es fundamental y requieren su coordinación interna y externa con los laboratorios, epidemiología y el programa de atención a la población; las normas de vigilancia, prevención y control de las IAAS deben tener sustento legal, divulgadas ampliamente en todas las instalaciones, monitoreadas en su cumplimiento y actualizadas regularmente.

El análisis de las defunciones para establecer la causa atribuible o no a las infecciones por KpKPC se basó en la auditoria estricta de los expedientes clínicos por personal experto multidisciplinario.

Se establecieron las definiciones de caso (confirmado, colonizado) de manera unificada mediante documento legal y se crea la base de datos para la recopilación sistemática de la información. Se establecieron los formularios para el seguimiento diario, para la notificación e informe de brote, hoja de registro individual y notificación de pacientes con EBpKPC, monitoreo semanal de laboratorio de bacterias KPC.

Se estableció que es fundamental el reforzamiento de la vigilancia epidemiológica, capacitación en normas de manejo integral y dotación de insumos en todos los demás hospitales.

Ante el brote de KPC en el Complejo Metropolitano de la Caja del Seguro Social en Panamá se ha establecido la importancia de elaborar planes de contingencia para el abordaje de brotes intrahospitalarios por patógenos multirresistentes, en vista que una adecuada respuesta ante el primer caso, evita la diseminación del patógeno; considerar el riesgo de transmisión entre hospitales y clínicas ambulatorias, dando alertas epidemiológica a todos los hospitales; educación continuada a todo el personal del salud para buscar cambio de actitudes en las practicas seguras en la atención, control de antibióticos, precauciones de contacto y lavado de manos.

DISCUSIÓN

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Ante el brote de KPC en Panamá el Laboratorio Central de Referencia de Salud Pública participó en investigaciones post-mortem en los casos de defunción sospechosa relacionada con el brote, además detecciones fenotípicas.

En conclusión la cepa clonal panameña es una variante alélica del pandémico ST258, presenta varias particularidades: sensibilidad a gentamicina, resistencia a las quinolonas.

Se alertó de manera temprana a la red nacional de vigilancia epidemiológica en microbiología clínica sobre las cepas con carbapenemasas y se preparó a esta red para detectar estas bacterias, intensificándose la vigilancia de estas.

El grupo técnico reconoce la importancia del tema, así mismo solicitan a SE-COMISCA llevar esta iniciativa al Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, ante la situación vivida en Panamá es necesario alertar a los países sobre el fortalecimiento de la vigilancia a nivel de laboratorios y el desarrollo de planes conjuntos entre los países para la intervención ante brotes de IAAS.

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