constipación y diarrea
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revisión de constipación y diarrea en paciente terminalTRANSCRIPT
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Ritmo defecatorio disminuido (< 3 dep/ss).
Esfuerzo defecatorio excesivo (en > 25 % de las defecaciones)
Aumento de consistencia de las heces.
Volumen fecal reducido. Sensación de evacuación
incompleta A veces evacuación dolorosa.
ESCALA DE BRISTOL
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Altamente prevalente (50-95 %)
Requieren laxantes: 90 % de los que reciben
opioides fuertes 65% de los que no los reciben
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Opioides
Octeotride Hipokalemia
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POR LO TANTO: TTO CON OPIOIDES = TTO CON POR LO TANTO: TTO CON OPIOIDES = TTO CON LAXANTESLAXANTES
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Hiporexia Náuseas Vómitos Dolor
abdominoperineal Hemorroides Fisuras anales Retención urinaria Pseudobstrucción
intestinal Distensión abdominal Pseudodiarrea Incontinencia fecal
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Historia clínica Investigar la frecuencia
y las características de las deposiciones (heces duras, de pequeño volumen y difíciles de evacuar)
Factores predisponentes Síntomas asociados Tratamientos recibidos
Examen físico: tacto rectal (NO en inmunosuprimidos)
Rx simple de abdomen
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PUNTUACIÓN DE CONSTIPACIÓN EN UNA RX SIMPLE DE ABDOMEN
Método no invasivo, de bajo costo, sensible, útil en pacientes con trastornos cognitivos o en aquellos con un tacto rectal normal.
A cada segmento del colon se le da un puntaje según la cantidad de material fecal visible a la luz: 0 = sin heces 1 = heces ocupando menos del 50
% 2 = heces ocupando más del 50 % 3 = heces ocupando totalmente la
luz > ó = a 7/12 indica
constipación severa y requiere intervención.
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Control de otros síntomas que interfieran con la defecación (dolor abdomino-perineal)
Favorecer un ambiente adecuado (privacidad, silla sanitaria)
Administrar laxantes preventivamente
Tomar abundante liquido: 8-10 vasos/dia
Evacuar por lo menos cada 3er dia
Dieta rica en fibra si es posible
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Generalmente se necesita la combinación de dos laxantes orales con medidas rectales (supositorios o enemas).
Dosis preventiva: Sena 1-3 tab vo 3v/d + Docusato de 100-200mg 2v/dia + lactulosa 15-30cc 2v/dia
La dosis debe ser titulada hasta encontrar equilibrio entre efecto deseado (catarsis sin dificultad cada 2 ó 3 días) y efectos secundarios (dolor, diarrea).
Efecto es de 48 a 72 hrs post tto
Laxantes producen aumento del peristaltismo y disminución de la consistencia de las heces
Si el paciente no tolera via oral: supositorio y enema
A pesar de NPO, siempre se produce heces por lo tanto se debe continuar con tto preventivo.
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Estimulantes: sena (15-90 mg/d), picosulfato de sodio (5-
10 mg/d), dantrona (50-150 mg/d),
riesgo de hepatoxicidad. bisacodilo (10-20 mg/d). Pueden producir algunos
dolores cólicos, que se tratan disminuyendo la dosis o asociando ablandadores
Osmóticos: Lactulosa (puede ser
usada sola), sorbitol, etc. Dosis: 15-90 ml/d. Desventaja: gusto azucarado y a dosis altas, la producción de distensión abdominal y flatulencia.
Surfactantes: docusato de sodio,
ablandador. Dosis: 300-1200 mg/d.No se prescribe sólo. Mal sabor
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Salinos: sales de magnesio.
Dosis: 1-3 g/d. Tienen efecto osmótico y estimulante de peristaltismo. A dosis bajas son bien tolerados; a dosis altas pueden producir diarreas y desequilibrios hidroelectrolíticos en insuficiencia renal
Soluciones de polietilenglicol:
agente eficaz y seguro en la constipación crónica y en el tratamiento de fecalomas. Dosis: 0.25 a 1 litro/día.
Supositorios (glicerina o laxantes estimulantes) y/o enemas
Si no responde con laxantes orales
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Esquema_1: Sena 2-4 cápsulas 1 a tres veces por día. ml/d +Docusato de sodio : 1-2 cápsulas tres a cuatro veces por día.
Esquema_2: Lactulosa 15-20 ml 3 veces / d o Leche de Magnesia 1 cucharada/d + Sena o Bisacodilo 2-4 capsulas 1 a 3 veces por día.
Si no hay catarsis cada 3 días :1 supositorio de bisacodilo (10 mg) o un enema (5 ml) (acción en 15-60 minutos) y evaluar necesidad de aumentar laxantes de base.
Se usa otro supositorio o enema 12-24hrs después del primero si no funcionó
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En caso severo “masa fecal” en: intestino delgado:
citrato de magnesio 150-250ml VO
Colon proximal: citrato de magnesio > 250ml VO
No usar agentes rectales si: Riesgo de sangrado Lesion en recto
sigmoides
Desimpactación manual: previa sedación y analgésicos
Antes del uso de laxantes: asegurarse que no se trate de una obstruccion intestinal, ya que está contraindicado
En colostomias: enema via colostoma
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R1 Gisella Contreras PozoR1 Gisella Contreras Pozo
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Aumento de la frecuencia + alteración de la consistencia
Es menos frecuente que el estreñimiento en CP
En pacientes oncológicos hasta el 30%
Etiología es multifactorial.
Una de las causas más frecuentes: laxantes
ESCALA DE BRISTOL
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Laxantes Medicamentos: antibióticos,
AINE, antiácidos Quimioterapia (5-FU e
irinotecan) Radioterapia Síndrome de malabsorción:
secuelas de cirugía digestiva (gastrectomia, vagotomia, sindrome de intestino corto), carcinoma de páncreas
Fistula entero o gastrocolica Tumores: digestivos y
carcinoides Hormonal: síndrome
carcinoide por tumor carcinoide
Colitis pseudomembranosa
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Anamnesis Examen físico:
Deshidratación: determinar el nivel de deshidratación y corrección oportuna, en volumen y velocidad
Exámenes de laboratorio: búsqueda de posibles causas
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Medidas generales Mantener reposo
gástrico por 1-2 hora, reiniciar alimentación con régimen blando, sin residuos, con volúmenes pequeños.
Suspender ingesta de fibras y productos lácteos
Prevención y evaluación precoz de deshidratación
Vigilar lavado de manos
Suspender laxantes
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Medidas farmacológicas
Hidratación: De preferencia vía oral (líquidos o SRO). EV sí: compromiso de conciencia, disfagia importante, náuseas y vómitos importantes, diarreas de alto flujo
Opioides: más utilizados. Su utilización como analgésicos puede evitar el uso de antidiarreicos adicionales.
Codeína: 30-60mg / 6-8horas (a veces presenta efectos colaterales a nivel de sistema nervioso central).
Loperamida: es el de elección. Eficaz en diarrea post QT y RT. Dosis inicial: 4 mg, seguida de 2 mg en cada deposición hasta la normalización del ritmo intestinal sin superar los 16 mg/día.
Octreótide: 50-100mcg 2-3v/dia en caso de diarrea refractaria
Metronidazol: 400mg vo c/8hrs + coprocultivo si hay infección
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Manejo de la causa subyacente: Fecaloma impactado:
Extracción digital Drogas: Ajuste de
medicamentos posiblemente involucrados
Insuficiencia pancreática: Enzimas pancreáticas (Creón 25.000 U antes de las comidas)
Biliar o tumor carcinoide: Colestiramina (2-4 gotas c/4-8hrs)
Enteritis actínica: AINES.
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GRACIAS!!