SOCIEDAD CATALANA DE CIRUGIA

Sesión del día 10 de enero de 1973

CONSIDERACIONES SOBRE LA CIRUGIA BILIAR EN EL VIEJO*

A. SARRIAS BATISTA t INTRODUCCIÓN.- La cirugía es un capítulo importante en la pato­logía del viejo. Puede ser cirugía de urgencia (apendicitis, hernia estran­gulada, och.1sión intestinal, fracturas de fémur, etc.), o cirugía progra­mada (neoplasias, estenosis pilórica, cirugía biliar, cirugía ginecológica, cirugía urológica ... ) . En el presente trabajo nos vamos a referir a la cirugía biliar en el viejo, presentando la casuística propia y unas consideraciones sobre el preoperatorio, el acto quirúrgico y el post-operatorio . En la cirugía biliar existen unos procesos agudos que requerirán la cirugía de urgencia ( colecistitis aguda, angiocolitis, perforaciones de vesícula ... ) y procesos crónicos o de evolución larvada en los cuales la cirugía puede ser programada y el paciente debidamente preparado (icte­ricia obstructiva, colelitiasis ... ). La existencia de una afección biliar y el conocimiento de sus posibles complicaciones, es lo que nos determi­nará, valorando el estado general del enfermo, la oportunidad de una in­tervención de vías biliares en el viejo. Existen muchas definiciones para delimitar cuándo empieza la vejez,

y todas estas están de acuerdo en que no es posible establecer unas nor­mas fijas, pues varían según los enfermos. La vejez viene dada por una disminución de las funciones respiratorias, renales, cardíacas y menta­les. Por tanto, cada individuo tendrá un comienzo de la vejez según se

* El trabajo que antecede a estas líneas estaba destinado a ser presentado por su autor, en la sesión de la Sociedad Catalana de Cirugía del mes de enero. Unicamente nos llegó la paíabra escrita, ya que el doctor Agustín Sarrias Batista no pudo acudir, bien a su pesar, a la cita de su Sociedad. Sin embargo, aún estando y sabiéndose enfermo de gravedad no quiso deft·audarnos y nos d io muestras, una vez más, de voluntad, tesón y trabajo bien hecho, remitiéndonos puntualmente su comunicación, que publicada ahora, se convierte en su pÓstuma actividad académica. La Sociedad Catalana de Cirugfa ha perdido un Miembro Numerario ejemplar y todos nosotros un excelente compañero y amigo. Descanse en paz.

!1. SARRT!IS. CIRUGÍA BTLIAR I!N El. VIEJO 1009

presenten estas insuficiencias funcionales. La vejez existe cuando las actividades psíquicas y cerebrales de un individuo están disminuidas, así como la capacidad de adaptación al esfuerzo. Como dice LORTAT­JACOB, existen enfermos que están en los sesenta y han entrado en la vejez, y en cambio existen octogenarios que no merecen el nombre de viejos. La edad cronológica y la edad biológica no coinciden siempre, pero como es necesario fijar una cifra, nos hemos decidido por relacionar en el presente trabajo a los enfermos a partir de los 70 años, como han hecho MoucHET y colaboradores, RunLER y LACOMBE; otros, como PI­FrGUERAS y colaboradores, presentan su estudio a partir de los 65 años. En la cirugía biliar del anciano, al igual que en toda cirugía de enfer­mos de edad avanzada se precisan unas normas más o menos fijas en cuanto a la preparación, acto quirúrgico y postoperatorio. El principal objetivo del cirujano será el interrumpir lo menos posible la actividad a que el viejo está acostumbrado, manteniéndolo en cama lo menos posible y reducir la hospitalización a lo mínimo, como dice MoNOD BROCA. Recuerdo haber intervenido a un anciano de 96 años, de hernia estrangulada voluminosa; al día siguiente nos encontramos al enfermo levantado por la mañana y en el lavabo, afeitándose con los utensilios que se había hecho traer por la familia, y que habitualmente utilizaba. Le dejamos hacer su vida normal y a los 7 días se trasladaba a su domi­cilio como si nada hubiera sucedido.

PRECAUCIONES PREOPERATORIAS.- El examen preoperatorio es im­prescindible a esta edad, pues generalmente coexisten varias enfermeda­des o alteraciones patológicas en un .mismo individuo. Las afecciones cardiovasculares y respiratorias tienen la mayor importancia. Por ello, debe practicarse el examen de riñón, hígado, pulmón y corazón con exa­men de pruebas funcionales. Entre las afecciones cardíacas, la hipertrofia ventricular izquierda, comporta un riesgo de muerte súbita, a tener en cuenta en la inducción anestésica. El miocardio funcionalmente desfallecido necesita una pre­paración que puede convertir al enfermo en situación de operable. El infarto de miocardio anterior es una contraindicación temporal del acto quirúrgico. Un año después de su aparición el riesgo quirúrgico es mínimo. RusH y colaboradores, han estudiado las funciones renales de los operados, constatando que las intervenciones abdominales menores y las intervenciones torácicas no presentan, generalmente, alteraciones de las funciones renales. En cambio las intervenciones abdominales mayores presentan siempre una alteración renal transitoria . Las funciones rena­les se adaptan mal y lentamente a los desequilibrios producidos por la agresión quirúrgica y a las perfusiones venosas que le acompañan. El

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cirujano por su cuidado de la hemostasia y el reanimador por sus pres­cripciones deben esforzarse en no pedir al riñón un trabajo suplementa­rio que no es capaz de cumplir.

La función respiratoria es el principal escollo de la cirugía en el viejo. Los exámenes funcionales pulmonares cuidarán los ejercicios pre­operatorios. El futuro operado debe aprender a toser y a expectorar. Debe hacerse un examen bacteriológico y antibiograma. Los broncodila­tadores y los bacteriostáticos deben ser utilizados.

PRECAUCIONES OPERATORIAS.- En el capítulo de las precauciones operatorias debemos contar con tres apartados importantes: la anestesia, la reanimación y la técnica quirúrgica (MoNSAINGEON).

La anestesia : La anestesia local, que nos ha rendido grandes servi­cios en una época no muy lejana, creemos que actualmente no debe ser utilizada más que en raras ocasiones. No obsta11te, todavía puede ser de utilidad en algunos casos especiales. La anestesia debe esforzarse en ser lo menos tóxica posible. La curarización con la intubación permite rebajar las dosis anestésicas disminuyendo el riesgo quirúrgico en el viejo. Las sobredosis de las drogas, la hipoventilación y la hipersecreción son los enemigos del enfermo operado. El cirujano debe buscar la cola­boración de un anestesista que opine sobre la oportunidad de la indica­ción quirúrgica.

La técnica quirúl'gica: Los resultados operatorios dependen en gran parte de la calidad de la técnica empleada. El adulto permite conegir un error técnico, generalmente, no así el viejo. La cirugía de exéresis no debe ser muy ambiciosa en el viejo. Hay que saber valorar antes de tomar la decisión, la posible resecabilidad. La cirugía en un tiempo es una constante importante en geriatría, debido al riesgo anestésico, al riesgo de las complicaciones pulmonares y al riesgo de las embolias.

La reanimación debe mantener el equilibrio circulatorio y el equili­brio respiratorio.

En el cuadro de las complicaciones postoperatorias hay que tener en cuenta como principales: las complicaciones cardíacas, las complica­ciones pulmonares y en menor frecuencia la infección postoperatoria y las complicaciones abdominales.

PATOLOGÍA BILIAR Y EL VIEJO.- La litiasis b.iJiar se presenta con mayor frecuencia al aumentar la edad, como se puede comprobar en estadísticas realizadas sobre la base de numerosas autopsias (DIEBOLD). Entre los 30 y 40 años, el 1 % de las autopsias realizadas en mujeres descubren una litiasis biliar, mientras esta proporción se eleva al 50 % en los pacientes de más de 70 años. En general, los pacientes de menos de 60 años son operados con litiasis biliar no complicadas, pero en los ancianos, la operación se realiza generalmente por un empiema vesicular,

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por una vesícula escleroretráctil o por una oclusión de colédoco. Gene­ralmente, se tratan de litiasis biliares que la enferma ha soportado du­rante lárgo tiempo con las molestias correspondientes. La colecistitis aguda provoca en los ancianos no sólo dolor de pal­pación típico, sino también una reacción general muy intensa, con fiebre alta, escalofríos, leucocitosis por encima de los 15.000 leucocitos, cuadro que no es raro observar en otras enfermedades inflamatorias del abdo­men. Por otra parte, es difícil establecer el diagnóstico diferencial con una apendicitis por los datos de palpación, sobre todo en los pacientes obesos. La cifosis propia del anciano aproxima el reborde costal a la cresta ilíaca. Además, en el anciano falta generalmente la localización primaria del dolor en el epigastrio, en la apendicitis . Es posible en los pacientes muy delgados confundir una pionefrosis o un absceso píone­frítico con la colecistitis aguda. Igualmente debe hacerse el diagnóstico diferencial con el infarto de miocardio, una úlcera gástrica o una pan­creatitis. La per.itonitis biliar o coleperitoneo no es generalmente diagnosti­cada hasta la intervención quirúrgica, aun cuando podamos sospechar el cuadro. El coleperitoneo se presenta en el anciano, ya sea por la perfo­ración del árbol biliar como consecuencia de una enfermedad, ya sea como consecuencia de un accidente traumático espontáneo o quirúrgico (LóPEZ-GIBERT). Puede existir derrame biliar cuando se afecta la per­meabilidad de las vías biliares, por la acción del jugo pancreático. La angiocolitis se presenta con un cuadro de shock muy grave. La litiasis coledocal es muy frecuente en el anciano por lo que debe hacerse siempre la exploración de las vías biliares aun cuando no exista ictericia ni temperatura.

La ictericia, que constituye el síntoma principal de la oclusión cole­docal, se presenta también en la peritonitis biliar, en la hepatitis, en el cáncer de vesícula biliar y en los tumores de la región pancreático-duo­denal, por lo cual es preciso tenerlo en cuenta para el diagnóstico di­ferencial.

TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN BILIAR EN EL VIEJO.- El descubri­miento de una litiasis biliar en el viejo, no complicada, y cuando los cólicos no sean muy intensos, el tratamiento será con métodos conserva­dores. Cuando sospechemos la posibilidad de una complicación, después de valorar el riesgo quirú1·gico, nos decidiremos por la intervención qui­rúrgica. El tratamiento a seguir será la colecistectornía y exploración de las vías biliares. En la litiasis coledocal se podrá practicar una coledo­coduodenostomía, un drenaje externo con Kehr o una esfinterotomía transduodenal, según nos parezca mejor en cada caso. En la colecistitis aguda en el anciano, con los medios actuales en los casos que creamos oportuno, podemos hacer una intervención de urgencia siempre y cuando

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el estado general del enfermo lo permita. En la angiocolítis que se pre­senta con cuadro muy serio de shock en el viejo podremos actuar quirúr­gicamente gracias a los medios actuales de anestesia y reanimación. En las neoplasias de vías biliares y en los tumores de la región pancreático­duodenal debemos limitamos generalmente como medida paliativa a una anastomosis biliodigestiva.

CASUÍSTICA PROPIA. - Presentamos el estudio siguiente sobre los casos de vías biliares intervenidos en el período 1960-1971. El total de enfermos intervenidos ha sido de 482. En el cuadro I observamos que de los 482 enfermos, 43 han sido varones (8,9 %) y 439 han sido mu­jeres (91,1 % ). Los enfermos de 60 a 69 años han sido en número de 85 ( 17,6 % del total) de los cuales 18 eran varones y 67 mujeres. Por lo que se refiere a los enfermos de más de 70 años han sido interveni­dos 32 (6,63 % del total), de los cuales 30 eran mujeres y 2 varones. De ellos 27 corresponden al decenio 70-80 y 5 enfermos al decenio 80-90, y el de más edad ha sido una mujer de 88 años.

Hemos escogido a los enfermos de más de 70 años, pues como hemos dicho antes es imposible hacer coincidir la edad cronológica con ]a edad biológica o real de cada enfermo en particular, pero aunque la es­tadística incluye menor número de enfermos nos parece más de acorde con la palabra anciano. Algunos autores presentan estadísticas a partir de los 60 años (GRASSI). Otros a partir de los 65 años (SAEGESER, Pr­FIGUERAS, ARRrANOFF). Otros en cambio citan los enfermos intervenidos a partir de los 70 años (LACERTE, MoucHET, RunLER y LACOMBE).

En el cuadro II, presentamos el diagnóstico correspondiente a los 32 enfermos intervenidos de más de 70 años. 5 eran litiasis vesicular: 2 colecistitis subaguda, 3 enfermos eran litiasis vesicular con coledo-

CuADRO l. - Número total de enfermos intervenidos

De vías biliares ( 1960-1071) . Enfermos de 60 a 69 años (A. l.)

Hombres . . Mujeres .

Enfermos mayores de 70 años . Hombres .. Mujeres . 27 comprendidos decenio

5 comprendidos decenio Enfermo de más edad .

482 85 (17,6 %) 18 (21,1 % 67 (78,8%) 32 (6,63%)

2 ( 5,6 %) 30 (1,03%)

70-80 ( 5,6 %) 80-90 (1,03 %)

88 años (mujer)

A. SARRIAS. CIRUGÍA BILIAR EN EL VIEJO

CuADRO II. - Diagnóstico

Litiasis vesicular Colecistitis subaguda Litiasis vesicular y coledocolitiasis . Coiedocolitiasis . Colesterolosis . Colecistitis aguda Angiocolitis . Neoplasia de vesícula . Tumores región pancreático-duodenal . Gangrena de vesícula .

TOTAL .

CUADRO III.- Intervención quirúrgica

Colecistectomías Colecistectomía, coledocotomía y drenaje Kehr . Colecistectomía y esfinterotomía . . Coledocotomía y drenaje externo Kehr Anastomosis bilio-digestivas . . Laparotomía exploradora . . Reintervenciones ( esfinterotomía) .

5 2 3 6 3 3 2 1 5 2

32

13 8 4 3 2 2 2

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colitiasis; 6 enfermos fueron coledocolitiasis, de los cuales 2 eran litiasis residual (habían sido intervenidos de vesícula), y en 3 de ellos existía ictericia. 3 enfermos presentaban colesterolosis con vesícula alitiásica. De urgencia fueron intervenidos 7 enfermos, 3 de ellos por colecistitis aguda con cálculo enclavado en la bolsa de Harmann, presentando 2 de ellos cálculos en colédoco y el otro una odditis; por gangrena de vesícula fueron intervenidos de urgencia 2 enfermos con cálculos en vesícula y otros dos por angiocolitis con cuadro de shock grave. Los restantes 6 en­fermos correspondían a los casos de afección maligna, cursando todos ellos con ictericia que se había instaurado de forma larvada, corres­pondiendo 5 de ellos a neoplasias que engloban a la vía biliar terminal y 1 a neoplasia de vesícula. En el cuadro III incluimos las diferentes modalidades de inter­vención quirúrgica practicada a los 32 ancianos enfermos. Colecistecto-

1014 AKALES DE i\IEDICI:-!A

mía simple en 13 de ellos practicando exploración peroperatoria de la vía biliar (5 colelitiasis, 3 colesterolosis, 1 neoplasia de vesícula, 2 co­Iecisti tis subaguda, y 2 gangrenas de vesícula). Colecistectomía con coleclocotomía y d renaje ele Kehr en 8 pacientes ( 4 coledocolitiasis, 2 angiocolitis y 2 colecistitis aguda). En otros 4 enfermos se practicó colecístectomía con papilotomía (corresponden 3 enfermos a litiasis vesicular con coledocolitiasis aguda). En 3 enfermos se hizo coledoco­tomfa y drenaje externo (2 eran coledocolitiasis residual y el otro una neoplasia de cabeza de páncreas) . En 2 enfermos sólo se pudo hacer anastomosis biliodigestivas paliativas practicando colecisto-yeyunosto­mía (correspondía a 2 tumores de la región terminal de colédoco). En los dos restantes enfermos se practicó una laparatomía exploradora (2 neoplasias de cabeza de páncreas).

Se practicaron 2 reintervenciones en 2 enfermos que presentaban una odditis importante y que no se hizo en la primera intervención por presentar un estado general deficiente (las 2 eran colelitiasis que habían sufrido una agudización discreta). La segunda intervención se hizo una a los 10 días y otra a los 15 días.

En el cuadro IV, presentamos el número de afecciones benignas que fueron 26 (81,2 %) y número de afecciones malignas que .fue de 6 ( 18,7 % ). Las intervenciones de urgencia fueron 7 que corresponden al 21,2 %. La hospitalización de estos enfermos tuvo una media de diez días.

CUADRO IV.

Afecciones benignas . Afecciones malignas . Intervenciones de urgencia . Tiempo de hospitalizaci61~ .

CuADRO V.- Morbilidad

Morbilidad enfermos de menos de 70 años Morbilidad enfermos de más de 70 aí'íos .

Complicaciones cardíacas Complicaciones pulmonares Complicaciones abdominales

Compllcacione:; herida .

26 (81,2%) 6 (18,7 %) 7 (21,2%)

10 días

54 (12 %) 7 (21,8 %)

Arritmia Neumonía Hepatitis Absceso subfrénico Seromas . 2 Absceso pared

A. SARRIAS. CIRUGÍA BILIAR EN El VIEJO

CuADRO VI. - Mortalidad

Mortalidad total de los 482 enfermos Intervenidos de vías biliares .

Mortalidad de los enfermos de Menos de 70 años ( 450 enfermos)

Mortalidad de los enfermos de Más de 70 años (32 enfermos) Causas de fallecimiento

Peritonitis Insuficiencia hepática . Insuficiencia renal .

20(4,14%)

15 (3,33%)

5 (15,6 %)

3 1 1

1015

En el cuadro V presentamos la morbilidad. En los enfermos de menos de 70 años fue de un 12 % (54 casos). En los enfermos ma­yores de 70 años fue del 21,8 % (7 casos). Las complicaciones apa­recidas fueron cardíacas 1 (arritmia), pulmonares 1 (neumonía), abdo­minales 2 (hepatitis y absceso subfrénico) y 3 complicaciones en la herida (2 seromas y 1 absceso de pared). En el cuadro VI presentamos la mortalidad que hemos tenido en nuestros pacientes. La mortalidad en los 482 enfermos intervenidos de vías biliares ha sido de 20 que corresponde a un 4,14 %. La morta­lidad correspondiente a enfermos de menos de 70 años fue de 15 ó sea un 3,33 % . La mortalidad en los enfermos de más de 70 años fue de 5 muertes, que corresponde a un 15,6 %. Esta cifra de mortalidad coincide en líneas generales con la de otros autores. Tres de los falle­cidos fue por peritonitis, los tres corresponden a intervenidos con esfinterotomía y dos de ellos eran los 2 reintervenidos, y la causa, la dehiscencia de la sutura duodenal. 1 enfermo falleció de insuficiencia hepática y el otro de insuficiencia renal. Estos dos últimos enfermos eran de neoplasia de páncreas.

COMENTARIOS.- Como consecuencia de los datos obtenidos en nuestros enfermos queremos señalar los siguientes puntos : 1.0 La gran mayoría de mujeres sobre los varones que hemos en­contrado entre nuestros enfermos intervenidos a par tir de los 70 años, que si bien ya se observa en otras estadísticas en la nuestra es muy acentuada . Examinando esta proporción en los enfermos comprendidos en el decenio 60-70, aunque existe mayoría de mujeres la diferencia no es tan marcada.

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2.0 A pesar de ser enfermos de edad avanzada la proporción de afecciones benignas sobre afecciones malignas es en mucho superior en las benignas. Por ello ante una persona anciana con una ictericia que no se ha presentado de qna forma brusca no debemos tratarla ni etiquetarla de neoplásica, sin tener todos los datos necesarios, aunque tengamos qüe llegar a una laparotomía exploradora que en algunos casos nos mostrará una ictericia obstructiva por cálculos. Es preferible hacer w1a laparotomía exploradora, aunque ,sea un paciente anciano, siempre y cuando su estado general lo permita y nos encontremos con una neoplasia inextirpable, que retrasar una intervención en un enfermo con ictericia obstructiva por cálculo, con la consiguiente repercusión sobre el parénquima hepático .

3.0 Hemos tratado a enfermos de vías biliares en fase aguda. No hemos tenido ninguna defunción en estos casos a pesar de que el riesgo quirúrgico es mayor. Hoy día, con los medios actuales de anestesia y reanimación, podemos actuar con mayor tranquilidad que antes. No obstante, antes de intervenir un enfermo anciano en fase aguda debemos de valorar sus posibilidades de éxito.

4.0 En nuestra experiencia, 2 enfermos intervenidos en un 2.0 acto quirúrgico fallecieron. Como sucede en la cirugía del viejo, en gene­ral, las intervenciones iterativas deben_ rechazarse (por la mala adap­tación del anciano), siendo preferible una intervención radical en un tiempo, que la prolongación de la enfermedad.

5.0 El tratamiento médico de las afecciones biliares lo dejaremos para los enfermos con problemas o procesos graves.

6.0 Somos partidarios del drenaje de Kehr, y así lo hemos emplea­do en pacientes de edad avanzada al igual que MoNon-BROCA. Hemos observado en nuestros casos la buena tolerancia al drenaje de Kehr y la buena cicatrización al retirarlo. En los enfermos de edad avanzada las suturas biliodigestivas, debido a la fragilidad del colédoco dilatado, nos parecen peligrosas. No obstante, en algún caso preciso y según sean los tejidos encontrados podremos hacer dichas anastomosis.

7.0 Las esfinterotomías en el viejo nos parecen igualmente peli­grosas por los posibles fallos de su sutura.

8.0 La morbilidad aunque aumentada nos parece la propia de la edad, no aumentando en demasía el riesgo quirúrgico.

9.0 Es importante que el anciano pueda llevar pronto su régimen normal de vida, por lo cual y dentro de lo posible, procuraremos sus­pender perfusiones venosas, sondas gástricas y, si es posible, evitar estas últimas, procurando que el enfermo se levante lo antes posible.

10.0 La mortalidad observada en nuestros casos ha sido de un 15 %, que corresponde a las cifras normales de mor talidad en el an­ciano. Otros autores presentan cifras de mortalidad del ·20 %; cree-

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mos que estas cifras son debidas a las formas agudas y enfermos en mal estado.

RESUMEN.- Se presenta un estudio sobre los pacientes de más de 70 años, intervenidos de vías biliares en el período 1960-1971. Se examina el diagnóstico y tratamiento seguido en cada caso. Se hacen c;onstar la frecuencia de la litiasis coledocal en el viejo y el riesgo que supone la reintervención.

Hospital del Sagrado Corazón. Servicio de Cirugía Ge1zeral. Jefe: Dr. A Sarrias Suaña

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