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DOCUMENTO DE CONSENS

Manejo del sndrom

a, J. Ley PRCP

iva, Hiva, Civa, H

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Barcelona, Barcelona, EspanaeServicio de Medicina Intensiva, Hospital de Poniente, El Ejido, Almera, Espana

Resucitacion rrespiratoria logren la recuperacion de la circulacion espontanea (RCE). Sin embargo, la

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Med Intensiva. 2010;34(2):1071260210-5691/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medin.2009.09.001

$Documento de consenso del Comite Directivo del Plan Nacional de Resucitacion Cardiopulmonar (PNRCP) de la Sociedad Espanolade Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Con el aval cientco de la SEMICYUC.Autor para correspondencia.

Correo electronico: rcp@semicyuc.org (J.B. Lopez-Messa).cardiopulmonar;Sndrome posparadacardaca;Hipotermiaterapeutica;Protocolo;Cuidados intensivos

mayora de estos pacientes fallecen en los primeros das tras su ingreso en las unidadesde cuidados intensivos (UCI), y esta situacion no ha mejorado en estos anos. La mortalidadde estos pacientes se asocia en gran medida a dano cerebral. Posiblemente, elreconocimiento de que la RCP no se acaba con la RCE, sino con el retorno de la funcioncerebral normal y la estabilizacion total del paciente, nos ayudara a mejorar eltratamiento terapeutico de estos pacientes en las UCI. En este sentido, parece masapropiado el termino resucitacion cardiocerebral, como proponen algunos autores.Recientemente, el Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ha publicadoun documento de consenso sobre el sndrome posparada cardaca y diversos autores hanpropuesto que los cuidados posparada se integren como un quinto eslabon de la cadena desupervivencia, tras la alerta precoz, la RCP precoz por testigos, la desbrilacion precoz y elsoporte vital avanzado precoz.fServicio de Medicina Intensiva, Hospital de Valme, Sevilla, EspanagUnidad de Neurosonologa, Hospital Rambla-Hospiten, Santa Cruz de Tenerife, EspanahServicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apostol, Vitoria, Alava, Pas Vasco, EspanaiServicio de Urgencias Medicas-SUMMA 112, Madrid, Espana

Recibido el 8 de julio de 2009; aceptado el 10 de septiembre de 2009Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2009

PALABRAS CALVEParadacardiorrespiratoria;

ResumenDesde el advenimiento de la resucitacion cardiopulmonar (RCP), hace mas de 40 anos, seha conseguido que cada vez una mayor proporcion de pacientes con parada cardio-H. Martn-HernandezA. Cardenas-Cruze, AL.M. Tamayo-Lomasb

del Plan Nacional de

aServicio de Medicina IntensbServicio de Medicina IntenscServicio de Medicina IntensdO

e posparada cardaca$

.B. Lopez-Messab,, J.L. Perez-Velac, R. Molina-Latorred,smes-Serranof, J.A. Alvarez-Fernandezg, F. Fonseca-San Miguelh,. Herrero-Ansolai, miembros del Comite Directivode la SEMICYUC

ospital Galdakao-Usansolo, Vizcaya, Espanaomplejo Asistencial de Palencia, Palencia, Espanaospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

losa ejospqu

nclecacia, como la hipotermia terapeutica inducida leve y la revascularizacion precoz,

KEYWORDSCardiopulmonaryarrest;Cardiopulmonaryresuscitation;Post-cardiac arrestsyndrome;Therapeutichypothermia;Protocol;Intensive care

considerably in these patients.

Introduccion

En los ultimos 20 anos se ha venoptimizacion de la respuesta aextrahospitalaria mediante el desdel concepto de cadena de

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H. Martn-Hernandez et al108Given that there is no current protocol based on universally accepted evidence, theSteering Committee of the National Cardiopulmonary Resuscitation Plan of the SpanishSociety of Intensive Medicine and Cardiac Units has elaborated this document after athorough review of the literature and an online discussion involving all the members of thecommittee and a consensus meeting with the aim of providing a platform for thedevelopment of local protocols in different ICSs in our country to t their own means andcharacteristics.& 2009 Elsevier Espana, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

ido llevando a cabo unala parada cardaca (PC)arrollo e implementacionsupervivencia1. Con la

implantacion de los primeros 3 eslabones de esta cadena(alerta precoz, maniobras de resucitacion cardiopulmonar[RCP] precoz por parte de testigos y desbrilacion tem-prana) en la comunidad se ha conseguido la recuperacionde la circulacion espontanea (RCE) en un mayor numero devctimas de PC. No obstante, la mayora (aproximadamenteincluding therapeutic measures of proven efcacy, such as inducing mild therapeutichypothermia and early revascularization, when indicated, can improve the prognosisDado que en el momento actual no existe un protocolo basado en la evidenciauniversalmente aceptado, el Comite Directivo del Plan Nacional de RCP de la SociedadEspanola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), tras unarevision exhaustiva de la literatura cientca sobre el tema, seguida de una discusion enlnea entre todos los miembros del comite y una reunion de consenso, ha elaborado elpresente documento con la intencion de que pueda servir como base para el desarrollo deprotocolos locales en las diferentes UCI de nuestro pas, teniendo en cuenta sus medios ysus caractersticas propias.& 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Managing the post-cardiac arrest syndrome

AbstractSince the advent of cardiopulmonary resuscitation more than 40 years ago, we haveachieved a return to spontaneous circulation in a growing proportion of patients withcardiac arrest. Nevertheless, most of these patients die in the rst few days afteradmission to the intensive care unit (ICU), and this situation has not improved over theyears. Mortality in these patients is mainly associated to brain damage. Perhapsrecognizing that cardiopulmonary resuscitation does not end with the return ofspontaneous circulation but rather with the return of normal brain function and totalstabilization of the patient would help improve the therapeutic management of thesepatients in the ICU. In this sense, the term cardiocerebral resuscitation proposed by someauthors might be more appropriate.The International Liaison Committee on Resuscitation recently published a consensusdocument on the Post-Cardiac Arrest Syndrome and diverse authors have proposed thatpost-arrest care be integrated as the fth link in the survival chain, after early warning,early cardiopulmonary resuscitation by witnesses, early debrillation, and early advancedlife support.The therapeutic management of patients that recover spontaneous circulation aftercardiopulmonary resuscitation maneuvers based on life support measures and a series ofimprovised actions based on clinical judgment might not be the best way to treatpatients with post-cardiac arrest syndrome.Recent studies indicate that using goal-guided protocols to manage these patientscuando este indicada puede mejorar notablemente el pronostico de estos.El manejo terapeutico demaniobras de RCP basadimprovisadas basadas en elpacientes con sndrome pEstudios recientes indicanguiados por objetivos ipacientes que recuperan la circulacion espontanea tras lasn medidas de soporte vital y una serie de actuacionesuicio clnico puede que no sea la mejor forma de tratar a losarada cardaca.e el tratamiento de estos pacientes mediante protocolosuyendo las medidas terapeuticas que han demostrado su

sabe que son efectivas.

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Manejo del sndrome posparada cardaca 109el 70%) de estos pacientes que consiguen llegar vivosal hospital mueren en los primeros pocos das, y estasituacion no ha mejorado de forma signicativa duranteestos anos24.

En 2 estudios recientes independientes llevados a cabo enOntario5 y en Taipei6, respectivamente, se ha puesto aprueba si la introduccion del cuarto eslabon de la cadena, elsoporte vital avanzado (SVA) en los sistemas medicos deemergencia es capaz de mejorar la supervivencia de la PCextrahospitalaria comparado con solo los 3 primeros eslabo-nes. En ambos se constata que la implementacion del SVAmejora el porcentaje de pacientes que recuperan lacirculacion espontanea y que llegan vivos al hospital, perono la supervivencia nal, ya que la mortalidad intrahospita-laria sigue siendo muy alta: el 72 y el 75%, respectivamente.

Estos autores concluyen que la priorizacion de recursosdebera centrarse en el soporte vital basico y la desbrila-cion precoz, y que son necesarios mas estudiospara congurar el modelo de cuidados optimos paracombatir la PC.

Los autores del National Registry of CardiopulmonaryResuscitation7 llaman la atencion sobre algunos datosobservados en este estudio: al 63% de los pacientes quesobreviven a una PC en el hospital se les asigna orden deno-RCP y al 43% se les retiran las medidas de soporte deforma activa, a menudo en pacientes jovenes, sin enferme-dad terminal y que han recibido una RCP, por lo demas, bienejecutada y exitosa8. Los datos tambien nos dicen que eltiempo medio hasta la muerte en el grupo de nosupervivientes es de 1,5 das. Muchos de los pacientes queconsiguen RCE dejan de recibir tratamiento antes dellevarse a cabo una valoracion pronostica sobre su recupe-racion neurologica. Esto da lugar a la profeca que seautocumple: el paciente no sobrevive, lo que da soporte ala creencia de que es apropiado dejar de tratar temprano.

Resulta necesario un protocolo estandarizado para loscuidados posparada cardaca. Quizas si se centrara mas laatencion en optimizar y estandarizar estos cuidados,encontraramos el eslabon que falta, el mas importante,para mejorar la supervivencia de la PC7.

Existe una importante variabilidad en el pronostico de lospacientes recuperados de una PC entre distintos hospitales,que supone una supervivencia hasta 3 veces mayor dentro dela misma ciudad y entre distintas ciudades, que podra estaren relacion con los diferentes modos en los cuidadosposrresucitacion912. Por eso, en las recomendaciones delestilo Utstein, publicadas en 2005, se propuso que loscuidados posrresucitacion se anadieran como un quintoeslabon en la cadena de supervivencia13. En las guaseuropeas, publicadas poco despues, el cuarto eslabon (elSVA) aparece sustituido por cuidados posrresucitacion14. Sinembargo, en estas guas apenas se dedican 3 paginas a esteimportante asunto15.

Hasta ahora, los cuidados tras la RCE de una PC han sido eleslabon mas debil, incluso a veces el eslabon perdido, de lacadena de supervivencia. A pesar de que ya en 1972Negovsky16 senalaba el tratamiento de la enfermedadposrresucitacion como el segundo paso de la RCP, en lapractica clnica no se han desarrollado protocolos ni guas detratamiento para esta entidad, y se han dejado los cuidadosde los pacientes posparada como una serie de medidas desoporte basadas en el juicio clnico.El Comite Directivo del Plan Nacional de RCP (PNRCP) de laSociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica y UnidadesCoronarias (SEMICYUC), tras la ponencia sobre cuidadoscardiologicos posrresucitacion presentada en la XXV Reuniondel Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiologicos yRCP en Orense el 23 de octubre de 2008, asumio la tarea dedifundir entre los profesionales del enfermo crtico lanecesidad de desarrollar protocolos de actuacion paraimpulsar la implementacion de medidas que pudieranmejorar la supervivencia de los pacientes que ingresan ennuestras UCI tras la RCE despues de haber tenido una PC.

Ese mismo da se publico en lnea un documento cientcode consenso del Internacional Liaison Committee onResuscitation (ILCOR), que abordaba por primera vez deforma amplia y ordenada el SPP cardaca en cuanto a suepidemiologa, siopatologa, tratamiento y pronostico21,22.

Desde entonces, y tomando como principal referencia lamencionada publicacion del ILCOR, hemos llevado a cabouna exhaustiva revision de la literatura cientca sobre eltema, seguida de una discusion en lnea entre todos losmiembros del comite y una reunion de consenso en Madrid,el 16 de abril de 2009, para llegar a la elaboracion delpresente documento.

Sndrome posparada

Denicion

El SPP es una entidad clnica unica que se produce comoconsecuencia de la aplicacion de maniobras de RCP queconsiguen la RCE en una vctima de parada cardaca subita(PCS).

La intensidad y la gravedad de las manifestacionesclnicas de este sndrome guardan proporcion directa conla duracion del intervalo PCS-RCE y con el tiempo de PCS sinrecibir RCP. Si la RCE se consigue rapidamente tras elcomienzo de la PCS, el SPP podra no ocurrir.

Aunque las publicaciones aparecidas desde su descripcionpor parte de Negovski a principios de la decada de 1970denominaban a esta situacion enfermedad posrresuci-tacion23,24, el termino resucitacion se aplica actual-mente de modo mas amplio, incluyendo el tratamiento deSi bien durante estos ultimos 40 anos se han idodesarrollando y mejorando tecnicas en la comunidad y enlos servicios de emergencias extrahospitalarios e intrahospi-talarios para el tratamiento de la PC hasta la RCE, eltratamiento del sndrome posparada (SPP) se perla como elreto mas importante de los proximos anos para mejorar lasupervivencia de la PC, y cae de lleno en el campo de losprofesionales de la medicina intensiva.

Llama la atencion que incluso solo una minora de losprofesionales aplica las medidas que desde hace anos se hanprobado como ecaces para mejorar signicativamente lasupervivencia de los pacientes con SPP como la hipoter-mia terapeutica (HT), a pesar de que se las recomienda enla guas internacionales1719. Citando a Berenholz y Prono-vost20: la oportunidad mas coste/efectiva para mejorar elpronostico de los pacientes, probablemente no vendra deldescubrimiento de nuevas terapias, sino del descubrimientode como conseguir que se apliquen las terapias que ya se

var

esl

De

PCS, un sndrome coronario agudo [SCA] muy frecuente) que

Fa

En el documento del ILCOR se propone cambiar la denicion

5.

A pesar de que las recomendaciones ILCOR 2005 aconsejan

cardiorrespiratoria no cardaca, as como ritmo inicial de

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H. Martn-Hernandez et al110de las distintas fases del SPP, basadas hasta ahora en lalocalizacion del paciente (ingreso en el departamento deemergencias, ingreso en la UCI, alta de la UCI, altahospitalaria, etc.), y aplicar un criterio mas siologico: lostiempos transcurridos. As, pues, se proponen las siguientesfases tras la RCE:

1. Fase inmediata: los primeros 20min tras la RCE.2. Fase precoz: desde los 20min hasta las 612 h, cuando

las intervenciones precoces podran tener mayorefectividad.

3. Fase intermedia: desde las 612 h hasta las 72 h, cuandolos mecanismos de lesion aun permanecen activos y sedebe mantener un tratamiento intensivo.

4. Fase de recuperacion: a partir de las 72 h, cuando elpronostico se hace mas able y los resultados nales sonmas predecibles.sesproduce un cuadro hemodinamico similar al que seobserva en la sepsis.Por tanto, un protocolo de cuidados posparada tiene quetener como objetivos clave el tratamiento optimo de lacausa precipitante y de estos 3 subsndromes, teniendoen cuenta que cada actuacion sobre un aspecto concretopodra poner en peligro la recuperacion de los otros21,22.4.to miocardico y disfuncion sistolica y diastolica, produ-cida por deplecion de depositos de alta energa, ATP ysubsecuente encharcamiento de calcio en el citoplasmade los miocitos.Sndrome de respuesta inamatoria sistemica (SRIS), que3.produce una isquemia corporal global, seguida de una RCPexitosa que consigue la RCE, que origina una reperfusioncorporal global y produce danos adicionales sobre multiplestejidos y organos25,26.

Los componentes clave de este sndrome sobre los quehay que enfocar nuestros esfuerzos son los siguientes:

1. Persistencia de la enfermedad precipitante, que habraque intentar subsanar lo mas precozmente que seaposible.

2. Dano cerebral posparada como consecuencia de laisquemia, potenciada por la generacion de radicaleslibres de oxgeno toxicos y la perdida de la auto-rregulacion cerebral, con lo que la presion de perfusionpasa a depender directamente de la presion arterialsistemica. Esta es la principal causa de muerte segun lamayora de los estudios27.Dano miocardico posparada, con importante aturdimien-El SPP se inicia con un episodio precipitante (la causa de lascripcionnuecomo hemos comentado, los cuidados tras la RCE son unabon mas de la RCP. Por eso, el ILCOR ha propuesto estevo termino: sndrome postparada21,22.tacy,ios estados de shock. Ademas, el termino posrresuci-ion implica que el acto de la resucitacion ha terminadoresucitacion (desbrilable o no desbrilable) encontra-do, y registros de ECG previos a la llegada al hospital. Serealizara un ECG con derivaciones derechas y posteriorespara poder decidir con la mayor brevedad si al pacienteuna estrategia de soporte hemodinamico guiado porobjetivos, al extrapolar esta recomendacion de los buenosresultados obtenidos en otros procesos (shock septico,fundamentalmente), no se especican cuales deben seresos objetivos28. En una revision sistematica reciente no seencontro, hasta la fecha, evidencia que indique cuales sonlos mejores objetivos que deben formar parte de estaestrategia29.

No obstante, cualquier protocolo es mejor que ningunprotocolo. Recientemente, Sunde et al observaron que laimplementacion de un protocolo estandarizado que incluyeHT, intervencionismo coronario percutaneo (ICP) urgente enlos pacientes apropiados y una optimizacion hemodinamicaguiada por objetivos aumento mas del doble la superviven-cia, comparado con controles historicos, antes de poner enmarcha el protocolo30.

El documento ILCOR propone que se desarrollen planes detratamiento que se acomoden a todo el espectro depacientes, desde el que recupera la consciencia y perma-nece hemodinamicamente estable hasta el que permanececomatoso, inestable y con persistencia del episodio preci-pitante. En todos los casos, el tratamiento se debe centraren revertir las manifestaciones siopatologicas del SPP conuna adecuada priorizacion y ejecucion en el momentoadecuado. Estos planes capacitaran a los medicos, lasenfermeras y demas personal sanitario para optimizar loscuidados posparada y evitar la retirada prematura demedidas antes de que pueda establecerse un pronostico alargo plazo21,22.

Cualquier plan de tratamiento debe incluir las medidasque ya se han recomendado previamente porque existesuciente evidencia sobre su ecacia en mejorar lasupervivencia: HT leve inducida en pacientes que permane-cen en coma, y reperfusion inmediata en pacientes consospecha de oclusion coronaria aguda.

A continuacion describimos un plan de tratamiento delSPP propuesto por el Comite Directivo del PNRCP de laSEMICYUC como modelo para la elaboracion de protocolosadaptados a las condiciones locales de las diferentes UCI(g. 1).

Durante la fase inmediata, al ingreso del paciente en laUCI o en el departamento de urgencias del hospital, una vezasegurada la va aerea y conseguida una estabilizacioninicial, debemos proceder a una valoracion inicial yestablecer, al mismo tiempo, la monitorizacion para poderdesarrollar una optimizacion guiada por objetivos.

Breve historia clnica en la que se busque activamenteantecedente de dolor toracico o causa obvia de paradaPlaFase de rehabilitacion: desde el alta hospitalaria hastalograr la maxima funcion21,22.

n de tratamiento del sndrome posparada

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B iaca.

a,

Manejo del sndrome posparada cardaca 111Manejo y valoracin inicialreve historia clnica: dolor torcico o causa obvia de PCR no card

Realizar ECG con derivaciones posteriores y derechasRealizar Radiografia de trax

Valorar consciencia : Escala de coma de Glasgow (GCS)Analtica: Urea, Glucemia, Iones, Lactato, GSA, GSV, Hematimetr

marcadores micrdicos, y CoagulacinEcocardiograma en los primeros 120 minutos.

TAC cranealseICPsig

PC

Si Si Si

5005-1entrUtilfisiodecle debe realizar un cateterismo cardaco urgente y un, si lo precisara. Como resultado, obtendramos louiente:PC de causa claramente no cardaca.PC de causa posible cardaca isquemica.PC de causa probable cardaca isquemica.PC de causa claramente cardaca isquemica.

GCS 8tras 20 minutos de RCE

Elevacin ST o dolorisqumico

Causa obvia nocardiaca

Causa cardiaca probable

Coronariografaurgente e ICP inmediata,

si procede

Considerar c oronariografaurgente e ICP inmediata,

si procede

Seguir protocolo para optimizaci

O2 38-42 mmHg SaO2 94-96 % Glucemia 100-180 m

RVS bajas usar vasoconstrictores: NAD o dopaminaFE o GC bajos usar inotrpicos y considerar BCPIAoRVS bajas y FE bajas noradrenalina + inotrpico

< 80 PAM

PVC< 8-12

ml de volumen iv en0 min / 20 min hasta PVCe 8 y 12 y PAM > 80 mmHgizar 30 ml/kg de s. s.lgico a 4 C si se haidido HT.

8-12

< 80

Considerar monitorizacinHemodinmica

avanzada

A A b

Mantener objetivICC

80-100

Mantener objetivo entr

Figura 1 Algoritmo del tratamiento del sndrome posparada.MonitorizacinECG continuoSpO2 continua

TA (S/D/M) continua (colocar catter arterial)PVC

Temperatura central (sonda urinaria o catter pulmonar)Diuresis continua (sonda vesical)

SVCO2Gasto cardiacon g

g%

dmse

DiuSi teta

o a o

e 9

ProSi fuera factible, un ecocardiograma tambien podraayudarnos en esta tarea; la ausencia de alteracionesde la contractilidad global y segmentaria hace muyimprobable una oclusion coronaria aguda persistentesusceptible de revascularizacion urgente. Ademas, elecocardiograma nos ayudara a valorar la presencia eintensidad de la disfuncion miocardica posparada, uno

GCS < 8tras 20 minutos de RCE sin otra causa de coma

Causa obvia nocardiaca

Elevacin ST o dolorisqumico

Causa cardiaca probable

Coronariografaurgente e ICP inmediata,

si procede

Considerar coronariografaurgente e ICP inmediata,

si procede

Comenzar Hipotermia Teraputica Inducida (HTI)Infusin rpida de 30 ml/kg de Salino 0,9%

o Ringer L a 4 C

+ +

uiada por objetivos

FC 50 -100 lpm T < 37 C (32-34 C si HTI)

> 100

inistrar vasodilatadores iv. hasta PAM < 100.gurar PVC adecuada (8-12)rticos si ICC o sobrecarga hdricaaquicardia y/o SCA con FE normal considerar-bloqueantes

lrededor de 80 en SCA, shock0-100 en hipertensos previos

tocolo para optimizacion guiada por objetivos I.

de los objetivos por tratar durante el resto delprotocolo.

La valoracion del estado de consciencia mediante laescala de coma de Glasgow (GSC, Glasgow coma scale) esfundamental en orden a decidir durante esta faseinmediata la necesidad o no de iniciar las medidas parainstaurar la HT. La realizacion de una TAC craneal esimportante, siempre que no se pierda tiempo en larevascularizacion inmediata, en los casos en los queexistan dudas sobre si el coma puede ser de origenneurologico estructural e interera con la decision deestablecer HT.Del mismo modo, una analtica de entrada, incluyendourea, glucemia e iones, lactato, gasometra arterial,

venosa central (PVC), temperatura central (mediante

Smo

enind

laciodapre

est

fundamental en orden a decidir durante la fase inmediata lanecesidad o no de iniciar las medidas para instaurar la HT.

GCS Z8 o GCSo8 tras 20min de RCE.

Hipotermia terapeutica

La primera decision se basa en el estado de consciencia yconsiste en establecer si existe o no indicacion urgente deinducir HT. La HT debe formar parte de una estrategia detratamiento estandarizada y global en los pacientes quesobreviven a una PC21,22,30,31.

El uso de la HT se describio en la decada de 195032, perono ha sido hasta fechas recientes cuando se ha desarrollado

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Tab pa

)

V bleEB

IC:

H. Martn-Hernandez et al112studio HACA33 71/136 (52) 50/137 (36)

intervalo de conanza; RR: riesgo relativo.ViEiados y, si fuera posible, una monitorizacion electro-cefalograca, bien de forma continua o seriada, segunicacion.Tras la valoracion inicial, hay que decidir lo antes posiblenecesidad o no de realizacion de HT y de revasculariza-n coronaria urgente, bien mediante cateterismo car-co urgente e ICP o bien mediante trombolisis, si secisa.El inicio o no de estas medidas debera ir precedido de unaricta valoracion neurologica mediante la GCS, que es

la 1 Resultados clnicos con hipotermia terapeutica tras la

Hipotermia (%) Normotermia (%

ivos al alta hospitalaria con recuperacion neurologica favorastudio HACA33 72/136 (53) 50/137 (36)ernard34 21/43 (49) 9/34 (26)

vos a los 6 meses con recuperacion neurologica favorablegassersonda termometrica esofagica, vesical o pulmonar),diuresis continua mediante sonda vesical y saturacionvenosa central de oxgeno (SvcO2).

i fuera necesario, mas adelante se realizara unanitorizacion hemodinamica avanzada que incluyato cardaco, resistencias vasculares y ecocardiogramashematimetra, marcadores de lesion miocardica yestudio de coagulacion, son imprescindibles para co-rregir las alteraciones hidroelectrolticas y metabolicasque pueden complicar o agravar la situacion as comopara ayudar en el diagnostico de infarto agudo demiocardio.Por ultimo, se debe realizar una Rx de torax portatilpara conrmar la adecuada colocacion del tubo endo-traqueal y que sirva de control durante el evolutivoposterior.

La monitorizacion debe incluir ECG continuo, saturacionde oxgeno por pulsioximetra (SpO2) continua, presionarterial sistolica (PAS), diastolica (PAD) y media (PAM) demodo continuo, mediante cateter arterial, presion1,44 (1,111,76) 0,009gracias a los resultados de 2 estudios aleatorizados, ambospublicados en el ano 2002 (tabla 1). El estudio HACA,realizado en 9 hospitales europeos de 5 pases, analizo 275pacientes resucitados tras PC extrahospitalaria presenciada,en forma de brilacion ventricular (FV)/taquicardiaventricular sin pulso. Estos pacientes se aleatorizaron paratratamiento estandar frente a 24 h de hipotermia a 33 1C(rango 3234 1C) con bolsas de hielo y mantas termicas. Elgrupo al que se le indujo la HT tuvo una mejor recuperacionneurologica y menor mortalidad al alta hospitalaria y a los 6meses33. En otro estudio realizado por Bernard et al34 seanalizaron 77 pacientes recuperados de una PCextrahospitalaria secundaria a FV. Se aleatorizaron, bienpara recibir tratamiento habitual, bien para recibir HTrealizada con metodos de supercie. Demostraron un mejorpronostico neurologico en el grupo de HT.Fundamentalmente sobre la base de estos 2 trabajos yotros estudios experimentales y clnicos3537, las sociedadescientcas han realizado sus recomendaciones a favor deluso de esta tecnica tras la PC3844. As, se aconseja larealizacion de HT moderada (enfriamiento hasta conseguiruna temperatura central de 3234 1C) durante 1224 h en lospacientes adultos inconscientes tras una RCE, despues deuna PC extrahospitalaria, cuando el ritmo inicial sea FV.Tambien indican que este enfriamiento podra serbenecioso en otros ritmos diferentes a la FV en la PCextrahospitalaria, as como en la PC hospitalaria.

Aunque estas son las recomendaciones actuales pararealizar la HT, no esta completamente establecido quepacientes son los que mas se pueden beneciar de estetratamiento, la tecnica ideal para hacerlo, la temperaturaideal que hay que conseguir ni la tasa de recalentamiento.De esta manera, para poder realizar un protocolo de

rada cardaca extrahospitalaria

RR (IC del 95%) Valor de p Duracionhipotermia

1,51 (1,141,89) 0,006 24 h1,75 (0,992,43) 0,05 12 h

descenso depende del metodo utilizado; as, los metodosexternos son mas lentos que los internos. La infusion de

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Manejo del sndrome posparada cardaca 113hipotermia aplicable a la practica clnica de un centro uorganizacion concreta hay que conocer determinadasvariables que son las que tendremos que implementar yadaptar a la realidad particular.

Que pacientes deben recibir hipotermiaterapeutica tras presentar una parada cardaca?

Se debe realizar HT en los pacientes adultos en comadespues de una resucitacion inicial extrahospitalaria por PCsecundaria a una FV33,34. No obstante, hay que destacarque, en el trabajo de Oddo et al37, cuando los pacientes sepresentan con ritmo no desbrilable (asistolia-actividadelectrica sin pulso [DEM]), la diferencia no es signicativacon el grupo de ritmos desbrilables (aunque con lalimitacion del pequeno numero de pacientes en estesubgrupo). Este mismo grupo en otro estudio mas recientepresenta una supervivencia y una recuperacion neurologicatambien mejores en los pacientes que se presentan con FVfrente a los ritmos no desbrilables, pero observan que elfactor pronostico mas determinante es el tiempo hastaconseguir la recuperacion espontanea. As, destacan que lospacientes con PC en asistolia-DEM que tengan un perodocorto hasta la recuperacion de la circulacion (inferior a25min) tambien podran beneciarse al inclurselos en unprotocolo de HT45. En el registro europeo publicado porArrich et al35, el grupo de pacientes en asistolia-DEM (untotal de 197 pacientes) presentan una menor mortalidad sise les aplica hipotermia (el 65 versus el 81%; p = 0,023). Encuanto a la PC intrahospitalaria, la situacion tampoco esconcluyente. En el registro europeo no hubo diferenciassignicativas entre la aplicacion o no de hipotermia(mortalidad: el 61% con HT versus el 40% sin HT,p = 0,3; pronostico neurologico desfavorable: el 72 versusel 71%, p = 0,99).

Por tanto, aunque solo se ha demostrado claramente elbenecio en los pacientes comatosos (GCS igual o inferior a8 o GCS motor inferior a 6, esto es, que no obedecenordenes sencillas) con ritmo inicial desbrilable, creemosrecomendable la realizacion de HT tambien en los pacientescomatosos con ritmo inicial no desbrilable, siempre quepor sus antecedentes, condicion previa o consideracioneseticas no se decida algun tipo de limitacion del esfuerzoterapeutico, coincidiendo con las guas escandinavas paraHT, recientemente publicadas46.

En el caso en que no se pueda realizar la HT o estecontraindicada, como mnimo, se debe evitar la hipertermia(frecuente en las primeras 48 h postparada), ya que elriesgo de empeorar el pronostico neurologico aumenta concada grado de temperatura corporal que supera los37 1C4749.

Cuando se debe comenzar el tratamiento?

Sobre la base de la amplia experiencia de utilizacion de la HTcon buenos resultados en la ciruga cardaca, que se utilizaen el momento de la agresion organica, y sobre la base de losmodelos experimentales, se podra recomendar que la HTdebera empezarse lo antes posible5052. Ademas, debetenerse en cuenta la posibilidad de comenzar la HT demanera prehospitalaria53, incluso durante la realizacion deComo monitorizar la temperatura?

No hay pautas establecidas para realizar la monitorizacion,pero se recomienda medir la temperatura central y que lamedicion sea continua. Normalmente se utiliza la tempera-tura vesical o timpanica, pero tambien pueden ser utiles larectal, las determinadas por los propios dispositivos invasi-vos de enfriamiento o la proporcionada por el cateter dearteria pulmonar en aquellos pacientes que dispongan de el.Se calcula que la temperatura cerebral es aproximadamente0,10,2 1C diferente a la medida sistemica.uidos intravenosos fros disminuye rapidamente la tempe-ratura, pero es difcil el mantenimiento de la hipotermia. Enel estudio de Kliegel et al56 se consiguio enfriar hasta latemperatura objetivo al 65% de los pacientes en una hora;sin embargo, en el 77% de los casos se fracaso en mantenerla temperatura el perodo adecuado.

No se debe enfriar por debajo de los 32 1C, ya que elsobreenfriamiento puede conllevar peores resultados57. Poresto, hay que monitorizar estrechamente la temperatura ymejorar los mecanismos de control de aplicacion de latecnica. Se deben evitar las oscilaciones importantes de latemperatura.Durante cuanto tiempo se debe realizar lahipotermia?

Sobre la base de los estudios HACA33 y de Bernard et al34, serecomienda realizar la hipotermia durante 1224 h. Noobstante, en los modelos de asxia como origen de la PC,se ha demostrado un mejor pronostico cuando se realizahipotermia durante mas de 24 h.

Por tanto, sera recomendable una duracion de 24 h,aunque si se presentaran complicaciones podra acortarse aun perodo de entre 12 y 24 h.

Hasta que temperatura hay que enfriar? A quevelocidad se debe disminuir la temperatura?

Se recomienda bajar la temperatura corporal hasta3234 1C. Habitualmente, se disminuye la temperatura entorno a 11,3 1C por hora. En general, la velocidad delas maniobras de reanimacion54,55. Por otro lado, los ensayosque llevaron a las actuales recomendaciones, los estudios deaplicacion de protocolos clnicos y los de ecacia clnicapublicados muestran que la HT tambien tiene resultadosbuenos cuando el comienzo es mas tardo. Se debe teneren cuenta el metodo para aplicar la hipotermia, yaque permitira mas o menos rapidez de instauracion ymantenimiento.

Recomendamos tomar la decision de la indicacion de HTdurante la fase inmediata del SPP (en los primeros 20min) y,si esta indicada, iniciarla lo antes posible.

circuito cerrado (por balones que incorpora el propiocateter), consiguen el intercambio de calor y el enfria-

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H. Martn-Hernandez et al114Metodos para realizar la hipotermia terapeutica

En la actualidad, hay muchos metodos disponibles quepermiten realizar el enfriamiento58. Cada centro, depen-diendo de sus necesidades y posibilidades, debe elegir elsistema que mas le conviene y puede adaptar a susalgoritmos y protocolos de actuacion. Los metodos masusados se resumen en la tabla 2.

Induccion de la hipotermia terapeutica

La administracion de uidos intravenosos fros (generalmen-te 3040ml/kg de cristaloides, esto es, siologico al 0,9% osolucion de lactato sodico compuesta, enfriados a 4 1C), porsu sencillez y rapidez de aplicacion es la tecnica que masusan los sistemas de emergencias extrahospitalarios y losservicios de urgencia hospitalarios para la induccion de laHT5961. A la administracion de los uidos fros habitual-mente se asocia el uso de bolsas de hielo colocadas enaxilas, ingles y alrededor del cuello y la cabeza. Estastecnicas han mostrado ser seguras y ecaces, pero tienenla dicultad de mantener la hipotermia, por lo que luegose debe asociar otra tecnica que mantenga al paciente en

Tabla 2 Metodos de aplicacion de la hipotermia terapeuticatras la parada cardaca

Tecnicas no invasivas Tecnicas invasivas

Mantas y colchones: Infusion de uidos frosintravenosos

Sistemas de aire Sistemas de circulacionextracorporea:

Sistemas de agua circulante HemoltracionSistemas de almohadillas dehidrogel

Bypass cardiopulmonar/femorocarotdeo

Bolsas de hielo Sistemas endovascularesCascos y gorros con hielosInmersion en agua fra

Lavados nasal, gastrico,rectal

Uso de toallas empapadas Lavados con intercambioperitoneal frosla temperatura deseada. Otra gran ventaja es que lospacientes pueden llevarse al laboratorio de hemodinamicapara realizar la angiografa mientras se realiza elenfriamiento61.

Mantenimiento de la hipotermia terapeutica

Puede realizarse mediante tecnicas de supercie o metodosinvasivos endovasculares. Hay varios sistemas de superciedisponibles en el mercado, que enfran con aire o con aguacirculante. Son sencillos de utilizar y han mostrado serecaces, necesitan entre 2 y 8 h para conseguir elenfriamiento. Todos se componen de una unidad de controle induccion de hipotermia, que se conecta a las diferentesmantas o colchones que se colocan arropando al pacientey enfriandolo (p. ej: Therakools, CureWraps CritiCool,ThermoWraps de AdroitMedical, Blanketrols de CincinattiSub-Zero). Emcools tambien ha desarrollado un sistema desupercie portatil consistente en elementos de enfria-miento necesario hasta la hipotermia buscada. Son sistemasseguros, rapidos y permiten regular y mantener la tempe-ratura deseada. Pueden enfriar y tambien recalentar. Elcateter tambien dispone de sistema de medida y monitori-zacion de la temperatura.

En cualquier caso, no esta claro cual es el sistema optimode induccion/mantenimiento de hipotermia.

Recalentamiento

Aunque la tasa de recalentamiento no esta claramentedenida, se realizara lentamente tras nalizar la fase deenfriamiento, aproximadamente a 0,250,5 1C por hora. Lomas facil es realizarlo mediante mantas de aire caliente si sehan usado metodos de supercie o bien con los propiossistemas endovasculares en aquellos pacientes en que hemosutilizado estas tecnicas. Durante este tiempo, se debe preverla necesidad de aporte de uidos que conlleva la vasodila-tacion y la hipotension, consecuencias del calentamiento.

La HT puede asociar complicaciones y efectos adversosque hay que conocer63,64. Los mas frecuentes son lastiritonas y los escalofros durante la fase de induccion.Tambien se puede observar aumento de las resistenciasvasculares con descenso del gasto cardaco. Las arritmiasson frecuentes, sobre todo la bradicardia, pero no suelen serun problema. No son raras las anomalas electrolticas(hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocal-cemia) favorecidas por la diuresis inducida por la HT, queademas pueden facilitar las arritmias. La hipotermia puededisminuir la sensibilidad a la insulina y su secrecion, por loque puede dar lugar a hiperglucemia, que ha de tratarse conaporte de insulina. Otras posibles complicaciones para teneren cuenta son la amilasemia, la inmunosupresion, lamiento con HypoCarbons (que permiten 58 veces masconductividad termica que el agua) y que se colocandirectamente sobre la piel del paciente. Tampoco soninvasivos los sistemas de almohadillas de hidrogel (p. ej.:Arctic Suns de Medivance), que utilizan la conducciontermica directa por el paso de agua a alta velocidad entrelas capas de las almohadillas, que se pegan al paciente. Laalta ecacia de este metodo parece relacionada con la gransupercie de intercambio de temperatura.

Aunque estos metodos externos son muy faciles deaplicar, en general, son menos ecientes en cuanto a ladisminucion de la temperatura de algunos organos diana,como el cerebro o el corazon, que los sistemas invasivos. Eneste sentido, se han desarrollado sistemas de circulacionextracorporea62, pero son complejos de usar y estandisponibles en pocos centros. En las UCI se pueden utilizarsistemas de hemoltracion como sistemas extracorpo-reos; estos dispositivos pueden utilizarse para disminuirla temperatura corporal y conseguir el enfriamientoadecuado; la ventaja es el amplio uso, el conocimiento yel desarrollo de esta tecnica en las UCI. Los sistemasendovasculares (p. ej.: CoolGards, sistema Innercools)precisan la colocacion de un cateter endovascular (en venacentral), que se conecta a una consola de control. Estoscateteres, a traves de la circulacion de suero salino en un

co

rad

talde

no cardaca obvia, en el 80% se evidencio enfermedad

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Manejo del sndrome posparada cardaca 115arterial coronaria en la coronariografa; es de destacar queen el 26% de los pacientes en los que se encontro unaoclusion coronaria aguda no exista elevacion del segmentoST ni haban presentado dolor toracico79. Por este motivo,algunos autores consideran un pilar fundamental de lalleges como elevacion del segmento ST, son malos predictoresausencia de oclusion coronaria aguda79.En un estudio prospectivo observacional de pacientes quearon vivos al hospital tras PC extrahospitalaria sin causacln

os de una PC se ha visto que la ausencia de criteriosicos, como el dolor precordial, y electrocardiogracos,cau

ronariografa urgente en los pacientes del grupo 2 (PC desa posible cardaca isquemica). En los pacientes recupe-Scoagulopata y la disminucion del aclaramiento de algunosfarmacos (p. ej. sedantes, bloqueantes musculares)65,66.

Consideraciones practicas

1. Deben evitarse los escalofros y las tiritonas debido a queaumentan el consumo de oxgeno (VO2) y la temperatura.Por tanto, es necesario el uso de sedacion, e inclusorelajacion.

2. Se debe evitar la hipovolemia y la hipotension con aportede uidos intravenosos.

3. Tambien se debe disminuir el volumen tidal para evitar lahiperventilacion y la alcalosis.

4. El sulfato de magnesio (antagonista de los receptores deaspartato) puede disminuir los escalofros durante lainduccion de la HT67, aumenta la tasa de enfriamientopor sus propiedades vasodilatadoras y es antiarrtmico68.Puede ser util el aporte de 5 g de sulfato de magnesio en5 h durante la induccion de la hipotermia.

Revascularizacion coronaria urgente

En paralelo con la decision anterior y debido a que laenfermedad coronaria esta presente y es la causa precipi-tante en la mayora de los pacientes que han tenido unaPC6973, debe establecerse inmediatamente si el pacienterequiere reperfusion miocardica, bien por ICP, bien contrombolisis.

Existe evidencia suciente para recomendar el catete-rismo urgente en los pacientes posparada y con SCA conelevacion del segmento ST7478, es decir, los pacientes delgrupo 4 (PC de causa claramente cardaca isquemica). En elmayor estudio sobre ICP inmediata en pacientes consecu-tivos recuperados de PC por SCA con elevacion delsegmento ST, publicado recientemente, la revasculariza-cion urgente se asocio con una supervivencia del 54% a los 6meses74. Asimismo, en un estudio llevado a cabo enGoteborg, la ICP inmediata en los pacientes recuperadosde PC se asocio a un marcado aumento de la supervivencia(el 67 versus el 18%; po0,0001)75. Tambien pareceapropiado considerar el cateterismo urgente en los pacien-tes del grupo 3, (PC de causa probable cardaca isquemica).Asimismo, existe acuerdo en no realizar este procedimientoen los pacientes del grupo 1 (PC de causa claramente nocardaca).

in embargo, existe controversia sobre la necesidad deresucitacion cardiocerebral la realizacion de cateterismourgente e ICP, si procede, en todos los pacientes recupera-dos de una PC, independientemente de la presencia o no designos en el ECG del SCA80.

En los ultimos anos se han publicado varios estudiosindependientes que demuestran que es factible y segurorealizar conjuntamente revascularizacion urgente medianteICP e HT con muy buenos resultados, que se mantienen alos 6 meses, tanto en supervivencia como en funcioncerebral75,76,81,82.

Sobre la base de todos estos argumentos recomendamospracticar coronariografa urgente y eventual ICP a todos lospacientes recuperados de un PC, excepto a los del grupo 1.

La realidad asistencial diculta enormemente o impide,en ocasiones, el estudio hemodinamico urgente en todos loscentros. Aunque el estudio TROICA, ensayo clnico multi-centrico doble ciego que intentaba demostrar el beneciode la trombolisis durante la RCP, se ha detenido porfutilidad83, el papel de la trombolisis tras la RCE en el SPPes un asunto distinto, sobre el que existe una evidencialimitada pero que va a favor de su ecacia con respecto a norealizar la revascularizacion8486. Un estudio observacionalcon 69 pacientes mostro una menor mortalidad en lospacientes tratados con trombolisis respecto a los no tratados(el 39 versus el 67%), y la diferencia de mortalidad seatribuye a causa cardaca87.

Si se considera que el mayor benecio del ICP sucedecuando el intervalo puerta-balon no excede los 90min, en nopocos casos podra resultar mas beneciosa la trombolisiscomo primera medida de reperfusion, incluso en el medioextrahospitalario8890. Ni la RCP no traumatica ni lahipotermia representan una contraindicacion para la trom-bolisis. Aunque la interaccion entre HT moderada ytrombolisis no se ha estudiado formalmente en el terrenoteorico, la primera podra interactuar con el brinolticoalterando su ecacia o modicando el riesgo de hemo-rragia21,22. Igualmente, el tratamiento coadyuvante en lahipotermia puede enmascarar la presentacion de hemo-rragia intracraneal, lo que complicara la trombolisis.

As, pues, si el intervalo desde el inicio de los sntomas noexcede las 3 h, y cuando el laboratorio de hemodinamica noeste disponible dentro de los primeros 90 min de asistenciahospitalaria, se recomienda el uso de trombolticos comomedida alternativa en los pacientes del grupo 4.

Optimizacion terapeutica guiada por objetivos

Ademas de considerar y llevar a cabo, si estuviera indicado,la HT, el cateterismo y la revascularizacion urgente,procederemos a monitorizar una serie de variables, comoya indicamos, para llevar a cabo una optimizacion deltratamiento del SPP guiado por objetivos durante las fasesinmediata, precoz e intermedia del SPP (gs. 1 y 2)

Estrategia ventilatoria

La mayora de los pacientes precisaran ventilacion mecanicatras la RCE. No existe evidencia de que ningun modo deventilacion sea mejor que otro en el SPP. Lo que recomien-dan las guas actuales es mantener un regimen que sea capazde proporcionar normocapnia y normoxemia, aunque no

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H. Martn-Hernandez et al116Protocolo para optimizacin guiada por objetivos

Mantener objetivo alrededor de 80 en SCA,ICC o Shock

Mantener objetivo entre 90 100 en hipertensos previos

SvcO

PAM 80-100

2 65%Si No

Optimizar PVC o PCPc si an no se ha hecho Trasfundir hematies si Hb < 9 g/dl Optimizar gasto cardiaco, RVS y FE

SvcO2 65%

No

Reevaluar objetivos

ObjetivoshemodinmicosconseguidosMonitorizar lactato paradescartar hipoperfusintisular

Sedacin y bloqueo neuromuscularControl y prevencin de convulsiones

Monitorizacin EEG para detectar actividad comicialexisten estudios clnicos aleatorizados que apoyen estasrecomendaciones.

La hiperventilacion y la hipocapnia pueden producirvasoconstriccion cerebral e isquemia, que pueden ser muyperjudiciales y, por tanto, deben evitarse9194. La hipoven-tilacion tambien puede ser danina, porque la hipoxia y lahipercapnia podran aumentar la presion intracraneal (PIC) yla acidosis, que es frecuente tras la RCE21,22.

Aunque es importante evitar la hipoxemia, que podraagravar el dano cerebral, cada vez hay mas evidencias deque la hiperoxia agrava la lesion de reperfusion sobre elcerebro y otros organos, ya que el exceso de oxgeno tisularse deriva hacia la generacion de radicales libres de oxgenotoxicos en la fase de reperfusion95,96. Estudios experimen-tales muestran que la ventilacion con oxgeno al 100% en lafase precoz del SPP empeora notablemente el pronostico. Enestos estudios, la recuperacion cerebral mejoro mediante laadministracion de oxgeno guiada por SpO2 para manteneruna SpO2 del 9496% comparada con una hora de ventilacioncon oxgeno al 100% durante una hora tras la RCE97,98.

Por tanto, se recomienda cambiar la ventilacion conoxgeno al 100% que el paciente ha estado recibiendodurante las maniobras de RCP, inmediatamente tras la RCE,a una estrategia ventilatoria guiada por los siguientesobjetivos:

PCO2: entre 38 y 42mmHg y SpO2: entre el 94 y el 96%, ymantenerla durante las fases inmediata, precoz e interme-dia del SPP.

Evaluacin pronstica

Figura 2 Protocolo para optimizacion guiada por objetivos II.Glucemia

Estudios experimentales muestran claramente que la hipo-glucemia prolongada tras la resucitacion es deleterea parael cerebro99 y debe evitarse. Por otra parte, la hipergluce-mia y la infusion de glucosa empeoran la recuperacionneurologica100,101, mientras que una moderada hipergluce-mia mediante infusion de insulina y glucosa mejora elpronostico en animales. El efecto neuroprotector de lainsulina per se en la isquemia cerebral global seestablecio en numerosos estudios en roedores, pero faltanestudios en humanos102,103.

Aunque en un estudio clnico realizado en pacientescrticos de una UCI quirurgica se demostro que un controlestricto de glucemia (entre 80 y 110mg/dl) con insulinareduca la mortalidad104, en estudios posteriores se hacomprobado que este metodo lleva aparejado un porcentajeno despreciable de episodios de hipoglucemia, que en el SPPpodran ser deletereos, como acabamos de comentar.Recientemente se ha llevado a cabo un estudio clnico enpacientes con SPP a los que se les realizo HT tras FV, en elque se comparaba el control estricto de glucemia con uncontrol moderado (108 a 144mg/dl) que, aunque noencontro diferencias en la mortalidad, demostro un numerosignicativamente mayor de episodios de hipoglucemiamoderada105. El estudio NICE-SUGAR recientemente publi-cado demuestra que un control estricto de glucemia coninsulina (entre 80 y 110mg/dl) aumenta signicativamentela mortalidad comparada con un control moderado(o180mg/dl) en pacientes crticos medicos y quirurgicos;ademas, la incidencia de episodios de hipoglucemia gravefue del 6,8 y el 0,5% en los grupos de control estricto ymoderado, respectivamente106.

No existe evidencia suciente para indicar que un rangoconcreto de glucemia sea superior a otro. Sea cual sea elnivel objetivo elegido, se debe medir frecuentemente laglucemia, especialmente cuando se inicia insulinoterapia ydurante las fases de enfriamiento y recalentamiento de laHT21,22,38,105.

Sugerimos que se deben medir las glucemias confrecuencia durante las primeras 12 h del SPP, sobre todo sise esta realizando HT, y durante la fase de recalentamiento.Durante el resto de la fase intermedia debe hacerse cada46 h. Un objetivo de control moderado, entre 100 y180mg/100ml, debera evitar hiperglucemias graves yevitar las hipoglucemias, incluso las moderadas.

Temperatura corporal

Como se ha comentado en el apartado de HT, el objetivosera mantener la temperatura entre 32 y 34 1C durante 24 hy luego recalentar, como se indica, hasta una temperaturanormal.

En los pacientes en los que no este indicada la HT o no sepueda realizar, se recomienda evitar una temperaturasuperior a 37 1C.

Frecuencia cardaca

La monitorizacion continua de una o varias derivacioneselectrocardiogracas es una medida que se utiliza de

las. Las taquicardias (FC superior a 100 lpm) con efectosadversos deberan tratarse inmediatamente. La taquicardia

(DO2) cerebral21,22.

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Manejo del sndrome posparada cardaca 117sinusal puede indicar la necesidad de volumen o desedacion. Tambien para este n se utilizan con frecuencialos betabloqueantes, pero cuando existe una disfuncionmiocardica importante pueden ser peligrosos. Por otraparte, cuando se utiliza HT, la bradicardia que provoca ladisminucion de la temperatura corporal puede evitar lataquicardia y este tipo de farmacos no suele ser necesario.En cuanto a las bradicardias, algun estudio30 propone ellmite deseable de FC superior a 60 lpm, establecido comofrecuencia normal. En los pacientes con HTson habitualesfrecuencias de entre 40 y 50 lpm que, en algunos estudios,no se han acompanado de efectos adversos19,75. Unabradicardia ligera, de entre 4060 lpm, bien tolerada, puedeser incluso beneciosa en los pacientes con isquemiamiocardica, ya que disminuye el VO2 miocardico, y en lasrecientes guas escandinavas se propone un objetivo de FCde 40 a 100 lpm46.

Por tanto, consideramos que un objetivo de FC de entre50 y 100 lpm (incluso de entre 40 y 100 en los pacientes conHT) es aceptable.

No se recomienda la administracion sistematica defarmacos antiarrtmicos de modo preventivo. La primeramedida para evitar las arritmias en el SPP sera asegurarse deque no existen alteraciones hidroelectrolticas o corregirlasinmediatamente si las hubiera.

Se deben tratar las arritmias con signos clnicos adversossegun los algoritmos de tratamiento de taquicardias ybradicardias de las guas de RCP 2005.

Ante la recurrencia de arritmias ventriculares en unpaciente con SPP en el que no se ha realizado coronario-grafa, debera valorarse de nuevo la indicacion de catete-rismo urgente, e ICP si procede, ya que este seraprobablemente el mejor tratamiento21,22.

Cuando la PC haya tenido como causa una arritmiaprimaria, el tratamiento generalmente consistira enun marcapasos denitivo o un desbrilador automaticoimplantable.

Presion arterial media

La PAM optima para los pacientes con SPP no se ha denidoen estudios clnicos prospectivos. Un estudio aleatorizado nomostro diferencias en la recuperacion neurologica depacientes aleatorizados a mantener una PAM superior oinferior a 100mmHg durante 5min despues de la RCE; sinembargo, las cifras superiores de PAM durante las 2 primerashoras de SPP se asociaron a mejor recuperacion neurolo-gica107.manera habitual en todos los pacientes de las unidades decrticos. Los monitores mas modernos nos permiten registrarvarias derivaciones simultaneas. En los pacientes con SCA esdeseable que el monitor mida de forma continua ladesviacion del segmento ST y tener activadas las alarmasde ST. Sin embargo, si no se dispone de esta tecnologa, noes absolutamente imprescindible.

No existe evidencia suciente para apoyar unos lmitesconcretos de frecuencia cardaca (FC). El objetivo porcumplir es detectar inmediatamente las arritmias y tratar-Sunde et al utilizan el objetivo de una PAM superior a6570mmHg, como en la sepsis. Pero si tenemos en cuentala perdida de la autorregulacion cerebral que se produce enel SPP, probablemente este objetivo se quede corto ycondicione hipoperfusion cerebral. Unas cifras de presionarterial que muchos profesionales consideraran comohipotension (90/60mmHg) se pueden corresponder, segunla formula PAM = PAS+2 PAD/3, a una PAM de 70mmHg.Parecera mas logico, por tanto, mantener un objetivo denormotension (120/70mmHg corresponderan a una PAM de87mmHg), por ejemplo, PAM de entre 80 y 90mmHg; en lospacientes hipertensos quizas fuera conveniente elevar unpoco estos lmites: 90100mmHg (g. 1). Estas son las cifrasmanejadas tambien como objetivo por el grupo de laUniversidad de Pensilvania en su protocolo de tratamientodel SPP109.

Proponemos mantener un objetivo de PAM de entre 80 y100mmHg. En los pacientes con SCA, insuciencia cardacacongestiva o shock cardiogenico sugerimos mantener a lospacientes cerca del lmite inferior (80mmHg) y, en lospacientes con hipertension previa mal controlada, mascerca del lmite superior (100mmHg).

No debe permitirse en ningun momento la hipotension,que puede conllevar hipoperfusion cerebral, ni la hiperten-sion, que puede aumentar los efectos adversos de lareperfusion y producir hiperemia, con aumento de la PIC.

La hipertension (PAM 4100mmHg) se tratara convasodilatadores y diureticos en caso de insucienciacardaca congestiva o sobrecarga hdrica. Si existe taqui-cardia o SCA con funcion sistolica conservada, considerarbetabloqueantes.

Presion venosa central

Una de las consecuencias del SPP es un SIRS similar alobservado en la sepsis. Por este motivo, gran parte de lospacientes que recuperan la circulacion espontanea presen-tan un shock vasomotor con disminucion de la precarga,precisan infusion de volumen y, en muchas ocasiones,agentes vasoactivos para contrarrestar esta situacion. Enla mayora de los protocolos se ha seguido el objetivo de lasguas de la Surviving Sepsis Campaign de mantener una PVCde entre 8 y 12mmHg30,110. Aunque sea este el objetivopropuesto en este documento, deben considerarse algunosaspectos. En primer lugar, la coexistencia en el SPP de unaimportante disfuncion sistolica o diastolica111 puede hacerEn un estudio reciente, la hipotension, incluso laepisodica, durante las primeras fases del SPP se asocio aun aumento signicativo de la mortalidad108.

La necesidad simultanea de perfundir adecuadamente elcerebro postisquemico sin sobrecargar innecesariamenteel corazon postisquemico es una circunstancia unica delSPP22,23. La perdida de la autorregulacion de la presioncerebrovascular hace que la perfusion dependa de la presionde perfusion cerebral (PPC). En condiciones normales, laPPC depende de la PAM y de la PIC (PPC = PAM PIC). Dadoque la elevacion sostenida de la PIC durante la fase precozdel SPP es infrecuente, la perfusion cerebral es predomi-nantemente dependiente de la PAM. Por tanto, una PAMelevada podra teoricamente aumentar el aporte de oxgeno

transtoracico o uno transesofagico de forma seriada (cada

LiDCOs y del ecocardiograma, trataremos al paciente

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H. Martn-Hernandez et al118de la PVC un mal ndice del estado de la precarga, y es masadecuado el objetivo de una presion capilar pulmonar (PCP)de entre 15 y 18mmHg, dependiendo de la intensidad de ladisfuncion diastolica, valorada mediante el conjunto de losdatos hemodinamicos obtenidos por ecocardiograma, moni-torizacion arterial sistemica y pulmonar invasiva (gastocardaco, resistencias vasculares, PAM, PCP, etc.). Por otraparte, debe tenerse en cuenta el riesgo de edema agudo depulmon en caso de coexistencia con insuciencia ventricularizquierda. Finalmente, hay que tener en cuenta que puedenexistir causas de aumento de la PVC que no se deben alestado de volumen vascular (taponamiento pericardico,infarto de ventrculo derecho, hipertension pulmonar,neumotorax, etc.).

En caso de hipotension en el SPP, si la PVC es inferior a812mmHg, la primera medida sera la infusion rapida devolumen (cristaloides o coloides, pero no glucosados) de500ml en 510min cada 20min, hasta alcanzar el objetivode PVC; si se ha decidido la utilizacion de HT, se infundiran30ml/kg de suero siologico o solucion de lactato sodicocompuesta a 4 1C.

En el protocolo de la Universidad de Pensilvania, trasalcanzar el objetivo de PVC, si el paciente continua con PAMinferior a 80mmHg se continuara con administracion rapidade volumen hasta conseguir una PVC de hasta 20mmHg ohasta la aparicion de signos de insuciencia cardaca109.

Si persiste hipotension arterial tras conseguir el objetivode PVC, debera considerarse una monitorizacion hemodi-namica avanzada para valorar la contribucion relativa decada uno de los componentes del SPP (decit de volumen,disminucion de resistencia vascular sistemica (RVS) por SIRSy disfuncion miocardica) en esta situacion y tratarla masadecuadamente.

Monitorizacion hemodinamica avanzada

Cuando, a pesar de conseguir el objetivo de PVC (precarga),la PAM sigue por debajo de 80mmHg, sera necesario recurrira una evaluacion mas able de precarga, gasto cardaco,contractilidad y poscarga. Estas mediciones se han realizadode forma habitual con el empleo de cateteres en la arteriapulmonar y utilizacion de las tecnicas de termodilucion parala medicion de la presion de enclavamiento pulmonar (PCP),el gasto cardaco, el volumen sistolico y el calculo de las RVSy su ndice. Mas recientemente, estos parametros tambienpueden monitorizarse mediante las tecnologas PiCCOs oLiDCOs plus sin la necesidad de utilizar cateteres en laarteria pulmonar.

PrecargaTras la expansion inicial de volumen, antes de continuar conulterior infusion de lquidos elevando la PVC por encima de12mmHg, recomendamos una valoracion mas aproximadade la precarga. Clasicamente, hemos utilizado la monitori-zacion de las presiones de llenado derechas como elementodeterminante de la precarga, presiones que se encuentranclaramente inuenciadas por la dinamica de uidos a nivelintratoracico y por los 3 compartimentos del torax.

La PCP obtenida mediante la colocacion de un cateter enla arteria pulmonar reeja indirectamente la precarga delcorazon izquierdo.guiados por los datos obtenidos.Dado que en este sndrome coexisten con frecuencia la

disfuncion miocardica grave y la vasopleja secundaria a laliberacion masiva de mediadores de la inamacion, con elconsiguiente SIRS, puede ser aconsejable, dependiendo dela importancia de cada uno de estos factores en un caso24 h) y siempre que se considere necesario.La evaluacion de la funcion sistolica estara relacionada

fundamentalmente con el nivel de formacion de losprofesionales que atiendan a este tipo de pacientes; poreste motivo, es importante la competencia en ecocardio-grafa para los especialistas en cuidados crticos.

En los ultimos anos y mediante las tecnologas PiCCOs yLiDCOs se ha utilizado un conjunto de ndices que permitenla valoracion de la funcion sistolica, aunque no existenestudios que muestren una superioridad sobre la ecocardio-grafa.

PoscargaLa monitorizacion de la poscarga se ha realizado de formahabitual con el empleo de cateteres en la arteria pulmonar yla utilizacion de las tecnicas de termodilucion para elcalculo del gasto cardaco. De esta forma se calculaban lasRVS y su ndice como medida fundamental de la poscarga.

Este parametro tambien puede monitorizarse mediantelas tecnologas PiCCOs y LiDCOs sin la necesidad de utilizarcateteres en la arteria pulmonar. La tecnologa seraidentica, ya que en esta situacion la inuencia del analisisdel contorno del pulso sobre las RVS es menor.

Si el paciente sigue hipotenso tras la administracion desobrecargas de volumen y se evidencia la contribucionrelativa de la disfuncion miocardica y de la situacion deSIRS, segun los datos de la monitorizacion avanzadaproporcionada por las mediciones de un cateter en laarteria pulmonar o mediante las tecnologas PiCCOs oDerivado de la interaccion de todos los volumenesintratoracicos y mediante la utilizacion de la tecnologaPiCCOs, podremos conocer (sin necesidad de utilizar uncateter en la arteria pulmonar) la precarga con masabilidad que los sistemas convencionales de PVC.

ContractilidadEn el momento actual, el estandar de oro para lamonitorizacion de la contractilidad miocardica es laecocardiografa. Teniendo en cuenta que dentro de loselementos siopatologicos que denen el SPP se encuentrael fenomeno de aturdimiento miocardico relacionado con ladisfuncion diastolica y sistolica, sera conveniente larealizacion de una monitorizacion de los parametros queestablecen los defectos de contractilidad y relajacionpropios de estos sndromes.

No hay estudios prospectivos sobre la utilizacion de losrecursos sonogracos en el seno del SPP, aunque parecerazonable establecer un estudio ecocardiograco transtora-cico o uno transesofagico en las primeras horas despues de laRCE, que nos serviran como referencia para estudiosposteriores. Sobre la base de los resultados del primero serecomendara la realizacion de un estudio ecocardiograco

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A

rga

par

Manejo del sndrome posparada cardaca 119concreto, la utilizacion solo de vasoconstrictores, solo deinotropicos o de ambos desde un principio.

La dobutamina es el unico inotropico que se ha estudiadosistematicamente en modelos animales de SPP112. Enestudios clnicos, la dobutamina se mostro superior al balonde contrapulsacion intraaortico en el tratamiento de ladisfuncion sistolica y diastolica del SPP113,114, sobre todo enlos pacientes sin enfermedad coronaria.

Dado que en la disfuncion miocardica posparada, por ladeplecion de ATP, existe una dicultad de reingresar elcalcio del citoplasma al retculo endoplasmico liso delmiocito, lo que impide la relajacion tras la contraccion y

Contractilidad

Volumensistlico

Frecuenciacardiaca

Gastocardiaco

Postca

Volumen Inotrpicos

Precarga

DO2 [ml/min] = C.O. [(1,38 Hb Y SaO2) + (0,003 paO2)]

ScvO2

CO Hb

SaO2VO2

Figura 3 Medidas terapeuticasda lugar a una importante disfuncion diastolica, quizas fueramas interesante utilizar un inotropico como levosimendan,cuyo mecanismo de accion es el aumento de la sensibilidadal calcio de las protenas contractiles, en lugar de dopaminao dobutamina, cuyo mecanismo de accion nal es aumentaraun mas el calcio citoplasmatico. Recientemente, unestudio comparativo de dobutamina frente a levosimendanen un modelo animal de SPP mostro que ambos aumentabanel gasto cardaco, pero el levosimendan produjo un mayoraumento de la fraccion de eyeccion (FE) ventricularizquierda y del area fraccional que la dobutamina o elplacebo115.

No hay estudios que apoyen o desaconsejen utilizarsimultaneamente dobutamina y levosimendan.

Si se observa una FE deprimida y no hay respuestaaceptable a inotropicos, debe considerarse el balon decontrapulsacion intraaortico.

Si se observan una FE normal y unas RVS bajas,utilizaremos vasoconstrictores.

Si se observa una FE deprimida y unas RVS bajas,utilizaremos inotropicos y vasoconstrictores.

Como vasoconstrictor se puede utilizar dopamina en dosisaltas o noradrenalina, con estricta monitorizacion arterialcontinua para conseguir el objetivo hemodinamico deseado(PAM superior a 80mmHg).Monitorizacion de la utilizacion tisular de oxgeno

El objetivo nal de la optimizacion hemodinamica precoz oel tratamiento precoz dirigido por objetivos es una aproxi-macion algortmica para restaurar y mantener el equilibrioentre el DO2 y las demandas de oxgeno

21,22 (g. 3).Los parametros para monitorizar a la hora de establecer

una utilizacion tisular adecuada de oxgeno son DO2 y VO2.Ambos parametros pueden analizarse mediante la moni-

torizacion de la SvcO2. Los lmites para la SvcO2 deben estarperfectamente establecidos, esto con el objetivo de evitarla alteracion en la relacion DO2/VO2 cuando se producen

Ventilacin

Drogasvasoactivas

Transfusin

a mejorar el aporte de oxgeno.Concentracinarterial de O2

porteDO2

ConsumoVO2

SvO2

Oxigeno

=

SaO2 Hbcadas por debajo del 6570% y el fenomeno de la hiperoxiavenosa cuando tenemos valores por encima del 80% (g. 2).

En el momento actual, tanto mediante el empleo decateteres con sensores continuos de SvcO2 o con el empleode la tecnologa PiCCO 2s podemos disponer de sistemas demonitorizacion continua de este parametro que nos permi-tan mantener el delicado equilibrio entre el DO2 y lasdemandas de oxgeno por parte de los tejidos.

Sedacion y bloqueo neuromuscular

Si despues de 510min de recuperar el latido tras la PC elpaciente no muestra signos de despertar adecuados, sepuede requerir ventilacion mecanica y sedacion/analgesia.Habitualmente se utilizan benzodiacepinas o propofol comosedantes y opiaceos para la analgesia. Para la monitoriza-cion de estos pacientes son utiles las escalas de sedacion deRamsay o de Richmond116,117.

En los pacientes a los que se les realiza HT debemantenerse una sedacion optima, e incluso relajacionmuscular, para evitar los escalofros y conseguir en menortiempo la temperatura objetivo. Aunque esto es particu-larmente importante durante la induccion de la hipotermia,tambien hay que sostenerlo durante la fase del manteni-

Se debe realizar monitoriza-olucion neurologica (ver masuenta que la HT prolonga lafarmacos bloqueantes neuro-te un perodo establecidocion tras una PC, parecente la fase de hipotermia-

F

ARTICLE IN PRESS

H. Martn-Hernandez et al120recalentamiento.En general, se deben utilizar farmacos de vida media

corta, como propofol (bolos de 1,52mg/kg y manteni-miento de 15mg/kg/h), remifentanilo (0,0250,25 mg/kg/min) y cisatracurio (bolos de 0,30,6mg/kg y mantenimien-to de 2,53,2 mg/kg/min).

Control y prevencion de convulsiones ymioclonas

Convulsiones, mioclonas o ambas ocurren en entre el 5y el 15% de los adultos que se recuperan de una PC y enentre el 10 y el 40% de los que permanecen en coma. Lasconvulsiones incrementan el metabolismo cerebral hastaen 3 veces. Las convulsiones y las mioclonas requierenun tratamiento inmediato, aunque no esta demostradoel empleo prolactico de ningun farmaco. El tiopental y lafenitona se han referido en modelos animales, ademas decomo anticomiciales, como neuroprotectores21,22.

Las mioclonas pueden ser particularmente difciles decontrolar, y el clonazepam es el farmaco antimioclonico masefectivo, aunque el valproato, el levetiracepam y elpropofol tambien pueden ser efectivos.

En resumen, los farmacos que se pueden utilizar para lasconvulsiones seran benzodiacepinas, fenitona, valproato,propofol o barbituricos, aunque todos ellos pueden producirhipotension. El clonazepam sera el farmaco de eleccionpara las mioclonas.

Evaluacion del pronostico neurologico delsndrome posparada

Aunque puede hacerse una valoracion en las primeras horastras la recuperacion de la PC, la evaluacion pronosticaneurologica no debe llevarse a cabo antes de la fasede recuperacion, es decir, tras las 72 h de la RCE o derevertir la HT si esta se ha aplicado. Aun as, el momento enel que se debe realizar la evolucion pronostica es contro-vertido21,22.

1. Evaluacion pronostica en pacientes a los que no se lesrealiza hipotermia.

Deberan considerarse factores previos del paciente,factores relativos a la propia PC y los factores posterioresque se evidencien en el paciente tras la RCE.

Factores previos:

Edad avanzada Diabetes Sepsis Cancer metastasico Fallo renal Accidente cerebrovascular Vida sedentariaderecduracion de sedorrelajaomendable al menos duramusculares. Aunque no exis

duracion de la accion de los

adelante). Se debe tener en c

cion de la sedacion y de la ev

miento y el recalentamiento.desde las primeras horas despues de la recuperacion

de la PC. La presencia de los mismos patrones que enel EEG puntual muestran en el EEG continuo unacuantitativa del EEG puede ser de utilidad a piede cama para el seguimiento de los pacientesescaso valor predictivo119. La monitorizacion continua

de trazado isoelectrico, aunque todos ellos con

complejos periodicos generalizados sobre una base

con actividad epileptiforme generalizada yvisuales, no se han conrmado como de utilidadpronostica.

Electroencefalograma (EEG). Son patrones de malaevolucion: supresion generalizada, brote supresion Ausencia de reejo tusgeno Ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos

La ausencia de reejos fotomotores pupilares, dereejos corneales, de respuesta motora al estmulodoloroso y de respiracion al tercer da tras la PC es unbuen predictor de mal pronostico neurologico (muerteo estado vegetativo).El estatus mioclonico es tambien un excelentepredictor de mala evolucion neurologica, aunque enocasiones no se diagnostica.Deben siempre tenerse en cuenta, al realizar laexploracion neurologica, los factores que puedeninuir en esta, como hipotension, shock o alteracionesmetabolicas, as como diversos farmacos sedantes orelajantes neuromusculares, e incluso la hipotermia.

Test neurosiologicos: Potenciales evocados somatosensoriales. Segun un

reciente consenso sobre el uso de test neurosiologicosen UCI118, es probablemente el mejor test y el mas util.La ausencia bilateral del componente N20 de lospotenciales evocados somatosensoriales con la estimu-lacion del nervio mediano entre las 24h y los 7 das trasla RCE es un buen predictor de mala evolucionneurologica, aunque su presencia en pacientes encoma no es, por otro lado, predictor de un buenpronostico. Otros potenciales evocados, auditivos oFactores de la propia PC:

Intervalo de tiempo largo entre la parada y el inicio de laRCPDuracion de la RCPCalidad de la RCPCO2 end-tidal superior a 10mmHgAsistolia como ritmo inicial en la PCCausas no cardacas de la PC

actores posteriores:

Exploracion neurologicaLa alteracion del estado neurologico inmediatamentedespues de la RCE no es un buen predictor de la evolucionneurologica.Hallazgos de mal pronostico en la exploracion neurologica: Ausencia de reejos fotomotores Ausencia de reejos corneales Ausencia de movimientos faciales Ausencia de movimientos oculares Ausencia de reejo de vomito

correlacion con el pronostico121. A pesar de todo, noesta demostrada la utilidad de la monitorizacioncontinua del EEG21,22. Debido a la relativamenteelevada incidencia de las convulsiones en la encefa-lopata posparada, puede ser recomendable el EEGcontinuo durante el tratamiento sostenido con blo-queantes musculares.

Indice biespectral (BIS, bispectral index). Valores deBIS de 0 en las primeras 72 h del tratamiento en la UCI,incluso durante la hipotermia, se correlacionan con unmal pronostico neurologico o muerte120. Por el contra-rio, valores mas elevados de BIS no se correlacionancon un buen pronostico121.

Tecnicas de neuroimagen. No esta claramente denida latecnica que mejor puede ayudar a la valoracionpronostica. La resonancia magnetica con imagenes dedifusion y perfusion parece ser de utilidad y una tecnicaprometedora122124. Igualmente puede ocurrir con otrotipo de estudios, como la resonancia magnetica espec-troscopica, la tomografa de emision de positrones y latomografa computarizada con xenon para estudio del

En los pacientes que permanecen en coma al menos20min tras recuperarse de una PC, el patron DTC predomi-nante incluye Vm bajas e IP altos, reejo del estado detrombosis y vasoespasmo de la microcirculacion cerebral; enausencia de complicaciones, estos valores tenderan anormalizarse a las 72h, pero sin poder diferenciar lospacientes que sobreviviran ni la situacion neurologicaalcanzada130. La existencia de un patron DTC de hiperemia(alta Vm en las arterias cerebrales medias (ACM), bajo IP ycociente inferior a 3 con la Vm registrada en el segmentodistal submandibular de las arterias carotidas internas (ACI)ipsolaterales) se asocia de forma concluyente a un malpronostico neurologico con evolucion a hipertension intra-craneal131,132. La presencia de un patron DTC normal en estaprimera valoracion no implica en s misma un buenpronostico133. El DTC realizado a las 4, 16 y 24h tras larecuperacion de una PC permite detectar complicaciones eidenticar a los pacientes con evolucion a discapacidad muyintensa o fallecimiento. La persistencia de hipodinamia (Vmbajas e IP elevados), en ausencia de disfuncion miocardicaintensa, indica muy mal pronostico134. La presencia de

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Fig lforsan

Manejo del sndrome posparada cardaca 121ura 4 Espectros Doppler con ndice de pulsatilidad. (MAV: maguneo cerebral).hemodinamica cerebral (g. 4)129.(DTC) reeja los cambios en la perfusion cerebral trasla recuperacion de la actividad cardaca esponta-nea127,128. Al combinar la velocidad media (Vm) de lasarterias cerebrales (en cm/s) y su ndice de pulsatilidad(IP) (diferencia de las velocidades sistolica y diastolicadividida por la Vm), pueden identicarse 5 patrones deujo que representan otras tantas posibilidades en laujo cerebral.Marcadores bioqumicos. Se han utilizado fundamental-mente enolasa neuroespecca y S100b, pero no sedispone de datos uniformes sobre su utilidad. Aunquecon limitaciones, se pueden considerar de mal pronosticovalores de enolasa neuroespecca superiores a 33 mg/lentre las 24 y las 72 h tras la RCE, o de S100b superiores a1,2 mg/l entre las 24 y las 48 h121,125,126.Valoracion pronostica mediante Doppler transcraneal. Elanalisis del ujo sanguneo en las arterias del polgono deWillis mediante ultrasonografa Doppler transcranealmacion arteriovenosa; HIC: hipertension intracraneal; FSC: ujoarterias cerebrales hipodinamicas que alternan con otrascon patron DTC normal o hiperemico puede indicar lapresencia de hipoperfusion focal y se ha indicado comopredictora de ictus tras la PC recuperada135. Transcurridas12h se puede detectar con DTC la aparicion de un patron dehiperemia (Vm alta con IP bajo y Vm ACM/Vm ACIo3) quepuede llevar a hipertension intracraneal, lo que contribuye aun peor pronostico136. Su aparicion en la fase de recalenta-miento debera llevar a su inmediata suspension137.

2. Evaluacion pronostica en pacientes a los que se lesrealiza HT.

La HT mejora la supervivencia y el estado funcional enuno de cada 6 pacientes en coma tras la recuperacion de unaPC. La HT puede enmascarar la exploracion neurologica oretrasar el metabolismo de distintos farmacos, comosedantes o bloqueantes neuromusculares138.

En caso de haberse aplicado HT, la evaluacion pronosticadebera retrasarse, aunque no esta claramente establecidohasta que momento.

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H. Martn-Hernandez et al122Valoracion del estado neurologico y de

Tabla 4 Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories

1. Buena funcion cerebral2. Discapacidad cerebral moderada3. Discapacidad cerebral grave4. Coma o estado vegetativo5. Muerte

Tabla 3 Escala pronostica de Glasgow

1. Muerte2. Estado vegetativo persistente3. Discapacidad grave (consciente pero dependiente). El sujeto

depende de otros para la vida cotidiana debido a decitsfsicos, mentales o ambos.

4. Discapacidad moderada (discapacitado pero independiente).El sujeto es independiente para las actividades de la vidadiaria, aun cuando quede discapacitado como consecuenciade decits como hemiparesia, disfasia, ataxia, alteracionesintelectuales, decit de memoria o cambios depersonalidad.

5. Buena recuperacion. El sujeto se reincorpora a susactividades normales, aun cuando puedan quedar decitsneurologicos o psicologicos menores.discapacidad en los supervivientes de unaparada cardaca como metodo de evaluacion delos cuidados posparada

Conocer el estado neurologico y de discapacidad de lospacientes que sobreviven a una PC y reciben cuidadosposparada es de gran importancia, tanto para los propiospacientes como para sus familias y para los responsablessanitarios de su cuidado y tratamiento por las implicacionessociales, familiares, economicas, eticas y legales queconlleva.

Se puede realizar en la fase de recuperacion a partir delas 72 h tras recobrar la circulacion espontanea, en la fasede rehabilitacion durante su estancia en la UCI, al alta de laUCI y fundamentalmente al alta hospitalaria si esta llega aproducirse.

Aunque han mostrado ciertas dicultades para pronosti-car con exactitud los niveles de discapacidad y calidad devida, se han utilizado de forma generalizada 2 escalaspronosticas, la escala pronostica de Glasgow139 (tabla 3) y laGlasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories140

(tabla 4).En lo referente al estado vegetativo, el pronostico

denitivo se podra establecer entre los 3 y los 12 meses,dependiendo de las recomendaciones de distintas socieda-des cientcas, aunque en un adulto tras un mes de estadovegetativo, la probabilidad de recuperacion de conscienciaal ano de la PC recuperada se estima en un 11% con gravediscapacidad, en un 3% con discapacidad moderada y en un1% con mnima discapacidad39.

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Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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