CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS

DE LA ESTIMULACION CARDIACADE LA ESTIMULACION CARDIACA

D. Ernest Spitzer CanoD. Ernest Spitzer Cano

MIR-4 de CardiologíaMIR-4 de Cardiología

Hospital Universitario Miguel ServetHospital Universitario Miguel Servet

Junio-Junio-XIXI

Jesús de Juan Montiel et al. Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca. Formación Continuadade la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Nº9, 2004.

Sistema de Conducción Sistema de Conducción CardiacoCardiaco

Tractos internodales:

• Posterior -> Thorel

• Medio -> Wenckebach

• Anterior -> Bachmann

Gasto CardiacoGasto Cardiaco

http://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP022.htm

Presiones IntracardiacasPresiones Intracardiacas

http://ocw.tufts.edu/Content/50/lecturenotes/634463/634530

Ciclo CardiacoCiclo Cardiaco

Objetivos de la Estimulación Objetivos de la Estimulación CardiacaCardiaca

►ExcitaciónExcitación de las células cardiacas de las células cardiacas enfermas o de zonas próximasenfermas o de zonas próximas

►ActivaciónActivación de las miocitos de las miocitos►SincronizaciónSincronización contráctil de las contráctil de las

cámaras cardiacascámaras cardiacas►Mejora de la Mejora de la función sisto-diatólicafunción sisto-diatólica►Prevención y terapiaPrevención y terapia de diversas de diversas

taquiarritmiastaquiarritmias

Estimulación AAI

-> Fallo en detección/ sensibilidad de la onda P-> No “estimula” la AD porque está en FA (fallo de

captura)-> No hace cambio de modo, porque no detecta la FA

Requisitos para una Requisitos para una Óptima Estimulación CardiacaÓptima Estimulación Cardiaca

► Indicación adecuadaIndicación adecuada► Adecuado modo de estimulaciónAdecuado modo de estimulación► Lugar de estimulación adecuadoLugar de estimulación adecuado► Optimización de la Optimización de la

programaciónprogramación► Seguimiento periódico adecuadoSeguimiento periódico adecuado

Efectos de la Estimulación Efectos de la Estimulación Cardiaca en la PrecargaCardiaca en la Precarga

Sin efectoSin efecto

Mejora la precarga -> Ajustes del IAV (Intervalo AV)Mejora la precarga -> Ajustes del IAV (Intervalo AV)

Efectos de la Estimulación Efectos de la Estimulación Cardiaca en la Función Cardiaca en la Función

DiastólicaDiastólica

Efectos de la EstimulaciónEfectos de la EstimulaciónCardiaca en la Función SistólicaCardiaca en la Función Sistólica

La TRC (terapia de resincronización cardiaca) mejora el volúmen

sistólico al sincronizar la contracción ventricular.

Ejemplo de mejoría del VTI del TSVI tras programar estimulación biventricular.

Efectos de la EstimulaciónEfectos de la EstimulaciónCardiaca en la Función Cardiaca en la Función

CronotropaCronotropa

http://atc.ugr.es/~aprieto/TIC_socio_sanitario/A11_4_04_biosensores.pdf

Impedancia eléctrica transtorácica (frecuencia respiratoria y volúmen

respiratorio)

Señal eléctrica intracavitaria (tiempo QT –Vitatron- y

velocidad de propagación)

Impedancia eléctrica transtorácica (volúmen

sistólico, dV/dT)

Acelerómetro intracavitario(CLS, Impedancia Cardiaca - velocidad de contracción)

Presión (dP/dT)

Sensores fisico-químicos(SO2, pH)

Sensores de actividad física:Vibraciones y Aceleraciones

Sensor de temperaturavenosa central (Thermos)

Gasto CardiacoGasto Cardiaco

http://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP022.htm

Post-carga(Afterload)

Gasto Cardiaco -> Volúmen Gasto Cardiaco -> Volúmen SistólicoSistólico

PRECARGA(Ley de Frank-Starling - VTD)

INOTROPISMO(Calcio citoplasmático)

POST-CARGA(Presión telesistólica – PAD)

Aumenta en: HTA, EAo, IAo.Disminuye en: IM.

Aumenta en: Ejercicio, Hipervolemia, Vena de Marshall

(VCSI permeable)

Disociación AV y Disociación AV y conducción retrógrada VAconducción retrógrada VA

► Estimulación aislada en VI -> Despolarización Estimulación aislada en VI -> Despolarización retrógrada VA -> Contracción auricular retrógrada VA -> Contracción auricular durante la sístole ventricular -> Deterioro durante la sístole ventricular -> Deterioro hemodinámico -> Sd. de MP.hemodinámico -> Sd. de MP.

► Sd. de MP -> Desequilibrios del intervalo AV -Sd. de MP -> Desequilibrios del intervalo AV -> Estimulación VVI (AAI, DDD). > Estimulación VVI (AAI, DDD).

► Contracción auricular durante la sístole Contracción auricular durante la sístole ventricular -> Distensión AA -> Receptores de ventricular -> Distensión AA -> Receptores de Presión -> Respuesta Neurohormonal (PNA) -Presión -> Respuesta Neurohormonal (PNA) -> SNA -> VD periférica.> SNA -> VD periférica.

Beneficios de la Sincronía AVBeneficios de la Sincronía AV

► Mejoría del llenado diastólico -> Aumento del GCMejoría del llenado diastólico -> Aumento del GC

► Parámetros:Parámetros:

IAV con onda P detectada -> 120-150 msIAV con onda P detectada -> 120-150 ms IAV con onda P estimulada -> 150-180 ms (debe IAV con onda P estimulada -> 150-180 ms (debe

considerarse el tiempo de retraso intrínseco en la considerarse el tiempo de retraso intrínseco en la activación intraauricular)activación intraauricular)

El IAV disminuye 4 ms por el incremento de cada 10 lpm -El IAV disminuye 4 ms por el incremento de cada 10 lpm -> IAV "dinámico" o acortado con el ejercicio + ajuste > IAV "dinámico" o acortado con el ejercicio + ajuste automático del PRAPV (periodo refractaria auricular post-automático del PRAPV (periodo refractaria auricular post-ventricular -> imita al corazón normal (el IAV "dinámico" ventricular -> imita al corazón normal (el IAV "dinámico" más bajo tiene un valor promedio de 70 ms). más bajo tiene un valor promedio de 70 ms).

Histéresis negativa del intervalo AV -> Estimula al V antes Histéresis negativa del intervalo AV -> Estimula al V antes de que se produzca una despolarización V espontánea -> de que se produzca una despolarización V espontánea -> Útil en MCH.Útil en MCH.

Incompetencia CronotrópicaIncompetencia Cronotrópica

► Imposibilidad de incrementar, alcanzar y mantener Imposibilidad de incrementar, alcanzar y mantener la FC máxima o submáxima apropiada para la edad la FC máxima o submáxima apropiada para la edad -> Factor más determinante del GC con el ejercicio.-> Factor más determinante del GC con el ejercicio.

FC máxima -> Fórmula de Astrand -> 220 - Edad (años)FC máxima -> Fórmula de Astrand -> 220 - Edad (años) FC submáxima -> Valor anterior x 0.85FC submáxima -> Valor anterior x 0.85

► Los MP actuales permiten:Los MP actuales permiten:

Conocer el estado cronotropo -> registros de frecuenciasConocer el estado cronotropo -> registros de frecuencias Ajustar la FC a las necesidades del paciente hasta Ajustar la FC a las necesidades del paciente hasta

frecuencias submáximas -> según patología y grado de frecuencias submáximas -> según patología y grado de actividad actividad

Algoritmos circadianos -> Ajuste de la FC durante el sueñoAlgoritmos circadianos -> Ajuste de la FC durante el sueño

Lugar óptimo de estimulación Lugar óptimo de estimulación VDVD

► Estimulación Estimulación apexianaapexiana (fijación pasiva) -> (fijación pasiva) -> Segura y eficazSegura y eficaz -> -> activación septal anómala, retraso en la despolarización de las activación septal anómala, retraso en la despolarización de las partes basales posteriores o posteroinferiores -> BRI -> partes basales posteriores o posteroinferiores -> BRI -> Función sisto-diastólica imperfecta -> Función sisto-diastólica imperfecta -> GC disminuidoGC disminuido..

► Estimulación en el Estimulación en el TSVDTSVD (fijación activa) -> Tendencia a (fijación activa) -> Tendencia a mejoría hemodinámicamejoría hemodinámica en pacientes con en pacientes con mala función mala función ventricularventricular..

► MCHMCH -> Obstrucción subaórtica + MAS de la VM + IM -> -> Obstrucción subaórtica + MAS de la VM + IM -> Estimulación Estimulación en ápexen ápex -> Aquinesia o disquinesia del SIV (BRI) - -> Aquinesia o disquinesia del SIV (BRI) -> Aumenta el TSVI -> Disminuye la obstrucción y el efecto > Aumenta el TSVI -> Disminuye la obstrucción y el efecto Venturi -> Estimulación aislada del VD o bicameral con IAV Venturi -> Estimulación aislada del VD o bicameral con IAV corto (o histéresis negativa del IAV) -> DDD en RS y VVI en FA corto (o histéresis negativa del IAV) -> DDD en RS y VVI en FA -> -> Mejora sts y gradiente en el 85% de ptsMejora sts y gradiente en el 85% de pts..

Consecuencias del BRIConsecuencias del BRI

► Altera la relajación isovolumétrica, con Altera la relajación isovolumétrica, con incremento de la IM y acortamiento del llenado incremento de la IM y acortamiento del llenado VI.VI.

► Produce alteraciones segmentarias de la Produce alteraciones segmentarias de la contracción -> Aquinesia o disquinesia del SIV contracción -> Aquinesia o disquinesia del SIV y retraso en la despolarización de las partes y retraso en la despolarización de las partes basales posteriores o posteroinferiores.basales posteriores o posteroinferiores.

Ambos disminuyen la precarga y la función sistólica Ambos disminuyen la precarga y la función sistólica VI.VI.

Está presente en el 80% de pacientes con MCD + ICEstá presente en el 80% de pacientes con MCD + IC

Estimulación VI o BiVEstimulación VI o BiV

► Indicaciones:Indicaciones:

Cuando existe una prótesis tricuspídea.Cuando existe una prótesis tricuspídea.

Cuando está indicada la TRC.Cuando está indicada la TRC.

Estimulación VI o BiVEstimulación VI o BiV

► Lugar óptimo de estimulación VI o BiV -Lugar óptimo de estimulación VI o BiV ->Base posterior o posteroinferior -> >Base posterior o posteroinferior -> Venas Venas posteriores o posteroinferiores del seno posteriores o posteroinferiores del seno coronariocoronario -> Pared lateral VI. -> Pared lateral VI.

► La estimulación del VI o BiV con sincronía AV La estimulación del VI o BiV con sincronía AV -> Mejora sts, disminuye hospitalizaciones -> Mejora sts, disminuye hospitalizaciones por IC y por IC y mejora la supervivenciamejora la supervivencia de pts con de pts con ICC que cumplen criterios de TRC.ICC que cumplen criterios de TRC.

► 20-30%20-30% de pts con TRC de pts con TRC no presentan no presentan mejoríamejoría clínica ni hemodinámica. clínica ni hemodinámica.

TRCTRC

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS

DE LA ESTIMULACION CARDIACADE LA ESTIMULACION CARDIACA

D. Ernest Spitzer CanoD. Ernest Spitzer Cano

MIR-4 de CardiologíaMIR-4 de Cardiología

Hospital Universitario Miguel ServetHospital Universitario Miguel Servet

Junio-Junio-XIXI

Jesús de Juan Montiel et al. Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca. Formación Continuadade la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Nº9, 2004.