enfoque del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca implantables
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Paciente portador de dispositivos de
estimulación cardiaca: ¿Qué hacer en
urgencias?Sebastián Betancur LondoñoMédico UPBUrgentólogo UdeAHospital Pablo Tobón Uribe
EEUU• 1993-2009: 2,9 millones recibieron implante de MCP
permanente.• EEUU 2009: se implantaron 185.000 MCP
• 80% Bicamerales• Disfunción: 1.3/ 1.000 personas
• 2008: 120.000 implantes de CDI
J Am Coll Cardiol 2012;60:1540–5Europace (2010) 12, 1673–1690
¿Marcapasos?
Posición I II III IV V (CDI)
FunciónCámara
estimulada
(Pa)
Cámara
sensada
(Se)
Respuesta al
sensado (R)Programabilidad
Función
antitaquicardi
a
Código
Ventrículo Ventrículo I: Inhibe O: ninguna O: nada
Aurícula Aurícula T: Dispara R: frecuencia de
respuesta
adaptable
P: estimula
Dual Dual Dual S: descarga
O: No O: No O: No D: dual
Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:260–4
Funciones del DECIMarcapasos1. Generación de estimulos eléctricos2. Detección de actividad eléctrica cardiaca.3. Registro de arritmiasCardiodesfibrilador implantable4. Control de arritmiasCardioresincronizador5. Mejora contractilidad miocárdica
Gutierrez Sotelo, O. Electrocardiograma del paciente con marcapasos, 2015
Cambio en el patrón normal de despolarización cardiaca
Tipos de DECI
Marcapasos: UnicameralBicameral
MP Tricameral – Cardioresincronizador
Cardiodesfibrilador implantable (CDI)
UNICAMERAL
Tipos de MP
UNICAMERAL
Estimulación cardiaca adecuada: Complejo de captura
Marcapasos unicameral ventricular
ESPIGA EspigaQRS ancho tipo BRIHH
BICAMERAL
BICAMERAL
Estimulación cardiaca adecuada: Complejo de captura
Marcapasos bicameralDoble espiga (Usual)QRS ancho tipo BRIHH
Generador• Se implanta bajo la piel• “Cerebro” del DECI
• Hardware y software• Sensado y estimulación• Interrogación y programación
• Bateria: MCP 8-10 añosCDI 4-7 años
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Electrodos (Cables e interfase)• Transmite el impulso • Conecta el generador con el miocardio• Fijación pasiva o activa• Cubierta aislante
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Electrodos (Bobinas)• Acumula energía • Administra la descarga• Radiopacas• Desfibrilación: 20 - 40 J• Cardioversión 2-5 J
Rodríguez García. J, et al. Cuaderno de estimulación cardiaca 7 (2014) 19. Ed Medtronic, España
Disfunción del Disfunción del marcapasosmarcapasos
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Disfunción del Marcapasos
Y CRT
Falla para estimular el miocardio• EKG:
• Ausencia de espiga(s)• Ausencia de QRS inducido• Ritmo propio del paciente
Estimulación
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
P P P P P P P P
Incapacidad para estimular el miocardio
• EKG• Ritmo propio del paciente• Presencia de espigas• Ausencia de P o QRS inducido• Complejos de captura ocasionales
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317
Captura
Captura
• Alteraciones electrolíticas• Potasio
• Medicamentos
Espiga QRS Espiga
Marcapasos unicameral ventricular VVI
Captura
Incapacidad para sensar actividad intrínseca en la cámara detectada y diferenciarla de ruido, otras señales externas o interferencia.
• Alteraciones electrolíticas• Medicamentos
Sensado
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317
Subdetección: incapacidad para detectar el ritmo intrínseco del corazón.
• Estimulación programada de manera asincrónica.
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317
Subdeteccion: espigas asincronicas con QRS
Sensado
Sobredeteccion: Ausencia de espigas con bradicardia
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Electrocardiograma del paciente con marcapasos, Sociedad Interamericana de Cardiología, Junio 2015
Sobredetección: interpreta señales externas al corazón, inhibiéndose.
• Falla en la estimulación• Alto riesgo en ptes dependientes del MPSensado
Falla en la estimulación Falla en la captura Falla en el sensadoDesplazamiento o ruptura
de los electrodos
Desplazamiento o ruptura
de los electrodos.
Desplazamiento o ruptura
de los electrodos
Agotamiento de la batería Cicatriz cardiaca Cicatriz cardiaca
Falla en los componentes
del DECI
Alteración de umbrales
(electrolitos, medicamentos)
Umbral de sensado bajo
Trauma Compromiso de la batería batería baja
Error en Programación sobredetección
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Historia clínica• Patología que indicó la implantación del DECI• Ultima revisión y programación • Configuración del DECI
• Modo del dispositivo• Establecer el riesgo del paciente
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Electrocardiograma• Determinar tipo y funcionamiento del dispositivo.
DDI
VVI
Electrocardiograma del paciente con marcapasos, Sociedad Interamericana de Cardiología, Junio 2015
EKG con Imán• Bloquea la configuración programable• Bloquea la función de sensado
Modo AOO / VOO (Unicamerales)Modo DOO (Bicamerales)
• Aumenta consumo de batería• Apaga función de monitoreo de
arritmias• Apaga funcion de desfibrilación
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
EKG con Imán:• Bloquea la configuración programable• Bloquea la función de sensado
Modo AOO / VOO (Unicamerales)Modo DOO (Bicamerales)
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Radiografía de tórax
• Detectar si se trata de dispositivo uni o bicameral• Identificar tipo de dispositivo• Ubicación de electrodos• Visualizar conexión de los electrodos y cables
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Desplazamiento de los electrodos
Sindrome de Twiddler
TratamientoEvaluar estado hemodinámico• Marcapasos Transcutáneo
Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
Posición de los parches
Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
• Transvenoso• Falla en la captura con MP
transtorácico
• Monitoreo continuo
• Infusión de medicamentosAdrenalinaDopamina
Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667
• Vigilancia clínica• Monitoreo continuo
• Interrogar el dispositivo• Funcionamiento• Carga de batería• Reprogramación
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317
Parada Parada cardiacacardiaca
• RCP Según ACLS• FV o TV sin pulso: Desfibrilación convencional
No descargar sobre el DECI
Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rodríguez García. J, et al. Cuaderno de estimulación cardiaca 7 (2014) 19. Ed
Medtronic, España
Descargas•Apropiadas•Inapropiadas•Tormenta eléctrica/ Arritmica
Múltiples descargas del DCIMúltiples descargas del DCI
Riley, MP; Epstein, AE. Clinical Cardiac Pacing, Defibrilation and Resynchronization Therapy. Cap 38, 1064-1089. 5th ed. elsevier
Apropiadas
•TV mono / Polimorfa•Fibrilación Ventricular
Descargas Innecesarias•TV no sostenida sin compromiso hemodinámico•TV No sostenida sensible a Marcapasos
Europace (2010) 12, 1673–1690
Descargas inapropiadas• TSV• Mala interpretación de la señal• Interferencia electromagnética
Descarga fantasma
Europace (2010) 12, 1673–1690
Tormenta eléctrica• ≥ 3 Episodios de TV o FV en 24 horas
• Requiere intervencion de CDI
• TV sostenida >30 segundos
• 10-40% de pacientes en prevención secundaria• 80% Taquicardia ventricular Monomorfa• TV polimorfa y FV relacionadas con Isquemia
Europace (2010) 12, 1673–1690
Ansiedad:•Frecuente en pacientes que han recibido descargas•Parte fundamental en el tratamiento
Europace (2010) 12, 1673–1690
• Sedación• Aplicar y fijar Imán
Pude apagar el CDI
Tratamiento• Tratar arritmia independiente del CDI• Descargar si se requiere• Antiarrítmicos
• B bloqueadores • Amiodarona y sotalol• Evitar flecainide y procainamida• Lidocaína en el contexto de Isquemia
Si TV Polimorfa:• Magnesio, Potasio e Isoproterenol• Isquemia: B bloqueador y revascularización
Europace (2010) 12, 1673–1690
Conclusiones• Uso de DECI es mas frecuente cada vez• La historia clínica completa es fundamental• Se debe hacer EKG a todo paciente con marcapasos• Aplicar Imán y Rx de tórax si se sospecha disfunción• En caso de disfunción: Monitoreo, aplicación de
marcapasos• RCP según guías ACLS• Imán y sedación en caso de tormenta eléctrica.
Gracias