consecuencias del neoliberalismo

7/21/2019 Consecuencias Del Neoliberalismo

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Groote, Tony de; Paepe, Pierre de; Unger, Jean PierreLas consecuencias del neoliberalismo. Colombia: prueba in vivo de la privatizacin del sector salud en pases

en desarrollo

Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, vol. 25, nm. 1, enero-junio, 2007, pp. 106-117

Universidad de Antioquia

Medelln, Colombia

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Revista Facultad Nacional de Salud Pblica,

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T r a d u c c i n

Las consecuencias del neoliberalismo

Colombia: prueba in vivo de la privatizacin del sectorsalud en pases en desarrollo

Colombia: in vivo test sector privatization in the developing world

Tony de Groote

Pierre de Paepe

Jean-P ier re Unger

Department of Public Health, Instituto de Medicina Tropical, Amberes, BlgicaCibercorreo: [email protected]

De Groote T, De Paepe P, Unger JP. Colombia: prueba in vivo de la privatizacin del sector salud en pases en desarrollo. Rev FacNac Salud Pblica. 2007; 25(1): 106-17

ResumenLa reforma del sector salud en Colombia en 1993 se funda-ment en el paradigma defendido internacionalmente de la

privatizacin de los servicios de atencin mdica. Teniendoen cuenta la falta de evidencia emprica en la aplicacin deeste concepto en los pases en desarrollo y la experienciadocumentada de fracasos en otros pases, Colombia trat desuperar estos problemas a travs de un modelo tericamenteslido pero, a la vez, complicado. Despus de 10 aos de laimplementacin de la Ley 100, una revisin de la literaturamuestra que los objetivos propuestos de cobertura univer-sal y acceso equitativo a atencin de alta calidad no se hanlogrado. A pesar de un gran aumento en los costos y unincremento considerable en los gastos pblicos y privados

en salud ms del 40% de la poblacin an no est cubiertopor la seguridad en salud y el acceso a la atencin mdicaes cada vez ms difcil. Adems, indicadores claves de saludy programas de control de enfermedades han desmejorado.Estas conclusiones confirman los resultados en otros pasesde ingresos medios y bajos. Los autores sugieren que la ex-

plicacin radica en la ineficiencia de la subcontratacin conterceros, la dbil capacidad econmica, tcnica y poltica delgobierno colombiano para regular y controlar y la ausenciade participacin real de los pobres en la toma de decisionessobre polticas de salud.

---------- Palabras clave: Colombia, reforma sanitaria, privatizacin,seguridad social

SummaryThe reform of the Colombian health sector in 1993 was foun-ded on the internationally advocated paradigm of privatiza-tion of health care delivery. Taking into account the lack ofempirical evidence for the applicability of this concept to de-veloping countries and the documented experience of failures

in other countries, Colombia tried to overcome these problemsby a theoretically sound, although complicated, model. Someten years after the implementation of Law 100, a reviewof the literature shows that the proposed goals of universalcoverage and equitable access to high-quality care have not

been reached. Despite an explosion in costs and a conside-rable increase in public and private health expenditure, more

than 40 percent of the population is still not covered by healthinsurance, and access to health care proves uncreasingly di-fficult. Furthermore, key health indicators and disease control

programs have deteriorated. These findings confirm the re-sults in other middle- and low-income countries. The authors

suggest the explanation lies in the inefficiency of contracting-out, the weak economic, technical, and political capacity ofthe Colombian government for regulation and control, and theabsence of real participation of the poor in decision-makingon (health) policies.

---------- Key words: Colombia, health reform, privatization, socialsegurity

El presente artculo fue publicado originalmente enInternacional Journal of Health Services, vol. 35 N.1, 125-141, 2005. Baywood Publishing Co.inc. La publicacin de la presente traduccin fue autorizada por los autores y por el editor de esa publicacin, doctor Vicente Navarro.


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La privatizacin de los servicios de salud en los pa-ses en desarrollo fue apoyada prcticamente por todaslas entidades de ayuda internacional.1-3 Expresionescomo gerenciar y manejar el timn es mejor que re-mar, usadas en los documentos sobre polticas en laagenda global para la reforma del sector de la salud delBanco Mundial y de la Organizacin Mundial de la Sa-lud (OMS),4, 5se refieren a las caractersticas deseadas enesta nueva alianza pblica-privada. La recomendacinde que el servicio hospitalario se subcontrate con orga-nizaciones privadas con nimo de lucro cambia el papeldel sector pblico para proveer menos y controlar ms,al tiempo que las instalaciones de primera lnea del Mi-nisterio de Proteccin Social limitan su rea de opera-ciones al control de enfermedades. El artculo 1.3 (c)del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios, dela Organizacin Mundial del Comercio (OMC) se podrainterpretar incluso como prohibicin de la prestacin deservicios de atencin en salud que no estn relaciona-

dos con programas de control de enfermedades dentrode servicios de salud subsidiados por el gobierno. Laactual ola de reformas del sector se respalda en atrac-tivos argumentos tericos.6 Sin embargo, no hay evi-dencia emprica de que en los pases en desarrollo, lasempresas y proveedores privados de servicios de salud

puedan ofrecer servicios de excelente calidad que cubrapoblaciones enteras.7

Colombia es probablemente uno de los pocos pasesen desarrollo que ha adoptado la subcontratacin como

paradigma clave de su poltica nacional de atencin ensalud y que han dedicado un presupuesto suficiente parala atencin en salud, con un aumento en el presupuesto

nacional asignado a la salud, desde 3,5% del PIBen 1993a 5,5% en 1999.8Este artculo examina la evidencia enla literatura publicada y la literatura grispara evaluarsi la privatizacin de la atencin en salud en Colombiaha logrado: a) mejorar el cubrimiento de la seguridad,

b) mejorar el acceso a los servicios de salud y su utili-zacin, c) mejorar el estado de salud de la poblacin yd) controlar el crecimiento de los gastos en salud. Lue-go prosigue hasta observar los mecanismos implicadosy relaciona estos hallazgos con la poltica nacional desalud.

Caractersticas de la reforma

de ColombiaLa reforma del sector de la salud en Colombia em-

pez en la dcada de 1980 con un proceso de descentra-lizacin poltica, fiscal y administrativa. A esto le siguila implementacin de la Ley 100 en 1993, que resulten un sistema general de seguridad social en salud condos caractersticas principales: la divisin entre com-

prador y proveedor y la subcontratacin. Los efectosindependientes de la descentralizacin y de la Ley 100

son a veces difciles de distinguir porque a veces sonsinrgicos y otras, antagnicos.9Sin embargo, la corre-lacin a lo largo del tiempo puede dar una idea de losefectos causales de uno de estos procesos de reforma.

La Ley 100 proporcion el marco legal para la crea-cin de un seguro social en salud descentralizado y decubrimiento universal, basado en los principios de equi-dad, solidaridad, eficiencia, calidad y participacin co-munitaria. Esta ambiciosa propuesta se hizo posible porel hallazgo de petrleo, lo que proporcion la capacidadfinanciera para introducir una reforma con mayscu-las.10Se crearon dos sistemas:

El rgimen contributivo para quienes pueden pa-garlo, principalmente los que tienen empleo formal,que aportan el 12% de su sueldo para el seguro desalud. Las empresas promotoras de salud (EPS) re-ciben una cuota per cpita ajustada segn la edad,sexo y ubicacin geogrfica. El Plan Obligatorio deSalud, administrado por las EPS, abarca un paquete

completo de intervenciones en salud.

El rgimen subsidiado, que cubre al resto de la po-blacin, se financia con ingresos del rgimen contri-butivo y subsidios estatales. El pago por capitaciny el paquete anexo de servicios ofrecidos se fij ar-

bitrariamente en 50% del valor del rgimen contri-butivo. Las administradoras del rgimen subsidiado(ARS)son responsables del manejo de este esquema.

Se previ que en el 2001 los beneficios en el esque-ma subsidiado seran iguales a los del plan obligatoriodel rgimen contributivo.11

Una encuesta nacional (el Sistema de Seleccin de

Beneficiarios de Programas Sociales del Gobierno, Sis-bn) evalu el nivel socioeconmico de la poblacin yla categoriz en seis estratos (con 1 como el ms po-

bre y 6, el ms rico). Aquellos que pertenecieran a losestratos 3 al 6 se uniran al rgimen contributivo y elrgimen subsidiado acogera a los estratos 1 y 2. Estoen teora; en la prctica, 13,7% de los que no eran po-

bres estaban en el rgimen subsidiado y 10,7% de lapoblacin pobre se afili al rgimen contributivo.12Lasinstituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) ylos hospitales pblicos y centros de salud (empresas so-ciales del estado, ESE), que anteriormente eran autno-

mos, fueron contratados por las entidades aseguradorasde la prestacin de servicios de salud. LasEPS, ARSe IPSpodran ser pblicas o privadas o mixtas y con nimode lucro o sin l.

El Estado asumi el papel director de formulacinde polticas, monitoreo y evaluacin, liberndose casi

por completo de ofrecer servicios directamente. Lasexcepciones fueron las actividades con altas externali-dades (principalmente los programas de control de en-fermedades) y la prestacin de servicios de salud para


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los vinculados. La competencia que se manej entreprestadores de salud pblicos y privados, con la opcinde que la poblacin escogiera libremente al asegurador,salvaguardara la calidad y eficiencia de la prestacin desalud. En la prctica, el proveedor era escogido por elasegurador, limitando la libertad de la gente para esco-ger un proveedor para una opcin indirecta.

Cubrimiento de la seguridadSe afirm que dos logros ilustraban el xito de la refor-ma en salud de Colombia:

Un avance considerable en el cubrimiento de seguri-dad social luego de la reforma al sector de la salud.La seguridad en salud casi se duplic entre 1992 y1997, de 26 a 52% de la poblacin13 (figura 1).

Un crecimiento en el cubrimiento de seguridad ensalud que fue ms elevado en los pobres: el cubri-miento en el 10% ms pobre de la poblacin ascen-di del 4 al 41% entre 1992 y 1997, un aumento de

diez veces, mientras que el aumento entre el 10%ms rico fue del 65 al 80%.13

Evaluemos estas afirmaciones. Primero, aunque an-tes de la reforma, el 69% de la poblacin no tena ningu-na clase de seguridad, ello no implica que no reciba tra-

tamiento mdico. La reforma implic dar un giro desdeun modelo orientado al suministro (sin la necesidad deafiliacin) hacia un modelo orientado a la demanda.14Segn la Encuesta Nacional de Hogares de 1992, quedata de una fecha previa a la reforma, el 81% de la po-

blacin afirm tener acceso a servicios de salud.15

Otro asunto es la equidad del cubrimiento de la se-guridad. La mayora de la poblacin pobre no tena cu-brimiento de la seguridad de salud antes de la reforma,lo cual era principalmente para empleados del sectorformal de la economa. El aumento de diez veces enla cobertura, del 4 al 41% para el 10% ms pobre dela poblacin, difiere ampliamente del progreso en el10% de la poblacin ms rica (del 65 al 80%), pero elcubrimiento de la seguridad entre los pobres es toda-va de apenas la mitad de la de los ricos. Adems, soloel 25% de los recin asegurados ingresaron al rgimensubsidiado, mientras que el resto se afili al rgimencontributivo.13La mayor parte de la expansin de la afi-

liacin al rgimen contributivo se debi a la vinculacinde familiares y personas dependientes de aquellos queestaban cubiertos previamente por el rgimen de segu-ridad social un aumento en el cubrimiento familiardel 18% de las personas al 100%.16Este aumento no sevio acompaado por un aumento en ingresos de contri-

Gran parte de la informacin se deriva de dos encuestas nacionales: la Encuesta Nacional de Hogares de 1992, con datos del periodo previo a lareforma, y la Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 1997, realizada tres aos despus de la implementacin de la reforma. Por lo tanto, unagran parte de nuestra discusin compara las situaciones de 1992 y de 1997.

Figura 1.Evolucin del cubrimiento de seguridad en salud (1993-2002) segn porcentaje

Fuente:G. Rivero, Ministerio de Proteccin Social de Colombia, Organizacin Panamericana de la Salud.Diez aos de la reforma a la seguridad

social de salud en Colombia (19932003). Disponible en: www.Isapre. cl/seminarios/SeminarioColombia/Dr_Riveros. ppt


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buciones, puesto que estas todava consistan en el 12%del salario de aquellos empleados formalmente.

De hecho, la curva que representa la evolucin delporcentaje de personas afiliadas muestra una tendenciade estancamiento durante varios aos (figura 1). Ms del40% de la poblacin sigue sin seguridad de salud (msde 16 millones de personas). Estos vinculados recibentratamiento en hospitales pblicos con un pago de 30%del valor real, como continuacin del modelo previo ala reforma, orientado al suministro. La mayora de estas

personas estn en los grupos de ingresos ms bajos. Lafigura 2 muestra la distribucin de estos vinculados sobrelos diferentes grupos de ingresos. Esta distribucin arro-

ja dudas en el proceso de equidad, ya que la diferenciaen la mejora entre los grupos de ingresos ms bajos yms altos es menos impresionante y el aumento del cu-

brimiento es similar entre los percentiles de ingreso. Porejemplo, en el percentil de ingreso 1, el porcentaje de

personas no aseguradas disminuy 37% y en el percentil

10 cay 35%.15

La proporcin ms grande de personas noaseguradas el reto para alcanzar el cubrimiento univer-sal contina en los grupos de ingresos ms bajos.

El nmero de personas afiliadas a un esquema deseguridad de salud se ha mantenido alrededor del 55%desde 1998 (figura 1). Veinticinco por ciento de los dosdeciles ms ricos permanecen por fuera de estos esque-mas, porque tienen los medios para optar por seguro pri-vado de salud, evitando as responsabilidad en la solida-ridad. Adems, dos tercios de los que s podran optar al, no se han afiliado al rgimen subsidiado, aunque suafiliacin es gratis. Para explicar esto, algunas veces seha mencionado la ausencia de informacin disponible

para los pobres, el primer grupo al que se dirigen losmecanismos de reforma.17 Pero diez aos despus dela implementacin de la Ley 100, esto es improbable.

Incluso si el gobierno y las empresas de seguridad ensalud no estuvieran informando debidamente a las per-sonas, la informacin se habra difundido de boca en

boca si los servicios de salud estuvieran suministrandoatencin efectiva y econmica. En vez de eso, la incapa-cidad de interesar a los colombianos ms pobres podratener sus orgenes en el propio proceso de reforma.

Aunque el artculo 153 de la Ley 100 declara queel Sistema General de Seguridad Social en Salud pro-veer gradualmente servicios de salud de igual calidad atodos los habitantes en Colombia, independientementede su capacidad de pago, la creacin de dos regme-nes diferentes va en contra de este objetivo. La escasasolidaridad entre ricos y pobres, reflejada en los esque-mas de pagos, resulta en un paquete de servicios para elrgimen subsidiado que generalmente solo representala mitad de un referente estndar de lo que es posibley necesario en Colombia, es decir, el paquete del rgi-men contributivo.18Por ejemplo, la hospitalizacin en

una planta de medicina interna o el seguimiento a lasenfermedades crnicas que tipifican la transicin epi-demiolgica estn excluidas del paquete subsidiado(por ejemplo, diabetes y enfermedades cardiovascula-res diferentes a la hipertensin). La renuncia de quienesestn en los percentiles ms pobres para afiliarse al rgi-men subsidiado podra reflejar un rechazo a tal paquete,incluso, si se mira bajo una lgica de costo-efectividad.Se podra mencionar una explicacin adicional demanera superficial (seleccin de riesgo) si se dispu-siera de datos sobre cobertura de la seguridad entre los

pobres por parte de las empresas privadas (no tuvimosningn acceso a dicha informacin).

Se argumenta que solo aquellos con cubrimiento to-tal de seguridad podran contarse al determinar la tasade afiliacin.18Los que cuentan con la mitad del paque-

Figura 2.Porcentaje de personas no aseguradas (vinculados) como funcin del percentil de ingresos, 1992 y 1997

Fuente:Unidad de gestin de pas para Colombia, Unidad de Gestin de Sector PREM.13Grfico de los autores.


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te (en el rgimen subsidiado) no pueden considerarserealmente como asegurados, ya que solo tienen derechoa servicios hospitalarios esenciales, algunas interven-ciones quirrgicas y al tratamiento de enfermedades ca-tastrficas.14Esto es importante, ya que la ley previ un

plan de salud igual para todos. En la prctica, el plan desalud del rgimen subsidiado nunca ha excedido el 70%del paquete del rgimen contributivo.19

Finalmente, el cubrimiento de la seguridad se sobre-estim debido a afiliaciones mltiples. En una encuestade marzo del 2000, el 2,3% de la poblacin (500.000

personas) manifestaron que tenan ms de un carn desalud. Las personas se afilian a diferentes empresas deseguridad de salud con la idea errnea de obtener mejoratencin, si bien todas las empresas ofrecen el mismo

paquete legal. La distorsin adicional de los clculossobre la seguridad en salud pueden estar relacionadoscon el hecho de que algunos nombres no se borran in-mediatamente de las listas de asegurados cuando losindividuos cambian de aseguradora o se quedan sin em-

pleo.14Esta frecuente prctica permite a los asegurado-res obtener el pago completo por capitacin aunque solo

proporcionan una fraccin de la atencin requerida.

El acceso a los servicios de salud

y su utilizacinQu significa realmente afiliacin en un plan de se-guridad de salud? Bsicamente, nada distinto de una

persona que aporte un carn de seguridad en salud. Dehecho, varios obstculos les impiden a los portadores decarns el acceso a servicios de atencin en salud:17

Algunas empresas aseguradoras han reportado per-sonas o familias, especialmente pobres, como afilia-das a su esquema sin emitir un carn de seguridad ensalud, por lo que reciben la cuota sin proporcionar elservicio.

Con frecuencia los pobres desconocen sus derechos.No saben cmo usar su carn de seguridad en saludy continan pagando por los servicios que reciben.

A veces, simplemente no usan los servicios debidoa la falta de acceso psicolgico, intrainstitucional,financiero (vase ms adelante) o geogrfico.

Son abundantes las investigaciones sobre afiliacin

porque los datos son fciles de obtener, pero la eviden-cia sobre el acceso real a la atencin es escasa y, muchoms, la informacin sobre el uso efectivo de los servi-cios de salud.

Una comparacin de la Encuesta Nacional de Ho-gares previa a la reforma de 1992 con los datos de laEncuesta Nacional de Calidad de Vida de 1997 sugiereuna mejora en el acceso a la atencin en nmeros abso-lutos. Sin embargo, cuando se convierte al porcentajede la poblacin cubierta por la seguridad de salud que

reporta recibir tratamiento cuando se encuentra enfer-ma, la comparacin revela una reduccin del 3%.13Estatasa inferior de tratamiento se puede atribuir en parte ala mayor demanda que se le ha puesto al sistema.

Otros factores permiten evaluar indirectamente elacceso a la atencin:

Altos porcentajes de muertes sin diagnosticar son t-picos de municipios pobres con una alta prevalenciade necesidades bsicas insatisfechas. En Colombia,la mortalidad certificada oficialmente es ms altaen los municipios ms ricos: 50,5% en el estrato 6,segn las necesidades bsicas insatisfechas, contra28,6% del estrato 1.12

Tasa anual de visitas al mdico: antes de la refor-ma, 61,7% de las personas que necesitaban atencinen salud eran de hecho vistas por un mdico. En el2000, esta proporcin haba cado al 51,1%.13, 20

Los copagos destinados a fijar un lmite a la de-

manda relacionada con riesgo moral puede tambinlimitar el acceso a la atencin en salud.21Se admite queen 1992, 51% de los pacientes no consult a un mdico

porque no tena el dinero para hacerlo (Encuesta Nacio-nal de Hogares de 1992), frente a 41% en 1997.17Perociertamente esta no es una ganancia impresionante, in-cluso si los datos son confiables a pesar de metodologasdiferentes en las dos encuestas. Por otra parte, las tasasnacionales anulan las fluctuaciones geogrficas significa-tivas, que van desde 29,1% en Bogot a 62,2% en la re-gin pobre del Atlntico.22 En la poblacin sin seguridaden salud, las limitaciones econmicas siguieron siendoel primer obstculo para consultar al mdico y para las

personas aseguradas fue el segundo (la aparente ausenciade gravedad de la enfermedad fue el primero).16

Control de la enfermedad

e indicadores de saludEn las dcadas previas a la reforma, Colombia, como lamayora de los pases en desarrollo, sufri un descensoen la mayora de indicadores de morbilidad y mortali-dad. Esta tendencia cambi de direccin en la segundamitad de la dcada de los noventa.

Se sabe que la mortalidad infantil refleja las con-diciones sociales y econmicas generales, no solo el

acceso a la atencin en salud.23

Sin embargo, la morta-lidad infantil debida a infecciones respiratorias agudasy enfermedades diarreicas agudas puede considerarsemortalidad evitable y estas muertes se pueden usarcomo patologas que permiten evaluar la calidad de laatencin,24incluso en los pases menos desarrollados.25Estas muertes han estado aumentando notoriamentedesde 1997.12Los trastornos del periodo perinatal, in-cluyendo la mortalidad perinatal, se conocen tambincomo indicador del acceso a atencin de calidad en


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salud. La tasa se duplic de 1996 a 1997 y continaaumentando.12

Se document un descenso de la cobertura en va-cunacin, tanto a escala local26como nacional.22Entre1990 y el 2000, la cobertura nacional en vacunacin to-tal de los nios menores de 1 ao baj de 67,5 a 52%20,incluso ms en las reas rurales.27Este deterioro podraestar relacionado con el nfasis excesivo en programasque se adhieren a una demanda explcita28, dificultades

para acceder a servicios de vacunacin, excesivos pro-cedimientos y documentaciones requeridos por los ase-guradores26y presupuestos reducidos.29

El control de la malaria y la tuberculosis y el Pro-grama Ampliado de Inmunizacin (PAI) son programasverticales en el control de la enfermedad en Colombia.Conforman parte importante de las funciones de salud

pblica que asume el gobierno. La transmisin de lamalaria vena en aumento y la magnitud del alza no se

puede explicar solo por un mejor diagnstico y condi-ciones ambientales (el nio, 1997-1998). Un descensode las medidas de proteccin debidas al proceso de des-centralizacin y la fragmentacin de las responsabilida-des probablemente contribuyeron al problema.30

De acuerdo con Prez31, los datos de control de latuberculosis permiten una mirada dentro del funciona-miento del sistema de salud colombiano en su conjunto,ya que la presuncin de tuberculosis (y con frecuencia,el diagnstico) se presenta en el sector privado si biensu tratamiento y seguimiento son responsabilidad delos servicios del Ministerio de Proteccin Social. Eldescenso constante y progresivo en la incidencia de tu-

berculosis cambi de tendencia en 1997 y aument deforma constante, de 8.042 casos reportados en 1997 a11.261 en el 2002.31Al mismo tiempo, la ya baja tasade notificacin se deterior aun ms con la introduccindel sistema de seguridad en salud, hasta alcanzar su

punto ms bajo, de 20 a 25% (figura 3). Otros estudioshan indicado un marcado descenso en el nmero de pa-cientes con tuberculosis que reciben tratamiento.30

Es difcil esclarecer los numerosos determinantesde la incidencia de la tuberculosis, entre ellos la re-cesin de cinco aos de Colombia y la epidemia deVIH. No obstante, las caractersticas organizacionalesde algunos programas de control, relacionados con lareforma colombiana, probablemente han jugado un

papel significativo:La reforma caus fragmentacin de las responsabili-

dades de los diferentes aspectos de diagnstico, trata-miento y seguimiento de los pacientes y contratos.30

Las compaas aseguradoras y los prestadores de sa-

lud privados no estn preparados para gastar tiempoy recursos en actividades que no se retribuyen finan-cieramente.32, 33Se sabe que la falta de integracindel control de la enfermedad y del cuidado de la sa-lud reduce las tasas de deteccin y cura, a la vez queaumenta las demoras para los pacientes.34

FinanciacinLos costos de la salud se han disparado desde la intro-duccin de la competencia administrada en Colombia.Desde un punto de vista terico, se podra haber predicho

Figura 3. ndice de notificacin de tuberculosis como porcentaje (1980-2001)

Fuente:OMS, Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.Report 2003, Ginebra, 2003


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la tendencia como inherente al sistema.35Lo mismo tam-bin se ha observado en otros pases que han introducidosistemas basados en el modelo orientado a la demanda,36desde los Estados Unidos 37hasta Lbano 38y Vietnam.39

Los esfuerzos del gobierno colombiano para incre-mentar su presupuesto para la atencin en salud no im-

pidieron que los gastos privados alcanzaran el 45% deltotal de los gastos en salud en 1999 (ms del 60% fueron

pagos por reembolso y el resto, en gran parte contribu-ciones del empleador). Por esta razn, en la lista sobrela proporcin de hogares con gastos en salud de tipocatastrfico, Colombia ocupa el cuarto lugar entre 60

pases, despus de Vietnam, Brasil y Azerbaiyn.40Laescalada de los costos se debe probablemente al mtodode financiacin. El aumento en el costo per cpita en elrgimen contributivo (74% entre 1997 y 2002) era com-

parable con los cambios en el sistema subsidiado (88%en el mismo perodo). En contraste, el costo per cpita

para aquellos que continuaban en el modelo orientado

al suministro (los vinculados) se mantuvo bajo controlentre 1997 y 2002, incrementndose en 36% (figura 4).Aunque no haba una estricta regulacin de contra-

tos entre prestadores y proveedores, s exista la tenden-cia a contratar mdicos generales y pagarles un salarioy reembolsar los servicios de especialistas, hospitales y

procedimientos bajo la forma de pago por servicios.41Tal prctica indujo un sobreconsumo de servicios dealto costo. La figura 5 muestra que los costos de la pres-tacin de servicios de salud estaban fuera de control enlos noventa, debido probablemente al impulso recibido

por dichos servicios de alto costo. Por otra parte, la ma-yora de los hospitales cumplan ambas funciones de

primero y segundo nivel, a pesar de las evidenciasque revelaban cmo los costos del manejo de problemasdel primer nivel se incrementan segn con complejidadde las institucin.42

Finalmente, la compleja estructura administrativaha absorbido una cantidad sustancial de fondos (figura6). En el 2001, el 52% de pago por capitacin se inver-ta en costos administrativos.14En 1995, solo el 10%de los recursos asignados al sistema subsidiado se uti-liz adecuadamente, y el resto, desviado hacia gastos

burocrticos, congelados en cuentas bancarias o usadosen sectores diferentes al sector salud.28 Este hallazgorecuerda la comparacin entre Canad que basa susistema de salud en un solo comprador, en que los cos-tos administrativos representan 16,7% de los gastos ensalud y los Estados Unidos, que tiene un sistema desalud con mltiples compradores en el que estos costoscompartidos representan 31%.43

DiscusinPodran relacionarse estos decepcionantes resultadoscon la reforma? La prolongada guerra civil en Colom-

bia se invoca con frecuencia para explicar los magrosresultados en la cobertura, el control del costo y el im-

pacto del sistema de seguridad en salud. En el 2001 seregistraron 190.500 nuevos desplazados en Colombia,elevando el nmero total de desplazados internos a720.000.44Aunque este nmero ubica a Colombia en

Figura 4. Evolucin del costo per cpita para los sistemas subsidiado y contributivo y los no asegurados (vinculados), 1997 a2002

Fuente:Departamento Nacional de Planeacin et al.8Grfico de los autores


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Figura 5. Gastos en salud pblicos, privados y total, 1993-1999

Fuente:Ministerio de Proteccin Social de Colombia et al.14Grfico de los autores

Figura 6.Gastos de empresas promotoras de salud (EPS), 1996-2002

Fuente: Ministerio de Proteccin Social de Colombia et al.14


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segundo lugar entre los pases con desplazados, repre-senta solo 1,7% del total de la poblacin, muy lejos dela meta de 40% que debe incluirse en el esquema deseguridad en salud para alcanzar cobertura total.

Creemos, ms bien, que es la ineficiencia del enfo-que de la reforma, por subcontratacin, lo que ha soca-vado la reforma de la atencin en salud en Colombia.El gasto total tiene un porcentaje del PIBcongelado en el3% durante el perodo 1990-1995.45La Ley 100 se in-trodujo en 1993 a instancias de organismos internacio-nales de desarrollo.46Este proceso atrajo amplio apoyode sectores de significativa influencia en la toma de de-cisiones de tipo estatal, tales como administradores dela salud del adulto mayor, compaas farmacuticas, laindustria mdica y las compaas internacionales de se-guros en salud.47El gobierno colombiano trat de aco-modarse a sus deseos.48

Esta conjuncin de intereses explica por qu el gastode atencin en salud casi se dobl en el ao 1997 hasta

5,5%,2

mientras que el cubrimiento de atencin en saludse mantuvo por debajo del 55% y el ndice real en lastasas tratamiento decreci. El Banco Mundial alega quelos pases con programas de ajuste estructural gastanms en salud a travs de suministro pblico.49Hipotti-camente, en Colombia como en otros pases, la mayor

parte de esta inflacin mdica se ha canalizado haciael sector privado, sin que hasta ahora se haya calculadosu monto.

El gobierno colombiano ha demostrado su incapaci-dad para regular y controlar el sector privado. Es estauna caracterstica particular o ms bien general de los

pases con ingresos medios y bajos? Examinemos si las

autoridades pblicas de dichos pases poseen la capaci-dad econmica, tcnica y poltica para hacerle frente aeste reto.

Primero, los gobiernos europeos mantienen las rien-das de sus finanzas, mientras que los gobiernos de los

pases en desarrollo no. Aunque la informacin dispo-nible no es siempre confiable, el presupuesto pblicocomo parte del gasto total en atencin en salud es ob-viamente mucho mayor en Europa occidental que en

pases en desarrollo. El gasto pblico, como porcenta-je del gasto total en salud, llega a 77,5% en Alemania,76,9% en Francia, 96,9% en el Reino Unido y 83,2% enBlgica.2En contraste, el gasto pblico en atencin ensalud representa 54,5% en Colombia, 48,7% en Brasil,24,9% en China, 13% en India, 36,8% en Indonesia y28,2% en Nigeria. Esta escasez de fondos tambin ex-

plica por qu tan pocos pases en desarrollo han podi-do aplicar la reforma por demanda recomendada por elBanco Mundial.

En segundo lugar, como reconocen Figueras y Salt-man,50el xito de estrategias de reforma en Europa re-quirieron de la disponibilidad de habilidades en salud

pblica para identificar las necesidades en salud, eva-luar intervenciones y monitorear resultados. Las habi-lidades administrativas requeridas para subcontratar yregular las contrataciones parecen superar las capacida-des de muchos pases en desarrollo, incluidos pases deingresos medios. Uno de los pocos estudios publicados

sobre subcontratacin en el sector privado destaca las di-ficultades encontradas en Surfrica, pas con un sistemade administracin pblica maduro.51El autor concluyeque es ms probable que estos problemas ocurran enmayor medida en pases con sistemas de administracinmenos desarrollado, conclusin compartida con los au-tores de un estudio de caso en Zimbabue.52

Los esfuerzos de las autoridades pblicas en lospases menos desarrollados para establecer estndaresentre los proveedores privados han quedado inconclu-sos53, 54o han fracasado.55En Europa, como observanFigueras y Saltman,50en contraste con las reformas porsuministro:

Las evidencias existentes, tomadas en conjunto,parecen indicar que las reformas han sido decidida-mente ms tensas en sentido financiero, poltico, so-cial e, incluso, clnico, cuando se realizan por deman-da, especialmente cuando se aplican incentivos tpicosdel mercado a la demanda basada en el paciente indi-vidual. Las decisiones que se refieren a la seleccindel asegurador, el incremento de los costos en el puntode atencin o la eliminacin de servicios del paque-te con financiacin pblica han generado problemas,tanto de equidad como organizacionales.

Estos problemas son an ms agudos en pases endesarrollo, donde el poder adquisitivo es mucho ms

bajo.

La investigacin sugiere que la subcontratacin esuna alternativa aceptable a la de los recursos pblicossi se cumplen las siguientes condiciones: a) que existacompetencia real entre proveedores privados, slidos ycompetentes, b) que haya adecuada capacidad guberna-mental para evaluar las necesidades y negociar y moni-torear los trminos de contratacin y c) que exista un am-

biente poltico y legal que haga respetar las regulacionesy permita resistir el clientelismo y la corrupcin.56En

pases industrializados es claro que el xito... del mer-cado administrado depender en ltima instancia de lamejora en la organizacin subyacente, la estructura y elfuncionamiento del sector pblico.57Con base en estoscriterios, los nicos escenarios en pases en desarrolloen donde el monitoreo podra ser efectivo son los cen-tros urbanos en unos pocos pases de ingresos medios,con elaboradas estructuras polticas y administrativas ycompetencia real entre proveedores. Aparentemente Co-lombia no es un miembro de este club.

En tercer lugar, el relativo xito de la subcontrata-cin en Francia, Alemania y Blgica surgi en un con-texto socioeconmico y poltico particular. Los costos


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mdicos, como porcentaje del PIB, son ms bajos enEuropa que en los Estados Unidos, debido a costos porsuministro. Aunque los ms pobres an tienen proble-mas de acceso a servicios de salud, representan solo unaminora en Europa occidental. La nica razn por laque estos pases pudieron asegurar el acceso a serviciosde salud (privados) para la mayora es que los sectoresde bajos ingresos han logrado mantener la defensa desus intereses dentro del sistema poltico. En Europa oc-cidental, los partidos de los trabajadores y las asociacio-nes de ayuda mutua han sido incluidos en la planeaciny administracin de polticas de salud gubernamentalesdesde 1945 y han actuado como contrapeso a los inte-reses creados.58En Europa, las polticas de seguridadsocial y salud fueron en gran medida, definidasporlos

pobres y sus representantes, mientras que en los Esta-dos Unidos y Colombia las polticasparalos pobres

a la par de los favorecidos en pases en desarrollopor los organismos de laONUfracasaron en el mejora-

miento de estndares y la reduccin de costos mdicos.El gasto en salud en los Estados Unidos, en proporcincon el PIB,es actualmente, con marcada diferencia, elms alto de todos los pases industrializados.

A diferencia de Europa, los pobres casi nunca estnrepresentados en los mbitos gubernamentales de los

pases en desarrollo, por lo que casi nunca participanen la formulacin de polticas sobre cuidados en saludo en la aprobacin de presupuestos. La reforma colom-

biana agrav esta situacin al socavar los intentos dela poblacin para que desarrollara servicios comunita-rios de salud.48Esta es una caracterstica muy comn enlos gobiernos de pases en desarrollo, donde las lites

gobernantes usan su poder de monopolio para debilitarla solidaridad entre ricos y pobres e incrementar as ladesigualdad en los ingresos.59

En conclusin, la forma como se han disparado loscostos, en relacin con la reforma colombiana, siembradudas sobre la eficiencia del nuevo sistema de seguridadsocial, ms an cuando el incremento en el gasto no estligado a un incremento en el acceso real a servicios desalud o al mejoramiento del control de enfermedades.El impresionante crecimiento en los fondos pblicos y

privados no es prueba de una buena relacin calidad-precio. El caso colombiano permite cuestionar severa-mente las afirmaciones de que las polticas neoliberales

de ayuda internacional se basan en la evidencia.

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