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Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 1 Sempre, el pacient primer

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico

S6: Retos del laboratorio en el diagnóstico de las

hemoglobinopatías

Málaga, 15 a 17 de Noviembre de 2017

Simposium 6 Importancia del consejo genético en hemoglobinopatías y programas de cribado neonatal



Dr Beneitez Pastor, David

Servicio de Hematología Clínica

Unidad de Eritropatología y Patología Congénita Série Roja

Laboratorios Clínicos Vall d´Hebron

ERN-EuroBloodNet Center (RBC and BMF disorders subnetworks)

Unidad Clínica de Confirmación del Cribado Neonatal de ECF en

Cataluña



INDICE:

Importancia del consejo genético en hemoglobinopatías

y programas de cribado neonatal

1 Introducción

2 Consejo Genético

3 Repercusiones

4 Programas de Cribado Neonatal



1. Introducción

-Aproximación al estudio de las hemoglobinopatías (C. Morales)

-Se consideran las anomalías hereditarias monogénicas más frecuentes

-No siempre es suficiente con el estudio convencional, cuando hacer estudios

moleculares, métodos (A. Blanco)

-Diagnóstico Integrado

- Todo ello al final nos conduce a …..

BUSCARLAS

Hb S=80%

CONCORDANCIA

C. GENÉTICO



FUENTES DE LAS MUESTRAS 1) Hallazgos (cribado neonatal, cribado CU para TPH, Hb A1c) 2) Sospecha clínica o analítica - infartos oculares o oseos, osteomielitis, cianosis,… - microcitosis +/- anemia, policitemia - exclusión de etiología poco frecuente (AHCD-) - poliglobulias, Hb límite bajo normalidad 3) Estudio familiar 4) Consejo genético

DIAGNÓSTICO

CONSEJO GENÉTICO

SEGUIMENTO

ESTUDIO CONVENCIONAL

ESTUDIO GENÉTICO



TALASEMIAS

HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES

Ɣ,δ,β,α, βδ, Ɣβδ, εƔƍβ, FHPH

Alteraciones solubilidad Alteraciones de la afinidad (101/49) Metahemoglobinemias (12) Talasémicas Hemoglobinas inestables (152) Sin anomalias funcionales

1305 Estructurales

493 Talasemias

795 HBA1,HBA2

909 HBB

125 HBD

137 HBAG,HBGG

*14/11/2017

CUANTITATIVAS

CUALITATIVAS

*http://globin.cse.psu.edu/


http://globin.cse.psu.edu/


Una vez detectadas:

1) Enfermedad grave o moderada: hemoglobinopatía con repercusión clínica

1) Portadores con alteraciones menores: formas minor

1) Portadores sin alteraciones

Formas Mayor e Intermedia (seguimiento clínico y consejo genético)

Formas Minor (alfa, beta, Hbpatía estructural con discretas alteraciones)

(+/- seguimiento clínico y consejo genético)

Formas portadoras sin repercusión alguna (no seguimiento ni consejo genético)

Formas portadoras con alguna repercusión (consejo genético)



2. Consejo Genético

Una vez identificadas y con un correcto diagnóstico:

-Concordancia de los datos hematimétricos

-Seguimiento clínico

-Asesorar sobre Consejo Genético

-Estudio prenatal

-Diagnóstico preimplantacional



“RECESIVAS” CO-DOMINANTES



Formas graves de Talasemia:

• Hydrops fetal por Hb Bart’s (Alfa Talasemia Mayor)

• Beta Talasemia Mayor o Anemia de Cooley

• Beta Talasemia Intermedia

Formas graves de estructurales:

• Anemia Células Falciformes (SS)

• Enfermedad Células Falciformes (dobles heterozigotos)

• Hemoglobinopatías hiperinestables

RELEVANTE

TOMA DECISIONES DRASTICAS

TOMA DECISIONES TERAPEUTICAS



Hb S (β6)

Hb C (β6)(segunda en frecuencia)

Hb E (β26)(más frecuente en Asia, causa de talasemias graves)

Hb D-Punjab (β121)(3ª más frecuente, más frecuente en Inglaterra)

*Hb G-Philadelphia (α68)(α más frecuente, factor confusión, parece

D o S)

Hb Lepore (fusión de dos genes)

Hb O-Arab (β121)

α y β Talasemias

1) Drepanocitosis o

ACF o Hb SS

homocigota

2) Beta Talasemia

Mayor

1) Beta Talasemia

Minor

2) Alfa Talasemia

3) Rasgo Falciforme o

portador de Hb S

heterocigota *Hb con alteración afinidad, Meta Hb, Hb inestables

Hemoglobinopatías más frecuentes y relevantes



• HG variable α Talasemia

• HG variable β Talasemia

• No repercusión clínica* δ Talasemia

• Repercusión en feto γ Talasemia

• Similar a Beta. ADE ↑ δβ Talasemia

• Similar a β pero A2 N γδβ Talasemia

• Similar a β pero A2,F (N) εγδβ Talasemia

• No repercusión clínica* PHFH

CONSEJO GENÉTICO

Tipos de Talasemias



• Hetero, Homo, doble Het Hb S

• Hetero, Homozigoto Hb D

• Hetero, Homozigoto Hb C

• Hetero, Homozigot, * Hb E

• Hetero, Homozigoto Hb Lepore

• Inestables, alt afinidad,... Otras

No patológicas

CONSEJO GENÉTICO

Tipos de Hemoglobinas estructurales



VCM ADE OD Prova Sol·licitada Ef Alc HPLC GENOTIP CONFIRMACIO

81-77 N α Multiplex PCR* N N α + (αα / - α) 3,7 i 4,2 Kb Confirmació Multiplex PCR

PHFH HPLC i MLPA* Hb F ↑Hb F PHFH Confirmació MLPA β

Hb C Hetero Estudi Convencional Hb C/E Hb C Hb CA Confirmació Seq HBB

Hb O Arab Estudi Convencional Hb C/O-Arab Hb O-Arab Hb O-Arab/A Confirmació Seq HBB

81-77 ↑ Hb CC Estudi Convencional Hb C/E sense A1 Hb CC Hb CC Confirmació Seq HBB

76-68 N α Multiplex PCR* N N α 0 (αα / - α) Confirmació Multiplex PCR

β HPLC N* ↑Hb A2 β + Confirmació Seq HBB

Hb E Hetero Estudi Convencional Hb C/E Hb E Hb EA Confirmació Seq HBB

76-68 ↑ βδ HPLC Hb F ↑Hb F βδ + Confirmació GAP PCR o MLPA

68-60 N* α Multiplex PCR* N N (α - / α- ) (αα / - -) Confirmació Multiplex PCR

β HPLC N* ↑Hb A2

(↑F) β 0 Confirmació Seq HBB

Hb Lepore hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb Lepore Hb Lepore/A Confirmació GAP PCR

Ɣβδ N Ɣβδ Confirmació MLPA β

εƔβδ HPLC + Multiplex PCR N N εƔβδ Confirmació MLPA β

α HPLC + Multiplex PCR N N α 0 Confirmació MLPA α

68-60 ↑ βδ HPLC Hb F ↑Hb F βδ 0 Confirmació GAP PCR o MLPA

Hb H Estudi Convencional Hb H + A2 ↓ Hb H (α- / - -) SEA + 3,7,… Confirmació Multiplex PCR

N N Hb S hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb S Hb SA Confirmació Seq HBB

N N Hb D hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb D Hb DA Confirmació Seq HBB

↑ ↑ Hb Inestable hetero Estudi Convencional ?? Pic extra Hb XA Confirmació Seq HBB o Hb A1 o Hb A2



Guía SEHOP-2009 Enfermedad Células Falciformes (ECF).... 67

9. Frecuencia aconsejada: 10 inspiraciones profundas cada 1-2 horas durante el

tiempo que permanezcan despiertos hasta mejoría del dolor torácico o de su cuadro

respiratorio o durante todo su ingreso.

6.8 ASESORAMIENTO GENÉTICO

El objetivo del informador debe ser aportar todos los datos de modo objetivo para

que los pacientes tomen sus propias decisiones con la mayor información posible. Los

consejos, opiniones personales o consideraciones sociales deben evitarse. Los

informadores deben tratar de no influenciar las decisiones de modo inapropiado a través de

sugerencias, gestos, tonos de voz o lenguaje corporal.

El rasgo falciforme (portador heterocigoto) no es considerado un problema de salud,

pero los individuos que son portadores de la enfermedad deben poseer información de las

posibles complicaciones y las implicaciones para su descendencia6,8,156-161

(ver consejos en

el capítulo 8).

6.8.1 Contenidos básicos de la información ! Propósito y objetivo de la sesión

! Explicar la base genética por la que se ha adquirido la enfermedad.

! Evaluación de la historia familiar

! Resaltar la importancia de estudiar al resto de familiares posiblemente afectos de la

enfermedad

! Explicar las diferencias entre portadores (HbAS) y enfermos (HbSS).

! Aclarar los problemas de salud de los pacientes con ECF.

! Describir la gran variabilidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la

incapacidad de predecir la evolución.

! Señalar los riesgos de tener un hijo afecto o con rasgo si uno o los dos progenitores

son portadores de la enfermedad o la padecen (ver figuras)

! Explicar las posibilidades para la planificación familiar y lo que la ley permite en

España sobre diagnóstico preimplantacional y prenatal.

! Describir los grupos raciales que padecen ECF con más frecuencia.

! Se aconseja dar por escrito hojas informativas como las que se adjuntan en las hojas

siguientes.

! Para aquellos que precisen información más profunda se deben facilitar otras

fuentes de información. Siempre se debe indicar que existe la posibilidad de

realizar preguntas en el futuro cuando que sea necesario


¿CÓMO SE TRASMITE LA HEMOGLOBINA S DE PADRES A HIJOS?

Se trata de un trastorno hereditario, y al menos uno de sus padres es también portador

de la hemoglobina S. Cuando tenga hijos dependerá de cómo sea su pareja:

1) Si uno de los padres es portador de hemoglobina S y el otro no, existe la probabilidad

de tener la mitad de los hijos sanos y la otra mitad portadores de hemoglobina S.

Ninguno de los hijos tendrá la enfermedad.

2) Si los dos padres son portadores de hemoglobina S los hijos pueden tener la

enfermedad, ser sólo portadores o ser completamente sanos. En cada embarazo existe

una probabilidad del 25% de que el hijo sea sano, una probabilidad del 25% de que

padezca la enfermedad, y una probabilidad del 50% de que sea portador. El riesgo de

tener un hijo con enfermedad falciforme es siempre de un 25% en cada embarazo,

independientemente de que se hayan tenido ya hijos con enfermedad.

3) Si usted es portador pero su pareja tiene la enfermedad de células falciformes tienen un

50% de probabilidad de tener un hijo enfermo y un 50% de probabilidad de tener un

hijo portador (en cada embarazo). Ninguno de sus hijos será totalmente sano.

Portador Enfermo

Portador Sano Portador Portador




9. Frecuencia aconsejada: 10 inspiraciones profundas cada 1-2 horas durante el

tiempo que permanezcan despiertos hasta mejoría del dolor torácico o de su cuadro

respiratorio o durante todo su ingreso.

6.8 ASESORAMIENTO GENÉTICO

El objetivo del informador debe ser aportar todos los datos de modo objetivo para

que los pacientes tomen sus propias decisiones con la mayor información posible. Los

consejos, opiniones personales o consideraciones sociales deben evitarse. Los

informadores deben tratar de no influenciar las decisiones de modo inapropiado a través de

sugerencias, gestos, tonos de voz o lenguaje corporal.

El rasgo falciforme (portador heterocigoto) no es considerado un problema de salud,

pero los individuos que son portadores de la enfermedad deben poseer información de las

posibles complicaciones y las implicaciones para su descendencia6,8,156-161

(ver consejos en

el capítulo 8).

6.8.1 Contenidos básicos de la información ! Propósito y objetivo de la sesión

! Explicar la base genética por la que se ha adquirido la enfermedad.

! Evaluación de la historia familiar

! Resaltar la importancia de estudiar al resto de familiares posiblemente afectos de la

enfermedad

! Explicar las diferencias entre portadores (HbAS) y enfermos (HbSS).

! Aclarar los problemas de salud de los pacientes con ECF.

! Describir la gran variabilidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la

incapacidad de predecir la evolución.

! Señalar los riesgos de tener un hijo afecto o con rasgo si uno o los dos progenitores

son portadores de la enfermedad o la padecen (ver figuras)

! Explicar las posibilidades para la planificación familiar y lo que la ley permite en

España sobre diagnóstico preimplantacional y prenatal.

! Describir los grupos raciales que padecen ECF con más frecuencia.

! Se aconseja dar por escrito hojas informativas como las que se adjuntan en las hojas

siguientes.

! Para aquellos que precisen información más profunda se deben facilitar otras

fuentes de información. Siempre se debe indicar que existe la posibilidad de

realizar preguntas en el futuro cuando que sea necesario


¿CÓMO SE TRASMITE LA HEMOGLOBINA S DE PADRES A HIJOS?

Se trata de un trastorno hereditario, y al menos uno de sus padres es también portador

de la hemoglobina S. Cuando tenga hijos dependerá de cómo sea su pareja:

1) Si uno de los padres es portador de hemoglobina S y el otro no, existe la probabilidad

de tener la mitad de los hijos sanos y la otra mitad portadores de hemoglobina S.

Ninguno de los hijos tendrá la enfermedad.

2) Si los dos padres son portadores de hemoglobina S los hijos pueden tener la

enfermedad, ser sólo portadores o ser completamente sanos. En cada embarazo existe

una probabilidad del 25% de que el hijo sea sano, una probabilidad del 25% de que

padezca la enfermedad, y una probabilidad del 50% de que sea portador. El riesgo de

tener un hijo con enfermedad falciforme es siempre de un 25% en cada embarazo,

independientemente de que se hayan tenido ya hijos con enfermedad.

3) Si usted es portador pero su pareja tiene la enfermedad de células falciformes tienen un

50% de probabilidad de tener un hijo enfermo y un 50% de probabilidad de tener un

hijo portador (en cada embarazo). Ninguno de sus hijos será totalmente sano.

Portador Enfermo

Portador Sano Portador Portador



Hemograma

con

microcitosis

Hemograma

normal

Hemograma

normal

Hemograma

normal

Hemograma

normal

Hemograma

normal



3. Repercusiones

- Prenatales (sobre parejas de riesgo, primeras semanas embarazo)(*pero también antes del

mismo)

Papel del TPH actualmente con supervivencias a 5ª muy altas (92%) y SLE cerca del

85-89%

- Neonatales (sobre muestra de talón, protocolos al mes del nacimiento; cribados

universales, cribados selectivos)

Inicio del tto preventivo, mejoría de la supervivencia

- Diagnóstico Preimplantacional (talasemia mayor y drepanocitosis; dos centros a nivel

nacional: HU Virgen del Rocio y H Sant Pau)

- Adolescentes y adultos, especialmente en parejas de riesgo (dobles portadores), posible

papel del seguimiento clínico de estos portadores en determinadas etapas de la vida



Estimated number of annual births with sickle cell anemia (SCA), gross domestic product

(GDP) per capita and current status of newborn screening programs for sickle cell disease in

the twenty countries with the highest number of affected births, based on estimates published

in 1. References shown aim to present recent advances and developments in published

literature.



4. Programas de Cribado Neonatal

Dar las gracias a:

Rosa Mª López Galera

Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo

Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona

Resultados de la puesta en marcha del cribado neonatal universal en Catalunya



Para el estudio de muestras de cribado neonatal dispondremos solo de una

técnica, y en muestra de talón

1305 variantes conocidas

493 talasemias conocidas

pueden asociarse

Muestra de RN es especial por el switch de globinas

No disponemos de los padres en ese momento

Dificultades:

VEMOS MUY BIEN A LOS ENFERMOS OBJETIVO DEL CRIBADO

PERO VEMOS EL RESTO



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sem 0-5 sem 5-15 sem 15-20 sem 20-32 Nacimiento 3 meses 6 meses 9 meses

Hb A Hb F Hb A2 Hb Embrionarias

Evolución de las hemoglobinas

Embrionario Fetal Neonatal -Adulto

80%10%

20%10%

HB F : α2γ2 HB A : α2β2 HB A2: α2δ2



RN o Cordón

Adulto o >2a



Hb S+G-Philadelphia+α Tal Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


Epidemiología hemoglobinopatías

Las hemoglobinopatías son las alteraciones genéticas más frecuentes en Europa y en el mundo (OMS).

Se estima que cada año nacen en el mundo entre 300.000-400.000 niños con hemoglobinopatías.

280.000 Enfermedad de células falciformes (ECF).

42.000 β-talasemia major

15.000 α-talasemia major (hydrops fetalis).

~ 70% en los países de bajos recursos.

1% de las parejas se encuentran en riesgo de tener un recién nacido con un síndrome hemoglobínico grave.

Estimaciones: hay escasez de datos sobre su prevalencia exacta, el número total de afectos y las tendencias poblacionales.

SCD

β - Thal

α - Thal

5%

ECF

*Williams and Weatherall 2012; Weatherall 2010; Modell and Darlison 2008

70-80%

15%

Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


Anemia Falciforme: Primeros datos en España

Estudio piloto Comunidad Autónoma de Madrid E. Dulín et al. An Pediatr 2003;58(2):146-55.

RN estudiados: 29.253

Fenotipo Nº 1 de cada

FS 5 5.851

FAS 71 412

Detección precoz neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopatías en la comunidad autónoma de

Madrid

Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya

Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular

Hospital Clínic. Barcelona Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


2. Anemias hereditarias en Cataluña. Impacto de la

inmigración. Tesis doctoral:

Dra. Mar Mañú Pereira Estudio población 2007

Estimación: 1/4.493

Anemia Falciforme: Primeros datos en Cataluña

Nº total nacimientos

2007

África % Norte África

% Sub- Sahara

% Nº ECF Prevalencia

Cataluña 84.037 8.105 9,65 6.809 8,1 1.296 1,54 18,7 1/4.493

1. M.M. Mañú-Pereira, A. Maya,V. Cararach.

Neonatal screening of hemoglobinopathies and

glucose-6-phosphate dehydrogenase in

Catalonia. Pilot study in anonymous not

related population. Med Clin (Barc), 126

(2006), pp. 281-285



http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut



Participantes: 56 profesionales de 15 centros hospitalarios

Prueba piloto: 1 año (1/3/2013 a 28/2/2014).



Hemoglobinopatía Nº 1 de cada

ECF 10 2.697

Beta-Talasemia major

2 13.486

Portador FAS 234 115

Prueba piloto: 26.972 RN estudiados


ECF 18,4 3.909

Beta-Talasemia major

3,5 20.289


Resultados “estimados” con 72.000 RN/estudio

2007

Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona



1969

1982

2000

Se inicia la detección de la fenilcetonúria en la provincia de Barcelona

Se amplia a toda Cataluña, y se incorpora detección Hipotiroidismo Congénito

Detección de la Fibrosis Quística

2013 Cribado neonatal ampliado (se incorporan 19 enfermedades)

EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA EN CATALUÑA

2017

CRIBADO NEONATAL 24 ENFERMEDADES

2015 Detección de la Enfermedad de Células Falciformes

Se incorporan las Inmunodeficiencias Combinadas Graves (IDCG,SCID)

1

2

3

22

23

24

Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya

Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular

Hospital Clínic. Barcelona



Aprobado por el Consejo Interterritorial de Sanidad. Julio 2013. Publicado en el BOE el 6 de Noviembre

de 2014 como parte de la Cartera Común Básica del Sistema Nacional de

Salud.

Armonización de los Programas MINISTERIO SANIDAD

34



Resultados totales

140.505 RN analizados 2017

50.000 RN

analizados

20

0

1

0

21

346

447 ESTIMACIÓN ESTUDIO PILOTO 72.000 RN


ECF 18,4 3.909

Beta-Talasemia major 3,5 20.289




CENTRO MATERNAL

LABORATORIO CRIBADO NEONATAL

ANÁLISIS 1ª muestra

NORMAL ALTERADO

UNIDAD CLÍNICA DE REFERENCIA DIAGNÓSTICA

HOSPITAL VALL D’HEBRON

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Programa Cribado Neonatal Catalunya

ANÁLISIS 2ª muestra

NORMAL ALTERADO

TRANSFUSIONES

Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona



PROGRAMA DE CRIBADO NEONATAL de Hb

Administrativos Jordi Chico Tibor Cabré Neus Triviño

Marta Parellada

Técnicos Laboratorio: • Carmen Martínez • Giovanna Delgado • Edu Flores • Yania Quintero • Tatiana Collado

Agència Salut Pública Catalunya

Dra. RMª Fernández

Facultativos Dra. Rosa Mª López Dra. Sonia Pajares

Dra. Ana Argudo Dr. José Luis Marín

LABORATORIO CRIBADO NEONATAL

HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

UNIDAD CLÍNICA de REFERENCIA DIAGNÓSTICA

HOSPITAL VALL D’HEBRON

Dr. D. Beneitez Dra. A.Ancochea A. Blanco G. Roué N. Lorenzo P. Isaac M.D. Gimbert Dra. C. Díaz Dr. P. Velasco Dr. J.L. Dapena



CONCLUSIONES

Es muy importante el abordaje diagnóstico y el diagnóstico integrado para

ofrecer un buen Consejo Genético y seguimiento clínico

Según las formas detectadas, una actitud u otra, pero muchas veces

requerirán Consejo Genético

Importancia de los programas de CN para detectar pacientes a los que

empezar a tratar mejorando expectativa de vida

La visita de Consejo Genético es compleja y requiere manejar mucha

información en ambos sentidos

Puede conducir a decisiones muy importantes

Programa de CN en Cataluña sumándose a otros


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