CONFLICTO DE INTERESESCONFLICTO DE INTERESES

Cocinado de muchas fuentes sin solicitar permisos de autor, para exposición no comercial ni remunerada, con el fin de divulgar entre mis

queridos compañeros de trabajo lo más relevante de lo que he aprendido la última temporada.

Solicito disculpas a los autores ó instituciones que se vean perjudicados por mi comportamiento.

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CONTROVERSIAS EN LA

MEDICIÓN DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR

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Novedades desde la actualización en 2004 de la ATP III

● Objetivo de LDL-C <70 en prevención secundaria.● HDL-C según sexo: <40mg/dl para hombres y 50 para

mujeres.● Efecto beneficioso de las estatinas en prevención

primaria (JUPITER), especialmente en mujeres y en edad >70 años.

● Resultados limitados o nulos de las estatinas sobre la ERC-T, ICC III-IV y estenosis aortica.

● Beneficio adicional en las combinaciónes estatina + fibratos ó niacina (ACCORD, ARBITER 6).

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Defectos de la ATP III● Infravaloración del riesgo en prevención primaria. Se precisan

nuevos biomarcadores y/o medidores directos de arteriosclerosis, pero hasta ahora no está clara su relación costo-efectividad.● 75% individuos tienen riesgo bajo-intermedio.● 60% de eventos coronarios ocurren en estos individuos.

● Permanencia de un RCV residual tras el tº con estatinas para reducir el LDL-C.

● El LDL-C subestima frecuentemente el riesgo aterogénico, particularmente en pacientes con resistencia a la insulina, s. metabólico y DMT2.

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Desafios para la ATP IV de 2011● Marcadores de riesgo adicionales.

● Biomarcadores lipídicos y no lipidicos.● Técnicas de imagen: calcio coronario, IMT-carotideo.● Pruebas genéticas.

● Nuevos objetivos terapeuticos en otros parámetros lipídicos: HDL-C, colesterol no-HDL, apo B y LDL-P.

● Incremento del beneficio conseguido con estatinas sobre el LDL-C con la combinación de fármacos (fibratos, niacina, omega 3) con nuevos objetivos sobre otros parámetros lipídicos.

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IMT-Carotideo

● El IMT se correlaciona con la presencia de factores de riesgo.

● Riesgo relativo de IAM (15%) y ACV (18%) por cada 0,1mm de engrosamiento de IMT. El riesgo es todavía mayor si hay placa.

Calcio coronario● Predice eventos CV y mortalidad.

DesventajasPoder de reclasificación del riesgo bajo.La seriación de las medidas no sirve para predecir el descenso del riesgo con el tº activo.

DesventajasNo definido un valor umbral.Poder de reclasificación del riesgo no demostrado o ausente.Probablemente no es costo-efectivo para prevención primaria en general (¿riesgo intermedio?).

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Riesgo CV Residual tras tratamiento con estatinas

4. HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22. 5. Shepherd J, et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.6. Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.

∆ LDLN 4444 4159 20,536 6595 66059014

-35% -28% -29% -26% -25%-25%

Secondary High Risk Primary

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(%)

4S1 LIPID2 CARE3 HPS4 WOSCOPS5 AFCAPS/TexCAPS6

Placebo Estatinas

19.4

12.3 10.2 8.75.5 6.8

28.0

15.9 13.2 11.87.9 10.9

Persistencia de eventos CV en pacientes tratados con estatinas

1. 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.2. LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357. 3. Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.

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Los fármacos que reducen el LDL-C también reducen el riesgo CV

A pesar de los beneficios de bajar el LDL-C, permanece un riesgo residual del 60-80%

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Riesgo CV Residual tras tratamiento intensivo con estatinas

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(%)

PROVE IT-TIMI 221 IDEAL2 TNT3

NLDL-C* (mg/dL)

1. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; 2. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; 3. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.

4162 8888 10,00195

*Mean or median LDL-C after treatment.

62 104 81 101 77

Reducción estadística significativa, pero con permanencia de un significativo riesgo CV residual

Tº intensivo con altas dosis de estatinasTº con estatinas moderado

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Beneficio decreciente de bajar LDL-C por debajo de 100 mg/dL en pacientes de alto riesgo

CV = cardiovascular; NNT = number needed to treat;; RRR = relative risk reduction.Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.

LDL-C Level (mg/dL)

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Beneficio decreciente de bajar LDL-C por debajo de 100 mg/dL en pacientes de alto riesgo

Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.

LDL-C Level (mg/dL)

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HDL-C quintiles*(mg/dL)

*On-treatment level (3 months statin therapy)†Mean low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level = 58 mg/dL; mean triglyceride (TG) level = 126 mg/dL‡P=.03 for differences among quintiles of HDL-C

Patients (n = 2661) with LDL-C <70 mg/dL on a Statin*†

37 to <42 42 to <47 42 to <55 >55<37

0.85 0.57 0.55 0.61Hazard Ratio vs. Q1‡

Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

Valores bajos de HDL-C aumentan el riesgo CV aun cuando los niveles de LDL estén bien controlados:The Treating to New Targets StudyThe Treating to New Targets Study

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Los TG tambien aumentan el riesgo CV: Meta-Análisis de 29 estudios.

Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458.

*Individuals in top vs bottom third of usual log-TG values; adjusted for at least age, sex, smoking status, and lipid concentrations; also adjusted for BP (in most studies). Enf. coronaria RR* (95% CI)

1.72 (1.56-1.90)

21

Duración del seguimiento≥10 años 5902<10 años 4256

SexoVarones 7728Mujeres 1994

Estado de ayunoAyuno 7484No ayuno 2674

Ajustado a HDLSi 4469No 5689

N = 262,525Grupos Nº enf coronaria

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Esto es el LDL-C Esto es el LDL-C que medimosque medimos

Esta es una Esta es una partícula de LDLpartícula de LDL NUCLEO LIPIDICO NUCLEO LIPIDICO

NO POLARNO POLAR

Ester de colesterol Ester de colesterol TrigliceridosTrigliceridos

SUPERFICIE POLARSUPERFICIE POLAR

FosfolípidoFosfolípidoColesterol libreColesterol libre

Apo BApo B

LDL-C que cuantificamos no es la partícula de LDL

James Otvos 2007

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· La contenido de LDL-C es igual en A que en B.· El número de partículas LDL-P es mayor en B que en A.

Partículas LDL grandes Partículas LDL pequeñas

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Relación entre las partículas LDL y colesterol LDL con Relación entre las partículas LDL y colesterol LDL con

el HDL-C y TG: el HDL-C y TG: TheThe Framingham Offspring StudyFramingham Offspring Study

1000

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20 40 60 80 100

100

120

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LDL

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LDL

Cho

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(m

g/dL

)

HDL colesterol (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL)

Partículas LDL

Colesterol LDL

Partículas LDL

Colesterol LDL

Reprinted from Otvos JD, et al. Am J Cardiol 2002;90:22i-29i, with permission from Elsevier Limited.

HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein

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Discordancia entre el LDL-C y LDL-P / Apo B / no-HDL-C

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Riesgo CV de LDL-P vs. LDL-CPr

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Years of Follow-up

Low LDL-C – High LDL-P(n=282)

High LDL-C – High LDL-P(n=1251)

High LDL-C – Low LDL-P(n=284)

Low LDL-C – Low LDL-P(n=1249)

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Low LDL-C – High LDL-P(n=282)

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Low LDL-C – High LDL-P(n=282)

High LDL-C – High LDL-P(n=1251)

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Low LDL-C – Low LDL-P(n=1249)

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Low LDL-C – High LDL-P(n=282)

High LDL-C – High LDL-P(n=1251)

High LDL-C – Low LDL-P(n=284)

Low LDL-C – Low LDL-P(n=1249)

Cromwell WC et al: J Clinical Lipidology 2007;1:583-592

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Tamaño de la partícula LDL y Apo B. Predicción de Enfermedad Coronaria: Quebec Cardiovascular Study

Lamarche B, et al. Circulation. 1997;95:69-75.

>25.64 <25.64Diámetro de la partícula LDL (nm)

1.01.0

6.2

(p<0.001)

Apo B>120 mg/dl

2.0

<120 mg/dlSer

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Effects of Combination Lipid Therapy on Effects of Combination Lipid Therapy on Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus: Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Lipid TrialDiabetes (ACCORD) Lipid Trial

Henry N. Ginsberg, MDCollege of Physicians & Surgeons , Columbia University, New York

For The ACCORD Study Group

Revised 06/16/10

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AC C OR D S tudy Des ig n

• Overall ACCORD Glycemia Trial: 10,251 participants

• Lipid Tria l: 5,51 8 participants • 2765 randomized to simvastatin + fenofibrate• 2753 randomized to simvastatin + placebo

• Primary Outcome: First occurrence of a major cardiovascular event (nonfatal MI, nonfatal stroke, cardiovascular death)

• 87% power to detect a 20% reduction in event rate, assuming placebo rate of 2.4% /yr and 5.6 yrs follow-up in participants without events.Ser

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