conducta a seguir en las intoxicaciones por
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Conducta a seguir en las intoxicaciones por
Benzodiacepinas y Paracetamol
XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de Toxicovigilancia
CURSO BASICO DE TOXICOLOGIA Dr. Jordi Puiguriguer
Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Son Espases
RANKING INTOX HUSE
Castanyer B. Tesis Doctoral 2012. Universidad Barcelona
ETANOL 1352 32,86% BENZODIACEPINAS 866 21,00% COCAINA 353 8,58% HEROÍNA 90 2,20% THC 73 1,77% PARACETAMOL 72 1,75% IBUPROFENO 64 1,55% VENLAFAXINA 42 1,02% QUETIAPINA 41 0,99% MIRTAZAPINA 38 0,92% TRAZODONA 37 0,89% DIGOXINA 34 0,82% ANFETAMINAS 32 0,77% ZOLPIDEM 32 0,77% LEJIA 32 0,77% ESCITALOPRAM 28 0,68% METAMIZOL 28 0,68% METADONA 27 0,65% PAROXETINA 25 0,60% SALFUMANT 23 0,55% DICLOFENACO 23 0,55% INSULINA EXOGENA 19 0,46% FLUOXETINA 18 0,43% CITALOPRAM 18 0,43% HUMOS 17 0,41%
1. Conducta ante intoxicaciones por benzodiazepinas
Clordiazepoxido
- 1949 y comercializado en 1955 –
Leo Sternbach (Croàcia)
PROPIEDADES: ansiolitico, anticonvulsivante, sedativo, hipnótico.
Hevers W, Lüddens H. The diversity of GABA receptors. Pharmacological and electrophysiological
properties of GABAA channel subtypes.Molecular Neurobiology1988;18:35-86.
Afinidad por la
subunidad
α1 > sedación
Afinidad por la
subunidad
α2 y/o α3 > ansiolítico
TOXINDROME SEDATIVO
INTOXICACIÓN BZD: DISMINUCIÓN NIVEL DE
CONCIENCIA: DISARTRIA, ATAXIA, VISIÓN BORROSA,
NISTAGMUS, CONFUSION, ESTUPOR, COMA.
GLASGOW SCORE : ESTADO NEUROLÓGICO
PACIENTE TRAUMÁTICO NO EN INTOXICADO
ESCALA AVDN: ALERTA, RESPUESTA VERBAL,
RESPUESTA AL DOLOR, NO RESPONDE
EXCEPCIONALMENTE LA Ix POR BENZODIAZEPINAS PUEDE LLEGAR
A OCASIONAR
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
BRADICARDIA SINUSAL
HIPOTENSIÓN (sin hipoperfusión)
Conducta ante un intoxicado agudo
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
C. Valorar indicación terapia toxicológica específica: • Disminuir absorción , descontaminar
• Antídotos
• Favorecer eliminación
D. Tratar otros aspectos
DD COMA
TOXICOS
INFECCIONES
TRASTORNOS
METABOLICOS
LESIONES SNC
DISFUNCIONES
ORGANICAS
CAUSAS
EXTERNAS
COMA de origen TÓXICO. Causas
CAUSAS MEDICAMENTOSAS
BENZODIACEPINAS
NEUROLÉPTICOS
ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS
ANTIHISTAMÍNICOS
ANTICONVULSIVANTES
HIPOGLUCEMIANTES
OPIÁCEOS (metadona, fentanilo)
OTROS HIPNOSEDANTES
(clometiazol)
OTRAS CAUSAS TÓXICAS
• ALCOHOL ETÍLICO
• OPIÁCEOS (heroína)
• MONÓXIDO DE CARBONO
• GHB (gammahidroxibutirato)
• ALCOHOL METÍLICO (metanol)
• ETILENGLICOL
• DISOLVENTES ORGÁNICOS
• SULFHÍDRICO
• HUMO DE INCENDIOS
Cuidado puede haber más de una causa !!!!
CASO CLÍNICO
• Varón de unos 50 años, con aspecto descuidado encontrado inconsciente en un cajero automático a las 6 de la tarde.
• Se ignoran más datos
• TA 115/57 Fc 64x’ Fr 12x’ Sat 98% aa, Tª 35.9º, pupilas medias y reactivas, hipotónico. No responde al dolor, no signos visibles de venopunción.
• QUE LE PASA A ESTE PACIENTE ?
• FALTA ALGUN DATO EN ESTA PRIMERA
VALORACIÓN - ACTUACIÓN ?
DISMINUCIÓN NIVEL DE CONCIENCIA
GLUCEMIA CAPILAR = 114 mg /dL
CASO CLINICO
CUAL DE LAS SIGUIENTES ACTUACIONES SUGERIRIAIS?
1) Iniciar antídotos despertadores, en este caso por el flumazenilo, para confirmar el diagnóstico.
2) IOT + VM por el nivel de conciencia bajo.
3) Situación de “coma estable”. Control de la vía aérea y traslado en ambulancia al hospital.
4) Iniciar antídotos despertadores, para poder realizar una descontaminación digestiva segura.
5) Cambiar de entidad bancaria.
Se administró flumazenilo.
A los 30’’ se despierta, con temblores.
Manifiesta que se ha tomado “unos trankis”.
Como no se había fijado el acceso venoso, se lo arranca y se agita. Agresivo.
Hay que avisar a la FOP para que ayuden a su contención y posterior sedación con más medicación (midazolam + ketamina)
Llega al hospital intoxicado , contenido, con las FOP.
CONCEPTO PRÁCTICO-CLÍNICO NO CIENTIFICO
“COMA ESTABLE” TA, FC, SAT , BM TEST NORMAL
SIN FOCALIDAD NEUROLÓGICA
SIN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SIN FETOR
ALTA SOSPECHA DE Ix POR BZD
POSICION LATERAL SEGURIDAD, CONTROL SAT O2 Y …ESPERAR
INDIVIDUALIZAR CADA CASO
TODO TRATAMIENTO DEBE INDICARSE Y
ADMINISTRARSE CON SEGURIDAD DE QUE NO
EMPEORAMOS LA EVOLUCIÒN DEL
INTOXICADO
riesgo beneficio
primum non nocere
FLUMAZENILO: antagonista competitivo
receptores benzodiazepínicos
J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2):209-16.
Flumazenil--treatment or toxin. Seger DL. Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee 37212, USA.
Flumazenil is frequently administered to the poisoned patient. Seizures may be precipitated and
resedation may occur in patients who awakened following flumazenil administration. Seizures may
increase morbidity and mortality of the overdose. Benefit: Risk ratio of administering flumazenil
should be determined in each overdose patient. Indications for flumazenil are limited.
A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults.
Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA.
Division of Medical Toxicology, University of California San Diego, San Diego, California 92103, USA.
The frequency of seizures among acutely poisoned adults who are administered flumazenil has not been well established..
STUDY OBJECTIVE: The objectives of the study were: to determine the frequency of seizures among acutely poisoned adults administered flumazenil; to identify factors associated with seizures; and to determine the mental status of subjects before and after administration of flumazenil.
METHODS: This study was a historical case series of acutely poisoned adults reported to a poison control system from 1999 to 2008. Included cases were those involving administration of flumazenil to subjects who were ≥ 18 years of age. Both genders were included. Variables collected included: presence of seizure or death, exposure to a pro-convulsant drug, and mental status before and after flumazenil administration.
RESULTS:
Over the 10-year period studied, 904 cases were identified that met inclusion criteria. Thirteen subjects (1.4%) developed seizures after flumazenil was administered. One death occurred. There were 293 subjects exposed to a pro-convulsant drug, and 8 of these had seizures after flumazenil administration. Development of seizures after flumazenil administration was significantly associated with exposure to a pro-convulsant drug (odds ratio 3.41; 95% confidence interval 1.13-10.72). Mental status before and after flumazenil administration was available for 546 subjects (60.3%). Of these, 291 (53.3%) became awake after administration of flumazenil.
Munné P y col, 1996
Cuáles usamos 15 años después ?
Criterios para uso FLUMAZENILO
1) COMA ( S Glasgow < 12, AVDN)
+ 2 ) Criterio de gravedad asociado
SATURACIÓN BAJA o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA MANIFIESTA
+ 3) Garantía de NO coingestas convulsivantes o
epilepsia previa
• Indicador nº 11 ( 28,81% ; Estándar < 10%)
• Causas incumplimiento 34 casos:
– Asistencia prehospitalaria (25)
– Turno tarde (19)
– Fármacos (28) pero a dosis no sedativas
– 5 convulsiones en pacientes
Análisis uso NO adecuado flumazenilo en 1 año ( 28,81% ; Estándar < 10%)
RESUMEN Ix BZD
• PREVALENCIA ALTA.
• INDEPENDIENTE DEL TIPO DE BZD RESPONSABLE.
• TOXSINDROME SEDATIVO SIEMPRE. Excepcionalmente insufic. respiratoria, hipotensión
• DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS, CLINICA, LABORATORIO y RESPUESTA A ANTÍDOTO.
• D DIGESTIVA CASI NUNCA ESTÁ JUSTIFICADA.
• TRATAMIENTO: CONTROL CLINICO (PLS) y OBSERVACION .
RESUMEN Ix BZD
• ANTIDOTO ESPECIFICO (FLUMAZENILO) , que se usa en exceso en nuestro ámbito.
• E. ADVERSOS GRAVES POR FLUMAZENILO
• INDICACIONES FLUMAZENILO LIMITADAS a
Ix GRAVE (COMA)
+
INSUF RESP o HIPOTENSIÓN
+
SEGURIDAD NO CONULSIÓN
2. Conducta ante intoxicaciones por paracetamol
TOP HUSE
Castanyer B. Tesis Doctoral 2012. Universidad Barcelona
ETANOL 1352 32,86% BENZODIACEPINAS 866 21,00% COCAINA 353 8,58% HEROÍNA 90 2,20% THC 73 1,77% PARACETAMOL 72 1,75% IBUPROFENO 64 1,55% VENLAFAXINA 42 1,02% QUETIAPINA 41 0,99% MIRTAZAPINA 38 0,92% TRAZODONA 37 0,89% DIGOXINA 34 0,82% ANFETAMINAS 32 0,77% ZOLPIDEM 32 0,77% LEJIA 32 0,77% ESCITALOPRAM 28 0,68% METAMIZOL 28 0,68% METADONA 27 0,65% PAROXETINA 25 0,60% SALFUMANT 23 0,55% DICLOFENACO 23 0,55% INSULINA EXOGENA 19 0,46% FLUOXETINA 18 0,43% CITALOPRAM 18 0,43% HUMOS 17 0,41%
En el Reino Unido el paracetamol está presente en casi el 50% de las intoxicaciones agudas medicamentosas y ocasiona más de 150 muertos anuales por insuficiencia hepática
2003. Las intoxicaciones por paracetamol se han convertido en la primera causa de insuficiencia hepática aguda en EEUU.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS A CONSIDERAR
Increasing role of acetaminophen in acute liver failure in the United States
Anne M. Larson, Julie Polson, Robert J. Fontana, Timothy J. Davern, Ezmina Lalani, Linda S. Hynan, Joan S. Reisch, Frank V. Schiødt, George Ostopowicz, A. Obaid Shakil, William M. Lee, and the Acute Liver Failure Study Group,
HEPATOLOGY; December 2005 (DOI: 10.1002/hep.20948
SE DISPENSA SIN RECETA
CINÉTICA • muy buena absorción digestiva.
• Pico plasmático: 30’ a 90’ Detectable en orina
• Unión a proteínas plasmáticas: 20 al 50% en Ix
• Vida media de unas 3 h.
• Cinética grado 1.
• Metabolismo hepático . Eliminación renal: 5 % de paracetamol sin metabolizar
• Atraviesa barrera placentaria.
Metabolismo hepático (90%)
FACTORES CONDICIONANTES DE PEOR PRONÓSTICO
• EDAD
• ALCOHOLISMO CRÓNICO
• CARENCIAS NUTRICIONALES (anorexia, caquexia, ayuno, VIH….)
• FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN
– ISONIACIDA, RIFAMPICINA
– FENITOINA, FENOBARBITAL, CARBAMACEPINA
• SDE DE GILBERT
• INGESTA ALCOHÓLICA AGUDA
Inducción del citocromo P450 medicamentos o alcoholismo
crómnico. Depleción de glutation : Ayuno
desnutrición, alcoholismo crónico
Factores genéticos Sd. Gilbert
Metabolismo hepático (90%)
CLINICA
• Suele llegar a URG ASINTOMÁTICO o con síntomas menores inespecíficos.
• NO TOXINDROME
• DESCARTARLA SIEMPRE
• ¡¡¡ ES EL MOMENTO DE ACTUAR !!!
ETAPAS
• 1ª: 0,5-24 h
• 2ª: 24-72 h
• 3ª: 72-96 h
• 4ª: > 4º dia hasta 2 semanas.
ETAPAS CLINICAS EN LA Ix POR PARACETAMOL
ninguna
Excepcionalmente
náuseas
vómitos
mareo
0,5 8 12 24 36 72 96 7d
náuseas
vómitos
mareo
letargia
dolor abdom
oliguria
GOT
/ GPT
10000 UI
Ictericia hipoglucemia
dolor abdom acidosis
pancreatitis oligo/anuria
encefalopatia hemorragias
FMO y muerte
TP
Recuperación
progresiva sin
secuelas
creat
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA POR ANAMNESIS
CONFIRMACION POR ANALITICA
– PARACETAMOL 4h
(ACETANOMIFENO)
– GOT/GPT, Bb, TP, Gluc, Creat
Paracetamol y los niños Error en la dosificación Dudosa ingesta
Conducta ante un intoxicado agudo
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
C. Valorar indicación terapia toxicológica específica: • Disminuir absorción , descontaminar
• Antídotos
• Favorecer eliminación
D. Tratar otros aspectos
DD : PRECOZ !!!
• Principal medida terapéutica en la Ix por PCT , las primeras 4 horas.
• Se prolonga el intervalo de su utilidad por la circulación enterohepática.
Fuente: Toxiconet
(Dr F Felices- Murciasalut)
ANTIDOTO • N-Acetil Cisteina (NAC).
Flumil antídoto®
• FDA (EEUU)
– 1985 oral
– 2004 ev
• Mecanismo acción .
– Precursor Glutation
– antioxidante Acción competitiva en la vía metabólica (contrarresta la formación del metabolito tòxico)
↓ ↑
PAUTA TRATAMIENTO -NAC- • Presentación habitual 2 gr, 200 mg/ml, ampolla 10 ml
• EV
– 150 mg /kg en 250 cc SG5% de en 1ª h +
– 50 mg/kg en 500cc de SG5% en les següents 4 hores +
– 100 mg/kg en 1000 cc de SG5% en les 16 hores següents • Paciente de 70 kg, 10.5 gr en 1 hora + 3.5 gr en 4 h + 7 gr en 16 h (21
gr o 10.5 amp de Flumil antidoto, o 70 ampolles de Fluimucil ampolles)
• ORAL, en desuso, dada la gran cantitad de sobres a ingerir (210 sobres en 24 h per 70 kg.)
Continuar con 150 mg/kg en SG 5% cada 24 h, hasta la
normalización de la bioquímica hepática.
En relación al NAC
• Si hay dudas en su indicación: DARLO SIEMPRE.
• Si aparece un rash, mareos o clínica derivada de la rápida infusión inicial: NO SUSPENDERLO.
• Si disminuye el TP (+/- entre un 15 y 20% ): MANTENERLO.
• Su indicación NO INTEREFIERE con la monitorización del paracetamol posterior
ANTE LA DUDA INICIARLO SIEMPRE !!!!
Caso clínico
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante puede haber ingerido voluntariamente de un caja de 20 gr de paracetamol, una hora antes de su llegada a URG. Ha estado bebiendo alcohol y parece ser que ha vomitado antes de su llegada.
• Asintomática. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98, Nerviosa.
• QUE LE PASA A ESTE PACIENTE ?
• CUAL DEBERÍA SER LA PRIMERA
ACTUACIÓN ?
Ahora nada… pero puede desencadenar
una insuficiencia hepática entre 24 y 72 h
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA CON
CARBON ACTIVADO VIA ORAL
Nomograma RUMACK modificado según factores de riesgo
Desnutrición
Caquexia
VIH
Alcohol
crónico
Interaccione
s farm (INH,
RIF)
Acetanomifeno 59 a las 4 horas de la presunta ingesta
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
PERO QUE OCURRE CUANDO:
• EL INTERVALO DESDE LA INGESTA NO SE CONOCE
• SI NO SE HA REALIZADO UNA INGESTA UNICA
Caso clínico -2-
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante le encuentra dormida junto a una caja de paracetamol vacía de 20 gr. Ha estado bebiendo alcohol y parece ser que ha vomitado antes de su llegada.
• Responde al dolor. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98,
Caso clínico -2-
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante hace 2 días, la encuentra una caja de paracetamol vacía de 20 gr. que ha ingerido en diversas dosis en las últimas 24 horas.
• Nauseosa y nerviosa a su llegada. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98.
Acetanomifeno 59
Med Clin (Barc). 2007
Se deben realizar 2 determinaciones de paracetamol
en sangre separadas por un tiempo no inferior a 2
horas
Concentración
Paracetamol 0
Concentración
Paracetamol 1
( a las 2 horas o más)
NAC – Efectos adversos
• Efectos secundarios iniciales (1era hora)
– Hipotensión
– Rash
– Mareo
– Flushing , sensación de calor facial
– Prurito
• Efectos tardíos (12-14 horas)
– Descenso del T.Quick (< 20% basal)
En caso de aparecer estos EA:
ADMINISTRAR ANTIHISTAMÍNICS Y SEGUIR CON LA PERFUSIÓN A UNA VELOCIDAD DE INFUSIÓN MÁS LENTA.
Ix por PCT, otras medidas terapéuticas
• Antiheméticos
– Ondansetron
• Vitamina K
• Sueroterapia de soporte
• Control hipoglucemia
• Control diuresis
• Observación al menos 21 horas.
• Plantear trasplante hepático si mala evolución…
• Valoración de las causas de la intoxicación: PSQ, educación padres …
HEMODIALISIS / HEMOFILTRACIÓN
NO UTIL EN ESTA
INTOXICACIÓN
TRATAMIENTO. Trasplante hepático
Criterios de trasplante:
King’s College Hospital
• TP > 100”
• INR>5 (>7 HCB)
• Acidosis metabólica (pH<
7.3)
• Encefalopatía grado III,IV +
– Hipoglicèmia
– Insuficiencia renal (creatinina > 3,4mg /dl)
El valor predictivo positivo para
mortalidad si no se practica el
trasplante cuando se dan estos
criterios es del 88%
RESUMEN Ix PCT
• PREVALENCIA EN PAISES ANGLOSAJONES.
• SIN TOXSINDROME INICIAL, AUNQUE POTENCIALMENTE MORTAL POR HEPATOXICIDAD.
• 4 FASES CLINICAS
• DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS y LABORATORIO.
• DESCONTAMINACION DIGESTIVA INDICADA HASTA 4-6 HORAS TRAS LA INGESTA.
• ANTIDOTO ESPECIFICO: N ACETIL CISTEINA (NAC).
RESUMEN Ix PCT
• TRATAMIENTO PRECOZ A PARTIR DE NOMOGRAMA ESPECÍFICO (si se conoce intervalo)
• SI NO INTERVALO CONOCIDO O INGESTA FRACCIONADA : CALCULO DE LA VIDA MEDIA.
• PAUTA NAC ESTANDARIZADA.
• EFECTOS SECUNDARIOS NAC LEVES, NO PARAR INFUSIÓN.
• NO ELIMINACION EXTRA-RENAL
• SI MALA EVOLUCIÓN, TRASPLANTE HEPÁTICO
