condiciones - seguros monterrey new york life · es el valor monetario de los bienes y servicios...

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Condiciones Generales

Agosto 2016

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¿Sabías que?


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I. ÍndiceObjeto del seguro......................................................................................................................................................4

II. Definiciones...................................................................................................................................................4

III. GastosMédicosAmparados.............................................................................................................................6

IV. CoberturasBásicas.........................................................................................................................................9

IV.1 Maternidad........................................................................................................................................9

IV.2 MaternidadporReproducciónAsistida................................................................................................10

IV.3 Circuncisión.....................................................................................................................................11

IV.4 EnfermedadesCongénitasparaNacidosFueradeVigencia..................................................................11

IV.5 NarizySenosParanasales.................................................................................................................11

IV.6 AccidentesDentales...........................................................................................................................11

IV.7 Hernias............................................................................................................................................11

IV.8 DeportesoActividadesPeligrosas......................................................................................................12

IV.9 AmbulanciaTerrestreoAérea............................................................................................................12

IV.10 DentalporEnfermedad.....................................................................................................................12

IV.11 ServiciosdeAsistenciaAlfaMedical....................................................................................................12

IV.12 ProtecciónPatrimonial.......................................................................................................................13

IV.13 ReduccióndeDeducibleporAccidente................................................................................................14

V. EnfermedadesylesionesconPreexistenciaDeclarada;PeriodosdeEspera.......................................................14

VI. ExclusionesGenerales...................................................................................................................................15

VII. CoberturasOpcionales..................................................................................................................................17

VII.1 ExtensióndeCoberturaenelExtranjero.............................................................................................17

VII.2 EnfermedadesCatastróficasenelExtranjero.......................................................................................17

VII.3 SíndromedeInmunodeficienciaAdquiridaporVirusdelaInmunodeficienciaHumana(SIDA/VIH)..........19

VII.4 ProtecciónporFallecimiento..............................................................................................................19

VII.5 AsistenciaenelExtranjero.................................................................................................................20

VII.6 EstudiantesyTrabajadoresTemporalesenelExtranjero......................................................................21

VII.7 EliminacióndeDeducibleporAccidente..............................................................................................22

VII.8 AlfaMedicalCashporDiagnóstico......................................................................................................22

VII.9 DentalPremiumporEnfermedad.......................................................................................................27

VIII. BasesparaDeterminarlaIndemnización........................................................................................................27

IX. CláusulasGenerales......................................................................................................................................30

X.ProcedimientosparaelUsodetuPóliza..................................................................................................................37

XI.CatálogodeHonorariosMédicosy/oQuirúrgicos....................................................................................................48

CondicionesGenerales

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Objeto del seguroAtravésdelSegurodeGastosMédicosMayoresAlfaMedical,SegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.(enlosucesivolaInstituciónAseguradora)secomprometeacubrirlosgastosmédicosnecesariosparalarecuperacióndelasaludovigorvitaldelAseguradoocasionadosporunAccidente,Enfermedad,partoocesáreaamparadosporesteContrato,queseanerogadosdentrodelterritorioqueseestipulaenlacarátuladelapólizasiempreycuandoseencuentreenvigor.LosgastosacargodelaInstituciónAseguradoraserándentrodeloslímitesycondicionesqueacontinuaciónseestablecen.

II. DefinicionesAccidente o Lesión

Todoacontecimientocubiertoprovenientedeunacausaexterna,súbita,fortuitayviolenta,queproduzcaunaLesiónoEnfermedaddelAsegurado.

TodaslaslesionescorporalessufridasporalgúnAseguradoenunmismoAccidenteseconsiderancomounsoloSiniestro.

Encasodequeelprimergastoserealiceconposterioridadalos30díasdeocurridoelAccidentedichoacontecimientonoseconsiderarácomounAccidentesinocomounaEnfermedad.

Asegurado

Eslapersona,conresidenciapermanentedentrodelaRepúblicaMexicana,expuestaacualquierEnfermedadoAccidentecubiertoporlapólizayquetienederechoalosbeneficioscontratados.

Asegurado TitularPersonaaseguradadeterminadaporelContratantequeenadiciónaéstepuedesolicitarmodificacionesalapóliza.

Carátula de la pólizaDocumentoquecontienelosdatosgeneralesdeidentificaciónyesquematizacióndelosderechosyobligacionesdelaspartes.

Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos Eslatablaquecontienelosprocedimientosmédicosyquirúrgicos,asícomoelvalorasociadoacadaunodeellos,establecidosporlaInstituciónAseguradora.

ElCatálogodeHonorariosesdescriptivomásnolimitativo,porloquesinoseencuentraunpadecimientoespecialodeterminado,elAseguradopodrásolicitarala

InstituciónAseguradoraqueleproporcioneelporcentajequeseaplicará,siempreycuandoestepadecimientonoseencuentreexpresamenteexcluido.

ElCatálogodeHonorariosestarádisponibleenelportalpúblicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl.com.mx

CoaseguroEselporcentajeidentificadoenlacarátuladelapóliza,quedeterminalacantidadconlacualelAseguradohabrádeparticipardeltotaldelosGastosMédicosAmparadosunavezdescontadoelDeducible.

ContratantePersonafísicaomoral,quehasolicitadolacelebracióndelContratoparasíy/oparaterceraspersonasyqueparaefectosdeéste,serálaresponsabledelpagodelaprima.

ContratoEseldocumentoenelqueconstanlosderechosyobligacionestantodelContratanteyAseguradocomodelaInstituciónAseguradoramedianteelcualseestablecenlostérminosycondicionesbajoloscualesoperaráelseguro,elcualestáintegradopor:

a. Lasolicitudinicialycuestionariomédico.

b. Lacarátuladelapóliza.

c. CondicionesGenerales.

d. Ensucaso,lascláusulasadicionalesoendosos,debidamentefirmadosporunfuncionarioautorizadodelaInstituciónAseguradora.

e. Cualquierotrodocumentoquehubierasidomateriaparalacelebracióndelmismo.

DeducibleCantidadinicialquequedaráacargodelAseguradoparacadaEnfermedadoAccidenteamparadosyqueseidentificaenlacarátuladelapóliza.

Deducible AnualUnavezcubiertoelDeduciblecontratadoyapartirdelasiguienterenovación,serálacantidadinicialquequedaráacargodelAseguradocadaañodevigenciadelapólizaparaloscomplementosdecadaAccidenteoEnfermedadamparados.ElmontocorrespondientealDeducibleAnualseidentificadentrodelaseccióngastosacargodelasegurado.


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Deducible BásicoSeconsideranDeduciblesBásicosatodoslosDeduciblesmenoresa$100,000(cienmil)pesos.

Deducible en ExcesoSeconsideraDeducibleenExcesoalosDeduciblesigualesomayoresa$100,000(cienmil)pesos.

Eliminación o Reducción de Periodos de EsperaEselbeneficioqueotorgalaInstituciónAseguradoramedianteelcualpodrádisminuirparcialototalmentelosperiodosdeesperaestablecidosenelpresenteContrato.

EndosoDocumentoqueformapartedelContratodeseguroquemodificalostérminosoriginalesdelapóliza,ampliandoolimitandolosbeneficiosdesucobertura.

Enfermedad EslaalteraciónenlasaluddelAsegurado,diagnosticadaporunmédicoprofesionistalegalmenteautorizado,queprovengadealteracionespatológicascomprobables.

Todaslasenfermedadesqueseproduzcancomoconsecuencia,recurrenciaorecaída,complicacionesysecuelas,seconsideraráncomolamismaEnfermedadamparadaquelesdioorigen.

Enfermedad CongénitaEnfermedadconlaquesenacey/osecontraeenelúteromaternoy/oportenerorigengenético.

Enfermedad o Lesión PreexistenteSeconsiderarápreexistente,cualquierEnfermedadoLesión:

QuehayasidodeclaradaantesdelacelebracióndelContrato,y/o;

Queexistaunexpedientemédicodondesehayaelaboradoeldiagnóstico,porunmédicolegalmenteautorizado,ydeterminesuexistenciaconanterioridadalafechadecelebracióndelContrato,y/o;

DiagnosticadaconanterioridadalafechadecelebracióndelContrato,mediantepruebasdelaboratorio,gabineteocualquierotromedioreconocidodediagnóstico,y/o;

PorlaquepreviamentealafechadecelebracióndelContrato,elaseguradohayarealizadogastoscomprobablesdocumentalmentepararecibirun

diagnósticootratamientomédicooquirúrgicodelaEnfermedady/oPadecimientodelquesetrate.

Enfermedad TerminalEsaquellaEnfermedadoLesiónenquelamuerteesinminente.

Gasto ProcedenteParaefectosdeesteContratoserándeterminadosdescontandodeltotaldelosgastoserogadosyamparadosporlascoberturascontratadas,todoslosgastosacargodelAsegurado,ajustes,límitesyexclusionesdelosmismos.

Gasto Usual, Razonable y AcostumbradoEselvalormonetariodelosbienesyserviciosmaterialesdeesteContrato,diferentesaloshonorariosmédicosporserviciosprofesionales,quesonestablecidosconvencionalmenteatravésdelistasdepreciosporlosproveedoresdeservicios,insumosyequiposmédicosdebidamenteregistradosantelasautoridadescompetentesparaejercerestetipodeactividadcomercial.

Institución AseguradoraSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.

MaternidadLafunciónreproductivadelamujerquecomprendelagestaciónyelembarazo.Elembarazoiniciaconlafecundaciónyterminaconelnacimiento.

Nivel HospitalarioEslaclasificaciónasignadaporlaInstituciónAseguradoraalosprestadoresdeservicioshospitalarios,yqueelaseguradopodráelegirlibrementealmomentodecontratarestapóliza.

EstaclasificaciónpodráconsultarseeneldirectoriodeproveedoresmédicosenelportaldelaInstituciónAseguradora.

Pago DirectoPagoquerealizadirectamentelaInstituciónAseguradoraalaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados,porlaatenciónmédicaproporcionadaaunAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado.

Periodo al DescubiertoEseltiempoduranteelcualcesanlosefectosdeesteContratoporlafaltadepagodeprimas.


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Periodo de EsperaEseltiempoininterrumpidoquedebetranscurrirentrelafechadealtadelAseguradoenlapólizaylafechaapartirdelacualsecubriránciertasenfermedades.

PrimaContraprestaciónprevistaenelContratodeseguroacargodelContratante.

Programación de Cirugía y otras Atenciones MédicasEselserviciomedianteelcuallaInstituciónAseguradoraautorizaelPagoDirectodelosGastosMédicosAmparadosdeunSiniestro.

ReembolsoEslarestitución,porpartedelaInstituciónAseguradora,delosgastosmédicoserogadosporelAseguradoporlaatencióndeunSiniestroamparadodespuésdeaplicarlascondicionescontratadas.

Red de Prestadores de Servicios Médicos AfiliadosHospitales,médicos,laboratoriosygabinetes,farmaciasyproveedoresdeequipomédicoconlosquelaInstituciónAseguradorahacelebradoConveniosdePagoDirecto.

DichaRedpodrásufrirmodificacionesporpartedelaInstituciónAseguradoraencualquiermomentoysinprevioaviso.

ResidenciaCiudadopoblación,dentrodelaRepúblicaMexicana,declaradoenlasolicitudcomodomiciliopermanentedelosAseguradosdelapóliza.

Segunda Opinión MédicaServicioqueotorgalaInstituciónAseguradoraapeticióndelAseguradoaefectodequesecorroboreeldiagnósticoy/otratamientodelmédicotratante,pormediodemédicosespecialistasquenoparticiparándeningunamaneraenlaatenciónmédicadelAsegurado.

Segunda Valoración MédicaAsolicituddelaInstituciónAseguradora,elAseguradodeberácorroborareldiagnósticoytratamientodelsiniestro,pormediodemédicosespecialistasquenoparticipandeningunamaneraenlaatenciónmédicayquesondesignadosporlaInstituciónAseguradora.Esteservicioseotorgasincostoalguno.

SiniestroCualquierAccidente,EnfermedadoMaternidadpresentadoporelAseguradoyqueseacubiertoporlapólizayquenoestéexpresamenteexcluido.

Suma AseguradaMontomáximoderesponsabilidadquelaInstituciónAseguradoraasumirádurantetodoeltiempoquelapólizaosusrenovacionesseencuentranvigentes,porcadaSiniestroamparado,enlostérminosycondicionesgeneralesyseespecificaenlacarátuladelapóliza.

Tratamientos Médicos o Quirúrgicos de Naturaleza Experimental y/o de InvestigaciónTratamiento,procedimiento,suministro,tecnologíaomedicamento,quenohasidoampliamenteaceptadocomoseguro,efectivoyapropiadoparaeltratamientodeenfermedadesporelconsensodelasorganizacionesprofesionalesqueestánreconocidasporlaComunidadMédicanacionaleinternacionaly/oqueseencuentranbajoestudio,investigación,períododepruebaocualquierfasedeunexperimentoclínico.

Urgencia MédicaTodaalteraciónenformasúbitayagudaquesufraelAsegurado,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnAccidenteoEnfermedadamparadosyporloqueserequieraatenciónmédicainmediata.

III. Gastos Médicos AmparadosLosGastosMédicosAmparadossontodosaquellosgastosmédicamentenecesariosparalaatencióndeunSiniestroamparadoentérminosdeestascondicionesgenerales,consistentesen:

a. Honorariosprofesionalesdemédicos,anestesiólogos,terapeutasyenfermeras,segúnelcatálogodehonorariosmédicosyquirúrgicosestablecido.

Loshonorariosdelmédicotratantederivadosdeconsultaspostoperatoriasefectuadasdentrodelos15díasnaturalessiguientesaltratamientoquirúrgicoestánincluidosdentrodedichomontomáximo.

b. Laprestacióndeservicioshospitalarios,delaboratorio,deimagenologíaydeambulanciasparalaatenciónmédica.

c. Laadquisicióndemedicamentosymaterialesdetipomédicooquirúrgico.

TodoslosGastosMédicosAmparados,deberánestardebidamentedocumentadosconcomprobantesfiscalesexpedidosacordealaleyfiscaldellugardondese


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emitan.IncluyenelImpuestoalValorAgregado(I.V.A.)quegeneren.

LosGastosMédicosAmparadossedetallanacontinuación:

III.1. Servicios Médicos Profesionalesa. Honorariosdelmédicotratanteportratamientos

médicosyquirúrgicos.ParafinesdeesteContratoseconsideramédicotratantealapersonalegalmenteautorizadaparaejercerlaprofesióndemédicocirujano,designadaporelAseguradoparaproporcionarleatenciónmédica.ElmédicotratantepuedeonoperteneceralaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados.

b. Honorariosdelanestesiólogo.Secubriránhastaporel30%delopagadoalcirujano.ParafinesdeesteContratoseentiendeporAnestesiólogoalmédicoespecializadoenlapreparaciónysuministrodelaanestesia.

c. Honorariosdelosmédicosayudantessecubriránenconjunto,cualquieraqueseasunúmero,hastaporel20%delopagadoal(los)médico(s)cirujano(s).ParafinesdeesteContratoseconsideramédicoayudantealapersonaquereúnelosrequisitoslegalesseñaladosenladefinicióndemédicotratanteyactúaenauxiliodecualquieradeestos,subordinadamenteenunaintervenciónquirúrgica.

d. Honorariosdelinstrumentistasecubriránúnicamentedentrodelafacturahospitalaria.

e. HonorariosporconsultasdeacuerdoaloespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.

f. Honorariosportratamientosmédicosintrahospitalarios.Encasoderequerirmásdeunaconsultapordía,éstasdeberánestarmédicamentejustificadasydeberánseraprobadasporlaInstituciónAseguradora.

Encadasesiónquirúrgica,loshonorariosmédicosamparadosnoexcederándelossiguienteslímites:

a. Cuandoseefectúendosomásintervencionesquirúrgicasporelmismomédicoyenelmismotiempoquirúrgico,yaseanenelmismocampooperatoriooatravésdelamismaincisión,solamentesepagarálaintervencióncuyoimporteseamayordeacuerdoconelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosestablecidoparacadaunadeéstas.

b. Cuandoseefectúendosomásintervencionesquirúrgicasporelmismomédicoyenelmismotiempoquirúrgico,peroendiferentecampooperatoriooatravésdeotraincisión,sepagaráel100%delaintervencióncuyoimporteseamayor,ademásdel50%delpagomáximocorrespondienteacadaunadelasdemásintervencionesefectuadas,deacuerdoconloestablecidoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.

c. Sienunmismotiempoquirúrgico,yaseaenel

mismocampooperatoriooatravésdelamismaincisiónserequieredeuncirujanodediferenteespecialidad,selepagaráel25%delotabuladoparalacirugíaprincipal.Loshonorariosmédicosdelanestesiólogoseráncubiertoshastaunmáximodel32%delotabuladooriginalmenteparalacirugíaprincipal.

d. Siuncirujanodediferenteespecialidadrealizaotraintervenciónquirúrgicadiferentealaprincipalenunaregiónanatómicadistinta,loshonorariosdelsegundocirujanosecubriránal100%deloestipuladoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.Cualquierotraintervenciónnoquedarácubierta.

e. Enelcasodepolitraumatismossecubriráncadaunadelasintervencionesquirúrgicasrealizadasal100%cadauna.

f. Sihubierenecesidaddeunanuevaintervenciónparatratarcomplicacionesdeunaanterior,seentenderácomounaintervencióndistintaeindependientedelaprimera.

g. CuandoenunamismaintervenciónquirúrgicasetratendosEnfermedadesoLesionesdelascualessolamenteunaestácubierta,sepagará:

HonorariosMédicosdelSiniestroamparadoal100%.

60%delafacturahospitalariatotalcuandoelSiniestrocubiertoseaeldemayorcostoy/ocomplejidad.

30%delafacturahospitalariacuandoelSiniestroamparadonoseaeldemayorcostoy/ocomplejidad.

III.2. Servicios de HospitalSeconsideracomoHospitalatodaaquellaInstituciónlegalmenteautorizadaparalaatenciónmédicayquirúrgicadepacientesquecuenteconsalasdeintervencionesquirúrgicas,conmédicosyenfermerastituladoslas24horasdeldía.

ParaefectosdeesteContrato,noseconsideraHospitalacasasparaancianos,casasdedescanso,clínicasparatratamientosnaturales,termales,masajes,estéticosuotrossimilares.

ElmontomáximoapagarparacadaunodelosconceptosenesteapartadoseráelGastoUsualRazonableyAcostumbradoenterritorionacionaldeacuerdoalplanqueseidentificaenlacarátuladelapóliza.

a. Cuartodehospitalsencillo,privado,estándar,conbañoycamaextraparaunacompañante.

b. Saladeoperación,derecuperaciónydeurgencias.

c. Unidaddeterapiaintensiva.

d. Medicamentos,materialesdecuración,insumosquirúrgicosycualquierotrobiendetipomédico.


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e. Adquisiciónyaplicacióndesueros,aplicacióndesangre,plasmaocualquierotroderivadosanguíneo,incluyendoestudioshechosaposiblesdonadoresdesangre.

f. Exámenesdelaboratorio,gabineteeimagenología.

III.3. Tratamientos Especializados y de RehabilitaciónHonorariosporlostratamientostalescomoradioterapia,quimioterapia,hidroterapiaeinhaloterapia,ordenadosporelmédicoespecialistayqueseannecesariosparaeltratamientodeunSiniestroamparadoyquenoseencuentreexpresamenteexcluidodentrodelacláusula“VI.ExclusionesGenerales”.

Secubriránhasta30sesionesderehabilitaciónfísica,auditiva,cardíacay/oneurológica,indicadapormédicoespecialistaynecesariaparalarecuperacióndefuncionesorgánicasyquenoseencuentrenexpresamenteexcluidasdentrodelacláusula“VI.ExclusionesGenerales”,porSiniestroAmparadobajoCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.Lacoberturaaplicaunasesiónpordía.

Paralacoberturadesesionesadicionales,deberánserpreviamentevaloradasyautorizadasporlaInstituciónAseguradora.

Noseráncubiertoslosgastoserogadosporserviciosdeestanciaeninstitucionesespecializadasderehabilitacióny/oservicioscomplementarios.

III.4. Honorarios de EnfermerasEnfermeraeslapersonaqueestálegalmenteautorizadaparaejercerlaprofesióndeenfermeríayquegestionalasindicacionesterapéuticasdelmédicotratanteenlaatenciónalAseguradoporunSiniestroamparado.

Secubriráncomomáximo720horasdeatencióndeunSiniestroamparado,siemprequeestosserviciosseanmédicamentenecesariosyprescritosporelmédicotratanteparacuidadosextrahospitalariosúnicamente.

III.5. Tratamientos Homeopáticos y QuiroprácticosSecubriránsiemprequeseannecesariosyprescritosporelmédicotratanteyaplicadosrespectivamentepormédicoshomeópatasyquiroprácticostitulados.

DeberácomprobarsequeestostratamientosayudaránalarecuperacióndelasaluddelAsegurado.

III.6. Medicamentos

Seentiendepormedicamentofármaco,principioactivooconjuntodeellos,integradoenunaformafarmacéuticaydestinadoparasuutilizaciónenlaspersonas,dotadodepropiedadesparadiagnosticar,tratar,aliviarocurarenfermedades,síntomasoestadospatológicos;parafinesdelacoberturadeberáserprescritoporelmédicotratante.

Laadquisicióndemedicamentosprescritosporelmédico

tratantey/omédicoespecialistanecesariosparaeltratamientodeunSiniestroamparado,siempreycuandoseacompañelafacturadelafarmaciaconlarecetacorrespondiente.

III.7. Servicios de Laboratorio, Gabinete e ImagenologíaEstosquedaráncubiertoscuandoseannecesariosyprescritosporelmédicotratanteenunSiniestroamparado.

III.8. Prótesis, Equipo Ortopédico y SimilaresLaadquisicióndeequipoortopédicoquecomplementeunafunciónfisiológica(comoelmovimiento,lalocomociónylaestabilización)prescritoporelmédicotratanteyqueseanecesarioparaeltratamientodeunSiniestroamparado.

ElmontomáximoapagarseráelGastoUsualRazonableyAcostumbrado.

Paraprótesisqueincluyanservomecanismoselectrónicosy/ocomputarizadoseltopemáximoapagarseráde$170,000pesos(cientosetentamilpesos00/100M.N.).

EnningúncasolaInstituciónAseguradorapagarámásde$500,000pesos(quinientosmilpesos00/100M.N.)porAseguradoparacubrirgastos,costosuhonorariosmédicosparalaadquisiciónycolocacióndeneuroestimuladoresydesfibriladoresautomáticos.

Encasodecirugíaenelqueserequieradelacolocacióndecualquiermaterialprotésicouortopédicoseráindispensablesolicitarcopiadelexpedienteclínicodelhospitalendondeseconstatelacolocacióndelmismo.

III.9. Equipo para Recuperación ExtrahospitalariaCompraorentadeequiposparalarecuperaciónextrahospitalaria,delAsegurado,indispensableparaeltratamientoyrecuperacióndeunSiniestroamparado,prescritosporelmédicotratantey,sujetosaunaSegundaValoraciónMédica.

EncasodecompraademásserequerirápreviaautorizacióndelaInstituciónAseguradora,paraequipotalcomocamatipohospital,silladeruedas,ventiladores,muletas,nebulizadoresocualquierotroequipomecánicousadoparaestefin,ordenadoporelmédicotratanteeindispensableparaeltratamientoyrecuperacióndeunaEnfermedadoAccidenteamparados.

ElmontomáximoapagarseráelGastoUsualRazonableyAcostumbrado.

Paraequiposqueincluyanservomecanismoselectrónicosy/ocomputarizadoseltopemáximoapagarseráde$170,000(Cientosetentamilpesos00/100M.N.).

III.10. Segunda Opinión MédicaEncasodequeserequieraunaintervenciónquirúrgica


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otratamientomédicoaconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraofrecealAsegurado,sincosto,unasegundaopiniónmédicaemitidaporespecialistasquenoparticiparándeningunamaneraenlaatencióndelSiniestroamparado.

Lasolicitudparaunasegundaopiniónmédicadeberáhacerseconalmenoscincodíashábilespreviosalafechadelacirugía.

IV. Coberturas BásicasIV.1 MaternidadEstacoberturaaplicaúnicamenteparalasAseguradasbajolassiguientescondiciones:

Mujeresentrelos15y44añosdeedad,y

Siempreycuando,almomentodelnacimiento,lamadreAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza.

ParaefectosdeestacoberturanoaplicaelbeneficiodeEliminaciónoReduccióndePeriodosdeEspera.

Medianteestacláusulaquedancubiertoslossiguientesbeneficios:

a. BeneficiodeMaternidad.

b. ComplicacionesdelEmbarazo.

c. ReciénNacido.

IV.1.A. Beneficio de MaternidadLosgastoscubiertosporelbeneficiodematernidadtendráncomolímitemáximoelmontoindicadoenlacarátuladelapóliza.

IV.1.A.1 En la etapa prenatal estarán cubiertos los siguientes gastos:Consultasporcuidadomédicodelamadreydelproductoseráncubiertosunavezocurridoelnacimiento.

IV.1.A.2 En la atención del parto o cesárea estarán cubiertos los siguientes gastos: Honorariosprofesionalesde:

a. Cirujano.

b. Anestesiólogo.

c. Ayudante(únicamenteencesárea).

Servicioshospitalariosmédicamentenecesariosparalaatención.

Cuidadosrutinariosdelreciénnacidosanoporpediatraoneonatólogo.

IV.1.A.3 En la etapa postnatal estarán cubiertos los siguientes gastos: Consultasporcuidadomédicodelreciénnacidosano

(conunmáximodecuatroconsultasdurantelostreintadíasposterioresalnacimiento).

Consultasrutinariasdelamadre(conunmáximodecuatroconsultasdurantelostreintadíasposterioresalnacimiento).

Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, serán las siguientes:

DurantelostresprimerosañosdevigenciaininterrumpidadelpresenteContratolaSumaAsegurada,Coaseguro,Deducible,NivelHospitalarioyTerritorioseránloscontratadosdiezmesesantesdelnacimiento.

EnningúncasoaplicaráestebeneficiosielDeduciblecontratadoencualquieradeestosañosesmayoralaSumaAsegurada.

Alsurtirefectolaindemnización:

a. NoaplicaráDeducibleniCoaseguro,y

b. Elnacimientodeberáocurrirdentrodelterritorioestipuladoenlacarátuladelapólizadiezmesesantesdelnacimientoyestaracreditadoenelactadenacimientocorrespondiente.

A partir del cuarto año de vigencia continua con la Institución Aseguradora las condiciones y alcance para el pago de este beneficio serán las siguientes:

LaSumaAsegurada,Deducible,Coaseguro,NivelHospitalarioyTerritorioseránloscontratadosdiezmesesantesdelnacimiento.

Alsurtirefectolaindemnización:

a. AplicaráDeducibleyCoaseguro,sinreducciónadichosconceptosdescritosenlasección“VIII.BasesparadeterminarlaIndemnización”.

b. SeotorgaráelmontodelaSumaAseguradacorrespondientealtercerañopólizacuandoelmontodelaindemnizaciónseamenor.

c. Elnacimientodeberáocurrirdentrodelterritorioestipuladoenlacarátuladelapólizadiezmesespreviosalnacimientoyacreditarseconelactadenacimientocorrespondiente.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE MATERNIDAD.

En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado se apega a lo indicado como Deducible en Exceso en la sección “VIII. Bases para determinar la Indemnización”.

IV.1.B. Complicaciones del EmbarazoIV.1.B.1 Bajoestacoberturaestaránamparadaslascomplicacionesdelembarazo,partoypuerperio,quedemaneraenunciativamásnolimitativa,seindicanacontinuación:

Embarazomolar


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Embarazoextrauterino

Preeclampsia

Eclampsia

Placentaacreta

Placentaprevia

Atoníauterina

Sepsispuerperal

Abortoolegradonovoluntario

Estacoberturaaplicasiempreycuando,almomentoenqueocurraelSiniestro,laAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteelpresenteContrato.

IV.1.B.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:a. ElTerritorioseráelqueseindicaenlacarátuladela

pólizadiezmesesantesdelnacimiento.

b. LaSumaAsegurada,DeducibleyCoaseguroseránlosindicadosenlacarátuladelapólizaalmomentodelSiniestro.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando sean voluntarios y sus complicaciones.

IV.1.C. Recién NacidoEstacoberturaaplicaúnicamenteparaloshijosbiológicosygestadosporlaAsegurada,yqueestatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteelpresenteContrato.

IV.1.C.1 Bajo esta cobertura únicamente estará amparado lo siguiente:a. Losnacimientosprematuros.

b. Lasenfermedadesconlasquesenacey/osecontraeenelúteromaternoy/oportenerorigengenético,asícomolaslesionesquesufradurantesuperiododegestación.

c. Elpaquetedereciénnacido,cuandoelhospitalloproporcione.

IV.1.C.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:a. ElTerritorioseráelqueseindicaenlacarátuladela

pólizadiezmesesantesdelnacimiento.

b. LaSumaAsegurada,DeducibleyCoaseguroseránlosindicadosenlacarátuladelapólizaalmomentodelSiniestro.

Lasolicituddeinclusióndelmenordeberápresentarseenunperiodomáximode30díasapartirdelnacimiento,dentrodeesteperiodoquedaráaseguradosinselecciónmédicaysinpagodeprimahastalarenovacióndelpresenteContrato.

Encasodequelasolicituddeinclusióndelmenorsepresenteposterioralos30díasapartirdelnacimiento,laInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptaralmenorenlapólizaconbaseenlascondicionesdesaludquepresentealmomentodelasolicitud.

IV.2. Maternidad por Reproducción AsistidaPorlapresentecoberturaseampararaúnicayexclusivamente:

a. Amujeresentrelos20y35años,y

b. QuecompruebenalaInstituciónAseguradoraeldiagnósticodeEsterilidad,Infertilidad,y

c. QueelmétodoparalareproducciónasistidaseaFertilizaciónInVitro,y

d. Queelnúmerodeembrionestransferidosseanmáximodos,y

e. QuelainstituciónmédicaquelleveaefectoelprocesoclínicodereproducciónasistidacuenteconlaaprobacióndelaSecretariadeSalud,osimilaresenelextranjero.

Enningúncasoseampararánlaspruebasdiagnósticasyeltratamientoparaesterilidadeinfertilidad.

IV.2.A Obligaciones del Asegurado

a. Obteneratenciónmédicaprenatalparaeldiagnósticoytratamientooportunodecomplicacionesdelembarazo,y

b. Atenciónmédicaaltamenteespecializadaalmomentodelnacimiento,y

c. Atenciónmédicaaltamenteespecializadaduranteelembarazoyalnacimientodelfuturoreciénnacido.

IV.2.B Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida LaInstituciónAseguradoraindemnizaráalamadreAseguradaporreproducciónasistidahastalaSumaAseguradadeterminadadeacuerdoaloestipuladoenelpuntoIV.1.ABeneficiodeMaternidad:

Alaterminacióndelembarazoporpartoocesárea,dejandosinefectoelAjusteenCoaseguroestipuladoenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro,porlaatenciónenunNivelHospitalariodiferentealcontratado.


Nuevos

ParaefectosdelapresentecoberturalaInstituciónAseguradoraindemnizaráacadaReciénNacidoconunmáximodedosporreproducciónasistidahastalaSumaAseguradaquedelimitaelbeneficiodeReciénNacido:

a. Durantelosprimeros3añosdevidaporenfermedadescongénitashastalaSumaAseguradade3millonesdepesos,siempreycuandoconservenenvigorlapóliza,y

b. SinaplicacióndeCoaseguroadicionalporNivelHospitalarioparalosplanesestipuladosenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro.

c. Durantelosprimeros3añosdevidaporenfermedadescausadasporsuinmadurezgestacionalhastalaSumaAseguradade3millonesdepesos,siempreycuandoconservenenvigorlapóliza,y

d. SinaplicacióndeCoaseguroadicionalporNivelHospitalarioparalosplanesestipuladosenlacláusulaVIII.1.CAjustedeCoaseguro.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE MATERNIDAD POR REPRODUCCIÓN ASISTIDA1. Asegurado que previamente se haya

sometido a tratamiento de control de la fertilidad, reversible o irreversible.

2. Asegurado con tratamiento previo de cambio de género.

3. Asegurado que haya empleado en la reproducción asistida óvulos de otra persona, esperma de donante.

IV.3. CircuncisiónQuedaamparadalacircuncisiónsiempreycuandoseamédicamentenecesariaparaAseguradosnacidosdentrodelavigenciadelapóliza,conuntopede$4,000(cuatromil)pesosparatodoslosgastos,sinaplicacióndeDeducibleyCoaseguro.

IV.4. Enfermedades Congénitas para Nacidos Fuera de VigenciaSecubriránlasenfermedadescongénitasdelosAseguradosnacidosfueradelavigenciadelapólizasiempreycuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaenlapóliza,yquealafechadeiniciodecoberturalaEnfermedadcumplaconlassiguientescaracterísticas:

a. Quenosehayarealizadodiagnósticomédico,y

b. QuelaEnfermedadhayasidodesapercibidaporelAsegurado,y

c. Quenosehayanefectuadogastospordichasenfermedades.

IV. 5 Nariz y Senos ParanasalesIV.5.A. Cobertura por AccidentesSeránamparadaslaslesionesquesufraelAsegurado,siempreycuandolaatenciónocurradurantelosprimerostreintadíasnaturalesposterioresalaccidente.

Seaplicarán25puntosporcentualesadicionalesalCoasegurocontratado,dejandosinefectolodescritoenelincisoCdelacláusulaVIII.BasesParaDeterminarlaIndemnización.

IV.5.B. Cobertura por EnfermedadCuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaconlaInstituciónAseguradora,lostratamientosmédicosyquirúrgicosquedaránamparadossisederivandeenfermedadescubiertasporlapresentepóliza.

Seaplicarán25puntosporcentualesadicionalesalCoasegurocontratado,dejandosinefectolodescritoenelincisoCdelacláusulaVIII.BasesParaDeterminarlaIndemnización.

IV.6. Accidentes DentalesÚnicamentesecubriránlostratamientosparareponerorestaurarlaspiezasdentalesnaturalesdañadasoperdidas,cuandosederivendelesionesqueresultenaconsecuenciainmediataydirectadeunAccidenteamparado,siempreycuandolaatenciónocurradurantelosprimerostreintadíasnaturalesposterioresalAccidente.

LaatencióndeberáserproporcionadaporunmédicoespecialistayautorizadapreviamenteporlaInstituciónAseguradora,mediantelapresentacióndelosestudiosanterioresaliniciodeltratamiento.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA ACCIDENTES DENTALES.

1. Se excluyen los tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.

2. Se excluyen piezas o prótesis con componentes de metales preciosos.

IV.7. HerniasCuandoelAseguradotengaalmenosdosañosdecoberturacontinuaconlaInstituciónAseguradora,secubriránlostratamientosmédicosoquirúrgicosdehernias,incluidaslasherniasdedisco,yquealafechadeiniciodelacoberturacumplanconlassiguientescaracterísticas:

a. Quenosehayarealizadodiagnósticomédico,y

b. QuelaEnfermedadhayasidodesapercibidaporel


Nuevos

Asegurado,y

c. Quenosehayanefectuadogastospordichasenfermedades.

d. Enadiciónaloanterior,lasherniasabdominalesincluyendolasinguinales,secubriránsujetasaSegundaValoraciónMédica.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE HERNIAS.

Queda excluida, independientemente de la causa que lo origine, la diástasis de músculos rectos abdominales, incluyendo hernia ventral y/o el procedimiento de abdominoplastia.

IV.8. Deportes o Actividades PeligrosasSecubrenlostratamientosnecesariosaconsecuenciadelesionesderivadasdedeportesoactividadespeligrosas,siempreycuandonoseapracticadodemaneraprofesional.

IV.9. Ambulancia Terrestre o AéreaIV.9.A. Mediante Asistencia Alfa MedicalSecubrenlosserviciosdetrasladodomicilio-hospital-domicilio,hospital-hospital,siempreycuandoseanmédicamentenecesariosysinimportarquelaEnfermedadoLesiónestécubiertaporlapresentepóliza.

LaInstituciónAseguradorapagaráalprestadordelservicio,siempreycuando,elAseguradolosoliciteatravésdeAsistenciaAlfaMedical.

ElpersonaldeserviciosdeambulanciapodrásolicitaralAsegurado,elaccesoasuhistorialclínico,paraconocersusituación.Silasolicitudesdenegada,AsistenciaAlfaMedicalquedaráliberadadelaobligacióndegestionarelserviciodeambulanciayenconsecuenciadetodaresponsabilidadcivilpordañosyperjuicios.

IV.9.B. Mediante Terceros CuandoelAseguradorequieraelservicioaconsecuenciadeunSiniestroamparadoyseencuentrefueradesupoblacióndeResidenciapermanenteeimposibilitadoparasolicitarloaAsistenciaAlfaMedical,podráacudirdemaneradirectaatercerosqueproporcionenlosserviciosdeambulanciaterrestre.LaindemnizaciónseefectuarávíareembolsoyatendiendoalGastoUsualRazonableyAcostumbradoparaeltipodeproveedoryzonadondeseotorgaelservicio.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O AÉREA.

1. No se cubrirán los servicios de ambulancia proporcionados cuando

estos se otorguen fuera del Territorio indicado en la carátula de la póliza.

2. No se cubrirán los gastos de ambulancia terrestre o aérea si no se cumple con lo estipulado en la sección procedimiento para uso de tu póliza.

IV.10. Dental por EnfermedadParaefectosdeestacoberturalosserviciosdeatenciónseránproporcionadosporlaPrestadoradeServiciosDentalesAfiliados(la“PrestadoradeServiciosDentales”)alaInstituciónAseguradora,siempreycuandolosmismosseanrequeridoscomoconsecuenciadeunaEnfermedadamparada.

Únicamentesecubrenlossiguientesserviciosdentales:

a. RadiografíaPeriapical.

b. Resina(ClaseI,II,III,IVyV).

c. Amalgama(ClaseI,II,III,IVyV).

d. ExtracciónSencilla.

e. Endodoncia.

EstacoberturaaplicaconCoasegurode30%ysinDeducibleencadaunodelosservicioscubiertos.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL POR ENFERMEDAD1. Cualquier otro tratamiento, servicio o

insumo no enunciado anteriormente.2. No se cubren medicamentos prescritos

a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad amparada por la póliza.

IV.11. Servicios de Asistencia Alfa MedicalIV.11.A. Consulta médica a domicilioElAseguradopodrásolicitaratravésdeAsistenciaAlfaMedicalqueleseaenviadounmédicoasudomicilioparaevaluaciónyatencióndeEnfermedadesoLesionesquenoseconsiderencomoUrgenciaMédica.EsteserviciooperaenlaciudaddeResidenciapermanentedelAseguradoyhastaelkilómetro100contadodesdeelcentrodedichaciudad.

ElcostodeestosserviciosseráacargodelAsegurado.ElAseguradopodráconocerelcostodelaconsultaalmomentodesolicitarelservicioalteléfonoqueseencuentraalreversodesucredencial.


Nuevos

IV.11.B. Orientación médica telefónicaElAseguradopodrásolicitartelefónicamenteatravésdeAsistenciaAlfaMedicalorientaciónsobreproblemasmédicosmenores,síntomasymolestiasqueleesténaquejando,dudasconrelaciónalautilizacióndemedicamentosoensituacionescuyasoluciónnorequieradelapresenciadeunmédico.EsteserviciooperaentodalaRepúblicaMexicana.

LosserviciosdescritosenlosapartadosIV.11.C,IV.11.DyIV.11.EsiguientesprocederáncuandoelAseguradoseencuentreamásde100kilómetrosdesuciudaddeResidenciapermanenteyrequierahacerusodeellosaconsecuenciadeunAccidenteoUrgenciaMédicamientrasseencuentredeviaje.EstosserviciosdeberánsolicitarsepreviamenteaAsistenciaAlfaMedicalparaquepuedanserotorgados.

IV.11.C. Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedajeEncasodeHospitalizaciónimprevistadelAseguradoderivadadeunAccidenteoEnfermedadamparadosporlapólizaycuyaHospitalizaciónseestimeporunaduraciónsuperiora5(cinco)días,AsistenciaAlfaMedicalpondráadisposicióndeunapersonadesignadaporelAsegurado:

a. Unboletoidayvuelta(claseestándar,conorigenenlaciudaddeResidenciapermanentedelAsegurado)afindequeacudaasulado,y

b. HospedajehastaunmáximodeUS$120dólares,pordíadurante10(diez)díasnaturalesconsecutivosporSiniestro.

Losserviciosanterioresseotorgaránhastaunmáximode2(dos)Siniestrosporañoypóliza.

IV.11.D. Gastos de hotel por convalecenciaSilaprescripcióndelmédicotratanteimplicaqueelAseguradodebedeprolongarsuestadíafueradelhospital,AsistenciaAlfaMedicalgestionarálosgastosnecesariossiempreycuandoconvalidelaprescripción,yseainmediatamentedespuésdehabersidodadodealta:

a. EnunhotelescogidoporelAsegurado,

b. EstebeneficioestálimitadoaUS$120dólares,pordía.

c. Losserviciosanterioresseotorgaránhastaunmáximode5(cinco)díasnaturalesconsecutivosporSiniestro,hasta2(dos)Siniestrosporañoypóliza.

IV.11.E. Traslado a domicilio por convalecenciaSielAseguradodespuésdeltratamientolocal,segúnelcriteriodelmédicotratanteydelequipomédicodeAsistenciaAlfaMedical,nopuederegresarasuciudaddeResidenciapermanentecomopasajeronormal,onopuedeutilizarlosmediosinicialmenteprevistos,AsistenciaAlfaMedicalcoordinarásutrasladoporavióno

autobúsdelínearegular,haciéndosecargodetodoslosgastosuplementariosquefuerannecesariosydelboletoderegresodelAsegurado,sielqueéstetuvieranofueseválido.

Parafinesdeestacoberturaseentenderáporgastosuplementariotodaerogaciónrealizadaporelaseguradoquenoestécubiertaporlascondicionesgeneralesdelapóliza.

IV.11.F. Orientación telefónica nutricional y Psicológica.

ElAseguradopodrállamaralnúmerodeAsistenciaAlfaMedicalysolicitarorientacióndetiponutricionalypsicológica.

EnningúncasolaInstituciónAseguradoraseráresponsableanteelAsegurado,beneficiariosocausahabientes,decualquierdañooperjuicioquesufrancomoconsecuenciadelasopiniones,hechosuomisiones,enqueincurracualquierprestadordeServiciosdeAsistenciaAlfaMedical.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL.No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el Asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de Residencia.

IV.12. Protección Patrimonial EncasodefallecimientooinvalideztotalypermanentedelAseguradoTitularaconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoracubrirálasprimasdesucónyugeehijosmenoresde25añosquehayanestadocubiertosdentrodelamismapólizaconlasmismascondicionesquetenían,salvoporlasactualizacionesquetengaelproductoañoconaño,asícomodelmismoAseguradoTitularenelcasodeinvalideztotalypermanente,porunperiododecincoañosapartirdelaprimeraprimapendientedepagounavezocurridoelSiniestroamparado.Endichocaso,lapólizaserenovarádemaneraautomáticaencondicionescongruentesconlasoriginalmentecontratadas,conformeloestipuladoenlaCláusuladeRenovación.

SiduranteelperiododepagodeprimasacargodelaInstituciónAseguradoracualquieradeloshijosdelAseguradoTitularcumple25añosdeedad,serándadosdebajaalarenovacióninmediatasiguiente.

UnaveztranscurridosloscincoañosenlosquelaInstituciónAseguradorahayacubiertoelimportedelasprimas,losAseguradosdelapólizapodráncontinuarconlacoberturapagandolasprimascorrespondientesysinselecciónmédicaparalosintegrantesoriginalmentecubiertos.


Nuevos

LapresentecoberturaseotorgarásiempreycuandoelAseguradoTitularseamayorde18añosymenorde60añosdeedad.

EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN PATRIMONIAL.

No se otorgará el beneficio de esta cobertura si la muerte o invalidez del Asegurado titular es derivado de un Siniestro no cubierto por esta póliza.

IV.12.A. Invalidez total y permanenteParalosefectosdeestacláusulaseentiendecomoinvalideztotal,lapérdidadefacultadesoaptitudesdelAseguradoaconsecuenciadeunSiniestroamparado,queloimposibiliteparadesempeñarcualquieractividadremuneradaolucrativaqueseacompatibleconsusconocimientos,aptitudesyposiciónsocial.

ParalosefectosdeesteContratoseentenderácomoinvalideztotal,laperdidadeunaestructuraofuncióncorporaldelAseguradocomoconsecuenciadeunaEnfermedadoLesiónquelimiteyrestrinjalaejecucióndeaccionesotareaspropiasdelaocupacióndeclarada.

Sepresumiráquelainvalidezesdecarácterpermanente,únicamentecuandohayasidocontinuaporunperiodomayoroigualacuatromesesapartirdelafechaenquehayasidodiagnosticadaporelmédicoespecialista.

SeconsideraqueelAseguradopadecedeinvalideztotalypermanentedesdelafechaenquesufralapérdidacompletaeirremediablede:

a. Lavistaenambosojos.

b. Lasdosmanosolosdospies.

c. Unamanoyunpie.

d. Unamanoylavistadeunojo,ounpieylavistadeunojo.

Paralosefectosdeestacoberturaseentiendepor:

a. Pérdidadeunamano,suseparacióntotalopérdidatotaldesusfuncionesmotrices,alniveldelaarticulacióncarpo-metacarpianaoarribadeella.

b. Porlapérdidadeunpie,suseparacióntotalopérdidatotaldesusfuncionesmotrices,alniveldelaarticulacióntibiotarsianaoarribadeella.

c. Porpérdidadelavista,lacarenciaabsolutaeirreparabledelavisión.

IV.12.B. PruebasLaInstituciónAseguradoratendráderechodesolicitaralAseguradoquesesometaaexámenesydemáspruebasqueconsiderenecesariasconelfindecorroborarlaprocedenciadeldiagnósticocorrespondiente.AsimismolaInstituciónAseguradorapodrá,cuandoloestime

necesario,peronomásdeunavezalaño,paraefectosdeestacobertura,exigirquesecompruebequecontinúaelestadodeinvalidezdelAsegurado.Encasodequeéstesenegarainjustificadamenteasometerseadichosexámenesypruebas,laInstituciónAseguradoraquedaráliberadadelaresponsabilidadqueleimponelacláusula.

IV.13. Reducción de Deducible por AccidenteLaInstituciónAseguradorareduciráenun50%elmontodelDeduciblecontratadoencasodeAccidenteamparado,siempreycuandolaprimeraatenciónserecibadurantelos30díassiguientesalaocurrenciadelAccidente.

Estacoberturaaplicarábajolassiguientescondiciones:

• Losgastosmédicoserogadosexcedande$1,000(mil)pesos.

• ParatodoslosAseguradosincluidosenlapóliza.

• ÚnicamenteparaDeduciblesbásicos.

• AccidentesocurridosyatendidosdentrodelaRepúblicaMexicana.

SeaplicaráCoaseguroalosgastosexcedentesunavezqueelmontototaldelAccidenteamparadoexcedaelDeduciblebásicocontratado.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

Esta cobertura quedará sin efecto en caso de contratar la Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente descrita en la sección VII. Coberturas Opcionales de las presentes Condiciones Generales.

V. Enfermedades y Lesiones con preexistencia declarada; Periodos de EsperaUnaveztranscurridoelPeriododeEsperaqueseindicaenestasecciónparacadaunadelasEnfermedadesyLesiones,quedaránamparadas.

V.1 Preexistencia declarada: ApartirdeliniciodelcuartoañodecoberturaininterrumpidadelapólizamedianteelcontratodeSegurodeGastosMédicosMayoresIndividualconlaInstituciónAseguradora,quedaráncubiertaslasEnfermedadesyLesionespreexistentes,siempreycuandocumplanlossiguientesrequisitos:

a. Seencuentreespecíficamentedeclaradaenlasolicitudparalacontratacióndelapólizadeseguro.

b. Nosehayanerogadogastos,recibidoalgúntratamientoy/opresentadosignosysíntomasduranteunperiododetresañoscontinuosde


Nuevos

vigenciaenlapólizaconlaInstituciónAseguradora.

c. Noesténexpresamenteexcluidas.

d. Noseencuentredentrodelossiguientesgrupos:Corazónygrandesvasos,Accidentesvascularescerebrales,DiabetesMellitus,Insuficienciarenal,Cáncer,SIDA/VIH,EnfermedadesdegenerativasoEnfermedadesdelSistemaNerviosoCentralyPeriférico.

V.2 A partir del inicio del tercer año de cobertura continua:a. Hemorroides.

b. Venasvaricosas.

c. Enfermedadenamígdalasyadenoides.

d. EnfermedadoLesióndelarodillaenMeniscos,CápsulaArticular,Ligamentos,BolsaSerosa,GrasadeHoffa,VasosSanguíneosyMúsculos.

e. EnfermedadenNarizysenosparanasales.

f. Hernias,incluidaslasherniasdedisco.

g. EnfermedadesyLesionescongénitasdeAseguradosnacidosfueradelavigenciadelapóliza.

h. Enfermedadesdecolumnavertebraldenominadascifosis,lordosisoescoliosis,lasanterioressondemaneraenunciativa,másnolimitativa.

i. Enfermedadesarticularesdelasfalangesdelospiesysuscomplicaciones(porejemplo,HalluxValgus).

j. Enfermedadesdevesículayvíasbiliares.

k. Litiasisenvíasurinarias.

l. Enfermedadesácido-pépticas,incluidaenfermedadporreflujogastroesofágico.

m. Enfermedadesenglándulasmamarias(incluyecáncerdeseno).

n. Enfermedadesdelaparatoreproductorfemenino.

V.3 Las Enfermedades o Lesiones amparadas no enunciadas en los incisos anteriores, tendrán un periodo de espera de treinta días contados a partir del inicio de cobertura para cada Asegurado. Noobstanteloanterior,apartirdelprimerdíadevigenciaquedaráncubiertoslosaccidentesamparados,asícomocualquieradelassiguientesenfermedades,siempreycuandonoseanpreexistentes:

a. Apendicitisaguda.

b. Intoxicaciónalimentaria.

c. DiarreayGastroenteritisdeorigeninfeccioso.

d. Golpedecalor(insolación).

e. Trombosispulmonardeorigentraumático.

f. Derramecerebraldeorigentraumático.

g. InfartoagudoalmiocardiosinEnfermedadcoronaria.

VI. Exclusiones GeneralesEl presente Contrato de seguro en ningún caso cubre gastos ocasionados por el tratamiento, recaída, complicaciones y secuelas de:

VI.1. Honorarios, insumos, medicamentos y/o servicios médicos cuando el Asegurado mismo o sus familiares directos brinden esos servicios.

VI.2. Accidentes o enfermedades que se produzcan mientras el Asegurado afectado esté en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar o de combate al narcotráfico, de seguridad o vigilancia, siempre que sean a consecuencia de dicha actividad.

VI.3. Lesiones que se produzcan por la participación en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.

VI.4. Lesiones o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de un Siniestro amparado.

VI.5. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado.

VI.6. Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio.

VI.7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo.

VI.8. Tratamientos contra el alcoholismo y/u otras toxicomanías.

VI.9. Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico tratante, y el Asegurado


Nuevos

hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.

VI.10. Lesiones del Asegurado derivadas de accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido prescritos y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.

VI.11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.

VI.12. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.

VI.13. Tratamientos con hormona de crecimiento, independientemente de la causa de la prescripción.

VI.14. Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético.

VI.15. Cirugía para el cambio de género.

VI.16. Tratamientos Médicos o Quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean consecuencia directa de un Siniestro amparado.

VI.17. Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.

VI.18. Los gastos relacionados con la atención de él o los recién nacidos y de la madre Asegurada cuando se omita la declaración o declare de manera inexacta estar o haber estado en tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.

VI.19. Check Up (comprobación del estado de salud), estudios de revisión general y/o estudios diagnósticos cuyo resultado no modifique el tratamiento del Siniestro amparado y ya diagnosticado.

VI.20. Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos de cualquier tipo, así como los relacionados con trastornos del sueño, de la conducta o del aprendizaje y el síndrome de fatiga crónica.

VI.21. Estudios o tratamientos que no cuenten con la aprobación de Autoridades de Salud Nacionales e Internacionales (que no cuenten por lo menos con nivel de evidencia 1 del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford).

VI.22. Tratamientos de acupuntura.

VI.23. Cuidado podiátrico.

VI.24. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares.

VI.25. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente póliza.

VI.26. Enfermedades de refracción ocular.

VI.27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos.

VI.28. SIDA/VIH .

VI.29. Cámara Hiperbárica.

VI.30. Enfermedades y Lesiones preexistentes salvo lo dispuesto en el inciso 1 de la cláusula V. Enfermedades y Lesiones con Preexistencia Declarada; Periodos de Espera.

VI.31. Siniestros amparados en el extranjero que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo.

VI.32. Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.

VI.33. Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos de otra especie animal.

VI.34. Fórmulas lácteas, multivitamínicos suplementos, complementos alimenticios y protectores solares.

VI.35. Tratamientos profilácticos y/o preventivos.

VI.36. Aplicación de osteconductores, osteoinductores y/o estimuladores de


Nuevos

la osteointegración (plasma rico en plaquetas, células madre, matriz ósea desmineralizada, injertos óseos, proteína morfogenética) así como substancias de uso preventivo en eventos quirúrgicos.

VI.37. El mantenimiento y/o substitución por uso del equipo de recuperación extrahospitalaria.

VI.38. Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.

VI.39. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 30 cubiertas en III. Gastos Médicos Amparados que no sean previamente autorizadas por la Institución Aseguradora.

VII. Coberturas OpcionalesLacontratacióndelascoberturasenunciadasenestacláusulaserámedianteelpagodelaprimacorrespondienteyasíseindiqueenlacarátuladelapóliza,ytendránelsiguientealcance:

VII.1. Extensión de Cobertura en el ExtranjeroLaInstituciónAseguradoraindemnizaráalAseguradoporlosgastosenqueincurraenelextranjeroaconsecuenciadelaatencióndeAccidentesyEnfermedadesamparadassegúnlascondicionesgeneralesdelapóliza.

LacontratacióndeestacoberturaestarácondicionadaalainclusióndelbeneficioVII.2CoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero.

SiunaEnfermedadoLesiónquedaraamparadaporlacoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero,lascondicionesdeindemnizaciónqueprevaleceránsonúnicamentelasdelacoberturadeEnfermedadesCatastróficasenelExtranjero.

ElbeneficiodeMaternidadenelextranjerotendráelmismoalcancemencionadoenlacláusulaIV.1Maternidad.LaúnicamodificaciónalalcancededichacláusulaseráqueapartirdelcuartoañoellímitemáximoaindemnizarseráelequivalenteaUS$5,000(cincomil)dólares.

ElContratantey/oelAseguradoTitulartienenlaobligacióndenotificaralaInstituciónAseguradoraellugardeResidenciadelosAseguradosqueresidanenundomiciliodiferentealdelAseguradoTitular

LosefectosdeesteContratocesaránautomáticamentealas12:00horasdeldíaenqueelAseguradocumpla12mesesdeestanciacontinuaenelextranjero.

Atención en el extranjeroLasmodificacionesqueseefectuaránparaindemnizarseránlassiguientes:

CuandolaatenciónenelextranjeroseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:

a. ElDeducibleseráeldobledelcontratado,y

b. ElCoasegurocontratadoconunmínimode10%,y

c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$10,000(diezmil)dólares,y

d. Loshonorariosmédicosenelextranjerosepagarándeacuerdoalosconveniosestablecidos.

CuandolaatenciónenelextranjeronoseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:

a. ElDeducibleseráeldobledelcontratado,y

b. ElCoaseguroserá30%,y

c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$30,000(treintamil)dólares.

d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$500(quinientos)dólares.

e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$1,000(unmil)dólares.

EsobligacióndelAseguradopermitiralaInstituciónAseguradoraelaccesoatodalainformaciónmédicanecesariaparaeldictamenypagodelSiniestro;denocumplirseestacondición,laInstituciónAseguradoraquedaeximidadetodaobligación.

LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarlaDocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.

VII.2. Enfermedades Catastróficas en el ExtranjeroLaInstituciónAseguradoraindemnizaráalAseguradoporlosgastosamparadosenqueincurraporsuatenciónenelextranjeroenconsecuenciadelasenfermedadesenumeradasacontinuación,lascualesseconsideraránparaefectosdeestacláusulacomoEnfermedadesCatastróficas:

1. DelSistemaNerviosoCentral:Quedancubiertassólolasenfermedadesdegenerativas,tumoresbenignosymalignos.

2. EnfermedadesVascularesdelSistemaNerviosoCentral:Quedancubiertasúnicamentelaisquemia,trombosis,hemorragiaymalformacionesvascularesqueproduzcansecuelasneurológicasdurantemásde24horasyqueprevalezcandeformapermanente.


Nuevos

3. Cirugíacardiaca.

4. Cáncer:Cirugía,quimioterapiayradioterapia;Ademásycomoconsecuenciadeuncánceramparado,lacirugíareconstructiva.

5. Trasplantesdeórganosytejidosindicadosacontinuación:

a. Únicamentecorazón,pulmón,páncreas,

riñónohígado.

b. Médulaóseaautólogapara:

iii. LinfomadenoHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoB,IVAoB.

iv. LinfomadeHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoB,IVAoB.

v. Leucemialinfocíticaaguda,sóloapartirdelaprimerarecaída.

vi. Leucemianolinfocíticaaguda,sóloapartirdelaprimerarecaída.

vii. Tumoresdecélulagerminal.

c. Médulaóseaalogénicapara:

iv. Anemiaaplástica.

v. Leucemiaaguda.

vi. Inmunodeficienciacombinadasevera.

vii. SíndromedeWiskott–Aldrich.

viii.Osteopetrosisinfantilmaligna(enfermedaddeAlbersSchonberguosteopetrosisgeneralizada).

ix. Leucemiamielociticacrónica.

x. NeuroblastomaEstadoIIIoIVenniñosmayoresdeunaño.

xi. Betatalasemiahomocigote(talasemiamayor).

xii. LinfomadenoHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIyIV.

xiii.LinfomadeHodgkin,únicamenteapartirdelosestadíosIIIAoByIV.

Seincluyenlosserviciosymaterialessuministradosporelcultivodelamédulaósea,enrelaciónconuntrasplantedetejidoalAsegurado,apartirdelprimergastoqueseefectúepordichocultivo.

Seincluyenlosserviciosprestadosduranteelprocesodeadquisicióndeórganootejidoobtenidosdeundonantefallecido,conelpropósitodeefectuaruntrasplantedeórganootejidoalAsegurado.

Esteincluyelaremoción,preservaciónytransportedelórganootejido.SeincluyenlosserviciosprestadosaundonantevivoduranteelprocesoderemocióndeunórganootejidoconelpropósitodeefectuaruntrasplantealAsegurado.

6. Tratamientomédicoquirúrgicoparaelpacientecontraumamayor(lesionesorgánicasometabólicasqueponganenriesgolavidadeunapersona),incluyendorehabilitación.

7. Tratamientoporinsuficienciarenalcrónica(diálisis).

Servicios Adicionales a la Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.a. CoordinacióndeSegundaOpiniónMédica

InternacionalDocumentada:aefectodequesecorroboreeldiagnósticoy/otratamientodelmédicotratante.

b. Coordinacióndelenlace,admisiónhospitalariayatenciónmédicaconlosmédicosyhospitalesacordesasuEnfermedad.

EsresponsabilidaddelAseguradoelegirlibrementeentrelosprestadoresdeservicios.

LaobligacióndelaInstituciónAseguradoraselimitaráalpagoquedichosprestadoresdeserviciosproporcionenenestrictoapegoycumplimientoalodispuestoenelcontratodeseguro.

Obligaciones del Asegurado para que aplique la cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero: Encasodetratamientoprogramado,elAseguradoestaráobligadoaobtenerundiagnósticoprevioporpartedeunmédicoautorizadoodesignadoporlaInstituciónAseguradora,quedeterminelaprobableexistenciadeunaEnfermedadcatastrófica,porlomenoscondiezdíashábilesdeanticipaciónaliniciodelmismo.

EncualquierotrocasosedeberánotificaralaInstituciónAseguradoraelingresoalhospitalocentrodetrasplantesenunplazomáximode24horasinmediatasadichoingreso.

CuandolaatenciónenelextranjeroseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:

a. ElDeducibleseráelcontratado,y

b. ElCoaseguroseráelcontratadoconunmínimode10%,y

c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$10,000(diezmil)dólares,y


e. EncasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%alvalordelhonorariomédicoyquirúrgicoespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.

CuandolaatenciónenelextranjeronoseagestionadaporlaInstituciónAseguradora:


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a. ElDeducibleseráelcontratado,y

b. ElCoaseguroseráeldobledelcontratadoconunmínimode20%,y

c. ElTopedeCoaseguroserádeUS$20,000(veintemil)dólares,y


e. TratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%alvalordelhonorariomédicoyquirúrgicoespecificadoenelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicos.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO.1. No se considerarán como enfermedades

catastróficas los siguientes padecimientos y por tanto no

tendrán cobertura:a. Cáncer in-situ del cuello uterino.b. Cáncer de la piel, a excepción del

melanoma maligno.3. Enfermedades congénitas del

sistema nervioso central, excepto lo mencionado en los incisos VII.2.1 Del Sistema Nervioso Central y, VII.2.2 Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central.

4. Isquemia cerebral transitoria.5. No están cubiertos los gastos que se

originen por cuidado proporcionado por enfermeras o personal de asistencia en casos de senilidad o deterioro cerebral.

6. No se cubren los gastos de posibles donantes y/o de compatibilidad que hayan sido rechazados.

VII.3. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)Encasodequeestacobertura,señaladaenestecontratocomoSIDA/VIH,seindiquedentrodelaCarátuladelaPóliza,laInstituciónAseguradoraseobligaaindemnizaralAseguradoporlostratamientosmédicosindicadosparaelcontroldelainfecciónporelVirusdelaInmunodeficienciaAdquirida(VIH).

LasumaAseguradamáximadelprimeralquintoañodetratamientodeestaEnfermedadydesusconsecuencias,seráde$500,000(quinientosmil)pesos.

ApartirdelsextoañodeestarAseguradodemaneracontinuaconestacoberturaenlapóliza,laSumaAseguradamáximaserálacontratadaenlaCoberturaBásica.

Elcontratarestacoberturadejasinefectolaexclusión28delacláusulaVI.ExclusionesGenerales.

EstacoberturapodráserotorgadasincostoenprimasiemprequeelAseguradocumplaconlosrequisitosdeselecciónquerequiereestacoberturayseaaceptadoporlaInstituciónAseguradora,haciéndoloconstarenlaCarátula delaPóliza.

VII.4. Protección por FallecimientoAlocurrirelfallecimientodelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarálassiguientescoberturas:GastosFunerariosyTrasladoporFallecimiento.

VII.4.A. Seguro para Gastos FunerariosAcausadeunSiniestroamparadolaInstituciónAseguradorapagarálaSumaAseguradaparaestacoberturamismaqueseindicaenlacarátuladelapóliza.TratándosedeAseguradosmenoresadoceañosdeedad,dichaSumaAseguradatendráunlímitede60UMAs(UnidaddeMedidayActualización).

Sehacelaaclaraciónque,sialmomentodelacontratacióninicial,enlasCondicionesGeneralesseestablecióellímiteensalariosmínimosparaestaCobertura,ellímiteseconservaráensalariosmínimos.

EncasodefallecimientodelAseguradoTitular,laSumaAseguradaparaestacoberturasepagaráalbeneficiariodesignado;afaltadeéstesepagaráenelsiguienteorden:

1. Cónyuge,concubinaoconcubinario,afaltadeéstesepagaráa:

2. Hijosenigualproporción,afaltadeéstossepagaráa:

3. Padresenigualproporción.

EncasodefallecimientodelAseguradodistintoalAseguradoTitular,laSumaAseguradasepagará:

1. AlBeneficiariodesignadoyafaltadeéste,

2. AlAseguradoTitular.

EnfermedadTerminal:EncasodequeaalgúnAseguradomayoraunañodeedadleseadiagnosticadaunaEnfermedadTerminal,laInstituciónAseguradorapreviasolicitud,pagaráalAseguradoTitularunanticipodel50%delaSumaAseguradadeestacoberturaysepagaráel50%restanteenlaformaenqueseestableceenlosdosenunciadosanteriores,unavezocurridoelfallecimiento.

VII.4.B. Traslado por FallecimientoEncasodequeelfallecimientodelAseguradoocurra


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amásde100kilómetrosdesuciudadpermanentederesidenciaacausadeunSiniestroAmparado,laInstituciónAseguradora,previasolicitud,prestaráatravésdeAsistenciaAlfaMedicalunodelossiguientesserviciosdetrasladoporfallecimiento:

a. TrasladodelcadáverocenizashastaellugardeinhumaciónenlaciudadquehubieresidoladeresidenciapermanentedelAsegurado,o

b. InhumacióndelosrestosdelAseguradoenellugardondesehayaproducidoeldeceso,o

c. Trasladodedichosrestoshastaellugardeinhumaciónencualquierotraciudad,dentrodelaRepúblicaMexicana,quenohubieresidoladeresidenciapermanentedelAsegurado.

Cuandoseelijaunadelasopcionesb)oc),ellímitemáximodeindemnizaciónseráelequivalentedelcostoquesehubieretenidoqueerogarsisehubieraoptadoporlaalternativaindicadaenelprimerinciso,porloqueloscostosexcedentesquedaránacargodelsolicitantedelservicioydeberánserpagadosantesdelaprestacióndelservicio.

LaInstituciónAseguradoraprestarácualquieradelosserviciosalosqueserefiereestacoberturasiempreycuandoelfallecimientohayasidoaconsecuenciadeunSiniestroamparadoauncuandonosehayanrealizadogastosmédicosporeste.

LaInstituciónAseguradoragestionarálostrámiteslegalesyadministrativosqueserequieranparaelcumplimientodeestacobertura.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PROTECCIÓN POR FALLECIMIENTO.1. No se cubren los gastos por

fallecimientos de Asegurados menores a un año de edad.

2. No se cubren los gastos de traslado por fallecimiento ocurridos a menos de 100 km. de la ciudad permanente de residencia del Asegurado.

3. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.

VII.5. Asistencia en el ExtranjeroAlocurrirunaUrgenciaMédicadelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarádelasiguientemanera:

VII.5.A. Urgencia Médica en el ExtranjeroCuandoelAseguradoseencuentredeviajeenelextranjeroporunperiodomáximodetresmesescontinuosysecumplaconladefinicióndeUrgenciaMédicaparaefectosdelpresentecontrato,laInstituciónAseguradoracubrirálosgastosprocedentesenqueseincurrahastaporlaSumaAseguradaqueseespecificaparaestebeneficioenlacarátuladelapóliza.

LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarladocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.

SielAseguradopermaneceenelextranjeropormásdetresmesescontinuos,paraquesurtaefectolapresentecobertura,deberáinformarpreviamentealcumplimientodeesteplazo,porescritoalaInstituciónAseguradoraypagarunaextraprimasobrelaprimanetatotaldelapólizaconcoberturaenelextranjero.

Lascondicionesparalaindemnizacióndeestebeneficioserán:

a. ElDeducibleseráelespecificadoenlacarátulaparaestacobertura,y

b. NoaplicaráCoaseguro,y

c. EnelcasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%enlabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosespecificadaenlacarátuladelapóliza.

d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$400(cuatrocientos)dólares.

e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$800(ochocientos)dólares.

Cuandotermineelestadodeurgencia,seseguiránpagandolosserviciosmédicosnecesariosenterritorionacionalyconformealascondicionesdeSumaAsegurada,DeducibleyCoasegurodelacoberturabásica contratada.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.

En ningún caso se cubrirán gastos en el extranjero por:1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de

Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).

2. Enfermedades y Lesiones Preexistentes.

3. Siniestro Amparado ocurrido en la República Mexicana.

4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.

VII.5.B. Servicios en el Extranjero a través de Asistencia Alfa MedicalLaInstituciónAseguradoraofrecelossiguientesservicioscuandoelAseguradoseencuentreenelextranjero:


Nuevos

VII.5.B.1. Transferencia de FondosPreviodepósitoporelAseguradodelacantidadatransferirentreUS$300(trescientos)yhastaUS$10,000(diezmil)dólaresparapagodehonorariosmédicos,gastosdehospitalodemedicamentosobienencasoderobo.

VII.5.B.2. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión.Seproveerálainformaciónnecesariayprocedimientoaseguirconlasautoridadescompetentesconelfindeobtenerelreemplazodedichosdocumentosperdidosorobados.

VII.5.B.3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados.EncasodepérdidaorobodeequipajeuobjetosdevalordelAseguradoenaerolíneacomercial,seasesoraráalAseguradoparaladenunciadeloshechosantelasautoridadescorrespondientesyselebrindaráayudaparalalocalizaciónyreenvíoaldomiciliodelAseguradoencasodequefuesenencontrados.

VII.5.B.4. Transmisión de Mensajes UrgentesSebrindaráelserviciodetransmisióndemensajesurgentesalAseguradoqueseaconsecuenciadirectadecualquieradelosserviciosdeasistencia.

VII.6. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el ExtranjeroAlocurrirunaUrgenciaMédicadelAseguradocomoconsecuenciadeunSiniestroamparado,laInstituciónAseguradoraindemnizarádelasiguientemanera:

VII.6.A. Urgencias en el ExtranjeroCuandoelAseguradocompruebequeseencontraráenelextranjerocomoEstudianteoTrabajadorTemporalporunperiodomáximodedocemesescontinuosyademáscumplaconladefinicióndeUrgenciaMédicaparaefectosdelpresentecontrato,laInstituciónAseguradoracubrirálosgastosprocedentesenqueseincurrahastaporlaSumaAseguradaqueseespecificaparaestebeneficioenlacarátuladelapóliza.

LaInstituciónAseguradorapodrásolicitarladocumentaciónqueconsiderenecesariaparacorroborarlaResidenciaoeltiempodeestanciaenelextranjeroalmomentodelasolicituddeserviciosparalaatenciónmédicafueradelterritorionacional.

Lascondicionesparalaindemnizacióndeestebeneficioserán:

a. ElDeducibleseráelespecificadoenlacarátulaparaestacobertura,y

b. NoaplicaráCoaseguro,y

c. EncasodeReembolso,tratándosedeplanessincontratacióndeExtensióndeCoberturaenelExtranjero,seadicionaráun50%enlabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosespecificadaenlacarátuladelapóliza.

d. PorconceptodecuartodehospitalestándarseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$400(cuatrocientos)dólares.

e. PorconceptodeunidaddeterapiaintensivaseotorgarápordíahastaelequivalenteaUS$800(ochocientos)dólares.

Cuandotermineelestadodeurgencia,seseguiránpagandolosserviciosmédicosnecesariosenterritorionacionalyconformealascondicionesdeSumaAsegurada,DeducibleyCoasegurodelacoberturabásicacontratada.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE URGENCIAS EN EL EXTRANJERO.En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias en el extranjero por:1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de

Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).

2. IV.2 Maternidad por Reproducción Asistida.

3. Enfermedades y Lesiones Preexistentes.

4. Siniestro Amparado ocurrido en la República Mexicana.

5. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.

VIII.6.B. Servicios en el Extranjero a través de Asistencia Alfa MedicalLaInstituciónAseguradoraofrecelossiguientesservicioscuandoelAseguradoseencuentreenelextranjero:

VII.6.B.1. Transferencia de FondosPreviodepósitoporelAseguradodelacantidadatransferirentreUS$300(trescientos)yhastaUS$10,000(diezmil)dólaresparapagodehonorariosmédicos,gastosdehospitalodemedicamentosobienencasoderobo.

VII.6.B.2 Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión.Seproveerálainformaciónnecesariayprocedimientoaseguirconlasautoridadescompetentesconelfindeobtenerelreemplazodedichosdocumentos


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perdidosorobados.

VII.6.B.3 Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados.EncasodepérdidaorobodeequipajeuobjetosdevalordelAsegurado,seasesoraráalAseguradoparaladenunciadeloshechosantelasautoridadescorrespondientesyselebrindaráayudaparalalocalizaciónyreenvíoaldomiciliodelAseguradoencasodequefuesenencontrados.

VII.6.C. Transmisión de Mensajes UrgentesSebrindaráelserviciodetransmisióndemensajesurgentesalAseguradoqueseaconsecuenciadirectadecualquieradelosserviciosdeasistencia.

VII.7 Eliminación de Deducible por AccidenteLaInstituciónAseguradoranoaplicaráelDeduciblecontratadoencasodeAccidenteamparado,siempreycuandolaprimeraatenciónserecibadurantelos30díassiguientesalaocurrenciadelAccidente.

Estacoberturaaplicarábajolassiguientescondiciones:

a. Losgastosmédicoserogadosexcedande$1,000(mil)pesos.

b. ParatodoslosAseguradosincluidosenlapóliza.

c. ÚnicamenteparaDeduciblesbásicos.

d. AccidentesocurridosyatendidosdentrodelaRepúblicaMexicana.

SeaplicaráCoaseguroalosgastosexcedentesunavezqueelmontototaldelaccidenteamparadoexcedaelDeducible básicocontratado.

VII.8 Alfa Medical Cash por DiagnósticoEncasodequeelAseguradoquehayacontratadolapresentecoberturaseadiagnosticadoconalgunaEnfermedadGrave,segúnsedefinemásadelante,laInstituciónAseguradoraentregarálaSumaAseguradaindicadaenlacarátuladelapólizaparaestacoberturasinaplicarDeducibleniCoaseguro.

LacoberturanoseextinguiráporlaocurrenciadelprimerSiniestro,sinembargo,laAseguradoranoestaráobligadaapagarnuevamentelaSumaAsegurada,cuandounanuevaEnfermedadGraveocurracomoconsecuenciadeunaEnfermedadGravepreviamentecubiertaporlaInstituciónAseguradora.

Aplicaránlasexclusionesylosperiodosdeesperaestablecidosenlacoberturabásica,asícomolostiempostranscurridosparaelcumplimientodelosmismos.

Definiciones particulares de la Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico

DiagnósticoEldictamensobreunpadecimientoocondicióndelmismo,queefectúeelmédicotratante,queademásseaunmédicoespecialistaenlamateriacorrespondientealaEnfermedad,yquesebasaenelementoscomoevaluacióndirecta,pruebasclínicas,radiológicas,histológicasydelaboratorioyantecedentesy/odeclaracionesquefuesennecesariasdesdeelpuntodevistamédicoparaefectuarunjuicioalrespecto.

Enfermedad GraveSonaquellospadecimientosotratamientosmédicoscubiertosdentrodelacoberturadeesteBeneficioAdicional,yconsistenúnicamenteenlosquesedetallanacontinuación:

1.Infartoagudoalmiocardio

2.Cirugíadederivacióncardiaca

3.Cirugíadelaaortatorácica

4.Reemplazodeválvulacardiaca

5.Cáncer

6.Isquemia/infartocerebral

7.Alzheimer

8.EsclerosisMúltiple

9.Ceguera

10.EnfermedaddeParkinson

11.Parálisis(lesióndelamédulaespinal)

12.Quemaduradetercergrado

13.Insuficienciarenalcrónica

14.Trasplantedeórganos

15.Politraumatismo

1. Infarto agudo al miocardioConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradora,ladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoqueelAseguradopadeceopadeció,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,uninfartoagudoalmiocardio.

b. ComprobarlosnuevoscambioscardiológicosaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelos


Nuevos

exámenesdenominadosElectrocardiograma,Troponina“I”.

Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria aguda que no haya provocado la muerte del músculo cardíaco.

2. Cirugía de derivación cardiacaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradora,ladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unacirugíadederivacióncardiacaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.

b. ComprobarlosnuevoscambioscardiológicosaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:

1. AngiografíaCoronaria;quedemuestreelgradodeobstrucción,elsitiodelaobstrucciónyelnúmerodeobstrucciones.

2. ArteriografíaporResonanciaMagnética.

Se excluyen la angioplastia coronaria en todas sus formas, así como la cirugía de derivación cardiaca a causa de un politraumatismo.

3. Cirugía de la aorta torácicaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unacirugíadelaaortatorácicaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.

b. ComprobarlosnuevoscambiosdelaaortaaconsecuenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:

1. Angiografía.

2. Aortograma.

3. Ultrasonografía.

4. ResonanciaMagnética.

5. TomografíaAxialComputarizada.

Quedemuestrenlaporcióndelaarteriaaortaafectadayeltamañodelalesión.

Seexcluyenlacirugíadelaaortatorácicaacausadeunpolitraumatismo,lacirugíadecualquierarteriadistintaalaaortatorácica;asícomocualquiercirugíadondenoexistalaextirpaciónyelreemplazodelaporciónarterialafectada.

4. Reemplazo de válvula cardiacaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenCardiología,indicandoquealAseguradoselepracticó,duranteelperiododecoberturadeestebeneficio,unreemplazodeválvulacardiacaaconsecuenciadeunpadecimientocubiertoporlacoberturabásica.

b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominados:

1. Ecocardiografía,quedemuestreladisfunciónvalvularysuforma.

2. Cateterismocardiaco,quedemuestrelaEnfermedadvalvular.

3. ResonanciaMagnéticaCardiaca,quedemuestrelaanormalidadvalvular.

Se excluye el reemplazo de válvula cardiaca a causa de un politraumatismo, así como la valvulotomía cardiaca cerrada, la valvuloplastía cardiaca abierta sin reemplazo valvular, valvuloplastía percutánea y la reparación valvular cardiaca.

5. CáncerConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenOncología.


1. EstudioHistopatológico.

2. MarcadoresTumorales.

3. ResonanciaMagnética.

4. TomografíaAxialComputarizada.


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5. TomografíaporEmisióndePositrones.

6. Ecografía.

7. Estudiosconradionúclidos.

c. QuelaEnfermedaddemuestralainvasiónaltejidoasualrededorydiseminación(invasión)aotrosórganos.

d. ComprobarlaausenciadeSIDA/VIHmedianteexámenesdelaboratorio.

Se excluyen :1. Tumores malignos (cáncer) que no

hayan invadido tejidos circundantes o se hayan diseminado a otros órganos (cáncer in situ).

2. Cualquier cáncer de la piel. 3. Cualquier cáncer con la presencia de

SIDA/VIH.

6. Isquemia/infarto cerebralConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.

b. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosResonanciaMagnética,TomografíaAxialComputarizada,AngiografíaCerebral.

c. QuelaEnfermedaddemuestraunpermanentedéficitneurológico.

Seexcluyenlaisquemiacerebraltransitoria,laslesionestraumáticasentejidocerebralyvasossanguíneosderivadasdeunpolitraumatismo,asícomocualquierderrameeinfartocerebralproducidoporelusodealcoholo drogas.

7. AlzheimerConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. UnDiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenNeurología.

b. Demostrarquemúltiplesdéficitscognitivosestánpresentes,unodeloscualesdebeseralteracióndelamemoria.

Ademásdelosproblemasconlamemoria,unaomásdelossiguientesdebenaparecer:

1. Afasia:deteriorodelashabilidadesdellenguaje.

2. Apraxia:dificultadparaejecutaractividadesmotoras,apesardequeelmovimiento,lossentidosylacapacidaddeentenderloquesepreguntatodavíaestánintactos.

3. Agnosia:undeteriorodelacapacidadparareconoceroidentificarlosobjetos,apesardequelascapacidadessensorialesestánintactos

a. Losproblemasconelfuncionamientoejecutivo,comolaplanificacióndetareas,laorganizacióndeproyectos,olarealizacióndelosobjetivosenlasecuenciaapropiada.


1. Resonanciamagnética(IRM),queidentifiquecambiosenlaestructuracerebralyensusfunciones,yquedescartelapresenciadeaccidentescerebrovasculares,tumoresuotrosproblemascausantesdedemenciasíntomasimilaraEnfermedaddeAlzheimer.

2. TomografíaAxialComputarizada(TAC),porlasrazonesexpuestasenIRM.

3. TomografíaconEmisióndePositrones(PET),enlaqueseproducenimágenesdecambiosquímicosamedidaqueocurrenenlosreceptorescerebralesdeladopamina.

Se excluye cualquier otro tipo de demencia.

8. Esclerosis MúltipleConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:


b. ComprobarlaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosImagenderesonanciamagnéticaylíquidocefalorraquídeo.

c. Demostrarqueeldeteriorodelafunciónmotora(relativaalmovimiento)ysensitiva(relativaalasensibilidad)estépresentedemaneraininterrumpida.

d. Demostrarquelossíntomasseanpersistentes

Se excluye cualquier otro padecimiento que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares a esclerosis múltiple, sin serlo.


Nuevos

9. CegueraConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenOftalmología.

b. Demostrarmediantelossiguientesestudioselgradodeceguera:

1. Estudiooftalmológicoconlámparadehendidura.

2. Examendeagudezavisual.

Seexcluyenlacegueraunilateral,laceguerareversibledecualquiertipo,asícomolacegueraacausadeunpolitraumatismo.

10. Enfermedad de ParkinsonConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:


b. DemostrarquelaEnfermedadhaavanzadohastapresentarenformapermanentementedeteriorodelafunciónmotoraasociadacontemblor,rigidezdemovimientosylainestabilidadpostural.

c. ComprobarlapresenciadelaEnfermedadmediantelosexámenesdenominadosimagenderesonanciamagnética,tomografíaconemisióndepositronesypruebasgenéticas.

Se excluye cualquier otra causa que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares comúnmente denominado Parkinsonismo.

11. Parálisis (lesión de la médula espinal)ConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:



1. Tomografíacomputarizadadelacolumnavertebral.

2. Resonanciamagnéticadelacolumnavertebral.

3. Mielografíadelamédulaespinal.

4. Pruebaparaevaluarlasvíasdelnervio.

5. Punciónlumbarparaobtenerlíquidocefalorraquídeo.

Seexcluyencualquierotrotipodeparálisiscuyoorigenesdiferenteaunalesióndelamédulaespinal,asícomolaparálisisquetengacomoorigenunpolitraumatismo.

12. Quemadura de Tercer GradoConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaralaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

1. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenTraumatología.

2. FlujometríacutáneaconláserDoppler.

3. Imagenporresonanciamagnética.

4. Biopsiadepiel.

5. Fotografíasparadeterminarelporcentajecorporalafectadoporlaquemadura.

Se excluyen cualquier otro grado de quemadura y cuando el porcentaje afectado del cuerpo es menor al 30% de la superficie corporal total.

13. Insuficiencia Renal CrónicaConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaennefrología.


c. BiopsiaRenalquedemuestre:

1. FibrosisIntersticial+PérdidaTubular.

2. EsclerosisGlomerular.

3. HipercelularidadGlomerular.

4. Angioesclerosisdearteriasyarteriolas.

5. Múltiplesquistes.

d. Ecografía,resonanciamagnéticaytomografíaaxialcomputarizada,quedemuestren:

5. Anormalidadenlasimetríadeltamañorenal.

6. Cambiosparenquimatososcaracterísticos.


Nuevos

7. Anormalidadenladiferenciacióncortico–medular.

8. Masassólidasoquísticas.

9. CálculodelÍndicedeFiltraciónGlomerular(IFG)Nitrógenoureicoensangre.

10.ExamendeOrina(determinacióndealbúminayproteínas).

Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89) y 3 (IFG 30 a 59) de la Enfermedad renal crónica, la insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia renal es a causa de un politraumatismo.

14. Trasplante de ÓrganosConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

1. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialista.

2. Comprobarladisfunciónseveradelórganoyelfracasoolaimposibilidadderecibirotrostratamientos.

3. Habersesometidoalaextirpaciónquirúrgicayreemplazoporunórganosano(únicooencombinación)talescomocorazón,hígado,intestinodelgado,pulmónoriñón.

4. Habersesometidoalarecepcióndemédulaósea,páncreassanos.

5. ComprobarlaausenciadelVirusdeSIDA/VIHmedianteexámenesdelaboratorio.

Se excluyen :1. Cualquier Trasplante de órganos,

partes de órganos, tejidos o células distintos a corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón.

2. Cualquier Recepción de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas.

3. El trasplante de corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón con la presencia de SIDA/VIH.

4. La recepción de partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas con la presencia de SIDA/VIH.

5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un politraumatismo.

15. PolitraumatismoConelfindevalidarlaocurrenciadeestaEnfermedadGrave,elAseguradodeberápresentaraLaInstituciónAseguradoraladocumentaciónqueestaúltimasolicite,pudiendoser,demaneraenunciativa,algunooalgunosdelossiguientes:

a. Undiagnóstico,emitidoporunmédicoespecialistaenTraumatología.

b. Radiografíasdelaszonasafectadas.

c. Tomografíaaxialcomputarizada.

Se excluyen las lesiones traumáticas originadas por quemaduras de cualquier tipo y grado.

16. Fallecimiento del AseguradoEncasodequeelAseguradohayaacreditadolaexistenciadeunaEnfermedadGravecubiertaporesteBeneficioAdicional,perofallezcaantesderecibirlaSumaAseguradacorrespondiente,lamismasepagaráalbeneficiariodesignadoporelAseguradoenlaPóliza.

EncasodequenoexistaunbeneficiariodesignadooqueestehubiesefallecidoantesoalmismotiempoqueelAsegurado,laAseguradorapagarálaSumaAseguradaalaolaspersonasqueacreditenubicarseenelsupuestomáscercanodelosquesedescribenacontinuación:

a. Cónyuge

b. Hijos,delmayoralmenor

c. Madre

d. Padre

e. Alasucesiónlegalcorrespondiente

Deacuerdoalartículo69delaLeySobreelContratodelSeguro,laInstituciónAseguradoratendráelderechodeexigirdelAseguradoobeneficiariotodaclasedeinformaciónsobreloshechosrelacionadosconelsiniestroyporloscualespuedandeterminarselascircunstanciasdesurealizaciónylasconsecuenciasdelmismo.

LaInstituciónAseguradoratendráderecho,siemprequelojuzgueconveniente,decomprobarcualquierhechoocircunstanciarelacionadaconlaEnfermedadoAccidenteamparado,lareclamaciónolaspruebasaportadas.

Elocultarelementosprobatorios,laomisióndeinformes,datos,uobstaculizarinvestigacionesocomprobacionesquelaInstituciónAseguradorapractiqueointentepracticar,especialmentelanegativaoresistenciaalarealizacióndeexámenesyexploracionesmédicas,liberaránalaInstituciónAseguradoradecualquierresponsabilidaduobligaciónderivadadeestapóliza.

Elcréditoqueresultedelcontratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaempresahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación.


Nuevos

SeránaplicablesaesteBeneficioAdicionalenloconducente,todoslostérminosycondicionesestablecidosenlasCondicionesGeneralesdelaPólizaalacualseagrega.

EncasodediscrepanciaentrelodispuestoenelpresenteBeneficioAdicionalylasCondicionesGeneralesdelaPóliza,respectodealgunacoberturacontenidaenelBeneficio Adicional,prevalecerálodispuestoeneste.

VII.9. Dental Premium por EnfermedadParaefectosdeestacoberturalosserviciosdeatenciónseránproporcionadosporlaPrestadoradeServiciosDentalesAfiliados(la“PrestadoradeServiciosDentales”)alaInstituciónAseguradora,siempreycuandolosmismosseanrequeridoscomoconsecuenciadeunaEnfermedadamparada.

Únicamentesecubrenlossiguientesserviciosdentales:

1. RadiografíaAletadeMordida

2. Serieradiográficax14

3. Biopsiasintraoralesydetejidosblandos

4. Drenadodeabscesointraoral

5. Extracciónderestosradiculares

6. Extracciónderestosradicularesquirúrgica

7. Extraccióndetercermolar

8. Apicectomíadientesanteriores

9. Apicectomíadientesposteriores

10.Radicectomía

11. Ferulización

12. Apexificación

13. Pulpotomía

14. Alargamientodecorona

15. Biopsiadetejidosduros

16.Cirugíadeinjertodehuesobovino

17. Cuñadistal

18. Frenilectomía

19.Gingivectomíaporarcada

20.Injertodehuesomusculoesqueletal

21. Injertodetejidoconectivo

22. Injertodetejidodesplazado

ParalosserviciosantesmencionadosaplicaráunCoaseguroúnicode30%ysinDeducibleencadaunodelosservicioscubiertos.

1. Resinas(ClaseI,II,III,IVyV)infantilyadulto

ParaesteservicionoaplicaráDeducibleniCoaseguro.

EstebeneficionomodificalaCoberturaAccidentesDentalesdelaPóliza.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL PREMIUM POR ENFERMEDAD1. Cualquier otro tratamiento, servicio o

insumo no enunciado anteriormente.2. No se cubren medicamentos prescritos

a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en virtud de una Enfermedad amparada por la póliza.

VIII. Bases para determinar la IndemnizaciónParaqueelAseguradopuedareclamarlaindemnizaciónesnecesarioqueeltotaldelosGastosProcedenteshayanrebasadoelDeduciblecontratado.

LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaindemnizarserándeterminadosmultiplicandolabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosdeacuerdoalazonaytabuladorcontratados,porelfactorcorrespondientedecadaprocedimiento.ElresultadodeestecálculoseencontrarádisponibleenelportalpúblicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl.com.mx.

LosGastosProcedentesdistintosalosHonorariosMédicosyQuirúrgicosseránindemnizadosdeacuerdoalGastoUsual,RazonableyAcostumbradodelazonadondeserecibalaatención.

VIII.1 Gastos a cargo del AseguradoVIII.1.A. Deducible Básico/Deducible en ExcesoEstaobligaciónacargodelAseguradoiniciaráenelmomentoenqueseefectúaelprimerGastoProcedentehastaeltotaldelacantidadseñaladaporconceptodeDeducibleenlacarátuladelapóliza.ElAseguradopodrápresentarsureclamaciónhastaquelosGastosProcedenteshayanrebasadoelDeduciblecontratado.

ElAseguradodeberápresentaroriginaldetodoslosgastosincurridosocopiadelaindemnizaciónpagadaporotraAseguradoraoporlaInstituciónAseguradoraaplicableparadeduciblebásicoyenexceso.

ElAseguradopodrácambiarsuDeducibleenexcesoaunobásicoencualquierrenovación,siempreycuandocumplaconlosrequisitosmédicosdeselecciónestablecidosporlaInstituciónAseguradora.


Nuevos

LaInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptarorechazarelcambiodeDeducible.

VIII.1.B. Deducible AnualEslaobligaciónanualacargodelAsegurado,unavezquelosGastosProcedenteshayansuperadoelDeduciblecontratado:

a. PólizasconDeducibleBásicocontratado,elDeducibleAnualseaplicaráapartirdelasiguientevigenciaparaloscomplementosdecadaSiniestroamparado.ElmontoaplicablecomoDeducibleAnualseráde5(cinco)milpesosparaAseguradosmenoresa60añosdeedad,y10(diez)milpesosparaAseguradosde60añosomásdeedad.

b. ParalaspólizasconDeducibleenExceso,elDeducibleAnualseráde5,000UnidadesdeInversión(UDI),seaplicaráapartirdelasiguientevigenciaparaloscomplementosdecadaSiniestroAmparado.ParaefectosdeestecontratoelvalordelaUDIseráelvigentealiniciodelarenovación.

VIII.1.C. CoaseguroDeltotaldelosGastosProcedentes,unavezdescontadoelDeduciblecorrespondiente,elAseguradoparticiparáconelporcentajeindicadocomoCoaseguroenlacarátuladelapóliza.

LaParticipacióndelAseguradoporconceptodeCoaseguronoexcederáelmontoindicadoenlacarátuladelapólizacomoTopedeCoaseguro,sujetoalassiguientesconsideraciones:

ParapólizasconCoasegurocontratadoiguala0%:

a. SeaplicaráunCoasegurodel10%cuandolaatenciónmédicanoseaproporcionadaporlaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados.

b. SeaplicaráunCoasegurode10%atodoslosgastosqueelAseguradopresenteatravésdeReembolso.

Ajuste en CoaseguroSielAseguradodecideacudiraunhospitalconunNivelHospitalariodiferentealcontratado,elporcentajedeCoaseguroqueseaplicaráalosGastosProcedentesoriginadosdurantelaatenciónhospitalaria,incluyendohonorariosmédicos,seajustarádeacuerdoalosiguiente:

ParalaaplicacióndelCoaseguro,todosloshospitalesquenoseencuentrendentrodelaReddePrestadoresdeServiciosAfiliadosseránconsideradoscomoPleno.

ParalosplanesPlenoMonterrey,Origina,Origina1yPrácticoTotalseaplicarán25PuntosPorcentualesadicionalesalCoaseguroContratadocuandolaatenciónserecibaenlossiguienteshospitales:

LaInstituciónpodrárealizarmodificacionesalaclasificacióndelosHospitales(NivelHospitalario)siempreycuandolaRedHospitalariaseasimilaralaoriginalmentecontratadaentérminosdecalidad,servicioycoberturageográfica.

ElAjusteenCoaseguronoaplicaráenUrgenciaMédica.

Coaseguro en MedicamentosLosMedicamentosadquiridosfueradelhospitalenterritorionacionaltendránunCoasegurodel30%sintope.

SielAseguradoadquierelosmedicamentosconlaRedPreferentedeFarmacias(lacualsepodráconsultarenwww.mnyl.com.mx)seaplicaráCoasegurode10%yunaaportaciónmáximaequivalentealTopedeCoaseguroindicadoenlacarátuladelaPóliza.

VIII.1.D. Indemnización de acuerdo a Plan y Zona correspondienteLascondicionesyalcancequeaplicaránparalaindemnizacióndeunSiniestroamparadoseránlasvigentesalafechadelprimergasto,oalafechadepresentacióndelosprimerossignosysíntomas,sujetándosealosiguiente:

Nivel Hospitalario Contratado.

Nivel Hospitalario de Atención.

Pleno Íntegro

Íntegro

Práctico

Práctico

Pleno Coaseguro Contratado

Coaseguro Contratado

Coaseguro Contratado

10 puntos porcentuales menos al Coaseguro Contratado**

25 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro Contratado*





Para fines del ajuste en Coaseguo descritos en este cuadro, Pleno Novo aplicará como Pleno. Origina 1 y Práctico Total no generan reducción en ningún caso. * En caso de que la atención hospitalaria se preste en alguno de estos hospitales no existirá tope de Coaseguro.** No aplica para Coaseguro 0%. Para pólizas con Deducible en Exceso en ningún caso aplicará reducción de Coaseguro.

Plan Contratado

Hospitales

Pleno Monterrey

OriginaOrigina 1Práctico Total

Ciudad de México y Área Metropolitana.American British Cowdray (ABC), Angeles del Pedregal, Angeles de las Lomas, Médica Sur, Star Médica Lomas Verdes.

Monterrey, N.L.Zambrano Hellion.Ciudad de México y Área Metropolitana.American British Cowdray (ABC), Angeles del Pedregal, Angeles de las Lomas, Médica Sur, Corporativo Hospital Satélite, Star Médica Lomas Verdes.Chihuahua, Chi.Hospital Ángeles Chihuahua, Star Médica Ciudad Juárez.


Nuevos

a. LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaplicablesseránlosquecorrespondenalplanyzonacontratados.

b. ElDeducible,Coaseguro,SumaAseguradayNivelHospitalariodeacuerdoalodescritoenlasCondicionesGeneralesaplicables.

Paraelpagodecomplementoslascondicionesanterioresaplicarán,siempreycuandoelAseguradomantengaunapólizavigente,conlasmismascondicionescontratadasalmomentodepresentarseelSiniestro.

LaautorizaciónparacambiodeplanestarásujetaalaaceptacióndelaInstituciónAseguradoradeacuerdoalaspolíticasvigentesydesuscripciónmédica.

Encasodecambiodeplan,losbeneficiosganadosporantigüedaddelAseguradonoseveránafectadossiempreycuandoelnuevoplanloscontemple.

LaindemnizacióncorresponderáalCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosyalGastoUsualRazonableyAcostumbradodelazonadondeseprestólaatenciónmédica.

EncasodequeelmédicotratantenopertenezcaalaReddePrestadoresdeServiciosMédicosAfiliados,laobligacióndepagodelaInstituciónAseguradoraselimitaráalosmontosquecorrespondandeconformidadconelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosestablecidosenesteContrato.

VIII.1.E. Periodo de beneficioLainstituciónAseguradorapagarálosgastoscomplementariosporcadaSiniestroamparado,incurridosdurantelavigenciadelapóliza,deconformidadconlascondicionesdelplanvigentealmomentoenquesehayageneradoelprimergastoparaelrestablecimientodelasaluddelAsegurado,teniendocomolímiteloqueocurraprimeroentre:

a. ElagotamientodelaSumaAsegurada,o

b. Elmontodelosgastosprocedentesdurantelavigenciadelapólizayhastapor30díasnaturalesposterioresaltérminodelamisma,o

c. LarecuperacióndelasaludovigorvitalrespectoalSiniestroamparadoquehayaafectadoalAsegurado,o

d. EncasodeterminaciónanticipadadelContrato,losgastosprocedenteshasta30díasnaturalesposterioresalafechadetalterminación.

VIII.2 Proceso de indemnizaciónVIII.2.A. Información del Asegurado en Caso de ReclamaciónTanprontocomoelAseguradooelbeneficiarioensucaso,tenganconocimientodelarealizacióndelSiniestroydelderechoconstituidoasufavorporelContratodeseguro,deberánhacerlodelconocimientodela

InstituciónAseguradora.

SalvodisposiciónencontrariodelaLeySobreelContratodelSeguro,elAseguradooelbeneficiariogozarándeunplazomáximodecincodíasparadarelavisocorrespondiente,elcualdeberáserporescritosienelContratonoseestipulaotracosa.

LasreclamacionesqueefectúeelAseguradoobeneficiarioalamparodeestapóliza,deberánserpresentadasenlasformasqueleproporcionelaInstituciónAseguradora.Enellasdeberáconsignartodoslosdatoseinformesqueenlasmismasseindicanylassuscribiráconsufirmabajoprotestadedecirverdad.

Encasoderecibiratenciónmédicaenelextranjero,elAseguradodeberásolicitarypresentaruninformedesumédicotratante,enelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evoluciónytratamiento;anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasificacióndeCIE(CódigoInternacionaldeEnfermedades)yCPT(CódigodeProcedimientosyTratamientos)vigentes.

Además,juntoconlareclamación,exhibirálaspruebasqueobrenensupoderolasqueesténencondicionesdeobtener,asícomotodasaquellasquelesolicitelaInstituciónAseguradorarelativasalarealizacióndelaEnfermedadoaccidenteamparadosylosgastosefectuados.

Todosloscomprobantesporgastosindemnizablesdeberánseroriginalesyreunirlosrequisitosqueparalosdesuclaseexijanlasleyesyreglamentosfiscalesaplicablesvigentes.

EstosdocumentosquedaránenpoderdelaInstituciónAseguradoraunavezpagadalaindemnizacióncorrespondiente.

Deacuerdoalartículo69delaLeySobreelContratodeSeguro,laInstituciónAseguradoratendráelderechodeexigirdelAseguradoobeneficiariotodaclasedeinformaciónsobreloshechosrelacionadosconelSiniestroAmparadoyporloscualespuedandeterminarselascircunstanciasdesurealizaciónylasconsecuenciasdelmismo.

LaInstituciónAseguradoratendráderecho,siemprequelojuzgueconveniente,decomprobarcualquierhechoocircunstanciarelacionadaconelSiniestroamparado,lareclamaciónolaspruebasaportadas.

LasobligacionesdelaInstituciónAseguradoraquedaránextinguidassidemuestraqueelAsegurado,elbeneficiarioolosrepresentantesdeambos,conelfindehacerlaincurrirenerror,disimulanodeclaraninexactamentehechosqueexcluiríanopodríanrestringirdichasobligaciones.Lomismoseobservaráencasodeque,conigualpropósito,noleremitanentiempoladocumentaciónsobreloshechosrelacionadosconelSiniestro(Artículo70delaLeysobreelContratodeSeguro).

Entalvirtudelocultarelementosprobatorios,laomisióndeinformes,datos,uobstaculizarinvestigacionesocomprobacionesquelaInstituciónAseguradora


Nuevos

practiqueointentepracticar,especialmentelanegativaoresistenciaalarealizacióndeexámenesyexploracionesmédicas,liberaránalaInstituciónAseguradoradecualquierresponsabilidaduobligaciónderivadadeestapóliza.

ElcréditoqueresultedelContratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaInstituciónAseguradorahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodelareclamación.

SeránulalacláusulaenquesepactequeelcréditonopodráexigirsesinodespuésdehabersidoreconocidoporlaInstituciónAseguradoraocomprobadoenjuicio.

VIII.2.B. MonedaLasindemnizacionesdelpresenteContratoserealizaránenpesosmexicanos;ElreembolsodelosgastosmédicoserogadosenelextranjerosecubriráenmonedanacionalaltipodecambioparasolventarobligacionesdenominadasenmonedaextranjerapagaderasenlaRepúblicaMexicanapublicadoporelBancodeMéxicoenelDiarioOficialdelaFederación,eldíaenqueserealiceelpagoentérminosdelartículo8°delaLeyMonetariadelosEstadosUnidosMexicanos.

VIII.2.C. Responsabilidad de la Institución AseguradoraEnvirtuddequeelAseguradoenejerciciodesuderechoyresponsabilidaddeelegirlibrementealosprestadoresdeserviciosquerequieraparalaatenciónmédicadeunSiniestroamparado,laobligacióndelaInstituciónAseguradoraselimitaapagarlosserviciosquedichosprestadoresdeserviciosleproporcionenalAsegurado,siempreenestrictoapegoycumplimientoalodispuestoenelpresenteContratodeSeguro.

Porlotanto,enningúncasolaInstituciónAseguradoraseráresponsableanteelAsegurado,beneficiariosocausahabientes,decualquierdañooperjuicioquesufrancomoconsecuenciadelaparticipaciónenelSiniestroamparadoenqueincurracualquierprestadordeserviciosoporelusodemedicamentos,aparatos,instrumentososustanciaspeligrosas,enlaatenciónotratamientodecualquierSiniestroamparado.

IX. Cláusulas GeneralesIX.1 ContratoEstaPólizaespruebadelContratodesegurocelebradoentreelContratanteylaInstituciónAseguradoray,ensucasodesusrenovaciones.SeemiteenconsideraciónalasolicitudyalasdeclaracionespreviamenteformuladasporelContratantey/oAseguradoTitularparalaapreciacióndelriesgo.

A. Bases del ContratoMedianteesteContratolaInstituciónAseguradoraseobligaentérminosycondicionesdelmismo,apagaral

AseguradolosgastosenqueincurraconmotivodelaatenciónrequeridacomoconsecuenciadeunSiniestroamparado.

EsteContratodeseguroestáconstituidopor:

a. Lacarátuladelapóliza.

b. CondicionesGenerales.

c. Ensucaso,lascláusulasadicionalesoendosos,debidamentefirmadosporunfuncionarioautorizadodelaInstituciónAseguradora.

d. Lasolicitudinicialycuestionariomédico.

e. Cualquierotrodocumentoquehubierasidomateriaparalacelebraciónomodificacionesalmismo.

B. Omisiones o Inexactas DeclaracionesElContratantey/oAseguradoestánobligadosadeclararporescritoalaInstituciónAseguradora,deacuerdoconelcuestionariorelativo,todosloshechosimportantesparalaapreciacióndelriesgoquepuedaninfluirenlascondicionesconvenidas,talescomolosconozcaodebaconocerenelmomentodelacelebracióndelContratodeSeguro,deacuerdoaloestablecidoenelartículo8delaLeySobreelContratodeSeguro.

SielContratodeSegurosecelebraporunrepresentantedelAsegurado,deberándeclararsetodosloshechosimportantesqueseanodebanserconocidosdelrepresentanteydelrepresentadodeacuerdoaloestablecidoenelartículo9delaLeySobreelContratodeSeguro.

Cuandosepropongaunseguroporcuentadeotro,elproponentedeberádeclarartodosloshechosimportantesqueseanodebanserconocidosdelterceroAseguradoodesuintermediario,deacuerdoaloestablecidoenelartículo10delaLeysobreelContratodeSeguro.

Cualquieraomisiónoinexactadeclaracióndeloshechosaqueserefierenlosartículos8,9y10delaLeysobreelContratodeSeguro,facultaráalaInstituciónAseguradoraparaconsiderarrescindidodeplenoderechoelcontrato,aunquenohayaninfluidoenlarealizacióndelSiniestro.

LaInstituciónAseguradoracomunicaráenformaauténticaalAseguradooasusbeneficiarios,larescisióndelcontratodentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechaenquelapropiaInstituciónAseguradoraconozcalaomisiónoinexactadeclaración.

C. Rectificación de la Póliza(TrascripcióndelArt.25delaLeySobreelContratodeSeguro.)

“Sielcontenidodelapólizaosusmodificacionesnoconcordarenconlaoferta,elAseguradopodrápedirlarectificacióncorrespondientedentrodelostreintadíasquesiganaldíaenquerecibalapóliza.Transcurridoeste


Nuevos

plazoseconsideranaceptadaslasestipulacionesdelapólizaodesusmodificaciones.”

D. Modificaciones al ContratoLoscambiosomodificacionesalContratoseránválidossiempreycuandohayansidoacordadosporescritoentreelContratantey/oAseguradoTitularylaInstituciónAseguradora.

DichasmodificacionesseharánconstarmediantecláusulasadicionalesoendosospreviamenteregistradosantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.EnconsecuencianingúnagentedesegurosniningunaotrapersonanoautorizadaporlaInstituciónAseguradora,podrácambiaromodificarlascondicionesobeneficios delContrato.

E. Suma AseguradaLaresponsabilidadmáximacubiertaporestapólizaparacadaSiniestroamparado,seránlascantidadesqueseespecifiquenenlacarátuladelapólizay/oenlaspresentesCondicionesGeneralescomo“SumaAsegurada”paracadabeneficio.

F. CompetenciaEncasodecontroversia,elreclamantepodráalegarloqueasuderechocorrespondaantelaUnidadEspecializadadeAtencióndeConsultasyReclamaciones(CentrodeAtenciónyServicioaAsegurados)delapropiaInstituciónAseguradoraoantelaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF),pudiendoasuelección,determinarlacompetenciaporterritorio,enrazóndeldomiciliodecualquieradesusdelegaciones,entérminosdelosartículos50Bisy65delaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancierosy277delaLeydeInstitucionesdeSegurosydeFianzas.Loanteriordentrodeltérminodedosañoscontadosapartirdequesesusciteelhechoqueledioorigen,oensucaso,apartirdelanegativadelaInstituciónAseguradoraasatisfacerlaspretensionesdelusuario.

DenosometerselaspartesalarbitrajedelaCONDUSEF,odequienéstaproponga,sedejaránasalvolosderechosdelreclamanteparaqueloshagavaleranteeljuezdeldomiciliodedichasdelegaciones.Entodocaso,quedaaeleccióndelreclamanteacudirantelasreferidasinstanciasadministrativasodirectamenteantelaautoridadjurisdiccionalcompetente.

G. Comisiones“Durantelavigenciadelapóliza,elcontratantepodrásolicitarporescritoalainstituciónleinformeelporcentajedelaprimaque,porconceptodecomisiónocompensacióndirecta,correspondaalintermediarioopersonamoralporsuintervenciónenlacelebracióndeestecontrato.Lainstituciónproporcionarádichainformación,porescritoopormedioselectrónicos,enunplazoquenoexcederádediezdíashábilesposterioresa

lafechaderecepcióndelasolicitud.”

H. NotificacionesCualquiercomunicaciónrelacionadaconestesegurodeberápresentarseporescritoalaInstituciónAseguradoraeneldomiciliodelamismaindicadoenlacarátuladeestapólizao,ensucaso,enellugarqueparaestosefectoshubieracomunicadolaInstituciónAseguradora.

LasnotificacionesquelaInstituciónAseguradoradebahaceralAseguradooalContratantelosrealizaráenelúltimodomiciliodeclaradoenlasolicitudinicialosolicituddecambioalaInstituciónAseguradora.

I. PrescripciónTodaslasaccionesquesederivendeesteContratodeSeguro,prescribiránendosañoscontadosdesdelafechadelacontecimientoquelesdioorigen.Dichoplazonocorreráencasodeomisionesoinexactasdeclaracionessobreelriesgocorrido,sinodesdeeldíaenquelaInstituciónAseguradorahayatenidoconocimientodeél;ysisetratadelarealizacióndelSiniestroAmparado,desdeeldíaenquehayallegadoaconocimientodelosinteresados,quienesdeberándemostrarquehastaentoncesignorabandicharealización.Tratándosedetercerosbeneficiariossenecesitaráademásqueéstostenganconocimientodelderechoconstituidoasufavor,entérminosdelodispuestoporlosartículos81y82delaLeySobreelContratodeSeguro.

Laprescripciónseinterrumpiránosóloporlascausasordinarias,sinotambiénporelnombramientodeperitosoporlainiciacióndelprocedimientoconciliatorioseñaladoenelartículo68delaLeydeProtecciónyDefensaalUsuariodeServiciosFinancieros.

Asimismo,laprescripciónsesuspenderáporlapresentacióndelareclamaciónantelaUnidadEspecializadadeAtencióndeConsultasyReclamacionesdeestaInstitución.

J. Indemnización por MoraEncasodequelaInstituciónAseguradoranoobstantehaberrecibidolosdocumentosoinformaciónquelepermitaconocerelfundamentodelareclamaciónquelehayasidopresentada,nocumplaconlaobligacióndepagarlaindemnizaciónenlostérminosdelartículo71delaLeySobreelContratodeSeguro,estaráobligadaapagaralAseguradoobeneficiariounaindemnizaciónpormoraenlostérminosprevistosporelartículo276delaLeydeInstitucionesdeSegurosyFianzasduranteellapsodemora.Dichointeréssecomputaráapartirdeldíasiguienteaaquelenquesehagaexigiblelaobligación.ElcréditoqueresultedelContratodesegurovencerátreintadíasdespuésdelafechaenquelaInstituciónAseguradorahayarecibidolosdocumentoseinformacionesquelepermitanconocerelfundamentodellareclamación.


Nuevos

IX.2 VigenciaElperiododeseguroconvenidoesdeunaño,cuyasfechasyhorariodeinicioyterminaciónson:

A. Inicio de VigenciaAlas12:00horasdelprimerdíadelperiododesegurocontratado,indicadoenlacarátuladelapóliza.

B. Terminación de VigenciaAlas12:00horasdelúltimodíadelperiododesegurocontratadoeindicadoenlacarátuladelapóliza,oantesenloscasosdeterminaciónorescisiónprevistosenestapóliza.

C. Terminación AnticipadaEncasodeterminaciónanticipadadelContratosolicitadaporelContratantey/oAseguradoTitular,laInstituciónAseguradoradevolveráalcontratanteel65%delaprimanetapagadanodevengadacorrespondiente,siempreycuandonoexistaunSiniestroamparadoabiertoenlavigenciaenlaquesesolicitalaterminaciónanticipada.

ProcedimientoaplicableencasodeterminaciónanticipadadelContrato:

ElContratantey/oAseguradopodránsolicitarlacancelaciónoterminaciónanticipadadelContratoporescritoenlasoficinasdelaInstituciónAseguradoraoporlamismavíaporlaqueestehubieresidocontratado.DichadevoluciónserealizaráalContratantedentrodelos30díasnaturalessiguientesalasolicitud.

LaInstituciónAseguradoraproporcionaráunacusederecibo,clavedeconfirmaciónonúmerodefolioadichasolicitud.Entodocaso,laInstituciónAseguradoranopodránegarseoretrasareltrámitedelacancelacióndelcontratosinqueexistaunacausajustificada.

TratándosedeomisionesoinexactasdeclaracionesdelContratantey/oAsegurado,laInstituciónAseguradoracomunicaráenformaauténticaalContratante,AseguradooasusBeneficiarios,larescisióndelcontratodentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechaenquelapropiaempresaconozcalaomisiónoinexactadeclaración.

CuandolaInstituciónAseguradorarescindaelContratoporcausadeagravacióndelriesgo,laterminaciónsurtiráefectosalosquincedíasdehabersidorecibidalanotificaciónporpartedelContratante,Aseguradoy/oBeneficiarios.

EncasodecesacióndelosefectosdelContratopor:(i)faltadepagodelaprimaolafraccióncorrespondientedentrodelplazoconvenido;(ii)poromisiónenelavisodeagravacióndelriesgoo(iii)encasodequeelContratantey/oAseguradoprovoquenunaagravaciónesencialdelriesgonomediaránotificaciónalguna.

Salvoloestablecidoenelpresenteendoso,losdemás

términosycondicionesdelapólizanotienencambioalguno.

IX.3 Obligaciones del Contratante y del Asegurado

A. ResidenciaElContratantey/oelAseguradoTitulartienenlaobligacióndenotificaralaInstituciónAseguradoraellugardeResidenciadelosAseguradosqueresidanenundomiciliodiferentealdelAseguradoTitular.

B. RenovaciónAltérminodelavigenciadelpresentecontrato,elContratanteoAseguradoTitularpodránrenovarloencualquieradelosplanesquelaInstituciónAseguradoratengavigentesenesemomento.

LaInstituciónAseguradorainformaráalContratanteoAseguradoTitularlosvaloresdelaPrima,Deducible,CoaseguroyTopedeCoaseguro,queaplicaránencadarenovaciónconalmenosveintedíashábilesdeanticipaciónalarenovacióndelaPóliza.

Cuandolarenovaciónserealiceenunplanequivalenteserá:

1. Sinrequisitosdeasegurabilidad,y

2. Sinafectarperiodosdeespera,y

3. SerespetarálaantigüedaddelosAseguradosconlaInstituciónAseguradoradesdelaprimerainclusiónenlapólizaydemaneraininterrumpida,y

4. Sinconsiderarloslímitesdeedadesdeaceptaciónparalascoberturaspreviamentecontratadasyvigentes.

Encasodequelarenovaciónsesoliciteenunplanqueimpliquebeneficiosmáselevadosestarásujetaa:

1. Lasuscripciónmédica,y

2. LaaceptacióndelaInstituciónAseguradora.

EncadarenovaciónlaPrimaquedeberápagarseeslaqueresultedeacuerdoconlastarifasquetengalaInstituciónAseguradoravigentesalafechadedichasrenovacionesestablecidasenlanotatécnicaquelaInstituciónAseguradoratengaregistradaantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.

LascondicionesparaelpagodeSiniestrosamparadossedeterminaránsegúnconloestipuladoenlacláusuladePeriododeBeneficio.

C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza IndividualCualquierAseguradoconmayoríadeedadquedeseeterminaranticipadamentesuparticipacióndentrodelapólizatendráderechoasolicitarqueseleexpidaa


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sunombreunapólizadesegurodegastosmédicosindividualofamiliarencualquieradelosplanesquelaInstituciónAseguradoratengavigentes,deacuerdoala política establecidaporlaInstituciónAseguradoraenesemomento,conreconocimientodeantigüedadllenandoladocumentacióncorrespondiente,siempreycuandoeltrámiteserealicedentrodelosprimeros30díasnaturalesposterioresaqueelAseguradodejelacoberturadelapólizafamiliar.

D. Edad Máxima de AceptaciónLoslímitesdeedaddeaceptaciónparaesteContratosondesdeelnacimientohastalos64años.Encasoderenovaciónnoaplicaránestoslímites.

D.1 Comprobación de EdadSialmomentodecelebraresteContratoelAseguradopresentapruebasfehacientesdesuedad,laInstituciónAseguradoranopodráexigirleconposterioridadnuevaspruebas.

SiporsuedadalgúnAseguradoquedafueradeloslímitesfijadosporesteContrato,laInstituciónAseguradorapodrárescindirlosbeneficiosdeestapólizaparaesteAsegurado.

LaInstituciónAseguradoradevolveráalContratanteel65%delaprimapagadanodevengadadeeseAsegurado,correspondientealtiemponotranscurridodevigenciadelapóliza,sinincluirelderechodepóliza.LaInstituciónAseguradorapodráejercerestaacciónapartirdelafechaenqueconozcaelhecho.

SielAseguradohubiesepagadounaPrimamayoraladesuedadreal,laInstituciónAseguradoradevolveráal

Contratanteel65%delaprimaquehubiesepagadoenexcesocalculadaapartirdelafechaenlaquelaInstituciónAseguradoratengaconocimiento.ElnuevomontodelaPrimasefijarádeacuerdoalaedadrealdelAsegurado.

SielAseguradohubiesepagadounaPrimainferioraladesuedadreal,laInstituciónAseguradorasolamenteestaráobligadaapagarlosgastoscubiertosenlaproporciónexistenteentrelaprimaestipuladaylaprimadetarifaquecorrespondaasuedadreal.ParaestecálculosetomaránlastarifasvigentesalafechadecelebracióndelContrato,entérminosdelArtículo172delaLeysobreelContratodeSeguro.

E. Pago de PrimasElContratanteseobligaapagaralaInstituciónAseguradoralaPrima,elderechodepólizaeimpuestoalvaloragregadoqueseindicanenlacarátuladelapóliza.

EncadarenovaciónlaPrimaseactualizarádeacuerdoconlaedadalcanzadadecadaunodelosAsegurados,aplicandolastarifasenvigor,registradasennotatécnicaantelaComisiónNacionaldeSegurosyFianzas.

LaPrimacalculadaparaelperiododeseguroesanual;

sinembargo,podráconvenirsequeelContratantelapaguedemanerafraccionada,enparcialidadesquecorrespondanaperiodosdeigualduraciónnoinferioresaunmes,encuyocasoseaplicarálatasadefinanciamientoporpagofraccionadoquedeterminelaInstituciónAseguradora.

Lafrecuenciadepagoestipuladaparaelperiododeseguro,serálaseñaladaenlacarátuladelapóliza.

SielfallecimientodelAseguradoocurresinquelaInstituciónAseguradorahubierapagadoalgúnbeneficio,sedevolveráel65%delaprimapagadanodevengadaapartirdelafechadefallecimiento,siempreycuandoelfallecimientoseareportadodentrodelosprimeros30díasnaturalesposterioresalafechadefallecimientodelAsegurado.

Encasodehaberpagadoalgúnbeneficionoexistirádevoluciónalguna.

F. VencimientoLaPrimavenceráenlafechadeiniciodelperiododesegurocontratado.

Encasodepagofraccionado,cadafraccióndeprimavenceráalcomienzodelperiodoquecomprenda.

G. Periodo de GraciaSinohubieresidopagadalaPrimaolafracciónquecorrespondaencasodepagoenparcialidades,dentrodelostreintadíasnaturalessiguientesalafechadesuvencimiento,losefectosdeesteContratocesaránautomáticamentealas12:00horasdelúltimodíadeesteplazo,entérminosdeloestipuladoenelartículo40delaLeySobreelContratodeSeguro.

EncasodequesepresenteunSiniestroamparadoduranteeltranscursodelperiododegracia,laindemnizacióndelosGastosProcedentesquehayansidoerogadosenéste,sedaráenformadeReembolsodescontandolaprimaolafracciónpendientedepago.

H. RehabilitaciónSielContratantenopagaralaprimaofraccióncorrespondientedentrodelperiododegraciaestablecido,supólizaquedarácancelada.

Enestecaso,elContratantepodrádentrodelostreintadíassiguientesalúltimodíadeperiododegracia,solicitarporescritolarehabilitacióndesupólizaaplicandolaspolíticasdeaceptaciónysujetoalaaprobaciónporpartedelaInstituciónAseguradora.LosefectosdeesteContratoserehabilitaránapartirdelahoraydíaseñaladosenelcomprobantedepagodelaprimaofracciónsiempreycuandolasolicitudderehabilitaciónserealicedentrodelostreintadíassiguientesalúltimodíadelperiododegracia.

Estapólizasólopodráserrehabilitadaunavezdentrodeunmismoperiododeseguro.


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Unaveztranscurridoelperiododegracia,lapólizaquedarácanceladayenPeriodoalDescubierto.

EnningúncasolaInstituciónAseguradoraindemnizarálosSiniestrosqueocurranduranteelPeriodoalDescubierto.

I. Lugar de PagoElContratantedeberárealizarelpagototaldelaprimaolasfraccionesquecorrespondanatravésdetransferenciaelectrónicadefondosafavordelaInstituciónAseguradora,pagoreferenciadoenbancosyestablecimientosafiliados,cargoautomáticoencuentabancariaotarjetadecréditoqueautoriceelContratante,entreotrosmediosqueseponganasudisposición,cuyasreferenciaspararealizarelpagoseencontraránenelRecibodePagodePrima.

Elcomprobantedelaoperación,elreciboselladoporlainstituciónbancariaoelestadodecuentadondeaparezcaelcargocorrespondiente,seránpruebasuficientededichopagohastaentantolaInstituciónAseguradoraentregueelrecibocorrespondiente.

J. Agravación del RiesgoElContratanteyelAseguradoTitularseránsolidariamenteresponsablesdedaravisoalaInstituciónAseguradoraduranteelperiododelseguro,decualquieragravaciónesencialdelriesgodecualquieradelosAseguradosenlapóliza,talescomo,cambiosdeactividadprofesional,actividadesdeportivas,entreotras.

Siseomitiereelavisodentrodetreintadíasposterioresalaagravacióndelriesgo,alfinalizardichoplazocesarádeplenoderecholacoberturayobligacionescontractualesdelaInstituciónAseguradora.

K. Inclusión de Nuevos AseguradosParalainclusióndeAseguradosadicionalesdurantelavigenciadelapóliza,seaplicarálosiguiente:

a. Cuandoalmomentodelnacimiento,lamadreAseguradatengaalmenosdiezmesesdecoberturacontinuaenlapóliza,medianteContratodesegurodegastosmédicosindividualcelebradoconlaInstituciónAseguradora;lasolicituddeinclusióndelmenordeberápresentarseenunperiodomáximodetreintadíasapartirdelnacimiento,quedandoaseguradodesdeeldíadesunacimientosinrequisitosdesuscripciónmédica

b. EncualquierotrocasodeberápresentarselasolicituddeinclusiónylaInstituciónAseguradorasereservaelderechodeaceptaralsolicitanteenlapólizaconbaseenlascondicionesdesaludyocupaciónquepresentealmomentodelasolicitud.

L. Subrogación de DerechosEncasodeSiniestro,laInstituciónAseguradorasesubrogaráhastalacantidadpagada,entodoslosderechosyaccionescontratercerosqueporcausadeldañosufridocorrespondanalosAsegurados.

SielAseguradohubiesepagadounaPrimainferioraladesuedadreal,laInstituciónAseguradorasolamenteestaráobligadaapagarlosgastoscubiertosenlaproporciónexistenteentrelaprimaestipuladaylaprimadetarifaquecorrespondaasuedadreal.ParaestecálculosetomaránlastarifasvigentesalafechadecelebracióndelContrato,entérminosdelArtículo172delaLeysobreelContratodeSeguro.

ElAsegurado,seobliganapresentarformalquerellaodenunciaantelasautoridadescompetentes,cuandosetratededañosocasionadosportercerosqueimpliquenunaresponsabilidadyquepuedansermotivodereclamaciónalamparodeestapólizaycooperarconlaInstituciónAseguradoraparaconseguirlarecuperacióndelimportedeldañosufrido.SilaInstituciónAseguradoralosolicita,acostadelamisma,elAsegurado,haránconstarlasubrogaciónenescriturapública.

Lafaltadecumplimientodelasobligacionesconsignadasenlosdospárrafosinmediatosanteriores,asícomosiporhechosuomisionesdelAseguradoseimpidelasubrogación,laInstituciónAseguradoraquedaráliberadaentodooenpartedesusobligaciones.Sieldañofueindemnizadosóloenparte,elAseguradoylaInstituciónAseguradoraconcurriránahacervalersusderechosenlaproporcióncorrespondiente.

Elderechodesubrogaciónnoprocederáenloscasosestablecidosenelúltimopárrafodelartículo163delaLeySobreelContratodeSeguro.

M. Rescisión del ContratoDeacuerdoalartículo47delaLeySobreelContratodeSegurocualquieromisiónoinexactadeclaracióndeloshechosaqueserefierenlosartículos8o,9oy10ºdelareferidaLey,facultaráalaInstituciónAseguradoraparaconsiderarrescindidodeplenoderechoelContrato,aunquetalomisiónoinexactadeclaraciónnohayainfluidoenlarealizacióndelSiniestro.

N. Examen MédicoAefectodedeterminarenformaobjetivayequitativalapreexistenciadeenfermedadesy/olesiones,laInstituciónAseguradora,comopartedelprocedimientodesuscripción,podrárequeriralsolicitantequesesometaaunexamenmédicoy/opruebasdelaboratorio,locualserárealizadoporlaInstituciónAseguradorasincostoy/osolicitarinformaciónmédicaparalavaloracióndelriesgo.

AlAseguradoquesehayasometidoalexamenmédicoy/oalaspruebasdelaboratorioaqueserefiereelpárrafoanterior,nopodráaplicárselelacláusuladepreexistenciarespectodeEnfermedady/oLesiónalgunorelativoaltipodeexamenqueselehayaaplicado,quenohubiesesidodiagnosticadoenelcitadoexamenmédico.

Eltrámitedeprogramaciónsedeberárealizarconalmenoscincodíashábilesdeanticipación.


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Medio para la Consulta de Preceptos Legales

Ponemosatudisposiciónlatranscripcióndelospreceptoslegalescitadosenelpresentedocumento,lascualespodrásconsultardemaneraelectrónicaenlapáginawebdeSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.

www.mnyl.com.mx

Datos de Localización de la Unidad Especializada

CentrodeAtenciónyServiciosaAsegurados(CASA)deSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.PaseodelaReforma342Piso20,Col.Juárez,Del.Cuauhtémoc,C.P.06600,CiudaddeMéxico,Ladasincosto018005054000.

HorariodeLunesaViernesde8:00a17:[email protected]

Datos de contacto de la CONDUSEEF

ComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros.Av.InsurgentesSur762.Col.DelValle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,CiudaddeMéxico,Teléfonos(55)53400999y(01800)9998080

www.condusef.gob.mx

[email protected]

Las 24 horas del día y los 365 días del año:

En México, D.F.

53269500

Del Interior de la República

018009062100

Emergencias Médicas:

En México, D.F.

53269500

Del Interior de la República

018005227696

Desde Estados Unidos de América

18776394639

ServiciodeAmbulancia

TrasladoporFallecimiento

Servicios de Asistencia en el Extranjero y

Asistencia Alfa Medical:

52504116

018007135076

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 25 de agosto de 2016, con el número CNSF-S0038-0413-2016/CONDUSEF-000609-01.

Coberturas de Emergencias en el Extranjero. Bajo el Registro: BADI-S0038-0025-2016 De Fecha: 06/05/2016

Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Bajo el Registro: BADI-S0038-0027-2016 De Fecha: 06/05/2016

Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente. Bajo el Registro: BADI-S0038-0026-2016 De Fecha: 06/05/2016

Cobertura de Protección por Fallecimiento. Bajo el Registro: BADI-S0038-0028-2016 De Fecha: 28/06/2016

Alfa Medical Cash por Diagnóstico. Registro Número: BADI-S0038-0029-2016 De Fecha: 10/05/2016

Cláusula de “Procedimiento aplicable en caso de Terminación Anticipada del Contrato”Registro Número: CGEN-S0038-0136-2016.De Fecha: 15/08/2016


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Procedimientos para el uso de tu póliza.

Agosto 2016


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I. IntroducciónPensandoenbrindarteunmejorservicioyproporcionartetodaslasherramientasnecesariasparaobtenerelmayorbeneficiodetuSegurodeGastosMédicosMayores,hemosdecididoponeratudisposiciónnuestraguíadeprocedimientos,quetedaráadetalletodoloquedebessaberacercadelosservicioshospitalarios,médicos,coberturasyasesoríaencasodeocurrircualquierEnfermedadoAccidenteamparadoportupólizaAlfaMedical.

AdemáspodrásconsultarelCatálogodeHonorariosMédicosyQuirúrgicosquetepermitiráconocerjuntoconlabasedehonorariosdetuplan,losporcentajesdesignadosalospadecimientosparapodercalcularloshonorariosdelCirujanoyapartirdeestoslosdelanestesiólogoyayudante(s).

Paraaccederalainformaciónpuedesconsultarlaennuestrapáginaweb:www.mnyl.com.mxollamandoalosteléfonos:CiudaddeMéxico(55) 53 26 95 00 óLadaSinCosto01 800 906 2100

II. Identificación como AseguradoEsrequisitoindispensablequeparapoderhacerusodelosserviciosdetupólizaqueteidentifiquescomoaseguradodeSegurosMonterreyNewYorkLife,locualpodráshacermostrandotucredencialAlfaMedicalyunaidentificaciónoficialacualquieradenuestrosproveedoresmédicosparaquepuedaprocederdeinmediatotuatenciónmédicayagilizartodoslostrámitesqueserequieran.

Esta credencial cuenta con los siguientes datos:1.Nombredelasegurado2.No.depóliza3.Vigencia4.PlanContratado5.Zona6.Tabulaador7.Deducible/Coasegurocontratado

III. Orientación General

ConlafinnalidaddeorientartesobretodasaquellasdudasyprocedimientosdetupólizacontamosconunCentrodeAtenciónTelefónica(CAT)queestáatuserviciolas24horas,los365díasdelaño,conpersonalcapacitadoquepodráproporcionartelossiguientesservicios:

• Referenciasdelosproveedoresmédicosquepertenecenanuestrared,talescomo:Hospitales,Clínicas,MédicosEspecialistastantoNacionalescomoInternacionales.

• Informaciónsobretrámitesyestatusdelosmismos.

• Asesoríasyorientaciónsobrelaformaenlaqueoperanlascoberturasdetupóliza,llenadodeformatosydocumentaciónnecesariaparalarealizacióndetustrámites.

Paraobteneresteserviciodeberáscomunicartealosteléfonos:

DelInteriordelpaíssincostoal:01 800 906 2100

DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639

RestodelMundo1 305 459 4880

¡Importante!I. Losteléfonostambiénpodrásencontrarlosalreverso

detucredencialAlfaMedical.

II. Losnúmerostelefónicosfuncionanlas24horaslos365díasdelañosinexcepciónalguna.

III. Noolvidestomarnotadelossiguientespuntosantesdeterminartullamada:

a)Númerodereportedetullamada b)Nombredelapersonaqueteatendió c)Fechayhoraenquerealizastetullamada.

IV. Urgencia Médica Nacional1. LlamaraCiudaddeMéxico(55) 53 26 95 00

SinCostodelosEstadosdelaRepública01 800 906 2100

2. Proporcionaaloperador,númerodepólizaynombredel asegurado.

3. Indicalasituacióndeemergenciayellugarendondeseencuentraelaseguradoparaquepuedanproporcionarteinformaciónsobreelhospitalmáscercanopararecibirlaatenciónmédica.

4. Cuandolaestanciaseamayora24horasesnecesarioverificarqueelhospitalhayareportadoelingresodelaseguradoaurgencias,encasocontrariodeberásreportarlotúmismo.


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5. Sielhospitalpidecomorequisitoqueserealiceundepósitodeadmisiónhospitalariaparapoderasignarteunahabitación,estedepósitolodeberásrealizartúcomoasegurado,algunodetusfamiliaresocualquierpersonaqueteacompañe.

6. Paraelcasoenquelaestanciaseamenora24horaslosgastosseránpresentadosmediantereembolsocuandonosecuenteconlainformaciónnecesariaparaeldictamendelaurgencia.

7. ParatramitarelpagodelSiniestroesindispensablequeseanllenadoscompletamentelosformatos:

a. InformeMédico:Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.

b. AvisodeAccidentey/oEnfermedad

Loscuálesseanexanalapólizaqueseteentregaopodrásobtenerlosdirectamentedenuestrapáginawebwww.mnyl.com.mx

Nota: Urgencia Médica: Todaalteraciónenformasúbitayagudaquesufranlosaseguradosincluidosenestapóliza,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnaccidenteoEnfermedadamparados,yporloquerequieraatenciónmédicainmediata.

V. Urgencia Médica en el Extranjero1. SicuentasconlacoberturadeAsistenciaenel

Extranjero(CAE)yestandofueradelpaísrequieresdeasistenciamédicainmediatadeberásllamaralteléfono:

DelInteriordelpaíssincostoal:01 800 906 2100

DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639.

RestodelMundo 1 305 459 4880

2. Proporcionaaloperador,númerodepólizaynombredel asegurado.

3. Indicalasituacióndeemergenciayellugarendondeseencuentraelaseguradoparaquepuedanproporcionarteinformaciónsobreelhospitalmáscercanoendondepodrásrecibirlaatenciónmédicanecesaria,yunnúmerotelefónicoparapoder

contactarteencasoderequeriralgunainformaciónadicional.

4. Cuandolaestanciaseamayora24horasesnecesarioverificarqueelhospitalhayareportadoelingresodelaseguradoaurgenciasencasocontrariodeberásreportarlotúmismo.

5. ElreportepreviodelaurgencianoimplicalaautorizacióndelPagoDirecto.

6. Silaestanciaesmenora24horasynoseobtuvolainformaciónnecesariaporpartedealgunodenuestrosmédicosparaevaluarelcaso,losgastosdeberánserpresentadosmediantereembolso.

7. Encasoderecibiratenciónmédicaenelextranjero,elaseguradodeberásolicitarypresentaruninformedesumédicotratanteenelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evoluciónytratamiento,anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasificacióndeICDyCPT*vigentes.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresaruninformemédico,porcadaunodeellos.

*ICD–CódigoInternacionaldeEnfermedades CPT–CódigodeProcedimientosyTratamientos

Nota: Urgencia Médica: Todaalteraciónenformasúbitayagudaquesufranlosaseguradosincluidosenestapóliza,quepongaenpeligrosuvidaosuintegridadcorporal,comoresultadodealgúnaccidenteoEnfermedadamparados,yporloquerequieraatenciónmédicainmediata.

VI. Asistencia Alfa Medical1. Llamaral:(52 55) 52 50 41 16

CiudaddeMéxicoyfueradelpaísporcobrar01 800 713 5076

SinCostodelosEstadosdelaRepública01 800 906 2100

2. SolicitarelserviciodeAsistencianecesaria(verCondicionesGenerales).

3. Proporcionalasiguienteinformaciónacualquieroperadorquetometullamada:

• Descripcióndelproblema.

• Lugardondeteencuentrasyalgúnnúmerotelefónicoendondepodamoscontactarteatioa


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turepresentante.

• Todoslosdatosquesetesolicitenparalocalizarteeidentificartecomoaseguradoodependientedetupóliza.

VII. Ingreso Directo al Hospital1. Deberásrevisarconanticipaciónlosprocedimientosy

trámitessobrelacoberturadetupóliza.

2. AtullegadaalhospitaldereddeberásidentificartecomoaseguradodeSegurosMonterreyNewYorkLifemostrandotucredencialAlfaMedicaljuntoconunaidentificaciónoficialconfotografía.

3. Deberásllamarnosdeinmediatoparareportartuingresoalhospitalalteléfono53269500delaCiudaddeMéxicoobienal018009062100sincostodelosEstadosdelaRepública.

4. Cuandoserealicetureporteteproporcionaremosunnúmerodeidentificaciónparatutrámite,elcuálseráindispensableloconservesporsiserequieremayorinformaciónacercadetutratamiento.

5. EsteserviciosólooperasilosaseguradosproporcionanaSegurosMonterreyNewYorkLifelainformaciónnecesariaparadeterminarlaprocedenciadelevento,entiempoyforma.

Nota:LasCirugíasProgramadasdecortaestanciadeberánsertramitadasdeacuerdoaloespecificadodentrodelprocedimientodeCirugíaProgramada.

EsteservicionopodráaplicarseparalasurgenciasyaqueéstasdeberánsertramitadasmedianteloespecificadoenelprocedimientodeUrgenciasMédicas.

VIII. Cirugía Programada Territorio Nacional1. Deberásrevisarconanticipaciónsitutratamiento

estáonoamparadoporlapóliza.

2. ObtenerlosformatosdeInformeMédicoyAvisodeAccidentey/oEnfermedadennuestrasoficinas,enalgunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx

3. Sieltratamientoestáamparado,tuMédicodeberállenarcompletamenteelInformeMédico.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.

4. TúdeberásllenarelAvisodeAccidentey/oEnfermedad.

5. Eltratamientodeberáestarsustentadoconlosestudiosclínicospreoperatorios,delaboratorioogabineteylainterpretacióndelosmismos.

6. Elegirelhospitalymédicodeconvenioparaseratendidoademásdeinformarlafechaenqueseefectuaráeltratamiento.

7. Solicitaratumédicounpresupuestodetalladodeloshonorariosmédicosy/oquirúrgicosdeltratamiento.

8. TodalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLifeconunmínimode5díashábilesantesdetutratamiento.

9. LarespuestadetusolicituddeCirugíaProgramadapodrásrecogerladirectamenteendondeiniciastetutrámitedeacuerdoaltiempoestablecido.

10.Sieltrámiteesaprobadoseteentregarálaautorizaciónporescrito,lacuáldeberáspresentaralingresaralhospitaljuntocontucredencialAlfaMedicalyunaidentificaciónoficial.

Notas:ElFormatodeAdmisiónHospitalariacaducaalos30díasdeserexpedido.

Siporalgunarazónrealizasteelpagoporlacirugíaotratamientomédicoeltrámitedeberáservíareembolso.LainformacióndecualquieradenuestrosproveedorespuedesconsultarlallamandodirectamentealCAT53269500oladasincostoal018009062100endondenuestrosoperadoresteproporcionaranlainformacióndecualquierpartedelpaísquenecesitesovisitandonuestrapáginawebwww.mnyl.com.mxendondecontamosconundirectoriointeractivoquepuedeayudarte.

Losestudiosmédicosquecuentencondiagnósticodefinitivoypreviamenteautorizadospodránserprogramados,siguiendoelmismoprocedimientodecirugíaprogramada,mencionadoanteriormente.

IX. Cirugía Programada Territorio Internacional1. SóloaplicasicuentasconlacoberturadeExtensión

enelExtranjeroytutratamientoestáamparadoporlapóliza.

2. ObtenerlosformatosdeInformeMédicoyAvisodeAccidentey/oEnfermedadennuestrasoficinas,en


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X. Segunda Opinión Médica Territorio Nacionale Internacional1. LlamaralteléfonodelCentrodeAtención

Telefónica(CAT) 53 26 95 00oladasincostoal01 800 906 2100.

2. SolicitarunaSegundaOpiniónMédicaNacionaloInternacionalsegúnseaelcasoylaterritorialidaddetupóliza.

3. NuestropersonaldelCATodecualquieradelosmódulosdeSegurosMonterreyNewYorkLifeteindicaránladocumentaciónquenecesitarásparatutrámite:

• Cartaespecificandolosrequerimientosdelasegundaopinión.

• TuMédicodeberállenarcompletamenteelformatodeInformeMédico.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.

• TúdeberásllenarelformatodeAvisodeAccidentey/oEnfermedad.

• Anexarlosestudiosclínicosdelaboratorioogabineterealizadospreviamenteylainterpretacióndelosmismos.Encasoderequerirqueseentreguenlasplacas.

• Yotrosestudios,teseráindicadopornuestropersonal.

TodalainformacióndeberáserentregadadirectamenteennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLife.

4. Unavezrevisadotutrámitesiesaceptadosecoordinarátuatenciónconalgúnmédicoespecialistamiembrodelared.

• Posteriormentesetenotificarávíatelefónica:NombredelmédicoespecialistaquerealizarálasegundaOpinión,lugar,fechayhoraenqueseefectuarátucita.

Esindispensablequealmomentodetuconsultamencionesalmédicoespecialistaquevasconlafinalidadderecibirunaopiniónmédicayllevescontigotodoslosestudiosclínicosdelaboratorio,gabinete,radiografíasytodoslosexámenesquetehayanpracticadopreviamente.

algunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx

3. TuMédicodeberállenarcompletamenteelInformeMédicoodarnosunaHistoriaClínica.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.

4. TúdeberásllenarelAvisodeAccidentey/oEnfermedad.

5. Eltratamientodeberáestarsustentadoconlosestudiosclínicospreoperatorios,delaboratorioogabineteylainterpretacióndelosmismos.

6. Proporcionarnombredelhospital,nombredelmédico,ciudad,paísendondeteatenderáylafechaenlaqueseefectuaráeltratamientoocirugía.

7. Solicitaralmédicounpresupuestodetalladodeloshonorariosmédicosy/oquirúrgicosdeltratamiento.

8. TodalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodeSegurosMonterreyNewYorkLifeconunmínimode10díashábilesantesdetutratamiento.

9. LarespuestadetusolicituddeCirugíaProgramadapodrásrecogerladirectamenteendondeiniciastetutrámitedeacuerdoaltiempoestablecido.

10.Sieltrámiteesaprobadoseteentregarálaautorizaciónporescrito,lacuáldeberáspresentaralingresaralhospitaljuntocontutarjetaAlfaMedicalyunaidentificaciónoficial.

Notas:ElFormatodeAdmisiónHospitalariacaducaalos30díasdeserexpedido.

Siporalgunarazónyarealizasteelpagoporlacirugíaotratamientomédicoeltrámitedeberáservíareembolso. LainformacióndelosproveedoresenelextranjeropodrásconsultarlallamandodirectamentealCAT53269500,ladasincostoal018009062100oal18776394639enEstadosUnidosendondenuestrosoperadoresalcorroborarquetupólizatengaterritorialidadinternacionalteproporcionaránlainformacióndecualquierpartedelmundoquenecesites.

Losestudiosmédicosquecuentencondiagnósticodefinitivoypreviamenteautorizadospodránserprogramados,siguiendoelmismoprocedimientodecirugíaprogramada,mencionadoanteriormente.


Nuevos

5. Sicoordinastodoeltrámitedeacuerdoalomencionadoanteriormente,elcostodelaconsultacorreráporcuentadeSegurosMonterreyNewYorkLife.

SilaSegundaOpiniónesenelExtranjerodeberásreunirtodalainformaciónnecesariaquesetesoliciteycubrirelcostoporconceptodetransportación,hospedajeyotrosgastos. Nota:Encasodequelasegundaopiniónseadocumentalseteinformaráelresultado.

Sólosilasegundaopiniónmédicafueracontrariaalaopinióninicial,podrássolicitarunaterceraopiniónsincosto.

XI. Traslado en Ambulancia Territorio Nacionale Internacional1. Llamaral(52 55) 52 50 41 16paralaCiudad

deMéxico,paraelinteriordelpaísal01 800 906 2100,DesdeEstadosUnidosdeAmérica(E.U.A)/Canadáal1 877 639 4639yRestodelMundo1 305 459 4880

2. SolicitarelserviciodetrasladoenambulanciaNacionaloInternacionalsegúnseaelcasoylaterritorialidaddetupóliza.Eltrasladoserásiemprealhospitalmáscercanoyadecuadoparatuatención.

Podrássolicitarestebeneficiosinimportarqueelpadecimientoestéonocubiertoporlapóliza.

3. Proporcionarlasiguienteinformaciónacualquieroperadorquetometullamada:

• Descripcióndelproblema.

• Lugardondeteencuentrasyalgúnnúmerotelefónicoendondepodamoscontactarteatioaturepresentante.

• Todoslosdatosquesetesolicitenparalocalizarteeidentificartecomoaseguradoodependientedetupóliza.

• Nombre,domicilioynúmerodeteléfonodelmédicoquehabitualmenteteatiendeatioatudependiente.

4. Unaveznotificadalasolicitudseanalizaráconlainformaciónproporcionadalanecesidaddeltrasladoenambulanciaparadarunarespuestaydeterminar

elmediomásadecuado(ambulanciaterrestre,ambulanciaaéreaoavióndelíneacomercial).

5. Situsolicitudesaceptadadebessaberqueelpersonaldeambulanciaspodrásolicitarte,informaciónyaccesoatuhistorialclínicoparaconocertusituaciónamásdetalle.

6. SóloencasodeencontrartefueradetupoblaciónderesidenciapermanenteysiemprequeseacomprobadoajuiciodeSegurosMonterreyNewYorkLifequeteencontrabasimposibilitadoparasolicitarnosdirectamenteesteservicio,podrásacudiraunterceroparaqueteproporcionelosserviciosdeambulancia.

Nota:Encasodehacerusodeambulanciasinprevianotificación,comoconsecuenciadeunaurgencia,tú,tudependienteoturepresentantedeberándecomunicárnosloamástardardentrodelas24horassiguientesalaccidenteoenfermedad.

Silasolicitudesdenegadaquedaremosliberadosdelaobligacióndegestionarelserviciodeambulanciayenconsecuenciadetodaresponsabilidadcivilpordañosyperjuicios.

XII. ReembolsoTodoslosgastosquehagasdirectamenteacualquierproveedormédicoyqueesténamparadosportupólizaAlfaMedicalseránreembolsadosdeacuerdoalsiguienteprocedimiento:

1. LlamaralteléfonodelCentrodeAtenciónTelefónica(CAT)53269500oladasincostoal018005227696endondetepodránindicarlaformaencómodeberáspresentartutrámite.

2. Paracualquiercasodeberáscontarconlossiguientes

documentos:

• FormatodeAvisodeAccidentey/oEnfermedadllenadoyfirmadoporti.

• FormatodeInformeMédicollenadoyfirmadoporelmédicotratante.Encasodeseratendidopormásdeunmédico,ingresarunformatoporcadaunodeellos.

• HistorialMédico(Antecedentes,diagnóstico,resultadosytratamiento)y,siesposible,unExpedienteClínicodelHospital.

• Resultadodetodoslosanálisisyestudiosrealizadosconsurespectivainterpretación


Nuevos

tratamiento,anexandolasfacturasoriginalesylanotamédicaconlaclasicacióndelICDyCPT*vigentes.

Encasodeaccidenteautomovilístico,asaltoconarmablancaodefuegooenaquelloscasosdondehayahabidoviolencia,sedebeentregarcopiadelactadelministeriopúblico.

*ICD–CódigoInternacionaldeEnfermedades CPT–CódigodeProcedimientosyTratamientos

A) Pago Directo

Datos del emisor del comprobante fiscal

1. Nombre,denominaciónorazónsocialdequienexpideelcomprobante.

2. Domiciliofiscalyensucasoeldelasucursalqueexpidaelcomprobante.

3. ElRegistroFederaldeContribuyentesdequienexpideelcomprobante.

Datos de la impresión del comprobante

4. Númerodefoliodelcomprobante.

5. Fechadeimpresiónporelimpresorautorizadooseñalarseexpresamenteelplazodevigenciadedosaños,contadosapartirdesufechadeimpresión.

6. Laleyenda“Lareproducciónnoautorizadadeestecomprobanteconstituyeundelitoenlostérminosdelasdisposicionesfiscales”conletranomenordetrespuntos.

7. Losdatosdeidentificacióndelimpresor(RFC,nombre,domicilio,ensucasoteléfono)yfechadepublicacióndelaautorización,enlapáginadeInternetdelSAT,conletranomenordetrespuntos.

8. Deberáncontenerlaleyenda“NúmerodeAprobacióndelSistemadeControldeImpresoresAutorizados”seguidadelnúmerogeneradoporelsistema.

9. CéduladeRegistroFederaldecontribuyentesreproducidaentamañode2.75cmdeanchopor5cmdealto,yconunaresoluciónde133líneas/1200dpi.Enelcasodelaspersonasfísicas,lacédulapodrácontenerlaCURP.

10.Loscomprobantesexpedidosporpersonasfísicasconactividadempresarialoprofesional(incluyendohonorarios),deberáncontenerpreimpresalaleyenda“EFECTOSFISCALESALPAGO”.

(laboratorio,radiografías,ultrasonido,tomografía,resonanciamagnética,estudiohistopatológico).

• Copiafotostáticadeunaidentificaciónoficial(IFEoPasaporte)delasegurado.

• OriginaldetodosloscomprobantesdepagoanombredelreclamanteobienanombredelAseguradoTitularencasodetratarsedeunmenordeedad.

• Todosloscomprobantes(facturasdehospitalconelestadodecuentaanexoocomanda,recibosdehonorariosmédicosconlasfechasdecadaconsultaynombredelpaciente,notasdefarmaciaconpreciosunitariosyanexandolarecetayestudios)deberáncumplirconlosrequisitosfiscalesvigentes(fechadeexpedición,fechadeservicio,desglosedecadaconceptoqueseestácobrandoconimporteunitarioycédulafiscalimpresa).

• Terecomendamossacarcopiasfotostáticasdetodoslosdocumentosantesmencionados.

3. EncasodeintervencióndemásdeunmédicodeberáspresentarunInformeMédicoporcadaunodelosespecialistasinvolucrados.

4. Encasodeintervencionessimultáneas,deberásentregarunInformeMédicoyunAvisodeAccidentey/oEnfermedadporcadaaseguradoopadecimiento.

5. SegurosMonterreyNewYorkLiferevisarátodalainformaciónqueentregasteydeterminaráloqueprocededeacuerdoalacoberturadelapóliza.

Nota:Encasodecirugía,presentarhojadelreportedelasaladeoperaciones.

Alasfacturasdelaboratorioygabinetedeberánanexarselosestudiosylainterpretaciónmédicacorrespondiente.EsrequisitoindispensableentregarplacaseinterpretaciónmédicaderayosX.

Entodosaquelloscasosdecirugíaenloscualessehayarealizadobiopsiaoresecciónparcialototaldeunórgano:seránecesarioelreportedehistopatología.

Enpagosporreembolsoaplicalabasedehonorariosquirúrgicosdetupólizayelporcentajecorrespondientedeltabuladordehonorariosmédicosyquirúrgicos.

Paralosgastosrealizadosenelextranjeroserequiere:InformedesuMédicoenelqueseindiquelafechadeiniciodelpadecimiento,diagnóstico,evolucióny


Nuevos

Datos de Seguros Monterrey New York Life (SMNYL).

11. ClavedelRFCVdeSMNYL.

12. DomiciliodeSMNYL,S.A.deC.V.

Otros datos

13. Fechadeexpedición.

14. Cantidaddelasmercancíasoeltipodeservicioprestadoenelcasodehonorarios.

15. Clasedemercancíasoensucasodescripcióndelservicio(indicarsisonhonorarios).

16.ValorunitariodelasmercancíasoserviciosconsignadosennúmerosinIVA(elvalorunitarionoaplicaencasodehonorarios).

17. ImpuestoalValorAgregadotrasladadoenformaexpresayporseparado,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.

18. Importetotalconsignadoennúmerooenletra.

19.DesglosederetencióndeISRcuandoproceda.

20.HonorariospagadosapersonasfísicasporserviciosprestadosenelEstadodeGuanajuato,seretendráel1%aquientengadomiciliofiscaldentrodelEstadoyel2%paraquiennolotenga.

B) Reembolso

Datos del emisor del comprobante fiscal

1. Nombre,denominaciónorazónsocialdequienexpideelcomprobante.

2. Domiciliofiscalyensucasoeldelasucursalque

expidaelcomprobante.

3. ElRegistroFederaldeContribuyentesdequienexpideelcomprobante.

Datos de la impresión del comprobante

4. Númerodefoliodelcomprobante.

5. Fechadeimpresiónporelimpresorautorizadooseñalarseexpresamenteelplazodevigenciadedosaños,contadosapartirdesufechadeimpresión.

6. Laleyenda“Lareproducciónnoautorizadadeestecomprobanteconstituyeundelitoenlostérminosde

lasdisposicionesfiscales”conletranomenordetrespuntos.

7. Losdatosdeidentificacióndelimpresor(RFC,nombre,domicilio,ensucasoteléfono)yfechadepublicacióndelaautorización,enlapáginadeInternetdelSAT,conletranomenordetrespuntos.

8. Deberáncontenerlaleyenda“NúmerodeAprobacióndelSistemadeControldeImpresoresAutorizados”seguidadelnúmerogeneradoporelsistema.

9. CéduladeRegistroFederaldeContribuyentesreproducidaentamañode2.75cmdeanchopor5cmdealto,yconunaresoluciónde133líneas/1200dpi.Enelcasodelaspersonasfísicas,lacédulapodrácontenerlaCURP.

10.Loscomprobantesexpedidosporpersonasfísicasconactividadempresarialoprofesional(incluyendohonorarios),deberáncontenerpreimpresalaleyenda“EFECTOSFISCALESALPAGO”.

Datos de la persona a quien se expide el comprobante

11. DatosdelAseguradooContratantedelapóliza.

Otros datos

12. Fechadeexpedición.

13. Cantidaddelasmercancíasoservicios(encasodehonorariosindicarquesonhonorariosyeltipodetrabajorealizado).

14. Clasedemercancíasoensucasodescripcióndelservicio(indicarsisonhonorarios).

15. ValorunitariodelasmercancíasoserviciosconsignadosennúmerosinIVA(noaplicaencasodehonorarios).

16.ImpuestoalValorAgregadotrasladadoenformaexpresayporseparado,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.

17. Importetotalconsignadoennúmerooenletra.

Nota: EncasodereembolsonohayretencióndeISR.

C) Indemnización por maternidad

SepagarálatotalidaddelaSumaAseguradaparalaCoberturadeMaternidadindicadaenlacarátuladepóliza,siemprequeseacrediteelnacimientomedianteelactacorrespondiente,elcualdeberáserdentrodelterritorioestipuladoentucarátula.


Nuevos

expedidoporelSAT,cuyotitularsealapersonafísicaomoralqueexpideloscomprobantes.

Loscontribuyentesqueejerzanestaopcióndeberáncumplir,entreotras,conlaobligacióndeincorporarenloscomprobantesfiscalesdigitalesqueexpidanlosdatosestablecidosenlasfraccionesI,III,IV,V,VIyVIIdelartículo29-A.

I. Contenerimpresoelnombre,denominaciónorazónsocial,domiciliofiscalyclavedelregistrofederaldecontribuyentesdequiénlosexpida.Tratándosedecontribuyentesquetenganmásdeunlocaloestablecimiento,deberánseñalarenlosmismoseldomiciliodellocaloestablecimientoenelqueseexpidanloscomprobantes.

II. Lugaryfechadeexpedición.

III. ClavedelregistrofederaldecontribuyentesdeSMNYL.

IV. Cantidadyclasedemercancíasodescripcióndelservicioqueamparen.

V. Valorunitarioconsignadoennúmeroeimportetotalconsignadoennúmerooletra,asícomoelmontodelosimpuestosqueenlostérminosdelasdisposicionesfiscalesdebantrasladarse,desglosadoportasadeimpuesto,ensucaso.

VI. Númeroyfechadeldocumentoaduanero,asícomolaaduanaporlacualserealizólaimportación,tratándosedeventasdeprimeramanodemercancíasdeimportación.

Elaseguradoodependientedeberásolicitarlosserviciosdeestapólizaalossiguientesteléfonos:

Las 24 horas del día y los 365 días del año:

EnMéxico,D.F.53 26 95 00

DelInteriordelaRepública01 800 906 2100

Emergencias Médicas:EnMéxico,D.F.52 50 41 16 DelInteriordelaRepública01 800 713 5076

DeEstadosUnidosdeAmérica1 877 639 4639

D) Indemnización anticipada por parto o cesárea 1. Deberásrevisarconanticipaciónsiestebeneficio

aplicaparatupóliza. 2. ObténelformatodeMaternidadAnticipadaen

nuestrasoficinas,enalgunodenuestrosmódulosodentrodenuestrapáginawww.mnyl.com.mx

3. DeberásllenarelformatodeMaternidadAnticipada

contodalainformaciónsolicitada. 4. Estasolicituddeberáestarsustentadaconel

ultrasonidoginecológico,elcualdeberáserposterioralasemana20degestaciónydebecontenerlasiguienteinformación:

• Datosdelamadreasegurada• Semanasdegestación• Firmadelmédicoespecialista

5. Todalainformacióndeberáserentregadaen

nuestrasoficinasoencualquiermódulodelacompañía.

Recuerdaqueestebeneficioaplicaráúnicamente(ennegritasúnicamente)siteencuentrasdel1eral3erañodevigenciadetupóliza.

F) Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida Deberásrevisarconanticipaciónsiestebeneficioaplicaparatupóliza. 1. DeberásindicardentrodetuSolicitudInicialquete

encuentrasbajoalgúntratamientodefertilidad.

2. Siyatienestupólizacontratadaytesometesaalgúntratamiento,deberásnotificarloenlaSolicituddeCambios.

3. Todalainformacióndeberáserentregadaennuestrasoficinasoencualquiermódulodelacompañía

G) Facturación Electrónica

Laspersonasfísicasymoralesquecuentenconuncertificadodefirmaelectrónicaavanzadavigenteyllevensucontabilidadensistemaelectrónico,podránemitirloscomprobantesdelasoperacionesquerealicenmediantedocumentosdigitales,siemprequedichosdocumentoscuentenconsellodigitalamparadoporuncertificado


Nuevos

ServiciodeAmbulanciaTrasladoporFallecimientoServiciosdeAsistenciaenelExtranjeroyAsistenciaAlfaMedical:01 800 713 5076Correo:[email protected]

Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) - (CASA - Centro de Atención y Servicio a Asegurados)

Dirección:PaseodelaReforma342Piso20,Col.Juárez,Del.Cuau-htémoc,C.P.06600México,D.F.

Tel:(55) 53 26 90 00 ext. 9348

Interiordelpaísladasincosto(01 800) 700 6026

Horario:LunesaViernesde8:00a17:00hrs

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).

Dirección: Av.InsurgentesSur762.Col.Valle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,México,D.F.

Tel:(55) 5340 0999y(01 800) 999 8080

www.condusef.gob.mx


Nuevos

Derechos como contratante, asegurado y/o beneficiario de un Seguro

Cuandosecontrataunsegurodevidaodeaccidentesyenfermedades(GastosMédicosMayoresoAccidentesPersonales),esmuyimportantequeconozcaslosderechosquetienescomoaseguradoalmomentodeadquirirtuprotección,encasodeocurriralgúnsiniestrocubiertoporlapólizadesegurocontratadaeinclusiveprevioalacontratación.Saberyentenderbientusderechospermitirátenerconocimientoclarodelalcancedetucobertura,asícomo,saberquéhacerycómoprocederanteunaeventualidad.

Esmuyfácil...ComocontratantetienesderechoantesydurantelacontratacióndelSeguroa:SolicitaralAsesorProfesionaldeSegurosoalosempleadosyapoderadosdelaspersonasmoralesqueintervenganenlacontratación,laidentificaciónquelosacreditecomotales.

1. Durantelavigenciadelapóliza,podrássolicitarporescritoaSegurosMonterreyNewYorkLifeeinformeelimportedecomisiónocompensacióndirectaquecorrespondealintermediarioopersonamoralporsuintervenciónenlacontratacióndelseguro.

2. SegurosMonterreyNewYorkLifeteproporcionarádichainformación,porescritoopormedioselectrónicos,enunplazoquenoexcederáde10díashábilesposterioresalafechaderecepcióndelasolicitud.

3. RecibirdeSegurosMonterreyNewYorkLifetodalainformaciónquetepermitaconocerlostérminosycondicionespactadosenelcontratodeseguroadquirido,aefectodequeconozcasquéhacerencasodesiniestro.

4. ParaelcasodequeSegurosMonterreyNewYorkLifetehayapracticadoalgúnexamenmédico,podrásexigirquenoseapliquelacláusuladepreexistenciarespectoalaenfermedadopadecimientorelativoaltipodeexamenquesetehayaaplicado(estepuntoaplicaúnicamenteparapólizasdeGastosMédicosMayoresyAccidentesPersonales).

RecibirdeSegurosMonterreyNewYorkLifeelpagode laindemnizaciónqueresulteprocedentedeconformidadconlostérminosycondicionespactadosenelcontrato

aunquelaprimadelcontratodeseguronoseencuentrepagada,siempreycuandoelperiododegraciaparaelpagodelaprimadeseguronohubierevencido;entodocaso,SegurosMonterreyNewYorkLifetendráderechoacompensarlasprimasylospréstamossobrelaspólizasqueseleadeuden,conlaprestacióndebidaalbeneficiario.

PodráscobrarunaindemnizaciónpormoraentérminosdeleyaSegurosMonterreyNewYorkLife,encasodefaltadepagooportunodelaindemnizaciónqueresulteprocedentedeconformidadconlostérminosycondicionespactadasenelcontrato.Encasodecontroversia,silaspartesnosesometieronasuarbitraje,podrássolicitaralaComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF),laemisióndeundictamentécnico.

1. CuandosolicitasporescritoaSegurosMonterreyNewYorkLifelacancelacióndetupóliza.

2. Cuandonopagaslaprimapactadadentrodeltérminoconvenidoodentrodelperiododegracia.

3. Cuandosecumplalafechadefindevigenciaovencimientoestablecidasenlacarátuladetupóliza.

4. CuándoSegurosMonterreyNewYorkLiferescindaunilateralmenteelcontratoporcausajustificada(omisiones,inexactasdeclaraciones,entreotras)

UnidadEspecializadadeAtenciónaUsuariosdeSegurosMonterreyNewYorkLife,S.A.deC.V.PaseodelaReforma342piso20,Col.Juárez,Del.Cuauhtémoc,C.P.06600,DistritoFederal,Ladasincosto018005054000.HorariodeLunesaViernesde8:00a17:[email protected]

ComisiónNacionalparalaProtecciónyDefensadelosUsuariosdeServiciosFinancieros(CONDUSEF).Av.InsurgentesSur762.Col.DelValle,Del.BenitoJuárez,C.P.03100,MéxicoDistritoFederal.Teléfonos(55)53400999y(01800)9998080www.condusef.gob.mx.

“En el cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de Julio del 2015, con el número CGEN-S0038- 0150-2015,CGEN-S0038-0151-2015 /CONDUSEF-G-00277-001, CONDUSEF-G-00284-001.

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro?

¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un Seguro y durante su vigencia?

En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:

¿Sabes cuándo se puede dar por terminado tu contrato?


Nuevos

Honorarios Médicos y Quirúrgicos LosHonorariosMédicosyQuirúrgicosaindemnizarserándeterminadosmultiplicandolabasedehonorariosmédicosyquirúrgicosdeacuerdoalazonaytabuladorcontratados,porelfactorcorrespondientedecadaprocedimiento.

ElresultadodeestecálculoseencontrarádisponibleenelportalpúblicodelaInstituciónAseguradorawww.mnyl. com.mx


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