compromiso de conciencia coma y muerte cerebral
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…y conviene que la gente sepa que nuestros goces, placeres, risas y juegos no proceden de otro lugar sino del cerebro, y lo mismo las penas y amarguras, el abatimiento y las lamentaciones. Y por el, precisamente, adquirimos sabiduria y conocimiento, y vemos y oimos y distinguimos lo que es feo y lo que es bello, lo que es dulce y lo que es incipido….
Escritos hipocraticos
Objetivos de aprendizaje Describir la exploración del paciente
con coma Diferenciar las diferentes alteraciones
de la conciencia Reflexionar sobre algunos principios
éticos Describir los criterios de muerte
cerebral
Estados alterados de conciencia
Dra. Heydi Sanz A.
CONCIENCIA Estado espontáneo de
percepción de si mismo y del ambiente,(William James 1890)
Función cerebral compleja que involucra 2 dimenciones› contenido› Reactividad estado de
vigilia
contenido Depende de neuronas
cerebrales corticales y sus proyecciones recíprocas subcorticales, respuestas cognitivas y afectivas
Un nivel de conciencia disminuido no se debe a alteraciones focales de la funcion cognitiva sino mas bien a una reduccion global del nivel de respuesta conductual.
ALERTA: (vigilia) Función autonómica vegetativa dependiente de estímulos ascendentes de tegmento pontino, hipotálamo posterior y tálamo. (SARA)
No es possible tener funcion cognitiva sin un grado razonable de alerta
Estados alterados de conciencia Agudo
› Embotamiento› Confusion› Obnubilacion› Estupor› Coma› Síndrome de
cautiverio
Subagudo o crónico› Demencia› Hipersomnia› Abulia› Mutismo acinetico› Estado de
conciencia mínima› Estado vegetativo› Muerte cerebral
Alteraciones de conciencia Por falla del contenido de conciencia
› Delirium, Demencias, estado vegetativo, psicosis, amnesias
Por falla del SARA› obnubilación, estupor, coma
Por falla de ambos› Muerte cerebral
Síndrome de cautiverioLocked in syndrome Paralisis de 4
extremidades y pares craneales bajos
Estan concientes pero no pueden responder a la mayor parte de los estimulos
Lesion en base de tectum encefalico
Compromiso de Conciencia
• vigil
• Obnubilado
• estupor
• Coma
CuantitativoCualitativo
• Síndrome confusional
Cualitativo
• Síndrome confusional
10% intracraneano
90% extracraneano
Compromiso de Conciencia
• Na+
• Ca +
• Mg + • P +
• Glicemia +/-• Fármacos +/-
Cualitativo
• Síndrome confusional
10% intracraneano
90% extracraneano
Compromiso de Conciencia
AFASIA DE EXPRSION NO PUEDE HABLA Timer 00:04:20
d1 23:39:11.000 d1 23:39:15.000 d1 23:39:19.000 d1 23:39:23.000 d1 23:39:27.000
FP1-F7
F7-T3
T3-T5
T5-O1
FP1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
FZ-CZ
CZ-PZ
FP2-F8
F8-T4
T4-T6
T6-O2
FP2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
EKG
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Compromiso de Conciencia
• Vigil
• Obnubilado
• estupor
• Coma
CuantitativoCualitativo
• Síndrome confusional
vigil
obnubilado
estupor
coma
coma “sueno o trance profundo”. Estado de falta de respuesta en el
cual el paciente no despierta, permanece con los ojos cerrados (compromiso de SARA) es incapaz de responder a estímulos externos o a necesidades internas y puede cursar con respuestas motoras anormales.
Causas de comaSupratentorial Estructural (18%)
Infratentorial estructural (14%)
Metabolico (68%)
TEC Stroke isquémico hemorrágico de tronco
Drogas (sedantes, hipnóticos, opioides)
Tumor cerebral Tumor de tronco o cerebelo
hipoxia
Stroke masivo Alteraciones glucosaHemorragia cerebral Alteraciones ELP
(Na,K,Ca)Encefalitis Enfermedad hepáticaAbsceso cerebral Enfermedad renal
Enfermedad tiroideaDeficit cofactores (vit B1,B6Encefalopatia hipertensiva
Exploración del paciente con compromiso de conciencia
Historia clínica anamnesis Examen físico general Examen neurológico
Tan pronto como se determina que un paciente tiene compromiso de conciencia se
debe asegurar que el cerebro reciba oxigenacion adecuada
anamnesis Inicio Sintomas recientes Traumatismo reciente Enfermedad medica previa Antecedentes psiquiatricos Acceso a farmacos
1.-Signos vitales2.-Piel y mucosas
• Ictérica• Rosada• Marcas de inyecciones• Púrpura• Ulceras o ampollas de
decubito• hiperpigmentación• Mordida de lengua
Examen físico general
› Dulce Coma hiperglicémico› Almendra Cianuro› OrinaInsuficiencia renal› Alcohol Alcohol› Amoniaco Insuficiencia hepática
Examen físico generalOlor
Examen Neurológico Nivel de conciencia: Escala de
GlasgowMejor respuesta motora Respuesta verbal Apertura
ocular6 Obedece 5 Orientado 4
Espontáneo5 Localiza 4 Confuso 3 Al habla4 Retira 3 Inapropiado 2 Al
dolor3 Decortica 2 Sonidos 1
Nada2 Descerebra 1 Nada1 Nada
Total : M + V + E Teasdale G, Jennet B. Lancet 1974;2:81.
Metodos para obtener respuestas dolorosas
Examen Neurológico
o Patrones respiratorios
o Ojos
o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos
Examen Neurológico
o Patrones respiratorios
o Ojos
o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos
Examen Neurológicopatrón respiratorio
Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007
Cheyne stokes
Hiperven. Neurogena central
apneusicaa
ataxica
apnea
Patrones Respiratorios
No es tan útil como se creía
• Cheyne-Stokes• Hiperventilación neurogénica• Apneústica• Atáxica o de Biot
Examen Neurológico
o Patrones respiratorios
o Ojos
o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos
“Los ojos... Una ventana al encéfalo”
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
Las anomalias de las respuestas pupilares tienen gran valor localizador y el reflejo fotomotor es el signo aislado mas importante para distinguir coma metabolico de estructural
• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
Pseudocoma psicógeno
No se deja abrir los párpados
Después de abrírselos, los cierra rápidamente
• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares
• Examen de la posición espontánea de los ojos
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
Coma y miran hacia arriba
• Encefalopatía hipóxico-isquémica
• Hernia cerebelosa ascendente
• Coma hepático
• Status epilepticus sutil
Coma y miran hacia abajo
• Hematoma talámico
• Hidrocefalia
• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares
• Examen de la posición espontánea de los ojos
• Movimientos espontáneos de los ojos
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares
• Examen de la posición espontánea de los ojos
• Movimientos espontáneos de los ojos
• Pupilas: espontáneas y sus reflejos
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
Pupilas
Reposo Luz Diagnóstico
Normal
Mesencefálica
Pontinas. .
Examen Neurológico
Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007
Reflejos oculocefálicos
Prohibido con otorrea u otorragia Realize primero una otoscopía
Reflejos oculovestibulares
• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares
• Examen de la posición espontánea de los ojos
• Movimientos espontáneos de los ojos
• Reflejos oculares
• Pupilas: espontáneas y sus reflejos
• Fondo de ojo
Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma
Examen Neurológico
• Patrones respiratorios
• Ojos
• Respuestas motoras y movimientos espontáneos• Tono• Respuestas motoras• Patrones motores anormales
Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007
Examen Neurológico
Examen Neurológico
Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007
Reflejos de troncoencéfalo
Oculovestibulares
Tos
PupilarCorneal
N Eng J Med 2001,344:1215-1221
Oculocefálicos
Examen Neurológico
Signos meningeos› Desaparecen en coma› Disminuidos en ancianos
Examen Neurológico
1. Exámenes generales2. Tomografía computarizada de encéfalo3. Resonancia magnética de encéfalo4. Electroencefalograma5. Punción lumbar
Exámenes Complementarios
Líquido cefalorraquídeo
Meningitis Bacteriana
Xantocrómico Hemorrágico
Pisco sour
Estados anormales cronicos de conciencia
ESTADO VEGETATIVO
DEFINICION
Condición clínica de inconciencia completa de si mismo y del ambiente acompañado de ciclo sueño vigilia con preservación completa oparcial de funciones autonómicas de tronco e hipotálamo
Practice parameters: Assessment and management of patients in the persistent vegetative state Neurol.Vol45(5),May 1995:1015-18
Ausencia de cualquier respuesta adptativa al estimulo externo, ausencia de cualquier evidencia de mente funcionante que reciba y procese información, en paciente despierto... Jennet y Plum 1972
Criterios No evidencia conciencia de si mismo o del ambiente
y incapacidad de interactuar con otros No evidencia de conducta sostenible, reproducible
con propósito o respuesta voluntaria a estimulo visual, tactil, auditiva o dolorosa
No evidencia de comprensión o expresión de lenguaje
Vigilia intermitente manifestado por la presencia de ciclos sueño vigilia
preservación suficiente de función autonómica de hipotalamo y tronco;
Incontinencia urinaria e intestinal Preservación variable de reflejos craneales y
espinales
Problemas: Amplio rango de de
respuestas reflejas que pueden hacer sospecharde actividad mental con proposito
Limitado rango de respuestas voluntarias en pacientes con daño encefalico severo.
Criterios confiables no existen en niños menores de 3 meses excepto en anancefalicos.
Persistente vs PermanentePersistente Estado vegetativo presente 1mes despues de lesion traumática o no traumática aguda y presente por lo menos 1 mes en trast. Metabolicos, degenerativos o malformativos
Permanente. Estado irreversible, basado en probabilidades.Paciente pasa a estado permanente cuando chance de recuperacion es muy pequeño.
CAUSAS Y CURSO CLINICO Lesiones agudas traumaticas y no
traumaticas. PVS 1mes despues de coma Trastornos metabolicos y
degenerativos Varios meses o años Trastornos malformativos al nacimiento, observar 3-6m
Lesion cerebral
Preservacionconciencia Perdida
conciencia transitorio
coma
Muertecereb
Muerte cereb
VS
Recupera MCS
Recupera MCS
1mVSpersis
muerteMuerte
recupera
VS Permanente
Muerte??
Recuperabilidad Recuperación de
conciencia de EVP traumatico despues de 12m en adultos y niños es poco probable.
Recuperación de EVP no traumatico despues de 3m es rara en adultos y niños.
Sobrevida in EVP es reducida. 2-5 años.
Mas alla de 10 años inusual.
Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— Second of Two PartsThe Multi-Society Task Force on PVS NEJM 1994 Vol 330:2, 22 1572-79
Dolor y sufrimientoEstimulación nociceptiva manifiesta respuesta
postural inconciente, y otras respuestas reflejas (autonomicas, endocrinológicas)
Ninguna de estas evoca dolor o sufrimiento si se pierde capacidad de conciencia de uno mismo.
Percepcion de dolor y sufrimiento son experiencias concientes , la manifestación de estas debe ser sostenida y consistente.
.
ESTADO DE CONCIENCIA MINIMO
DEFINICION Condición de severa alteración de
conciencia en la que se puede elucidar minimas pero definitivas y reproducibles evidenciasde conciencia de si mismo o de su entorno.
Diferenciacion con EVP suele ser dificil
The minimally conscious stateDefinition and diagnostic criteriaNeurol 2002;58:349–353
Criterios diagnósticos de EMC
1) Obedece comandos simples.2) Respuesta afirmativa o negativa (gestual o verbal).3) Verbalización inteligible.4) Actos con propósito en relación a un estímulo de ambiente y no meramente reflejo, tales como:
- Risa o llanto apropiado frente a un estímulo auditivo o visual con significado emocional.- Vocalización o gesticulación en respuesta directa a preguntas realizadas.- Alcanzar objetos en que se demuestra clara relación entre la posición del objeto y la dirección del movimiento.- Tocar o tomar objetos.- Seguimiento o fijación de la mirada en respuesta directa al movimiento del objeto.
Pronostico Historia natural y pronostico a largo plazo
no determinado ECM puede existir como estado
transicional post lesion aguda o ser permanente
Pacientes con ECM tienen mejor pronostico mas pronunciado en pacientes post TEC
Determina mejoria mobilidad 65% pacientes moviles sobreviven a 8 a 8% inmobiles
MANEJO
En meses iniciales Mantener paciente en mejores condiciones posibles
EVP es no reversible Reportes ocasionales de beneficio de
anfetaminas y dopaminergicos Estimulacion electrica directa en sust.
Reticular mesencefálica, nucleos taálmicos o columnas dorsales experimental
No estudios de mejoria de EVP en programa de estimulación.
EVP
NIVELES TRATAMIENTO En todas las circunstancias tratar al paciente con
DIGNIDAD Discutir con familia la probabilidad de recuperacion Determinar conjuntamente con la familia el nivel
apropiado de tratamiento. 4 niveles:
› Alta tecnologia de rescate (VM, dialisis, RCP)› Medicamentos y otros tratamientos ordinarios including
antibioticos y O2 sup.› Hidratación y nutrición› Cuidado enfermeria o domiciliarios para mantener dignidad e
higiene.
PROPORCIONALIDAD DEL TRATAMIENTO
El médico no esta obligado a emplear medidas preventivas, diagnosticas, rehabilitatorias o terapeuticas que sean juzgadas como desproporcionadas
Orden de no resucitación Pacientes estimados como
irreversiblemente incompetentes, las acciones de RCP resultan desproporcionadas
“Orden de no resucitación debe› ser acordada con los familiares› conocer el motivo por todo el equipo de salud› Debe ser diariamente renovada ( eventual
modificación de elelementos que fundamentan decisión)
Alimentacion e Hidratacion
Son la alimentacion e hidratacion medidas desproporcionadas?
Con la suspención de nutrición e hidratación artificial, los pacientes en PVS usualmente fallecen a los 10-14 dias.
La causa de muerte inmediata es DHT y desquilibrio hidroelectrolitico, los pacientes en PVS no experimentan hambre ni sed.
Excepto por la sequedad de la piel y mucosas no es aparente de que paciente muere por DHT
Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— Second of Two PartsThe Multi-Society Task Force on PVS NEJM 1994 Vol 330:2, 22 1572-79
MUERTE CEREBRAL
“...puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto” Pallis
Concepto de muerte Griegos: pérdida del espíritu vital: concepto de
muerte cardiopulmonar Galeno: proceso de muerte puede seguir 2 vías:
-ascendente, con pérdida del espíritu vital o cardiorrepiratoria. Finaliza con pérdida del intelecto -descendente, con pérdida del espíritu intelectivo. Finaliza con paro cardiorrespiratorio
Fines siglo XVIII: determinación de muerte se basa en el cese irreversible de la respiración y circulación
Cuando éstas se detienen, la muerte no se produce de inmediato y es posible revertir estas funciones vitales, permitiendo al individuo seguir viviendo
La irreversibilidad de la muerte cardiopulmonar se produce por la destrucción de las células cerebrales: la muerte definitiva es la destrucción irreversible del encéfalo.
1959 Wertheimer, Jouvet y Descotes describen pacientes en coma y paro respiratorio tratados con ventilación artificial: “muerte del sistema nervioso”
1959 Mollaret y Goulon: coma depassé o coma irreversible, describiendo 23 pacientes comatosos sin reflejos de tronco cerebral, en apnea y con electroencefalograma planoconcepto de muerte cerebral
1968: Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard reexaminó la definición de muerte
Criterios clínicos de coma irreversible o muerte cerebral:-completa falta de respuesta y sensibilidad-ausencia de movimiento y respiración espontánea-ausencia de reflejos de tronco cerebral-coma de causa identificable
1976 Código del Reino Unido: la muerte cerebral se define como la pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico
Década de 80: reemplazo de la definición cardiopulmonar de muerte por la cesación total e irreversible de la función cerebral
Muerte cerebral: criterios diagnósticos
Abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral
La declaración de muerte encefálica debe ser segura e inequívoca:-establecer la causa del coma-asegurar su irreversibilidad-reconocimiento de posibles factores de confusión-interpretación de hallazgos de neuroimagen -realización de cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria
Establecer la causa del coma:-historia y el análisis de neuroimágenes: presencia de lesiones estructurales suficientes para explicar el daño cerebral irreversible-condición de irreversibilidad: sólo debe declararse luego del agotamiento de los esfuerzos terapéuticos en un período de tiempo definido de observación
Exclusiones: descartar condiciones médicas confundentes: -alteraciones electrolíticas y ácido-base-alteraciones endocrinas severas-síndrome de enclaustramiento-hipotermia-shock severo-intoxicación con drogas (sedantes del sistema nervioso y agentes bloqueadores neuromusculares)
Exploración clínica:-documentación del coma y su causa-ausencia de reflejos troncoencefálicos-test de apnea.
Generalmente dos exámenes neurológicos separados por al menos 6 h son confirmatorios
Pruebas de confirmación: -opcionales en adultos pero se recomiendan en menores de 1 año-pueden ser útiles cuando el cuadro clínico es confuso y en algunos países son requeridas por ley -pruebas más comunes son: -el electroencefalograma
-estudios de flujo sanguíneo cerebral
-los potenciales evocados
Protocolo de Harvard para muerte encefálica
coma profundo, no reactivo frente a ningún tipo de estímulos
ausencia de movimientos voluntarios: observación al menos de una hora
ausencia de respiración espontánea: desconección del respirador durante 3 min, observando si existe esfuerzo respiratorio espontáneo
ausencia de reflejos: de tronco cerebral y osteotendíneos de 4 EE
electroencefalograma isoeléctrico o plano excluir hipotermia (temperatura bajo los 35°C) y
presencia de depresores del sistema nervioso central
Ad-hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death
• Arreactividad• ausencia de respuesta motora cerebral a estímulos
nociceptivos:-sobre agujero occipital ( compresion supraorbitaria interna)-estímulos bajos: respuestas motora refleja espinal
• Arreflexia de tronco:• Pupilas midriáticas (9mm) o intermedias (4mm)• Ausencia de reflejos:
– Fotomotor, consensual– Corneal– Oculocefálico, Oculovestibular (1 min post irrigación)– Faríngeo, tusígeno, nauseoso
• Ausencia de capacidad de ventilación espontánea: test apnea
Períodos de observación• RN > 38 semanas: aplicar los criterios una semana después
de presentarse la injuria neurológica. En prematuros es excesivamente difícil la evaluación clínica de muerte cerebral, especialmente inmediatamente después del evento perinatal
• 7 días a 2 meses: dos evaluaciones clínicas y dos EEG con intervalo de 48 horas
• 2 meses a 1 año: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 horas. Si gamagrafía (-) para circulación cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluación clínica.
• Mayor de 1 año: El periodo de observación es mínimo de 12 horas. En encefalopatías hipóxico isquémicas se recomienda extender el periodo a 24 horas.
• Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas.
Tests confirmatorios
Casos en que no se puede hacer diagnóstico clínico:› No se cumplen requisitos› Funciones de tronco no evaluables
Lesión traumática vía aferente Suspensión de la prueba de apnea por
inestabilidad o contraindicación de la misma Menores de 1 año
Demostrar ausencia de flujo sanguíneo cerebral
› Arteriografía Cerebral› Angiografía Isotópica› Doppler Transcraneano
Demostrar Ausencia de Función Neuronal
› De Tronco: Potenciales Evocados de tronco
› De Corteza: EEG
Tests confirmatorios
Electroencefalograma Ausencia de actividad eléctrica durante al
menos 30minutos apoya el diagnóstico de muerte cerebral (EEG isoeléctrico)
Bien validado en adultos Controversias en niños:
-casos con recuperación de la función cerebral y actividad EEG, luego de EEG isoeléctrico
-actividad EEG residual, a pesar de clínica y estudio de flujo cerebral compatibles con muerte cerebral
-actividad residual en EEG no excluye el diagnóstico de muerte cerebral, pero requiere de estudios confirmatorios
Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003
Potenciales evocados
Miden los potenciales eléctricos producidos en respuesta a la estimulación sensorial
Se aplica un estímulo en nervio periférico mixto y se miden los potenciales en la corteza parietal sensorial: la ausencia de respuesta apoya el diagnóstico de muerte cerebral
Sirve para diferenciar la muerte cerebral de las injurias severas
Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003
Angiografía cerebral Inyección de medio de contraste en arco aórtico Ausencia de llenado en
› Bifurcación carotídea› Polígono de Willis› Se visualiza la circulación en la carótida
externa y llene tardío en el seno sagital superior
Se considera un indicador razonable de muerte cerebral
Presencia de flujo cerebral, aún con EEG isoeléctrico considerar que NO es muerte cerebral
Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003
Conclusiones La definición y determinación de la muerte han
sido una historia de incertidumbre, siendo pocas veces una tarea fácil y nunca una empresa segura
El diagnóstico de muerte encefálica está basado en un protocolo neurológico clínico establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisión, es inequívoco e infalible.
Se debe desarrollar leyes y normas nacionales de muerte cerebral con criterios claros y relacionados a las politicas de trasplante de organos
“...muerte cierta, muerte incierta; es completamente cierto que hemos de morir, pero es incierto saber a veces si alguien está muerto” Winslow, 1742
FIN…