Complicaciones mediatas y tardas de pancreatitis aguda, y tratamiento

PseudoquisteAbscesoPancreatitis necrtico hemorrgicaComplicaciones mediatas y tardas de pancreatitis aguda, y tratamiento Introduccin80% pancreatitis aguda se recupera sin complicaciones20% formas graves de la enfermedad: Necrosis del tejido pancretico o peripancreticoAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Complicaciones SistmicasLocalesInsuficiencia cardiocirculatoriaTrastornos metablicos o del medio internoInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia renalTrastornos hematolgicosInsuficiencia heticaEncefalopata metablicaInsuficiencia gastrointestinalDesnutricin agudaInmunosupresin

Necrosis pancreticaNecrosis pancretica infectadaSeudoquisteAbscesoAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Insuficiencia cardiocirculatoriaActivacin enzimtica y de complemento, PG y cininasVasodilatacinAumento de la permeabilidad capilarFuga a tercer espacioHipoperfusin tisularFalla orgnica mltipleDeficiencia en la restitucin de lquidos y electrlitos durante los primeros diez dasCausa de 75% de las muertes en etapas iniciales de pancreatitis agudaAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Descontrol metablicoDisminucin de InsulinaAumento de glucagnHiperglicemia grave, incremento en la osmolaridad, cetoacidosis y acidosis metablica secundaria

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Descontrol metablicoDisminucin en la sntesis de colesterolLiplisis e incremento de los cidos grasos libresHiperlipidemiaAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Descontrol metablicoPrdida de albumina a tercer espacioHipovolemiaHipoperfusion tisularAcidosis lcticaAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Descontrol metablicoCalcio unido a albumina 50%Migracin intracelular de calcio ionizadoDeposito en jabonesMala respuesta a estmulo de la paratohormonaHIPOCALCEMIAAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Insuficiencia respiratoriaEdema pulmonar no cardigenoDisminucin importante de la distensibilidad pulmonar con hipoxemiaAcumulacin de lquido en el espacio intesticialIncremento en la permeabilidad capilar alveolarHipoxemia grave con niveles normales de CO2Destruccin del sufactante= atelectasiasDerrame pleural bilateralAlteracin de la difusin de los gasesAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Insuficiencia renalHipovolemiaInsuficiencia preranalNecrosis tubular agudaMecanismo presor localMicrotrombosAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Alteraciones hematolgicasTrombticosHemorragparosEl estado de choqueActivacin de sistemas de coagulacin y complementoCIDCoagulopata por consumoInfluye en la progresin de una pancreatitis edematosa a una necrtico hemorrgicaAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Insuficiencia hepticaCongestin heptica por secuestro de sangreElevacin discreta de fosfatasa alcalina, transaminasas, colesterol e hiperbilirrubinemiaReversibles en 4 a 6 semanas

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Encefalopata pancreticaPsicosis txica pancreticaTransitoria 7 y 10 dasHipoperfusin cerebralEdema cerebralAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Insuficiencia gastrointestinalSangrado del tubo digestivoPequeas pero mltiples erosiones gstricas, lceras ppticas gstricas o duodenalesNecrosis celular en la mucosa gastrointestinalleo paralticoTraslocacin bacteriana

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124DesnutricinAlta demanda metablicaFuente principal aminocidosInsuficiencia orgnica mltipleNutricin parenteralAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124InmunosupresinHipercatabolismoDesnutricin agudaFuncin celular inadecuadaDeficiencia de opsoninasInmunodeficiencia adquirida

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Complicaciones localesClasificacin de hallazgos de tomografa computarizada segn Balthazar

Puntuacin segn hallazgosGrado Hallazgos PuntuacinA Pncreas normal 0B Aumento de tamao focal o difuso 1C Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 2D 1 coleccin intra o extrapancretica 3E 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal 4Puntuacin segn extensin de la necrosis en la tomografa computarizada con contrastePorcentaje de necrosis del pncreas Puntuacin0 0< 30 230-50 4> 50 6La puntuacin total se obtiene de la suma de ambas puntuaciones, con un mnimo de 0 (Balthazar A, sin necrosis), y un mximo de10 (Balthazar E + necrosis > 50 %)Necrosis pancreticaComplicacin ms grave y causante de gran cantidad de fenmenos fisiopatolgicos que producen elevada mortalidadTAC: La presencia de gas peripancretico indica la existencia de bacterias e infeccin retroperitoneal o bien de perforacin de viscera hueca.

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Necrosis pancreticaCuando la necrosis no es extensa, el proceso suele autolimitarse y resolverse 30%Tratamiento quirrgicoRevisin exhaustiva de la cavidad abdominalExposicin adecuada de la glndula pancreticaNecrosectoma: retirar todo tejido necrtico posible. Puede hacerse en varias sesiones quirrgicasLavado exhaustivo de cavidad y colocacin de drenajesAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Necrosis pancretica infectada40% de los casos con necrosisTratamiento conservador = muerteDetritos de tejido sin circulacin, de consistencia blanda, no lquida, color achocolatado ftido, que no es capaz de evacuarse a travs de tubos de drenajeAbordaje por ligamento gastroheptico o mesocolon transversoDebe hacerse en forma digitalVarias sesiones quirrgicasColocacin de drenajes cerrados para irrigacinAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124

Pseudoquiste pancreticoColeccin de lquido generalmente estril compuesta de detritos celulares, sangre y lquido pancretico encapsulada completamente por una pared que no tiene epitelioSe desarrolla dos a tres semanas despus de la pancreatitis aguda

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Cuadro clnico de pseudoquiste pancreticoAsintomticosNo hay mejora a pesar de tratamientoAmilasemia o amilasuria persistentemente elevadosDolor abdominalNauseaVmito Prdida de pesoMasa palpableAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124PseudoquisteHasta 70% resolucion espontnea en las primeras 6 semanas de observacin

No resolucin espontneaTamao mayor de 6 cmPresencia de paredes gruesas o calcificadasAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Diagnstico pseudoquisteHiperamilasemiaHiperamilasuriaUSG:85% de sensibilidad8.5% de falsos negativosTACMayor sensibilidad que usgCPREDescartar involucro del conducto pancretico ne la patologa (33-80%)85% sensibilidad

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Complicaciones del pseudoquisteObstruccinColdocoEstmagoVena esplnicaDrenaje linfticoRotura (55%)HemorragiaSeudoaneurismas vascularesInfeccin

Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Tratamiento pseudoquisteEl engrosamiento de las paredes facilita la anastomosis para el drenaje internoAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Absceso pancretico Generalmente aparece despus de una pancreatitis de curso grave y extenso. Aspirado con aguja fina para cultivo y tincin de gramTAC para extensinRecurrencia cuando esta comunicado con el conducto pancreticoAsociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de ciruga general captulo 124Tcnica quirrgicaThe Treatment Approaches for Pancreatic PseudocystOpen surgicalCystogastrostomyCystoduodenostomyRoux-en-Y cystojejunostomyDistal pancreatectomy splenectomyExternal drainageLaparoscopicCystogastrostomyCystoduodenostomyRoux-en-Y cystojejunostomyDistal pancreatectomy splenectomyExternal drainageRadiologicPercutaneous drainagePercutaneous transgastric drainageEndoscopicTranspapillary pancreatic duct stentTransgastric stentTransduodenal stentPuntos a tomar en cuenta La pared del pseudoquisteLocalizacionContenidoSangre, pus, necrosisSituacin del conducto pancreticoDilatado, estenosisVas de abordaje del pancreas

Cistogastrostomia

Cistoduodenostoma

Cistoyeyunostoma

NecrosectomaNecrosectoma

Dilisis peritoneal