complicaciones diabetes mellitus
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Diabetes Mellitus, complicaciones agudas, cronicas, micro y macro vasculares.TRANSCRIPT
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COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS
Christian Wilhelm RI MIHGSJDD
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rogresivo
•Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos
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• COMPLICACIONES AGUDAS
• COMPLICACIONES CRONICAS
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COMPLICACIONES AGUDAS
• Hipoglucemia.
• Estado hiperosmolar hiperglicémico
• Cetoacidosis diabética
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HIPOGLUCEMIA
• Se define como hipoglucemia como cifras de glucemia <70 mg/dl, asociada a la presencia de síntomas y desaparecen con la administración de glucosa.
• Es una complicación mas frecuente en DM tipo I.
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Signos y síntomas
ADRENERGICOS
SudoraciónTaquicardiaAnsiedadTemblorIrritabilidadNauseaVomitoPalidezParestesias
NEUROGLUCOPÉNICOS
CefaleaHipotermiaDepresiónConfusiónCrisis convulsivasAlteraciones visualesEnuresisCansancioComa
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Estado hiperglicémico hiperosmolar
• Es una de las complicaciones de DM tipo 2 y se caracteriza por hiperglucemia >600 mg/dl , deshidratación y ausencia de acidosis debido a cuerpos cetonicos .
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Factores precipitantes
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Cuadro clínico Fatiga Poliuria Perdida de peso Deshidratación Sequedad de mucosas Disminución de volúmenes urinarios Hipotensión Taquicardia Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
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Cetoacidosis diabética
• Es producto de una deficiencia absoluta o relativa de insulina, se trata de una triada compuesta:
• Hiperglucemia >300 mg/dl• Cetosis con cetonas totales en sangre
>3mmol/dl• Acidosis con pH sanguíneo <7.3
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• diDisminución absoluta de acción de insulina Tejido adiposo
Ácidos grasos libres
Hígado Producción de cuerpos cetónicos Beta hidroxibutirato yAceto acetato
Hiper cetonemia Acidosi s
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Déficit insulinacontrareguladoras
Diuresis osmótica
hiperglucemia
Utilizaciónglucosa
Deshidratación
Depleciónelectrólitos
Producciónglucosa
Lipolisis
Ac. Grasoslibres
Cetogenesis
pérdida hipotónica Acidosis
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Complicaciones crónicas vasculares
• Microvasculares:» Retinopatía.» Nefropatía.
• Microvasculares:» Enfermedad vascular cerebral.» Cardiopatía isquémica.» Enfermedad arterial periférica
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Complicaciones crónicas Ojos Retinopatía
Riñones Nefropatía diabética
Sistema nervioso Neuropatía diabética
Piel Dermopatía diabética
Aparato cardiovascular Enfermedad cardiaca
Huesos y articulaciones Pie diabético
Infecciones inusuales Fascitis necrosante Otitis externa malignaCandidiasis
Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
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d
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Retinopatía diabética
• Se presenta tanto Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.• Es el conjunto de alteraciones anatómicas y
fisiológicas que se producen en la retina y vítreo.
• Microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retínales .
Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
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Fisiopatología
microangiopatía diabética
isquemia retinal filtración de capilares
desencadena factores vasogénicos que causan neovasos, los cuales proliferan y sangran causando hemorragias
causa edema y depósitos de exudados lipoproteícos
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Clasificación y cuadro clínico
Retinopatía diabética no proliferativa
Retinopatía diabética proliferativa
Leve: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas, hemorragias
retinianas
Severas: hemorragias y microaneurismas severos
Muy severa: hemorragias muy severas en los 4 cuadrantes
venosos y microaneurismas .
Minima: neovasos en el área papilar
Moderada y Alto riesgo .hemorragia
preretiniana o vítrea
Avanzada proliferación
fibrovascular y hemorragia vítrea
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Nefropatía diabética • Es un síndrome clínico caracterizado por
proteinuria y disminución progresiva de la función renal.
• Representa en la actualidad la causa mas frecuente de IRC .
Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
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ANORMALIDADES ESTRUCTURALES EN LA NEFROPATIA DIABETICA
• Expansión mesangial• Glomeruloesclerosis• Engrosamiento de la membrana basal• Células endoteliales en espuma• Aplanamiento de los podocitos• Atrofia tubular• Inflamación intersticial• Arterioesclerosis.
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Estadios y evolución
Estadio I
Estadio II
EstadioIII
Estadio IV
Estadio V
Hiperfiltración glomerular,
Alteraciones del glomérulo, engrosamiento de membranas basales
Presencia de microalbuminuria ,expansión mesangial
y de membranas basales.
Proteinuria , disminución del GFR, Síndrome nefrótico, glomeruesclerosis.
Proteinuria y elevación de la creatinina Glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial., atrofia tubular
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Neuropatía diabética
• Se define como la presencia de signos y síntomas de disfunción de los nervios periféricos debido a la pérdida progresiva de las fibras nerviosas.
Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
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Fisiopatología Hiperglucemia Inhibición competitiva de
captación del mio-inositol dependiente de Na+K+
Depresión del metabolismo de fosfolípidos unidos a membranas
Hipoxia endoneural
Glucosilación deproteínas celulares
Deterioroestructuraldel nervio
D esmielinizaciónatrofia axonal,pérdida de fibras
Deteriorofuncional delnervio
Neuropatía diabética
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Clasificación
• Neuropatía somática• Neuropatía visceral o autonómica
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Neuropatía somática Neuropatias craneales
mononeuropatía
Neuropatias oculares se afectan III, IV,VI
Neuropatía cubital
Neuropatía facial
Neuropatia radial
Amiotrofia
Neuropatia peroneal
Radiculopatia
Polineuropatia
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Neuropatía visceral
Respiratorias: disminución de la
respuesta ventilatoria , apnea del sueño
Disfunción pupilar . Dificultad para adaptarse
a la obscuridad
Cardiovasculares : taquicardia de reposo,
hipotensión ortostática, inestabilidad
hemodinámica
Genitourinarias :cistopatía diabética disfunción eréctil , eyaculación
retrograda
Gastrointestinales : disfunción esofágica
motora, hipomotilidad colónica disfunción
anorectal
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Estructura Trastorno Etiología Signos y Síntomas
Raíz del nervio Radioculopatía VascularMetabólica
Dolor y pérdida sensorial en la distribución de un dermatoma
Nervio craneal nervioespinal mixto
Mononeuropatía Vascular Dolor, debilidad, cambio en los reflejo, pérdidasensorial en la distribución delnervio espinal mixto o del nervio craneal
Terminalesnerviosas
Polineuropatía Metabólica Pérdida de la sensibilidad, en guante y calcetín;debilidad periférica leve o ausencia de los reflejos
Nervio terminaly músculo
Amiotrofia Metabólica Dolor del músculo, debilidad proximal de extremidades
Ganglio simpático Neuropatíaautonómica
Vascular Hipotensión postural, anhidrosis inmunológica impotencia, gastropatía y atonía vesical
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Enfermedad cardiovascular
• Cardiopatía isquémica: es una complicación en pacientes diabéticos de larga evolución con particular frecuencia en los no dependientes de insulina, y es el principal causal es la ateroesclerosis coronaria.
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Cardiopatía isquémica
Tabaquismo
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Isquemia: desbalance entre aporte y consumo de oxígeno
VASOS DE CONDUCTANCIA: AC epicárdicas
AterosclerosisEspasmo
VASOS DE RESISTENCIA: microvasculatura
Enfermedad microvascular
ASINTOMÁTICA: isquemia silente
SINTOMÁTICA: Angina o disnea de ejercicio Arritmias (palpitaciones, síncopes) Insuficiencia cardíaca Muerte súbita
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ENF. ARTERIAL PERIFERICA
. Edad + 40 a. – tabaquismoObesidad Diabetes
Historia clínicaExploración físicaPruebas no invasivas:
ITBEjercicio en banda sin finMedición secuencial de TAPletismografía segmentariaUltrasonografíaResonancia magnética
claudicación
intermitente (CLI)dolor en reposo
Oclusión ateroesclerótica de art.
de los Ms. Is
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ITB Derecho =
Mayor Presión Sist. Tobillo Derecho
Mayor Presión Sist. Brazo
ITB Izquierdo=Mayor Presión Sist. Tobillo
Izquierdo
Mayor Presión Sist. Brazo
Indice ≤ 0.90Indice 0.91 - 1.30
Indice > 1.30
E.A.P.Requiere estudios para concluirRequiere estudios para concluir
Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344 (21): 1608-20
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E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
EjerciciosCuidado de los PiesCese tabaco Colesterol HomocisteinaControl HTA
Control Glic.Antiplaquetarios
– Aspirina– Clopidogrel
PentoxyfilinaCilostazolL-Carnitina y Propyonil-L-Carnitina ProstaglandinasSulodexideEstatinas (Atorvastatina)O. Nítrico
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EVC
CLASIFICACION Isquémico 85%
Trombótico 80%Embólico 15%
Hemorrágico 15%Subaracnoideo 30%Parenquimatoso 60%Intraventricular 10%
Enfermedad Vascular Cerebral es la alteración permanente o transitoria de la función cerebral que aparece como consecuencia de un trastorno circulatorio
(
•FACTORES DE RIESGO •Enfermedad vascular periférica. • Enfermedad cardiaca isquemia• Hipertensión Arterial • Diabetes Mellitus
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Pie diabético
• Se alude al resultado de la asociación de las complicaciones de neuropatía y el daño vascular.
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Fisiopatología Ateroesclerosis
Trauma leve
Perdida de la sensibilidad con o
sin deformación de pie
Microangiopatía
Infección
Amputación Hiperglucemia Neuropatía diabética
Ulceración neuropatica
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Clasificación Grado Características
0 Sin lesión, callos gruesos alteraciones estructurales óseas, hallux valgus
I Ulcera superficial , destrucción del espesor total de la piel.
II Úlcera profunda, lesiona tegumentos, fascias y músculos, sin afectar hueso.
III Úlcera profunda mas absceso con afectación ósea
IV Gangrena limitada o talón o antepié.
V Gangrena extensa con efectos sistémicos graves.
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Ulceras infección
Rasgos clínicos Tipo de gérmenes presentes
Gérmenes específicos presentes
Tratamiento Dosis
Grado 0 Sin lesión hiperqueratosis alteraciones estructurales
____________ ____________ Preventivo ____________
Grado I Ulcera superficial sin datos de infección, piel vecina a la úlcera sana o con hiperqueratosis
____________ ____________ ____________
Grado I Úlcera superficial infectada con celulitis <2cm
Cocos gram + Staphylococcus Streptococcus
Levofloxacino+ClindamicinaCiprofloxacino+Clindamicina
500mg c/24h300mg c/6-8h750mg c/12h300mg c/6-8h
Grado II y III Ulcera profunda con lesiones de ligamentos fascias y musculo celulitis >2cm sospecha de absceso
Polimicrobianas Cocos gram +Bacilos Cocos gram – anaerobios de la piel
Clostridium perfirigens stroptococus pyogenes pseudomonas aeruginosa
Levofloxacino+ClindamicinaCeftriaxona+Metronidazol+GentamicinaCiprofloxacino+ClindamicinaPiperacilinaTazobactam
500mgc/24hrs300g c/6h1g c/12h500mg c/8h80mg c/12h400mg c/12h600mg c/8h y 4gc/8h
Grado IV y V
Úlcera profunda con celulitis masiva linfangitis ascendente supuración fétida crepitación de tejidos blandos vecinos ataques al estado general
Polimicrobianas Cocos gram + aerosbios bacterias gram -, aerobios, bacilos gram+ anaerobios bacterias gram – anaerobias
Staphylococcus aureus , baceteroides fragillis , clostridium
perfiringenes enterobacter cloacae
Ceftriaxona + metronidazol +Clindamicina+ imipenem+ cilastatina Vancomicina+Metronidazol-Aztreonam
1g c/12hrs 500mg c/8h600mg/c (h1g c/6-8h
500mg c/6h500mg c/6h-8h1-2g c(8-12h
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Infecciones
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INFECCIONES EN DIABETES MELLITUSINFECCIONES EN DIABETES MELLITUS
• Asociación no bien establecida.
• Disfunción inmunológica en hiperglicemia y cetoacidosis diabética.
Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
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INFECCIONES BACTERIANASINFECCIONES BACTERIANAS
• Estreptococo grupos A y B.
• Estafilococo
• Otitis externa
• Fasceitis necrosante
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INFECCIONES MICOTICASINFECCIONES MICOTICAS
• Candidiasis
• Tiñas
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Tratamiento de diabetes mellitus
• La ADA recomienda 12 elementos para el tratamiento integral del paciente con diabetes mellitus.
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Tratamiento
Instruir al paciente sobre la prevención y tratamiento de los episodios de hipoglucemia, así como de las complicaciones agudas y crónicas de la DM.
Autocontrol de la glucemia con una frecuencia apropiada, lo quepermitirá alcanzar los objetivos en cuanto a control de la glucemia y prevenir las situaciones de hipo o hiperglucemia.
Conseguir una educación continua del paciente, como medio paramejorar la adherencia al tratamiento.
Consejo nutricional, sobre la dieta a
seguir.
Evaluación periódica de los
objetivos del tratamiento.
Determinaciones periódicas de los niveles
de hemoglobina glucosilada
Practica regular de ejercicio
físico.
Determinaciones periódicas de la presión arterial, del perfil lipídico y de la presencia de microalbuminuria.
Cambios recomendados en el estilo de vida.
Reducción de peso, cuando esté indicada.
Instrucciones para el control metabólico, incluyendo autocontrol de la glucemia y cetonas urinarias.
Recomendaciones nutricionales
individualizadas.
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Medicamentos
Cuatro categorías:
1. Fármacos que estimulan la secreción de la insulina. Sulfonilureas y “glinidas”.
2. Fármacos que modifican la acción de la insulina. Biguanidas (metformina) y “glitazonas”.
3. Fármacos que alteran la absorción de la glucosa. Inhibidores de la alfa glucosidasa.
4. Incretinas (varios mecanismos).
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