complicaciones de la sedación y monitoreo anestéticoservicio específico para un procedimiento...
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Revista Mexicana de AnestesiologíaS254
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Complicaciones de la sedación y monitoreo anestéticoDr. Emilio Lobato*
* Departamento de Anestesiología Hospital de Veteranos de NF/SG
C
CONFERENCIAS MAGISTRALESVol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
pp S254-S263
OBJETIVOS
• Definición• Epidemiología de las complicaciones• Importancia del monitoreo
DEFINICIÓN
Servicio específico para un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Dicho servicio abarca todos los aspectos del manejo anestético….incluyendo analgesia y/o ansiólisis si es necesario
Si el paciente está inconsciente y no responde, éste por definición se encuentra en un estado de anestesia general, sin importar su duración
OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN Y MONITOREO ANESTÉTICO
• Diagnóstico y tratamiento de problemas clínicos que ocu-rran durante el procedimiento
• Administración de hipnóticos, analgésicos o sedativos como sea necesario, sin comprometer la salud del paciente
• Soporte de las funciones vitales y psicológicas tanto como el bienestar del paciente
• Cualquier intervención para garantizar la seguridad del paciente
ASA position on Monitored Anesthesia Care Oct 25th 2005
NIVELES DE SEDACIÓN (ASA 1999)
Anestesia Mínimo Moderado Profundo general
Respuesta Normal Apropiada Respuesta Intervenciónneurológica con verbal a estímulo necesaria o estímulo doloroso táctil
Vía aérea Estable No se Interven- Intervención requiere ción frecuente inter- puede ser vención necesaria
Ventilación No Adecuada Puede ser Frecuente- afectada compro- mente es metida inadecuada
Función Estable General- Frecuen- Puedecardio- mente temente estarvascular estable estable afectada
MITOS Y LEYENDAS
• Esta técnica es más segura que la anestesia general o re-gional, particularmente en pacientes enfermos
• Las guías actuales de la ASA recomiendan el monitoreo óptimo para evitar complicaciones
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ESTUDIO DE DEMANDAS CIVILES EN ANESTESIA (1990-2004)
% c
lam
is
60
40* *
Death/PBD
* p<0.025 vs regional
MAC n=121 General n=1519 Regional n=312
P. Disab. Temp non disab
20
0
Pacientes con monitoreo anestetico de mayor edadASA III o IV
Proc. quirúrgicoOcular – 21%Facial o cuello-19%Endoscopía-7%
Bhananker S et al. Anesthesiology 2006;104:228
MECANISMO DE LESIÓN
• Respiratorio - 24%• Cardiovascular - 18%• Incendio - 17%• Disfunción de equipo - 21%• Movimiento del paciente - 11%• Medicamento erróneo - 9%• Otros (lesión por posición, etc) 20%
Anestesiólogos exonerados en 59%
FÁRMACOS
• Propofol• Midazolam• Fentanyl, remifentanyl, sufentanyl, meperidina• Ketamine• Dexmedetomidine
Regla #1
Todos los medicamentos usados deprimen el sistema nervioso central y por tanto afectan la respiración
Regla #2
Combinaciones de agentes farmacológicos tienen efectos aditivos. Frecuentemente existe sinergismo
Regla #3
Pacientes con obesidad mórbida, o en los extremos de edad son muy sensibles a los efectos de estas drogas
HIPOXEMIA Y APNEA CON LA COMBINACIÓN MIDAZOLAM+FENTANYL
• 12 voluntarios• Apnea ( 15s) SaO2<90%
• Fentanyl (2 mg/kg) = hipoxemia 6/12, apnea no.• Midazolam (0.05 mg/kg) sin problema• Fent+Midazolam
• Hipoxemia = 11/12• Apnea = 6/12
Bailey P, et al. Anesthesiology 1990;73:826
Regla # 4
Midazolam y fentanyl no son sustitutos de la anestesia local!
Evitar uncoctel
«estándar»2 mg Midazolam50 mg fentanyl10 mg bolo propofol prn
«MONITOREO»
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IMPORTANCIA
• Técnicas inapropiadas de sedación y monitoreo inapro-piado resultaron en 33% de fallecimientos en 1/3 de pacientes externos en clínicas dentales y cirugía oral en Inglaterra
Coplans M. Brit Dent J 1982;153:357
• La mayoría de accidentes con lesión cerebral o muerte pudieron ser prevenidos mediante el uso apropiado de monitoreo
Pierce Jr EC. J Clin Monit 1988;4:111
• En el estudio de demandas civiles en anestesia. Mejor monitoreo seguramente hubiera resultado en la prevención de casi la mitad de las lesiones durante sedación
Bhananker S et al . Anesthesiology 2006;104:228
PREVENCIÓN DE HIPOXEMIA &HIPOVENTILACIÓN DURANTE SEDACIÓN
Y MONITOREO ANESTÉTICO
• Hipoxemia relacionada con sedación-analgesia es relati-vamente común sin la administración de oxígeno• > 40% en pacientes jóvenes
White CS, Gravenstein N, et al. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:147
SENSIBILIDAD DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL COMO MONITOR DE OXIGENACIÓN
Y VENTILACIÓN
• A) Oxigenación• Sí para saturación de hemoglobina arterial (local ≈
sistémica) • B) Ventilación
• Variable
C
FiO2 100%
PAO2650 mmHg
pvO2 = 40 mmHgHb SvO2 = 75%
paO2 = 90 mmHgHb SaO2 = 98%
A
FiO2 21%
PAO2100 mmHg
pvO2 = 40 mmHgHb SvO2 = 75%
paO2 = 90 mmHgHb SaO2 = 98%
B
FiO2 100%
PAO2650 mmHg
pvO2 = 40 mmHgHb SvO2 = 75%
paO2 = 620 mmHgHb SaO2 = 100%
AFiO2 21%
PAO2100 mmHgPACO240 mmHg
pvO2 = 40 mmHgpvCO2 = 45 mmHgHb SvO2 = 75%
paO2 = 90 mmHgpaCO2 = 40 mmHgHb SaO2 = 98%
PAO264 mmHgPACO270 mmHg
pvO2 = 37 mmHgpvCO2 = 75 mmHgHb SvO2 = 72%
paO2 = 54 mmHgpaCO2 = 70 mmHgHb SaO2 = 84%
BFiO2 21%
PAO2112 mmHgPACO270 mmHg
pvO2 = 40 mmHgpvCO2 = 75 mmHgHb SvO2 = 75%
paO2 = 102 mmHgpaCO2 = 70 mmHgHb SaO2 = 98%
CFiO2 28%
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PAO2 & PACO2 CON DIFERENTE FiO2
200190180170160150140130120110100
908070605040302010
0
PA
CO
2/P
AO
2 (m
mH
g)
FiO2
PACO2
pAO2
pACO2
e
a
d f
b c
0.30
0.25
0.21
Ventilación alveolar (L/min)5 234 1 0
Fu, E. S. et al. Chest 2004;126:1552-1558
EL OXÍGENO SUPLEMENTARIO IMPIDE ELDIAGNÓSTICO DE HIPOVENTILACIÓN POR
MEDIO DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL
PetC
O2
(mm
Hg)
SpO
2 (%
)
100989694929088
5045403530
FiO2 = 0.25n = 10
100989694929088
5045403530
FiO2 = 0.25n = 10 n = 9
5045403530
100989694929088
FiO2 = 0.209n = 29 n = 21 n = 15
Fu E et al Chest 2004:126:1
LA HABILIDAD DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL COMO MONITOR DE EFICIENCIA ALVEOLAR
DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN ESINVERSAMENTE PROPORCIONAL A LAFRACCIÓN INSPIRATORIA DE OXÍGENO
Recomendaciones actuales de la ASA y AANA
• Oxigenación• Monitoreo continuo de FiO2 y oximetría pulsátil
• Ventilación• Por observación regular y frecuente de signos clínicos
y/o monitoreo de CO2 expiratorio (opcional)
Standards for Basic Anesthetic Monitoring. Approved by the ASA house of delegates 1986, and amended Oct 27th 2004
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O APNEA NO DETECTADA DURANTE MONITOREO/SEDACIÓN
spO2 Apnea/ Autor Edad Suppl O2 < 90% Obst. Comment.
Baily Adulto No 92% 50% Apnea(1990) > 15sWrigth Adulto No 33% 4% Apnea(1992) > 30sIwasaki 2-5a No 50% 10% Obstrucción(1989)Croswell 2-4a Sí 20% 33% Apnea(1995) > 15s(Litman 1-3a Sí 0% 0%1996)
¿CUÁLES SON LOS PACIENTES DE RIESGO?
En el estudio de demandas, los eventos respiratorios ocurrieron durante procedimientos en la cara/cuello o
endoscopías
El anestesiólogo no tenía acceso inmediato a la vía aérea superior
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CAPNOGRAFÍA NASAL
DESVENTAJAS
• Secreciones• Respiración superficial• Taquipnea• Respiraciones orales
VIGILANCIA ES EL ASPECTO MÁS IMPORTANTE
USO DEL ÍNDICE BISPECTRAL
100BIS
80
08:35 08:45 08:55 09:05 09:15 09:25 09:35
60
40
20
0
Sensor
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IBS Y SEDACIÓN
• Liu J et al A&A 1997; 84:185 n= 10 adultos ASA 1 reci-biendo propofol IBS correlacionó con escala de sedación
• Powers K et al Pediatrics 2005;115:1666 n = 154 pacientes infantiles. Sedación con propofol. Score objetivo de IBS- 45 (promedio = 62). Intervenciones de la vía aérea n = 16. No muertes
• Gill M et al Ann Emerg Med 2003;41;243 n = 37 adultos. Modesta correlación con escalas de sedación. IBS no pudo discriminar entre sedación ligera-moderada, o moderada-profunda.
OXÍGENO SUPLEMENTARIO Y EL RIESGO DE INCENDIO
ELEMENTOS NECESARIOS
ESUECULaser
(Cirujano )
Sábanas, toallas, soluciones antisépticas(Enfermería)
Concentraciónde oxígeno
(Anestesiólogo)
Igni
tion
sour
ces
Oxidizers
Fuels
ATMÓSFERA ENRIQUECIDA DE OXÍGENO
• NFPA = Concentración de O2 ³ 23.5%• ECRI = Concentración de O2 > 21%
RIESGOS DE LA ATMÓSFERA ENRIQUECIDA DE OXÍGENO
• Menos temperatura y energía necesaria para ocasionar una ignición
• El riesgo de incendio es proporcional a la concentración de oxígeno
• Los incendios son más intensos y vigorosos• La propagación es más rápida
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CAMBIOS EN LA FIO2 CON DIFERENTESCÁNULAS Y MÁSCARAS
Waldau T et al Anaesthesia 1998;53:256
Catéter nasal pediátrico
Catéter nasal grande
00.00 0.00
0.00 0.00
0.20
0.40
0.40
0.40
0.10
0.20
0.200.20
0.30
0.60
0.60
0.60
0.70
0.70
0.80
0.90
0.45
0.050.10
0.100.10
0.25
0.50
0.50
0.50
0.40
0.15
0.30
0.30
0.30
0.35
0.50
0.00 0.000.40 0.400.80 0.800.20 0.200.60 0.601.00 1.00
02 24 41 13 35 56 6
O2 {I.min-1}
FO2d
F EO
2
Cánula nasal
Máscara de Hudson
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CONCENTRACIONES FARÍNGEAS DE OXÍGENO
Waldau T. et al Anaesthesia 1998;53:256
CONCENTRACIONES DE OXÍGENO EN CIRUGÍA FACIAL
Greco et al. Plast Reconstruct Surg;1995:978
La concentración de oxígeno dentro del sistema es 100%
O2
2
2O2
100% O2
Cubrir
Atmósfera enriquecida de O2
-28% O2
100% O2
Flujo de O2 (L/min)
Con
cent
raci
ón %
80
60
40
20
00 1 2 3 6
Debajo de las sábanas
N.P. F.T.
Flujo de O2 (L/min)
Con
cent
raci
ón %
10
20
30
40
0 1 2 3 60
Nivel ocular
N.P. F.T.
AEO
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INCENDIO CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INCENDIO EN EL QUIRÓFANO
Cirujano
Controles defuentes de ignición
Administración de combustibles
Minimizaroxidantes
Personal perioperatorio Proveedor de anestesia
CAMBIOS EN EL AGENTE OXIDANTE
• Considere administrar aire o concentraciones bajas de oxígeno
• Sábanas fenestradas• Aspiración de gas debajo de las sábanas• Discontinuar el oxígeno un minuto antes de usar el
electrocauterio
INTERRUPCIÓN DEL OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Greco et al Plast Reconst Surg 1995
60
40
20Con
cent
raci
ón %
Con
cent
raci
ón %
50
30
10
0 010 1030 3060
1L/min
AEO
2L/min
3L/min
6L/min
1L/min
2L/min
3L/min
6L/min
6021
22
23
25
26
24
0
Debajo de la sábana
Duración (segundos) Duración (segundos)
Nivel ocular
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ADMINISTRACIÓN DE UNA FiO2 < 100%
• «Mezcla de oxígeno y aire»• Máscara de Venturi• Circuito de anestesia con aire
LA SEGURIDAD SE COMPONE: EN 5% DELCONOCIMIENTO, Y EN 95% DEL SENTIDO
COMÚN Y CONDUCTA RESPONSABLE
SEDACIÓN Y MONITOREO ANESTÉTICO
• Perlas de sabiduría• Preparación en cada caso para intervenir en la vía aérea.
La respuesta de cada paciente a los medicamentos es diferente
• Relajantes musculares NO son parte de esta técnica• La diferencia entre sedación y anestesia general puede
en ocasiones ser minúscula• Los pacientes deben de responder a los estímulos apro-
piados • Reconocer los riesgos asociados con oxígeno suple-
mentario• El mejor monitor es un anestesiólogo alerta y vigilante