¿como se gestionan ahora las situaciones de incapacidad temporal?

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¿CÓMO SE GESTIONAN AHORA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL?

RD 625/2014 y art. 128 y 131 Bis LGSS

Noviembre 2014 Ponente: Raquel Martinez Balbas Abogada Asesoría Jurídica de MUTUALIA

RD 625/2014, 18 julio, publicado en el BOE del 21 de julio en vigor 1 de septiembre de 2014, sustituye y deroga lo dispuesto en el RD 575/1997 de 18 abril

• Homologa emisión y tramitación partes médicos de baja y alta cualquiera que sea la contingencia

• Protocolos de temporalidad en actos de confirmación de la baja médica, basados en diagnostico, ocupación y edad del trabajador

• Permitir a través del uso de las tecnologías de comunicación e información (TIC) el intercambio de datos médicos para control de la prestación

• Evitar el uso indebido de la prestación

• Mejorar coordinación de actuaciones entre SPS, la EGSS y las MATEPSS y de las empresas


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3 Primeros meses del 2014 374.612 procesos de IT

Informe fiscalización de gestión y control prestación IT por las entidades del Sistema de SS (año 2011)

27-03-2014

Importantes deficiencias en el intercambio de información entre el INSS – Mutuas - SPS

2 millones de procesos de IT (1-10-2010 al 31-12-2012) sin control del INSS

1.185 millones de €

2011 – 6.241 mill. € 2012 – 5.360 mill. €

64 % de los procesos a cargo del INSS no hubo control (no remisión SPS los partes de confirmación), carencia de datos en la base del INSS

No control por la TGSS del pago delegado

TRIBUNAL DE CUENTAS (Suprema fiscalización de la gestión financiera del Sector Público)

330.427 EC 44.185 ATEP

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Duración máxima IT

• Para reconocer prórroga de IT (180 días) • Inicio expediente incapacidad permanente • Alta médica • Emitir nueva baja (180 días misma o similar patología)


Art. 128 LGSS. RDL 1/1994 y STS 19-03-2013 (RJ 2013, 3824)

365 días – prorrogables 180 días cuando se prevea que va a ser dado de alta médica por curación

INSS (a través de EVI) único competente

RD 625/2014, 18 julio

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Durante los primeros 365 días

Art. 131 Bis duración máxima 545 días demora calificación máximo 730 días

Después de los 365 días Art. 128 LGSS


Procedimiento de disconformidad

(4 días nat.)

Ante IMSPS Discrepa (7 días)

11 días nat. plenos efectos del alta médica quedando prorrogada la situación de IT

Art. 71 Ley 36/2011 Resolución alta medica agotado plazo no reclamación previa

Vuelve al INSS (7 días)

Resolución

Si no responde/ confirma INSS

• Alta médica, prorroga de situación IT durante tramite

• Anula Alta prorrogando IT

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Plazos especiales en supuestos de reclamación previa

• 11 días desde la resolución • 7 días para resolver • 20 días para demandar

20 días demanda JS


Art. 131 Bis Ley 22/2013 de PGE 2014

• Duración máxima IT 545 días (365 + 180)

• Individualiza causa alta “por curación o mejoría que permite el trabajo habitual”

• Clarifica concepto de recaída → Mismo proceso

Nueva baja médica por misma o similar patología 180 días siguientes al alta

• Agotados 545 días → 3 meses valoración INSS

• Iniciado expediente IP antes 545 días → Deniega IP → INSS único competente baja médica igual o similar patología

• Si mejora probable → reincorporación laboral → demora de calificación → 730 días

• No obligación cotizar después 545 días

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¿CÓMO SE GESTIONAN AHORA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL? RD 625/2014

• Disposición Final Tercera Cinco RD 625/2004

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Art. 131 Bis Ley 22/2013 de PGE 2014

→

Añade nuevo art. 7 RD 1430/2009 Prolongación de efectos IT y agotamiento

Procedimiento para la prolongación de efectos 545 días

Supuestos de demora → Audiencia Mutua plazo 7 días hábiles

Carácter inmediato de la valoración Tiempo máximo demora de calificación 730 días naturales Notificación a las empresas resolución Entidades Gestoras vía telemática

Órgano competente → Entidad Gestora a propuesta del EVI

AMBITO: Proceso de IT durante los primeros 365 días

Regímenes Especiales: Fuerzas Armadas, Funcionarios Civiles de la Administración del Estado, del Personal al Servicio de la Administración de justicia

DECLARACION DE BAJA MEDICA Y CONFIRMACION DE LA BAJA

Emisión del parte médico de baja origina el inicio de actuaciones Subsidio de IT

• Medico del Servicio Público de Salud (CC)

• Servicios Médicos de la Mutua (CP)

Exclusiones:

• Cualquiera que sea la contingencia determinante • Cualquier régimen integran las SS (cuenta propia o ajena)

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Requisito previo del parte médico de baja

Reconocimiento médico

Determinación Objetiva de la IT

• Requerimiento al trabajador, datos necesarios para valorar

diagnóstico y capacidad laboral

• Diagnóstico clínico

• Incapacidad para el trabajo

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¿Qué debe contener el parte médico de baja? • Datos personales • Fecha de baja • Contingencia • Código diagnóstico • Código nacional ocupación • Duración estimada del proceso • Si es o no recaída proceso anterior • Fecha del próximo reconocimiento médico

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Respaldo técnico del facultativo

1. Tablas de duración optima de los procesos patológicos 2. Tablas sobre el grado de incidencia en las distintas actividades laborales


¿Cuando?

En función del periodo estimado de duración por el facultativo:

PARTE DE CONFIRMACIÓN (PC en adelante)

DIAS Parte de Confirmación

Inferior a 5 días naturales

No PC. Posibilidad de Alta y baja en el mismo día, alta y baja en el mismo acto médico

5-30 Primeros: 7 días naturales máximo--Revisión Sucesivos: 14 días naturales máximo

31-60 Primeros: 7 días naturales máximo Siguientes: 28 días máximo

60 o más Primeros: 14 días naturales máximo (fecha de revisión prevista) Siguientes: 35 días naturales

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• Modificación o actualización diagnóstico → Nueva duración

PARTE DE CONFIRMACIÓN

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• Último PC → Agotamiento 365 días

• El alta → Recupera capacidad laboral (no utiliza curación)

• Se prevén nuevos modelos → Gestión informatizada. DT Primera mantendrán

vigencia los actuales y su normativa anterior

• INSS transmitirá inmediatamente máximo 1 día hábil de los partes de baja y

confirmación por contingencia común a las Mutuas y al ISM de los

trabajadores que gestionen la IT

→ Nuevos PC


DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE IT

Legitimados

• Trabajador

• Servicio Público de Salud

• De oficio por el INSS, o petición de la Inspección de Trabajo y SS

• Instituto Social de la Marina

• Mutua de Accidentes

DF Tercera. Cuatro → Añade art 6 al RD 1430/2009 procedimiento de determinación de contingencia

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Competencia del INSS



Facultativo mutua Reconocimiento médico más pruebas. Asistencia sanitaria urgencia. Riesgo vital

Patología de carácter común

Servicio Publico Salud con informe médico patología, diagnóstico, tratamiento, pruebas complementarias motivos que justifican la decisión SPS de la baja médica – plenos efectos

Sin baja

La revisión de la misma deberá efectuarse a través del procedimiento de determinación de contingencia

Con baja

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El procedimiento se inicia

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10 días hábiles alegaciones

trabajador si no se inicia por él

4 días hábiles aportar e

informar antecedente (SPS/

Mutua/ Empresa Colaboradora)

A partir de la fecha de la baja (INSS comunica SPS)

El INSS de oficio puede solicitar los informes y las actuaciones que consideren necesarias



El procedimiento finaliza por resolución INSS plazo máximo 15 días

• Informe preceptivo EVI • Determina contingencia CC/CP • Si es recaída o no • Efectos económicos, compensación diferencias trabajador, responsables prestación

económica, sanitaria

• Comunicar interesado, empresa, SPS y Mutua preferentemente por vía telemática

Demanda al Juzgado de lo Social

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1. Parte inicial CC → Resolución INSS CP → Mutua abona (Diferencias, trabajador, empresa, compensa al INSS y al SPS coste AS)

2. Parte inicial CP → Resolución INSS CC → INSS y SPS reintegra a Mutua


INFORMES DE CONTROL Y COMPLEMENTARIOS EN LA IT CUYA GESTION CORRESPONDA AL SPS

En procesos de duración superior a 30 días en 2º PC

• Dolencias, tratamientos, pruebas realizadas, evolución e incidencia en la capacidad funcional

• También si el proceso de IT sobrepasa 30 días, no previsto inicialmente • Se actualizan cada 2 partes de confirmación

La Inspección Médica del SPS o el Médico Atención Primaria, trimestralmente realizaran un informe justificando la situación de IT

Informe complementario (Facultativo da la baja)

Informes de control

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INFORMES DE CONTROL Y COMPLEMENTARIOS EN LA IT CUYA GESTION CORRESPONDA AL SPS

Acceso

Informes médicos complementarios, de control, sus actualizaciones y pruebas medicas realizadas en proceso de IT tienen acceso los Inspectores Médicos del INSS o del ISM y Facultativos Mutua Exclusivamente (las mutuas no) Los Inspectores médicos del SPS, del INSS o ISM acceso preferentemente por vía telemática documentación clínica de atención primaria y especializada (DA cuadragésima RDL 1/1994, 20 junio)

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DECLARACION MEDICA DE ALTA TRAS RECONOCIMENTO DEL TRABAJADOR

Contingencia Común legitimados

• Facultativo del SPS

• Inspección Médica del SPS

• Inspección y médicos del INSS e ISM DA 52 segunda Ley 35/2010. Resolución

de 15 noviembre 2010 de la Secretaria de Estado para la Seguridad Social

Únicos competentes de baja médica en nueva baja en los

180 días siguientes por idéntica o por similar patología

Part

es m

édic

os d

e al

ta

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Además de los anteriores los Facultativos de Mutua si le corresponde la gestión

Contingencia Profesional legitimados

DECLARACION MEDICA DE ALTA TRAS RECONOCIMENTO DEL TRABAJADOR

Part

es m

édic

os d

e al

ta

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• Causa del alta • Código del diagnóstico definitivo • Fecha de baja inicial

• Extingue el proceso de IT con efectos al día siguiente → obligación del trabajador de reincorporarse al trabajo, posibilidad continuar asistencia sanitaria

• Facultativo SPS/ Mutua ultimo PC antes del agotamiento de 365 días información

interesado – control del INSS → comunicación INSS • La Mutua comunica a la empresa extinción del derecho y fecha de efectos


• Contenido parte alta médica

PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS Y EMPRESA COLABORADORA

Articulo 4. RD 1430/2009 dictado / desarrollo reglamentario Ley 40/2007. En la redacción dada por el RD 625/2014

• Procedimiento preferente • Plazo de 10 días habiles, antes 4 días. Acompañar historia médica relacionada o

solicitud • Comunicación empresa por el interesado el día de la presentación de solicitud o al

siguiente hábil • Iniciación del procedimiento suspende los efectos del alta médica → prorrogada la

situación de IT en pago delegado • Obligación de reintegro si se confirma alta → prestación indebidamente percibida • Mutua 4 días hábiles aportar antecedentes que informen causas del alta (antes 2) • Comunicación a la empresa por el INSS del inicio del procedimiento • Archivo procedimiento si mutua reconoce la improcedencia de alta

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Resolución del INSS, (previo informe EVI) • Plazo máximo de 15 días • Señala fecha y efectos del alta • Contingencia de la baja, si se hubiese iniciado un proceso por enfermedad común • Procedencia o improcedencia de la misma • Reintegros necesarios • El abono de la prestación de IT durante la tramitación del procedimiento será

incompatible con las rentas derivadas del trabajo • Valor de reclamación previa

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PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS Y EMPRESA COLABORADORA

Articulo 4. RD 1430/2009 dictado / desarrollo reglamentario Ley 40/2007. En la redacción dada por el RD 625/2014


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Demanda al Juzgado de lo Social

Art. 140 de la Ley 36/2011, 10 de octubre. Procedimiento urgente de tramitación preferente:

• No podrán acumularse otras acciones, ni siquiera la diferencia de la prestación económica

• No obligación de demandar a la empresa

• Acto de vista deberá señalarse en los 5 días siguientes a la admisión de la demanda

• Sentencia en el plazo de 3 días efectos limitados al alta médica

• No posibilidad de recurso de suplicación

PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS

Resolución del INSS


PROPUESTAS ALTA MÉDICA POR MUTUA

Tras examen parte médico, informes, actuaciones de control, si mutua considera que el trabajador no está impedido para el trabajo

• Propuestas motivadas de alta médica

Comunicación simultánea al trabajador

• A la Inspección Médica SPS

Facultativo SPS • Emitir alta • No responde • Confirma baja

• Consignar diagnóstico • Tratamiento • Causa de la discrepancia • Atenciones medicas y controles necesarios

Supuestos 24

5 días para responder Mutua (1-03-15) 11 días (antes 10 días) DT 2ª de 1-09-14 al 28-02-15

Facultad de la Inspección Médica – Alta médica efectiva e inmediata

• Si el facultativo del SPS no responde • Discrepar del criterio facultativo


PROPUESTAS ALTA MÉDICA POR MUTUA

• Si no respuesta de Inspección Médica en 5 días

Mutua solicita alta al INSS / ISN DT 2ª de 1-09-14 a 28-02-15 (8 días)

INSS / ISM seguimiento del nuevo procedimiento de gestión y control

• Valorar la motivación clínica de propuestas de alta de mutua y la motivación

de respuestas de Inspección Médica y SPS

• Vigilar cumplimiento de plazos. Si retrasos medidas adicionales

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Resolver en 4 días a partir 1-03-15


TRAMITACIÓN PARTES DE BAJA, ALTA Y PC DEL INSS/ISM

BAJA 2 copias: trabajador y empresa, finalización contrato

Art. 222 RDL 1/1994

• Entidad Gestora • Mutua

Plazo 3 días

70 % → 180 50 % → 181 Cuantía máxima → 175 IPREM mensual Hijos cargo / 200/225

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a) ITCC → Fin contrato → IT cuantía desempleo → Fin IT desempleo → descuenta periodo IT

b) ITCP → Fin contrato → IT = cuantía → Fin IT desempleo → sin descuento periodo IT

IT desempleo



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c) Desempleo total → IT (recaída vigente contrato) prestación IT (cuantía desempleo) → Fin desempleo → percibe IT

d) Desempleo total→ IT (no recaída) → IT cuantía desempleo → Fin desempleo → mantiene IT (IPREM 80%)

Desempleo IT



ALTA • Empresa • Entidad Gestora/Mutua 24 horas

• SPS / Mutua remitir INSS por vía telemática de manera inmediata los partes de

baja alta y confirmación, o primer día hábil

• Empresas remitir al INSS a través de RED con carácter inmediato, y en todo caso

en el plazo máximo de 3 días (5 días) los partes de baja, alta y PC cumplimentados

Incumplimiento

INFRACCIÓN art. 21.6 LISOS, leve multa de 60 a 625 €

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Se prevé que el INSS facilite a TGSS (Proyecto de liquidación directa) datos de los trabajadores que se encuentren en situación de IT Si empresa no compensa el pago delegado posibilidad de solicitar ante INSS o Mutua el reintegro de cantidades abonadas y no deducidas La no remisión de partes médicos al INSS puede dar lugar a dejar en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en pago delegado Si el alta médica (Disposición Adicional quincuagésima segunda LGSS) expedido por el INSS / ISM traslado inmediato o primer día hábil al SPS y Mutua

Dicta acuerdo declarando extinguida prestación

Medida control

Baja medica en 180 días, únicos competentes

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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE IT

¿Quiénes lo llevan a cabo?

• INSS / ISM , y Mutuas a través del personal médico y del personal no sanitario desde que se expide el parte médico de baja

• Facultad de acceso a la información médica del proceso de IT. DA cuadragésima de la LGSS ya reconocido, acceso al parte médico de baja, PC, reconocimientos e informes del proceso

• Los médicos INSS/ISM acceso vía telemática a la documentación clínica de Atención primaria y especializada

• La Intervención General de la Seguridad Social en funciones de control interno facultada para acceder a los datos estrictamente necesarios para su control

• Facilitar a los médicos tablas de duraciones optimas de distintos procesos patológicos y grado de incidencia en las distintas ocupaciones laborales

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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE IT

• Se introducen las especificaciones generales sobre el tratamiento de datos sanitarios de la LOPD Ley 15/1999 de 13 diciembre y la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002 de 14 noviembre)

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• Principio de calidad de los datos. Solo podrán ser usados con la finalidad de

control de los procesos de IT, no podrán utilizarse con finalidades incompatibles a

dicho objeto

• Acceso a los datos estrictamente necesarios para las finalidades de control

(personal no sanitario)

• Datos confidenciales con obligación de deber de secreto

• Medidas de seguridad específicas para el tratamiento de los datos


REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO

• INSS / ISM , y Mutuas facultad de reconocer a los trabajadores durante la IT (obligación trabajadores acudir reconocimientos médicos) → art. 25,2 RDL 5/2000 infracción grave

• Art. 131 Bis el LGSS causa de extinción del derecho al subsidio

• Art. 132.3 LGSS pérdida o suspensión del derecho al subsidio (DF 4.4 Ley 22/2013)

• La incomparecencia injustificada reconocimientos médicos (Ley 24/2001, causa de extinción)

• Suspensión cautelar/desarrollo reglamentario

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• Respetando el derecho a la intimidad y dignidad, garantía de confidencialidad art. 8 LOPD



• Citación con antelación mínima 4 días hábiles (advertencias oportunas)

• Si no acude resolución/acuerdo suspensión cautelar, 10 días para justificar la incomparecencia

• Comunicación por vía telemática empresa y TGSS dicha suspensión

• Si justifica su incomparecencia

• Resolución (INSS) acuerdo (Mutua) dejando sin efecto la suspensión cautelar

Pago directo al trabajador subsidio correspondiente al periodo de suspensión (plazo 15 días)

Comunicación a la empresa y TGSS la resolución/acuerdo vía telemática señalando fecha en la que procede reponer el pago delegado

Procedimiento establecido:

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• Si no justifica su incomparecencia

• Resolución (INSS) acuerdo (Mutua) declarando extinción de prestación económica desde incomparecencia

Comunicación al interesado y vía telemática SPS, empresa y TGSS

• La Inspección Médica del INSS podrá expedir el alta médica por

incomparecencia

Procedimiento establecido:

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• Justificante emitido médico del SPS • La cita se hubiera realizado con un plazo menos de 4 días hábiles • El beneficiario acredite imposibilidad por otra causa suficiente

¿Qué se considera incomparecencia justificada?

¿Qué han entendido los Tribunales por causa justificada? →

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Análisis individualizados • Sentencia del TS 13-11-2013 (RJ 2014/314) recoge doctrina consolidada. Acto de

gestión de la prestación → Notificación por Burofax. Dejado aviso y recogido pasada la fecha de la citación (20 días)

¿Por qué no acudió ese día? Necesidad de justificar la asistencia, art. 1104 del Cc las obligaciones se deben de cumplir → Diligencia buen padre de familia. Conducta omisiva del trabajador (art. 1265 Cc dar validez al retraso supone dejar al arbitrio de una de las partes del cumplimiento de las obligaciones especial atención a la obligación del trabajador de acudir y estar pendiente en estas situaciones de IT



• TS 6 marzo 2012 (RJ 2012/1972) Se valora las circunstancias del día de la incomparecencia

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• TSJPV 21/10/2014 recurso 1795/2014 olvido despiste no justificación suficiente – excusa, en el mismo sentido sentencia de 4 de junio de 2013 recurso 89/2013

• Sentencia TSJ de 12 junio 2012 (recurso de 1362/2012) medicación, somnolencia, ansiedad – debe ser acreditada suficientemente

• Sentencia del TSJ de 4 septiembre 2012 (recurso 1875/2012) (orfidal uso común)


COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN

• Necesidad de Convenios Específicos entre el INSS, ISM, Mutuas y SPS

• Objetivo: promover el perfeccionamiento, la utilización común de la información

• Finalidad: hacer más eficaz el seguimiento y control de la gestión de la IT

• Convenios de los que sea parte una Mutua

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Necesario la autorización de la Dirección General de Ordenación

de la Seguridad Social

COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN

• Convenio con la Comunidad Autónoma del País Vasco con el INSS para el año 2011, mejora de la prestación de IT y estudio del comportamiento de los procesos de corta duración • Cantidad destinada 7.000.000 €

• Informatizar y trasmitir por vía telemática al INSS los partes de IT en plazo y con código de diagnóstico

• Osakidetza se compromete a dotar médicos de atención primaria tablas de duración estándar de los procesos de IT

• Creación de un observatorio sobre gestión de las alta del INSS e Inspección del SPS y procedimiento del art. 128.1.a)

• Formación e información a los profesionales sanitarios en materia de IT

• Seguimiento específico en procesos con patología especificas

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Reconocimientos

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MUCHAS GRACIAS

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ESKERRIK ASKO

¿como se gestionan ahora las situaciones de incapacidad temporal?

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