COMISIÓN ESTATAL DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE MÉDICO PARA EL ESTADO DE NAYARIT UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA HUMANA

“La mayor parte de los errores

de los médicos provienen no de

malos raciocinios basados en

hechos bien estudiados, sino de

raciocinios bien establecidos

basados en hechos mal observados”

PASCAL

GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT

LIC. NEY MANUEL GONZÁLEZ SÁNCHEZ GOBERNADOR CONSTITUCIONAL DEL ESTADO DE NAYARIT

DR. ROBERTO MEJÍA PÉREZ SECRETARIO DE SALUD DEL ESTADO DE NAYARIT

DR NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE NAYARIT

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

MC. OMAR WICAB GUTIERREZ

RECTOR DE LA UAN

DR ADOLFO JAVIER ROMERO GARIBAY DIRECTOR DE LA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA HUMANA DE LA UAN

CONSEJO DE LA COMISIÓN ESTATAL DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE NAYARIT

PRESIDENTE: DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO

SECRETARIO TÉCNICO: LIC. JUAN MANUEL RAMÍREZ DE LA TORRE

CONSEJEROS:

CONSEJEROS POR EL PODER EJECUTIVO: DRA. MIRIAM CORINA AGUILAR BURGUEÑO DR. ARMANDO BAÑUELOS CASTAÑEDA

DR. ROBERTO MEJÍA PÉREZ

CONSEJEROS POR EL PODER LEGISLATIVO: DR. MARIO ALBERTO ALFARO LÓPEZ DR. CECILIO PAREDES ESTRADA DR. JORGE DELGADILLO RODRÍGUEZ

CONSEJEROS POR LOS COLEGIOS Y ASOCIACIONES DE PROFESIONALES DE LA SALUD DEL

ESTADO LIC. ENFRÍA. EVELINA FLORES ROSALES.

PRESIDENTA DEL COLEGIO DE ENFERMERAS DEL ESTADO DE NAYARIT A.C. C.D. GUSTAVO M. YERENA GALEANA.

PRESIDENTE DEL COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE NAYARIT A.C.

DR. VÍCTOR MANUEL TOLEDO RAMÍREZ. PRESIDENTE DEL COLEGIO DE MÉDICOS CIRUJANOS Y HOMEÓPATAS DE OCCIDENTE A.C.

Q.F.B. IRMA EVELINA GÓMEZ DOMÍNGUEZ. PRESIDENTA DE LA ASOCIACIÓN DE QUÍMICOS CLÍNICOS DEL ESTADO DE NAYARIT A.C.

DRA. CONSUELO ROJAS GARCÍA. REPRESENTANTE DEL COLEGIO MÉDICO DE NAYARIT A.C.

CONSEJERO POR EL COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE NAYARIT

LIC. MARIA MARTHA MARTÍNEZ ESTRADA. PRESIDENTA DEL COLEGIO DE ABOGADOS DE NAYARIT A.C.

CONSEJERO POR EL INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA

SR. JOSÉ MÚÑOZ EVANGELISTA. CURANDERO TRADICIONAL (MARACAME)

CECAMED

Colima No. 251, Primer Piso; Col. San Antonio, C. P. 63159

Tel. 2-10-32-83 / 2-10-42-76. Tepic, Nayarit.

COMISIÓN ESTATAL DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE MÉDICO PARA EL ESTADO DE NAYARIT

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO. COMISIONADO MÉDICO.

DR. MARIO MANUEL BERTRAND PARRA.

SUB COMISIONADO MÉDICO.

LIC. JUAN MANUEL RAMÍREZ DE LA TORRE. SUBCOMISIONADO JURÍDICO.

DR. VEDYALUD CHÁVEZ RUÍZ. JEFE DE LA UNIDAD DE CONCILIACION.

DR. JOSÉ ADRIÁN LEDESMA VELASCO.

JEFE DE LA UNIDAD DE ORIENTACIÓN, DIFUSIÓN Y ASESORÍA.

LIC. PATRICIA LILIANA VIDAURI GONZÁLEZ. ADMINISTRADORA.

CECAMED

Colima No. 251, Primer Piso; Col. San Antonio, C. P. 63159

Tel. 2-10-32-83 / 2-10-42-76. Tepic, Nayarit.

EDITORES

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO DR. VEDYALUD CHÁVEZ RUÍZ DR. VICTOR MANUEL TOLEDO RAMÍREZ DR. JOSÉ ADRIÁN LEDESMA VELASCO

Primera edición, 2005 .

D.R. 2005 Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico en Nayarit Colima 251 Col. San Antonio, Tepic Nay

Portada: Itzamna (dios maya de la medicina)

INDICE 1.- HISTORIA BREVE DE LA CECAMED Dr. Mario Manuel Bertrand Parra. Sub Comisionado Médico CECAMED 2.-GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO-JURÍDICOS Lic. Gonzala Rodríguez Argüelles y Lic. Nayasin García Rivera 3.- MEDICINA ASERTIVA Una alternativa para mejorar la calidad Dr. Carlos Tena Tamayo. Comisionado Nacional de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAMED 4.-PANORAMA HISTÓRICO DEL ACTUAR DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, ANTE LOS OJOS DE LA LEY Lic. Julio César Romero Ramos. Secretario General de Acuerdos del Tribunal Superior de Justicia del Estado de Nayarit 5.-EXPEDIENTE CLÍNICO Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED 6.-EGRESO VOLUNTARIO Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED 7.- REPORTES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA, PROFESIONAL Y TÉCNICO C.M.C. María Evelina Flores Rosales. Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de Nayarit 8.-RESPONSABILIDAD DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Q.F.B. Irma E. Gómez Domínguez. Presidenta del Colegio de Químicos Clínicos del Estado de Nayarit 9.-EL CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Dr. Vedyalud Chávez Ruiz. Jefe de la Unidad de Conciliación de la CECAMED 10.-RESPONSABILIDAD MÉDICA Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED 11.-CARTA GENERAL DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES Ley General de Salud 12.-MALA PRÁCTICA Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED 13.-EL ERROR MÉDICO Dr. Mario Manuel Bertrand Parra. Sub Comisionado Médico CECAMED

14.-CÓDIGO DE CONDUCTA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA C.M.C. María Evelina Flores Rosales. Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de Nayarit C:M.C. Juana María Sandoval Hernández. Secretaria del Colegio de Enfermeras del Estado de Nayarit

15.-RESPONSABILIDAD DE LOS COLEGIOS MÉDICOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Dr. Jorge Delgadillo Rodríguez. Presidente del Colegio de Médicos de Nayarit A.C. 16.-VALORACIÓN DE APEGO A PRINCIPIOS CIENTÍFICOS Y ÉTICOS PARA LA ACTUACIÓN EN LA SALUD Dr. Rafael Rivera Montero. Presidente Cuerpo Académico de Bioética de la Universidad Autónoma de Nayarit 17.-PERITO O EXPERTO Lic. Jesús Hernández Navarro. Director General de Servicios Periciales Criminalísticos, Procuraduría General de Justicia del Estado de Nayarit 18.-PRUEBA PERICIAL Y VALOR DE LA MISMA Lic. José Ramón González Pineda. Magistrado Presidente de la Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Estado de Nayarit 19.-RESPONSABILIDAD DEL DICTAMINADOR EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Lic. Rodrigo Benítez Pérez. Proyectista de la Sala Penal del Tribunal Superior de Justicia del Estado de Nayarit 20.-RESPONSABILIDAD CIVIL OBJETIVA Lic. Juan Manuel Ramírez De la Torre Subcomisionado jurídico CECAMED 21.-LA PARTICIPACIÓN DE LOS COLEGIOS DE PROFESIONISTAS EN LA ELABORACIÓN DE LA OPINIÓN TÉCNICA Dr. Alfredo Ramos Ramos. Presidente de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco CAMEJAL 22.-OPINIÓN TÉCNICA O DICTAMEN TÉCNICO MÉDICO, INFORME PERICIAL Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED 23.-DOCUMENTO GUÍA PARA LA ASESORÍA EXTERNA Conamed 24.-LA RAZÓN DEL DERECHO Y EL DERECHO A LA RAZÓN EN LA DEMANDA MÉDICA Dr. Nicolás Bañuelos Delgado. Presidente CECAMED

PRÓLOGO

DR. VEDYALUD CHÁVEZ RUÍZ*

La medicina es una ciencia en la que se conjugan aspectos científicos y valores éticos en un camino indisoluble que tienen como punto de encuentro el beneficio del paciente. En este sentido, se trata de una profesión socialmente útil, como también lo es la ciencia jurídica. A través de su ejercicio profesional, médicos y abogados tutelan bienes jurídicos de la mayor relevancia para la armonía social, de ahí que al verse en riesgo la relación médico-paciente, resulte ingente establecer un diálogo permanente entre ambas disciplinas que nos conduzca al estudio interdisciplinario del conflicto que surge de una ancestral relación entre médico y paciente, como decía recientemente el Lic. Agustín Ramírez Ramírez, durante el 9° Simposio de CONAMED.

El Maestro Ignacio Chávez comentaba hace 40 años: “Sobre nosotros caen en los últimos tiempos acusaciones de toda índole. Los enfermos se quejan del poco interés humano que advierten en el médico, de su arrogancia en el trato con éllos, de su negativa a darles explicaciones o siquiera un consejo, del aire de estar siempre de prisa, del alto precio de los servicios médicos que no están, según ellos, en consonancia con lo poco que reciben, un grado más y la queja se vuelve acusación”. Si esto se decía hace 40 años y volteamos nuestra vista a la realidad actual nos percatamos de que las quejas ya se han vuelto acusaciones, ahora se demanda a los médicos y al resto de los servidores de la salud, acusados de tener una práctica profesional poco prudente y con ello han nacido la Medicina Defensiva y su contraparte la Medicina Asertiva.

Casi todos los expertos internacionales coinciden en señalar que las reclamaciones contra los facultativos han experimentado un crecimiento desmesurado desde 1980, teniendo como fuente estudios del mundo occidental. La Medicina Defensiva se ha convertido en un problema social, consecuencia del temor, que consiste en la práctica de todas aquellas medidas innecesarias, estudios superfluos y, por lo mismo onerosos, a los que el médico puede recurrir para protegerse de posibles contingencias legales debidas al reclamo de pacientes o familiares, que no quedan satisfechos con el resultado o, si por acción dolosa, pretenden obtener beneficios económicos a costa del médico tratante, situación que también desafortunadamente suele suceder. En nuestro País los principales problemas de la Medicina Social se derivan de dos condiciones concretas: la demanda excesiva de servicios, que satura y rebasa las capacidades de las instituciones y su estructura burocrática, centralizada e influida por los gérmenes de la corrupción. *JEFE DE LA UNIDAD DE CONCILIACIÓN. CECAMED

“El acto médico está inserto en un escenario social plagado de peligros; es así que al aumentar la complejidad de la ciencia, irá

cambiando la responsabilidad del médico”. Lain Entralgo

Partiendo del principio “Primum Non Nocere” la Medicina Asertiva favorece la

confianza de los pacientes y facilita una buena relación médico-paciente, pero para ello deberán realizarse 4 acciones: mantener una educación continua, respetar los derechos de los pacientes, exigir que se respeten nuestros derechos como médico y mantener una adecuada comunicación con nuestros pacientes, y de esta manera ser médicos que no tengamos temor a las demandas médicas, a las denuncias, que no tengamos que estar a la defensiva con nuestros pacientes sino siempre ocupados en lograr para éllos el máximo beneficio posible.

En este contexto, en nuestro País nace la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) mediante Decreto de Creación el 03 de junio de 1996 emitido por la Presidencia de la República y cuyas funciones primordiales son contribuir a tutelar el derecho a la protección de la salud, sin detrimento de la actuación de las instancias jurisdiccionales en la solución de conflictos, así como contribuir a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos, a través de la aplicación del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, la cual se habrá de convertir en la instancia alternativa mas ágil, justa, adecuada, eficaz y eficiente para solucionar los conflictos entre prestadores de servicios de salud y pacientes. Esta instancia fue producto visionario de médicos y abogados con enfoque futurista que, agotado el sistema paternalista de atención, previeron la necesidad de una instancia que partiendo de los principios que animan su funcionamiento: confidencialidad, buena fe, imparcialidad, y equidad, elaboraron un modelo que contempla aspectos científicos, éticos y normativos que permiten la autonomía combinada, en donde se conjugan los derechos de las partes en la relación médico-paciente, buscando el respeto mutuo, la colaboración y la justicia, y sustentado en una relación jurídico-contractual en la que coexisten derechos, obligaciones y cargas recíprocas, convirtiéndose así en el foro donde se resuelvan las controversias de la manera más satisfactoria y justa, y sirviendo de ejemplo y modelo a seguir por otros Países de América Latina e incluso de Europa.

Con igual espíritu se crean las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico. En nuestro Estado el Decreto No. 8292 del 16 de diciembre del año 2000 creó la CECAMED (Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico), como institución descentralizada, dependiente del Gobierno Estatal, con patrimonio propio y cuya función corresponde a la de un medio alternativo de solución de conflictos sobre la prestación de servicios de salud y en institución que contribuya a mejorar los servicios de salud.

Para poder resolver la conflictiva médico-paciente las Comisiones tienen que

partir del análisis profundo del Acto Médico, la cual, según el Dr. Ignacio Chávez, “es la relación entre una confianza y una conciencia”, pero que en un sentido mas amplio, a la luz del derecho sanitario, según Ataz López, “es el conjunto de actos, operaciones o tareas propias, desarrolladas por los médicos y demás profesiones sanitarias, que normalmente tienen lugar sobre el cuerpo humano y tienden, directa o indirectamente, a la conservación, mejora y, en general, a la promoción de las condiciones de la salud

humana, individual o colectiva, en todas sus facetas, físicas, psíquicas o sociales”; sin embargo no sería suficiente si no señalamos que se tiene que dar en concordancia con una actitud crítica de conciencia, es decir de Ética Médica, que de acuerdo con el Dr. Ruy Pérez Tamayo, “es el conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes del personal responsable de la salud (médicos, enfermeras, técnicos y funcionarios) dirigidos a cumplir con los objetivos de la medicina”. Así mismo considerando el acto médico como un acto estandarizado, un acto reglado, que se refiere a la buena fe, para ello se habla de una autorregulación que es facultad del personal médico, con base a la lex artis ad hoc. Al respecto de la autorregulación existe un Pronunciamiento de la Organización Médica Colegial Española, emitida en Madrid en octubre de 1987 que dice: “Paralelamente al derecho a la autonomía profesional la profesión médica tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y no obstante la existencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, la profesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y actividades profesionales del médico. Este criterio, precisamente, es el que orienta nuestro interés en el presente tema editorial”.

Ahora bien qué motivó a la CECAMED el realizar un Curso-Taller sobre la Evaluación del Acto Médico. Desde su creación la Comisión ha tenido que atender asuntos relacionados con la actuación de los profesionales de la salud, principalmente los médicos; dada la necesidad de solicitar un juicio técnico-médico para tener un criterio evaluativo del actuar profesional a fin de orientar los procedimientos de conciliación principalmente, y para dar contestación a las solicitudes periciales jurisdiccionales, se ha tenido que pedir el apoyo de los Colegios y Asociaciones de los profesionales de la salud, a través de los expertos externos (peritos) asignados por éstos, observando que no existía un concepto claro de lo que era esta labor, no se contaba con una metodología conocida y por tanto era realizada de manera irregular y muy frecuentemente tendiente a brindar justificación al eventual profesional impugnado, mas que a un análisis técnico-médico, juicioso, imparcial y justo, con base a la lex artis, la legislación sanitaria, normas oficiales y deontología.

A diferencia del ámbito jurisdiccional en donde el acto humano a evaluar para determinar la comisión o no de un ilícito, se parte de una denuncia de la que se toma una declaración inicial; después, dependiendo del tipo de denuncia, y establecida la competencia institucional, se inicia la investigación, para la cual se reúnen pruebas que se dan a través de declaraciones de partes y testigos, peritajes y dictámenes técnicos, documentales, estudios de balística, laboratorio, patología, etc. y otras evidencias, y con todo esto llegar a una conclusión para el ejercicio o no de acción penal; así se turna al Juez quien revisa y ratifica o niega lo investigado por el Ministerio Público , aunque abre un nuevo periodo de pruebas y finalmente dicta sentencia. O sea pues, que la gran variedad y riqueza de información obtenida permite sustentar razonablemente una sentencia.

La evaluación del acto médico realizada por las Comisiones de Arbitraje, en cambio, tiene su sustento fundamental en el análisis documental, concretamente del Expediente Clínico, de los resúmenes clínicos que se solicitan y eventualmente, en los casos de medicina de resultados, algunas evidencias fotográficas y/o revisiones clínicas. Es decir, el quehacer médico es responsabilidad del profesionista de la salud el demostrarlo, de tal manera que lo que no exista en las mencionadas evidencias, no son actos presumiblemente realizados. Así las cosas, el Acto Médico Pericial es un acto procesal en virtud del cual el profesional de la salud o las instituciones especializadas (CONAMED, Comisiones Estatales, etc.), ilustran mediante su opinión sustentada, a los órganos administrativos o judiciales respecto de uno o varios aspectos de la medicina, entrañando en el ambiente jurisdiccional, una función médico-forense que, entre otros, incluye la necropsia.

La Secretaría de Salud a través de la NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. del Expediente Clínico, publicada en Diciembre del año 1998, establece este ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del Expediente Clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias, y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del sistema nacional de salud. Y desde entonces se ha difundido, promovido y vigilado su aplicación en forma intensiva. En síntesis la historia clínica es una reflexión prudente de los avances del paciente o del estado mismo, en forma ordenada, de los hechos memorables, realizada por un equipo de salud, donde el médico tratante es el eje principal, mediante la cual se fundamenta la evaluación del acto médico, en el que además se intenta resolver los problemas de tráfico, es decir aquellos que se refieren a elucidar las obligaciones y, en su caso, responsabilidades de cada uno de los elementos del equipo de salud, y de igual suerte, los atribuibles a los establecimientos, instituciones, responsables y encargados de estos últimos.

Así el acto médico no puede considerarse como un acto administrativo, ni como un acto mercantil, porque sin entrar a fondo en tal análisis sí diremos que el acto médico se está volviendo muy complejo con la intervención de varios actores, un gran escenario donde está comprometido además del profesional de la medicina, el equipo, las HMO (Organizaciones Médicas en Salud.- Privadas-), las ISSES (Instituciones de Servicios de Seguros en Salud), las Administraciones Sanitarias, etc., por lo que habremos de concluir que el profesional médico debe ser considerado distinto de los servicios comerciales dado que está sujeto a normas técnicas y éticas específicas orientadas a prestar una atención médica competente, tal como reza el Código Internacional de Ética Médica.

Con esta amplia visión de la problemática se determinó realizar el primer Curso-

Taller “Evaluación del Acto Médico” cuyo objetivo primordial sería el capacitar a los expertos externos designados por los colegios de los profesionales de salud en el Estado

de Nayarit, de las diferentes áreas para la atención, en la metodología para el análisis y calificación de los servicios otorgados, con base a la lex artis, deontología y legislación sanitaria, a fin de que los asistentes conozcan el sustento ético y jurídico de la actuación profesional, que conozcan los límites de su actuación como expertos externos, que desarrollen la capacidad de análisis crítico de los documentos médicos, paramédicos y otros que se presenten a su consideración con un método homologado, y que fundamenten sus comentarios y conclusiones con base al conocimiento científico actualizado, la legislación y normatividad. Este curso se llevó a cabo del 9 de abril al 14 de mayo de 2005 en el Auditorio la Biblioteca de la Universidad Autónoma de Nayarit y contó con ponentes de nivel Nacional y Estatal de gran capacidad y prestigio, entre los que destacan funcionarios de la Comisión Nacional de Arbitraje, de la Comisión Estatal de Jalisco, de las Autoridades Civiles, Penales y Administrativas de nuestro Estado y de la Universidad Autónoma de Nayarit, abordándose temas trascendentales en los que se hizo hincapié en la libertad prescriptiva de los médicos, la autonomía de los pacientes, la ética médica y la responsabilidad compartida y solidaria entre profesionales de la salud y las instituciones. Los temas presentados fueron reunidos para fines memoriales pero fundamentalmente como fuente de información educativa para todos aquéllos que se interesen acerca de la relación médico-paciente y la evaluación del acto médico.

HISTORIA BREVE DE LA CECAMED DR. MARIO MANUEL BERTRAND PARRA. Subcomisionado Médico de la Cecamed Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay cecamed@hotmail.com

La medicina en nuestro Estado, como en el resto del País, ha sufrido cambios muy importantes en su desarrollo científico-técnico y de organización, en lo que hemos tenido la oportunidad de ser testigos y protagonistas. Así, en nuestro entorno, hasta los años cincuenta del siglo XX, solo se contaba con los servicios de medicina general en los cuales el médico cirujano y partero tenía la responsabilidad de la resolución de todo tipo de procesos patológicos y cuyo recurso principal era la experiencia adquirida al cabo de los años de ejercicio profesional, la imagen pública de estos galenos era de alta estima. A fines de la década de los sesenta y principios de los setenta se dá inicio a la prestación de servicios de segundo nivel y algunos de tercer nivel en el medio institucional y privado, lo que amplía la cobertura de servicios de salud. La seguridad social permite el acceso de las clases más desprotegidas a la medicina de alta especialidad, como fue la cirugía cardiovascular y trasplantes. Con el avance de las comunicaciones se amplía la cultura médica de la población y por tanto una exigencia mayor en la calidad y oportunidad de los servicios médicos. Todos estos cambios, además de una creciente burocratización, permiten una medicina más técnica pero a la vez menos cálida y en ocasiones deshumanizada.

Los cambios económicos y sociales que se presentan en los años noventa en nuestro País, condicionan una disminución de los recursos humanos y económicos para la prestación de servicios para la salud, que aunado a una mayor demanda de servicios, provocan diversos grados de insatisfacción en los servicios otorgados.

La relación médico-paciente es, por definición, una relación jurídica y por lo que tanto coexisten derechos, obligaciones y cargas recíprocas. La interpretación de estos derechos propicia o supone el surgimiento de puntos de vista distintos e intereses contrarios o diferentes, que aunados a los cambios sociales y económicos ya mencionados, favorece un incremento en el número de las reclamaciones jurídicas ante los tribunales, las contralorías internas y los organismos protectores de los derechos humanos. Estos hechos necesariamente modifican en forma desfavorable la relación médico-paciente, generan desconfianza en los servicios de salud, producen denigración de los prestadores de servicio, y finalmente el desarrollo de una medicina defensiva. Si consideramos además que estas controversias son atendidas por instancias no especializadas con rezagos en los Órganos de Procuración de Justicia, la magnitud y la trascendencia de este problema, se implica la búsqueda de soluciones que no solo contemplen el ángulo procesal del problema, sino que también considera la mejoría de

la calidad en la atención y prevención del conflicto en la atención médica. Es así como en junio 3 de 1996 el entonces Presidente de la República, Dr. Ernesto Zedillo Ponce de León, decreta la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).

La creación de esta Comisión dio origen a una polémica en todo el País, ya que no se consideró al gremio médico en ninguna participación de opinión para la creación de la misma y fue vista por los profesionales de la salud, como un órgano inquisitorio y persecutorio del actuar de los mismos. El Estado de Nayarit no fue la excepción y ante el proyecto inicial propuesto por el Ejecutivo del Estado, a través de la Secretaría de Salud para la creación de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, surge la inconformidad del Colegio Médico Estatal y sus filiales y se demanda el derecho de audiencia. La respuesta del Sr. Gobernador, C.P. Antonio Echevarría Domínguez, y del Secretario de Salud, Dr. Leopoldo Domínguez González, fue positiva, y es realizado un foro de consulta Estatal en el año 2000.

En dicho foro se consensa un anteproyecto que permitía la participación directa del Colegio Médico, quién, por Ley, dentro de sus facultades y atribuciones, está el ser órgano legal en donde se deben dirimir las controversias entre los pacientes y los prestadores de servicios para la salud; de la misma manera se acordó el que dicha institución fuera creada como órgano público descentralizado del Poder Ejecutivo, con personalidad jurídica y patrimonio propio, dotado de autonomía técnica para emitir sus recomendaciones, acuerdos y laudos, además que el Colegio Médico propondría al Poder Ejecutivo, ternas de profesionales médicos para que de la misma se eligieran el Comisionado y Subcomisionado Médicos.

El Congreso del Estado, en funciones, a través de la Comisión de Salud, presenta una alternativa distinta a lo acordado en el foro estatal de consulta entre Ejecutivo, Secretaría de Salud y Colegio Médico de Nayarit, por lo que este último lleva a cabo reuniones de trabajo con la Comisión de Salud del Congreso, con objeto de lograr un consenso que permitiera promulgar un decreto de Ley que no antagonizara con ninguno de los actores inmiscuidos en dicho proyecto y que cubriera la expectativa de servir a la población Nayarita de manera eficaz, oportuna, con equidad y justicia. Después de múltiples reuniones se logró consolidar el anteproyecto y así se publica el Decreto 8292 de Creación de la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico para el Estado de Nayarit con fecha 16 de diciembre del año 2000.

Destacada labor tuvieron el Colegio Médico de Nayarit y las diferentes Asociaciones y Colegios Médicos de Especialidades que lo componen (veintiuno en ese entonces)

Un hecho llamativo en este Decreto fue la inclusión, por petición de la Comisión

de Salud del Congreso, de un curandero tradicional, hecho relevante ya que la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico solo atiende casos en los cuales intervengan

prestadores de servicios para la salud legalmente acreditados ante la Dirección de Profesiones. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico y las Comisiones Estatales fueron establecidas para:

� Evitar la medicina defensiva � Evitar la cultura litigiosa en la atención médica � Fortalecer la relación médico-paciente � Buscar la solución negociada de las controversias jurídicas entre prestadores y

usuarios de servicios médicos. � Mejorar la calidad de la atención médica en la República.

Las funciones de la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje de Nayarit en apego a su Decreto de Creación, cumplen con los objetivos señalados que permitan contribuir a mejorar la calidad de la atención médica. Los principios que animan al procedimiento son:

� Oralidad (no se requieren las fórmulas cuasi sacramentales usadas en los tribunales).

� Economía Procesal (se simplifican los trámites, en relación al juicio civil

ordinario). � Igualdad de las partes en el proceso (la Comisión no es una instancia

defensora de ninguna de las partes, sino que actúa para buscar el conocimiento de la verdad histórica, escuchando las argumentaciones, y las defensas de las partes, a fin de lograr el justo medio).

� Imparcialidad (actúa según lo alegado y probado en el procedimiento).

� Gratuidad (todos los trámites son gratuitos).

� Confidencialidad (el procedimiento es secreto y solo puede hacerse pública la

resolución para el cumplimiento de obligaciones, nunca para el desprestigio de las partes).

La CECAMED ha cumplido con los señalamientos previos y con la normatividad que señala su Decreto de Creación. La CECAMED con objeto de contribuir a mejorar la calidad de la atención médica en nuestra Entidad, ha impartido y colaborado en todas aquellas ponencias que tienen por objeto dar a conocer la normatividad para el ejercicio profesional en salud, la responsabilidad y la prevención del conflicto médico, además de efectuar recomendaciones. Se han realizado distintas acciones de difusión de los

servicios que presta la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico y de los Derechos de los Pacientes, con el apoyo altruista de los medios televisivos, radiofónicos y periodísticos que han apoyado a nuestra Comisión, y a quienes les expresamos nuestras consideraciones. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA CECAMED CECAMED COMO OPCIÓN Nuestro Organismo como medio alternativo de solución de Conflictos entre paciente-médico ha venido a llenar un vacío que existía para la solución de Inconformidades por la Prestación de un Servicio Médico. Nace por El Decreto Número 8292, publicado el sábado 16 de diciembre del 2000 en la edición Número 49 del Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Nayarit; Ventajas y Desventajas de la CECAMED frente a los Organismos Tradicionales de Administración y Procuración de Justicia. CECAMED OTRAS INSTANCIAS Confidencial Público Sin Daño Mora Con Daño Moral Sin Daño Imagen Profesional Con Daño Profesional Evidente. Análisis por Pares Peritos y/o Juristas Conciliatorio Contencioso. Responsabilidad Culpabilidad. Amigable Composición Conflicto Multifacético Tramite Personal Promovente Legal Gratuito Oneroso No requiere aseguranza Protección Medico-Legal Voluntario Protección Medico-Legal No Autoridad Policíaca Coacción Solución a Corto Plazo Solución a Largo Plazo Stress Transitorio Stress Creciente Sin Afectación Familiar Con Afectación Familiar Elevar Calidad de la Atención Castigo Profesional Medica.

GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO-JURÍDICOS

ACCESIBILIDAD Facilidad para obtener un bien o un servicio. ACCIDENTE EN ELDIAGNÓSTICO O EN EL TRATAMIENTO El hecho súbito que ocasione daños a la salud y que produzca por concurrencia de condiciones potencialmente prevenibles. ACUERDO DE RESOLUCIÓN Documento que contiene la determinación emitida por parte de los organismos o autoridades competentes, respecto a un asunto concreto. ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DEL TRATAMIENTO Aplicación equivocada del medicamento o procedimiento (Presentación del medicamento, vía de administración, dosis, horario y paciente). AFILIACIÓN Registro de patrones y demás sujetos obligados, así como la inscripción de los trabajadores y demás sujetos de aseguramiento ante la Institución Pública de Seguridad Social. AGRAVIADO Persona directamente afectada por la prestación del servicio médico. Puede o no coincidir con el quejoso. ALTA MÉDICA Término del tratamiento médico o quirúrgico por resolución del padecimiento, emitida por médico tratante autorizado. ALTA PREMATURA Terminación de la atención hospitalaria o ambulatoria antes de haber concluido el tratamiento, poniendo al paciente en riesgo de presentar complicaciones o evolución prolongada de su padecimiento. ALTA VOLUNTARIA Terminación de la prestación del servicio a solicitud del usuario o persona responsable de él, sin haber concluido el tratamiento, bajo su propio riesgo. AMBULATORIO Todo evento de atención médica que no requiera hospitalización.

ANTECEDENTES Dato o circunstancia personal o familiar, anterior al estado actual del paciente. ARBITRAJE Forma heterocompositiva para resolver un litigio por árbitro, elegido por las partes. ARBITRAJE EN AMIGABLE COMPOSICIÓN Procedimiento para el arreglo de una controversia, entre un usuario y un prestador de servicio médico, oyendo las propuestas de la CECAMED. ARBITRAJE EN CONCIENCIA Procedimiento para el arreglo de una controversia, entre un usuario y un prestador de servicio médico, en el cual la CECAMED resuelve la controversia en equidad, bastando ponderar el cumplimiento de los principios científicos y éticos de la práctica médica. ARBITRAJE EN ESTRICTO DERECHO Procedimiento para el arreglo de una controversia, entre un usuario y un prestador de servicio médico, en el cual la CECAMED resuelve la controversia según las reglas del derecho, atendiendo a los puntos debidamente probados por las partes. ASEGURADO Trabajador afiliado ante las Instituciones Públicas de Seguridad Social y asimismo el trabajador que opta por el régimen voluntario, de conformidad con lo estipulado por la legislación correspondiente. ASESORÍA ESPECIALIZADA Es el conjunto de actividades que tienen por objeto informar a los usuarios y prestadores de servicios médicos sobre los elementos médicos y jurídicos de una inconformidad y que requiere de conocimientos y experiencia especializada. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO Registro de manejo efectuado durante el trabajo de parto, parto, alumbramiento, puerperio inmediato y atención del recién nacido. ATENCIÓN MÉDICA Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. ATENCIÓN MÉDICA INADECUADA Acción contraria a las normas y principios éticos y científicos que rigen la práctica médica, en la prestación de los servicios de atención médica. ATENCIÓN MÉDICA INOPORTUNA Conjunto de procedimientos médicos que no se prestan en el momento necesario.

ATENCIÓN MÉDICA INSUFICIENTE Conjunto de actividades médicas que no se otorgan en forma integral al padecimiento y condición clínica del paciente. ATENTADO AL PUDOR Tratándose de conductas que atentan contra la libertad sexual y normal desarrollo psicosexual del individuo, únicamente es dable referirse a la tipificación penal de las conductas que pudieran llegar a configurarse en la atención médica, tales como hostigamiento sexual, (Art. 259 bis, del Código Penal Federal); abuso sexual (Art. 260) y/o violación (Art. 265). AUDIENCIA Diligencia en la cual son oídas las partes. AUDITORIA DE LA ATENCIÓN MÉDICA Evaluación integral y sistemática de las acciones realizadas durante la atención médica con el fin de determinar las acciones dirigidas al cumplimiento de los objetivos planeados. AUTONOMÍA Principio bioético a través del cual el paciente puede optar por la atención médica o un tratamiento médico, dentro de los límites previstos por la ley. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Todo establecimiento público, social o privado independiente o ligado a algún servicio de atención médica, que tenga como fin coadyuvar en el estudio, resolución y tratamiento de los problemas clínicos. BECARIO Persona en proceso de formación profesional, sujeto a una contratación especial por tiempo determinado. BENEFICIARIO Familiares del asegurado y/o pensionista, señalados por la ley. CALIDAD DE LA ATENCIÓN Propiedad que la atención médica puede poseer en grados variables en cuanto a su eficiencia, eficacia, efectividad y equidad que repercuten en la satisfacción del usuario. CAMBIO DE MÉDICO O DE UNIDAD Traslado o envío a otro establecimiento de atención médica o facultativo distintos a los que venían otorgando el servicio, por motivos inherentes al paciente, prestador o a la Institución.

CAMBIO O EXTRAVÍO DE CADÁVER Sustitución o pérdida temporal o definitiva del cadáver. CAMBIO O EXTRAVÍO DE PACIENTE Sustitución o ausencia no reportada, temporal o definitiva del usuario de los servicios médicos; o confusión o imprecisión en la ubicación del paciente al interior del establecimiento. CIRUGÍA AMBULATORIA Acto quirúrgico que no requiere hospitalización. CIRUGÍA INNECESARIA Acto quirúrgico efectuado sin justificación clínica. CIRUGÍA NO AUTORIZADA Acto quirúrgico realizado sin el consentimiento informado del usuario o persona responsable que deba autorizar. CLÁUSULA COMPROMISORIA La establecida en cualquier contrato de prestación de servicios profesionales o de hospitalización, o de manera especial en cualquier otro instrumento a través de la cual las partes designen a la CECAMED para resolver las diferencias que puedan surgir con motivo de la atención médica, mediante el proceso arbitral. COMISIÓN BIPARTITA DE ATENCIÓN AL DERECHOHABIENTE DEL H. CONSEJO TÉCNICO Comisión del H. Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, formada por dos consejeros: un representante del sector patronal y uno del sector obrero, que tiene por objeto el estudio y resolución de las quejas. COMISIÓN DICTAMINADORA DELEGACIONAL DE SOLICITUDES DE REEMBOLSO Comité integrado por representantes de las áreas de Delegación Estatal o Regional, Atención al Derechohabiente, Subdelegación Médica, personal de base y representantes de la FSTSE, de acuerdo al Reglamento para el Trámite de Solicitudes de Reembolso por la Prestación de Servicios Médicos Extrainstitucionales del ISSSTE, que tiene por objeto analizar y dictaminar las solicitudes de reembolso de los gastos erogados por los derechohabientes o sus familiares en servicios médicos extra institucionales, así como los que provengan de las recomendaciones de la CNDH, CEDH y la resoluciones de CECAMED, con motivo de la negativa, deficiencia o imposibilidad de la prestación de servicios médicos por la unidades médicas del ISSSTE, cuando el monto de las mismas no rebase el importe de 250 veces el salario mínimo general diario, vigente en el D.F.

COMITÉ TÉCNICO DE DICTAMINACIÓN DE SOLICITUDES DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Comité interinstitucional integrado por representantes del ISSSTE, Secretaría de Salud, Secretaría del Trabajo y Previsión Social, FSTSE, de acuerdo al Reglamento para el Trámite de Solicitudes de Reembolso por la Prestación de Servicios Médicos Extrainstitucionales del ISSSTE, que tiene por objeto analizar y dictaminar las solicitudes de reembolso de los gastos erogados por los derechohabientes a sus familiares en servicios médicos extra institucionales, así como los que provengan de las recomendaciones de la CNDH, CEDH y las resoluciones de la CECAMED, con motivo de la negativa, deficiencia o imposibilidad de la prestación de servicios médicos por las unidades médicas del ISSTE, cuando el monto de las mismas rebase el importe de 250 veces el salario mínimo general diario, vigente en el D.F. COMPLICACIONES Evento adverso a la salud del paciente, producido durante la prestación de la atención médica, ya sea por la historia natural de La enfermedad, por riesgo inherente, o por Iatropatogenia. COMPROMISO ARBITRAL Acuerdo otorgado por partes capaces y en pleno ejercicio de sus derechos civiles por el cual designen a la CECAMED para la resolución arbitral; determinen el negocio sometido a su conocimiento; acepten las reglas de procedimiento fijadas o, en su caso, señalen reglas especiales para su tramitación. CONCILIACIÓN Procedimiento por medio del cual las partes que intervienen en una controversia, acuerdan libre y voluntariamente resolverla con la intervención de un tercero imparcial. CONCILIACIÓN EN LA C.N.D.H. Procedimiento interno de dicha Institución, regulado por su propia ley, con fines conciliatorios de regulación de conflictos. CONCLUSIÓN DE INCONFORMIDAD Terminación del procedimiento para la atención de inconformidades médicas ante CECAMED. CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL Órgano Administrativo y de Consulta del IMSS, integrado por el Delegado, representante del gobierno de la entidad federativa correspondiente, representantes del sector obrero y patronal, que tienen por objeto el estudio y resolución de la queja y del recurso de inconformidad en el ámbito de su competencia.

CONSEJO CONSULTIVO REGIONAL Órgano administrativo y de consulta del IMSS, integrado por representantes de las delegaciones correspondientes, del sector obrero y patronal, así como del gobierno. CONSENTIMIENTO INFORMADO Aceptación expresa del usuario o persona responsable de éste, de un tratamiento médico o quirúrgico, con base en la información de riesgos y beneficios. En su caso deberá constar por escrito, con las formalidades previstas en la ley. CONSULTA EXTERNA Servicio de atención médica para pacientes ambulatorios. CONSULTORIO Todo establecimiento público, social o privado, independiente o ligado a un servicio hospitalario, que tenga como fin prestar atención médica a pacientes ambulatorios. CONTROL SUBSECUENTE Manejo integral del paciente en consultas seriadas, acordes a la evolución del padecimiento. CUADRO BÁSICO DE INSUMOS PARA LA SALUD Instrumento elaborado por el Consejo de Salubridad General, en el cual se definen los mínimos indispensables en la prestación de servicios de salud, por niveles de atención médica. DAÑO FÍSICO Afectación sufrida por una persona en sus estructurales y/o capacidades corporales, ya sea intelectuales, motrices, sensoriales y demás, que signifiquen una disfunción orgánica o metabólica, producto de la atención médica. DAÑO MORAL Afectación que una persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos, o bien en la consideración que de sí misma tienen los demás, derivada de la atención médica. DEFICIENCIA EN SERVICIOS SUBROGADOS Cuando los servicios de atención médica y quirúrgica, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, medicamentos, material de curación, y de hospitalización contratados por el establecimiento que brinda la atención, para complementar el otorgamiento de la atención que requiere el usuario, se realizan de manera inadecuada, insatisfactoria o incompleta. DEMORA PARA OBTENER SERVICIOS Dilación en el otorgamiento de atención médica.

DERECHOHABIENTE Los asegurados, pensionistas y beneficiarios legales de ambos, así como los familiares adicionales señalados en la legislación de la Institución Pública de Seguridad Social que presta los servicios. DESCARGO EN INTERNOS O RESIDENTES SIN SUPERVISIÓN Cuando los médicos adscritos o de base, dejan en manos de los médicos en formación (internos o residentes), el estudio o tratamiento de los pacientes, sin supervisar sus actividades. DESISTIMIENTO Acto procesal por medio del cual el actor renuncia a: la instancia, la acción, a un recurso, una prueba, un incidente, etc. DETECCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES Y DE REACCIONES SECUNDARIAS Determinación y control oportuno de los fenómenos que sobrevienen en el curso de una enfermedad, así como los posibles eventos adversos por el padecimiento o tratamiento instituido. DERECHO SANITARIO Conjunto de normas jurídicas de orden público y de interés general que regulan la protección de la salud como garantía Constitucional. DEONTOLOGÍA MÉDICA Principios éticos establecido en un conjunto de reglas bioéticas y deontológicas universalmente aceptadas para la atención médica. DIAGNÓSTICO Identificación de la existencia o no, de una enfermedad fundándose en los síntomas y signos clínicos, para determinar un padecimiento o condición clínica, auxiliándose para ello, en caso necesario, de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. DIAGNÓSTICO ERRÓNEO Impresión clínica diferente al padecimiento real que presenta el paciente. DIAGNÓSTICO INOPORTUNO Identificación a destiempo del padecimiento o condición clínica que presenta el paciente con repercusiones para su salud. DICTAMEN MÉDICO INSTITUCIONAL Informe pericial de la CECAMED, precisando sus conclusiones respecto de alguna cuestión médica sometida a su análisis, dentro del ámbito de sus atribuciones. Tiene carácter institucional, no emitido por simple perito persona física y no entraña la

resolución de controversia alguna; se trata de mera apreciación técnica del acto médico, al leal saber y entender de la CECAMED, atendiendo a las evidencias presentadas por la autoridad peticionaria. DICTAMEN SIN MALA PRÁCTICA Informe pericial en que no se encontraron elementos constitutivos de mala práctica. DICTAMEN CON MALA PRÁCTICA Informe pericial en que se encontraron elementos constitutivos de mala práctica. DIFERIMIENTO EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Otorgamiento del servicio en forma extemporánea, de acuerdo a las normas, procedimientos y estándares de servicios definidos por la Institución. DOLO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO Cualquier maquinación o artificio para engañar a un paciente; o bien, para perjudicar su salud. EGRESO HOSPITALARIO Término de la estancia de un usuario, en el área de hospitalización. ENFERMEDAD Desequilibrio físico, mental o social en un individuo. EQUIDAD Trato igualitario al usuario del servicio médico, con arreglo a la lex artis, atendiendo en sus necesidades especificas. ESTABLECIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA Todo aquél, público, social o privado, fijo o móvil cualquiera que sea su denominación, que preste servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de enfermos; incluidos los consultorios. ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Determinaciones de laboratorio y procedimientos de gabinete, realizados durante el procedimiento de atención médica. ESTUDIOS NO JUSTIFICADOS Aquéllos no indicados para el padecimiento. EVALUACIÓN CLÍNICA Determinación del estado de salud de una persona.

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA Procedimiento metodológico para medir y valorar la atención médica, que en su caso, permita determinar las desviaciones y sus causas para aplicar medidas preventivas y/o correctivas con arreglo a la lex artis. EXPEDIENTE CLÍNICO Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención con arreglo a las disposiciones sanitarias. EXPLICACIÓN MÉDICA Informe pormenorizado que rinde el prestador del servicio médico al usuario, a través del cual, explica y justifica el procedimiento médico empleado para su atención, de conformidad con la lex artis médica. EXTRAVÍO O DEFICIENCIA EN EL RESGUARDO Y/O ENVÍO DE DOCUMENTO Falta de cuidado en la guarda y custodia del expediente clínico, estudios o cualquier documento que contenga datos necesarios para el otorgamiento de un servicio o la realización de un trámite, que afectan al usuario. FALSOS NEGATIVOS Resultado de una prueba diagnóstica, que en forma errónea excluye a un individuo en una categoría diagnóstica. FALSOS POSITIVOS Resultado de una prueba diagnóstica, que en forma errónea incluye a un individuo en una categoría diagnóstica. FALTA DE CAPACITACIÓN Ausencia o insuficiencia de actividades de actualización, adiestramiento y capacitación de los recursos humanos involucrados en la atención médica. FALTA DE COMPETENCIA Es la ausencia de facultad para conocer y resolver determinados negocios, en razón de la materia, la instancia, el territorio, la cuantía, etc. FALTA DE CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA Interrupción o modificación del esquema terapéutico con riesgo para el paciente, por el cambio de médico tratante; la falta de criterios clínicos uniformes, vigilancia de medicamento, o por causas atribuibles al paciente.

FALTA DE INTERÉS DEL QUEJOSO Ausencia o carencia de la voluntad de ejercitar una acción, para evitarse un perjuicio o la lesión de un derecho. FALTA DE MEDICAMENTO Carencia de fármacos para la atención médica establecidos en el cuadro básico. FALTA DE NOTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE DIAGNÓSTICO Cuando por alguna causa no se dan a conocer los estudios de laboratorio y/o gabinete. FALTA DE PROBIDAD Desapego a las obligaciones éticas y legales que tiene todo prestador de servicio en detrimento de los derechos del usuario. FALTA O DEFICIENCIA EN LA INFORMACIÓN Carente o escasa comunicación de datos esenciales para la atención médica, por causas atribuibles al personal. GASTOS MÉDICOS INNECESARIOS Erogación por la prestación de servicios de atención médica no justificada por el diagnóstico o tratamiento del usuario. GESTIÓN INMEDIATA Solución aceptada por las partes, en forma inmediata, por la intervención de los organismos o autoridades competentes. HECHOS Sucesos narrados por el quejoso para sustentar su inconformidad. HISTORIA CLÍNICA Registro sistematizado de todos los datos y conocimientos relativos a un enfermo que tienen importancia para su salud física y mental. HISTORIA CLÍNICA (OBSTETRICIA) Relación ordenada y detallada de la evolución de la gestación, atención del parto, resultado del parto, manejo del recién nacido y puerperio. HOSPITALIZACIÓN Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. HOSPITALIZACIÓN INNECESARIA Internamiento de un usuario sin elementos médicos que lo justifiquen.

HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA Permanencia injustificada que alarga el período de estancia del paciente en el establecimiento. IATROGENIA La lesión generada a un paciente a consecuencia de una atención legítima a la solicitud, a titulo de riesgo calculado en términos de la lex artis médica, siendo un mal necesario para proteger su salud. IATROPATOGENIA La lesión generada a un paciente consecuencia de impericia, temeridad, negligencia o dolo del personal de salud. IDIOSINCRASIA Susceptibilidad personal o peculiar a un fármaco, medicamento, alimento o insumo cualquiera; alergia o anafilaxia. IMPARCIALIDAD Carácter del o de lo que es justo y no tiene prevención a favor o en contra de una persona. IMPERICIA Falta de conocimiento y/o aptitudes imputables al personal de salud. IMPROCEDENCIA Respuesta negativa a una pretensión por falta de fundamento, oportunidad o de derecho del promovente. IMPROCEDENCIA POR EXISTIR AVERIGUACIÓN PREVIA La no procedencia de la acción, en virtud de estar conociendo de los mismos hechos, materia de la queja, la autoridad de procuración de justicia (Ministerio Público). IMPROCEDENCIA POR FALTA DE LEGITIMACIÓN PROCESAL La no procedencia de la acción, en razón de que el promovente carece de la facultad para intervenir en el proceso, por no ser el titular del derecho subjetivo que se ejercita, representante, por ministerio de ley, de su titular, o no habérsele otorgado un mandato con facultades especificas. IMPERICIA TEMERARIA (TEMERIDAD) Exposición innecesaria a riesgos por falta de conocimiento. IMPROCEDENCIA POR LITISPENDENCIA, CONEXIDAD O COSA JUZGADA La no procedencia de la acción, por estar en el litigio pendiente de resolución ante un tribunal (litispendencia); cuando la acción intentada tiene vínculos de conexidad

(identidad de personas y acciones provenientes de una misma causa), con otra intentada anteriormente sin que ésta haya concluido por sentencia firme en relación a los hechos controvertidos. IMPROCEDENCIA POR SER MATERIA LABORAL La no procedencia, en razón de que la materia de la acción, es competencia de la autoridad laboral. IMPROCEDENCIA POR PRESCRIPCIÓN La no procedencia de la acción, por el simple transcurso del tiempo y bajo las condiciones establecidas por el Código Civil. IMPRUDENCIA No requiere definición. En la prestación de servicios profesionales (materia civil) el profesional únicamente es responsable por negligencia, impericia o dolo; en materia penal, únicamente existen como elementos subjetivos del injusto el dolo y la culpa (antes imprudencia). INCAPACIDAD Disminución o pérdida temporal o definitiva de facultades para desarrollar las actividades habituales. INCIDENTE El hecho súbito que sobreviene dentro de un procedimiento médico o quirúrgico, que se resuelve en forma inmediata sin consecuencias para la salud del paciente. INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA Conducta (acción u omisión) que no se ajusta a las disposiciones (prescriptivas o prohibitivas) contenidas en la norma y, en su caso, deficiencia en su cumplimiento. INCUMPLIMIENTODE LAS OBLIGACIONES DE SEGURIDAD Uso incorrecto y falta de mantenimiento de aparatos y equipos, a fin de evitar accidentes. INDEMNIZACIÓN Reparación pecuniaria del daño al afectado o sucesión, mediante el pago soportado en los ordenamientos legales establecidos. INFORME DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Registro de los resultados obtenidos de los estudios realizados al paciente debiendo señalar los valores encontrados en términos de la técnica empleada, señalando en su caso las variaciones estándar admitidas.

INSTITUCIÓN Ente público oficial, establecido con fines determinados por el Estado, para proporcionar servicios a la población INSTITUCIONES DE SALUD PÚBLICA Organismos o entidades públicas, que proporcionan servicios de salud a la población en general, que así lo requiera, regidos por criterios de universalidad y gratuidad fundada en las condiciones socioeconómicas de los usuarios. IRREGULARIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Todo acto u omisión en la atención médica que contravenga las disposiciones que la regulan, por negligencia, impericia o dolo, incluidos los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL Organismos públicos, que prestan servicios de atención médica, atención materno infantil, planificación familiar, de salud mental, de promoción de la formación de recursos humanos, de salud ocupacional y de prevención y control de enfermedades no transmisibles y accidentes, a derechohabientes que cotizan en las mismas y a sus beneficiarios, conforme a sus leyes y reglamentos. INSTITUCIONES DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES Organismos públicos que proporcionan servicios de salud en forma directa o mediante la contratación de seguros individuales o colectivos a grupos u organizaciones sociales, a sus miembros y a los beneficiarios de los mismos. INSTITUCIONES MÉDICAS PRIVADAS Personas morales que prestan servicios de atención médica a personas físicas morales, en las condiciones que convengan con los usuarios, y sujetas a los ordenamientos legales, civiles y mercantiles. INTERNO DE PREGRADO Estudiante de medicina que el penúltimo año de la carrera realizada prácticas en los servicios de salud bajo un programa de educación y supervisión por personal de enseñanza, previo cumplimiento de requisitos establecidos por la institución. INVALIDEZ Limitación en la capacidad de una persona para realizar por sí misma, actividades necesarias en su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico como consecuencia de una insuficiencia somática, psicológica o social.

IRREGULARIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Todo acto u omisión en la atención médica que contravenga las disposiciones que la regulan, por negligencia, impericia o dolo, incluidos los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. LAUDO Pronunciamiento por medio del cual la CECAMED resuelve, en estricto derecho o en conciencia, las cuestionen sometidas a su conocimiento por las partes. LAUDO ABSOLUTORIO Aquél cuyo resolutivos absuelven al prestador del servicio de las prestaciones demandadas por el actor, en razón de que durante el procedimiento arbitral, no se encontraron elementos constitutivos de mala práctica y/o una relación de causalidad entre ésta y el daño y/o perjuicio sufrido por el actor. LAUDO CONDENATORIO Aquél cuyos resolutivos, condenan al demandado al pago de una cantidad líquida o genérica, en razón de que durante el procedimiento arbitral, el actor demostró la existencia de una practica y una relación de causalidad entre ésta y el daño y/o perjuicio sufrido. MALTRATO Se refiere a aquellos casos en que el personal otorga el servicio de manera poco cortés y/o agresiva. MARCO NORMATIVO Leyes, reglamentos, normas y disposiciones que señalan el ámbito de referencia al que deben sujetarse los prestadores del servicio médico. MATRÍCULA Registro de identificación en clave numérica. MEDICAMENTOS CADUCOS Insumos farmacológicos registrados ante la Secretaría de Salud en los que ha transcurrido el plazo de vigencia del lote al que pertenezcan. MÉDICO ESPECIALISTA Profesional especializado en alguna rama de la medicina que posea certificado de su especialidad legalmente emitido por Institución de Educación Superior y registrado ante las Autoridades Educativas. MÉDICO FAMILIAR Profesional especialista de contacto primario que otorga servicios de salud integral al usuario y a su familia.

MÉDICO GENERAL Profesional con licenciatura en medicina que proporciona servicios de atención médica primaria. MÉDICO RESIDENTE Médico general o especialista, cursando estudios de especialidad o sub especialidad en alguna rama de la medicina, bajo supervisión y sujeto de los lineamientos establecidos por la institución encargada de su adiestramiento. MÉDICO TRATANTE Profesional responsable de la atención del usuario. MEDIDAS DE SOSTÉN TERAPÉUTICO Obligaciones de medios. Son aquellos medios ordinarios a que está obligado el facultativo, en cada caso concreto, conforme a su libertad prescriptiva, en términos de la lex artis. MOTIVO DE INCONFORMIDAD Apreciación del usuario que origina su insatisfacción con la prestación de los servicios médicos. NEGATIVA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Todo acto u omisión por el cual se rehúsa injustificadamente la prestación de servicios médicos obligatorios. NEGLIGENCIA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Inobservancia a un deber de cuidado en la atención médica atribuible al personal. NIVELES DE ATENCIÓN Organización estructural de los servicios de salud, clasificando a los establecimientos en términos de su complejidad, capacidad hospitalaria y especialidades médicas. NO ACEPTACIÓN DE ARBITRAJE CECAMED Cuando alguna o ambas partes de una controversia, no aceptan suscribir compromiso arbitral, solicitando dejar sus derechos a salvo, para hacerlos valer en la vía y forma que estimen pertinente. NO ACEPTACIÓN DE CONCILIACIÓN Cuando las partes que intervienen en una controversia, no llegan a un acuerdo voluntario para resolverla, solicitando dejar sus derechos a salvo, para hacerlos valer en la vía y forma que estimen pertinente.

NORMA OFICIAL MEXICANA Disposición de carácter obligatorio que se deriva de la Ley Federal de Metrología y Normalización. NORMA TÉCNICA Conjunto de reglas científicas o tecnológicas de carácter obligatorio, emitidas por la Secretaría de Salud, que establecen los requisitos que deben satisfacerse en la organización y prestación de servicios, así como en el desarrollo de actividades en materia de salubridad general, con el objeto de uniformar principios, criterios, políticas y estrategias. NOTA INICIAL DE INGRESO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS Deberá elaborarla el médico tratante y debe contener como mínimo la fecha y hora, signos vitales, motivo de la consulta, resumen clínico, diagnóstico, resultado de los estudios realizados, tratamiento y pronóstico. NOTAS DE EGRESO Resumen de la estancia hospitalaria del paciente que contiene, como mínimo, la fecha de ingreso/egreso, motivo de egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos, pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo y pronóstico. NOTAS DE ENFERMERÍA Aquéllas que son elaboradas por el personal de turno y que contienen el hábitus exterior, gráfica de signos vitales, administración de medicamentos, procedimientos realizados y observaciones. NOTAS DE EVOLUCIÓN Escrito del desarrollo de la enfermedad y la valoración médica de cada fase, dentro del expediente clínico. NOTAS POST-ANESTESICAS Registro de la serie de conductas tendientes a la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. NOTAS POST-OPERATORIAS Constituye un resumen de la operación practicada y debe contener como mínimo el diagnóstico preoperatorio, operación planeada, operación realizada, diagnóstico postoperatorio, descripción de la técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios, reporte de gasas y compresas, incidentes y accidentes, cuantificación de sangrado, estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios, personal participante, estado postquirúrgico inmediato, pronóstico, envío de piezas a biopsia y otros hallazgos.

NOTAS PRE- ANESTÉSICAS Protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia médica que conlleva al establecimiento de un plan anestesiológico de acuerdo a su análisis. NOTAS PRE- OPERATORIAS Registro realizado por el cirujano que va a intervenir al paciente anotando fecha, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención, riesgo, cuidado y plan terapéutico preoperatorio, pronóstico y nota preanestésica. NOTIFICACIÓN Acto jurídico por el cual se da a conocer por escrito un trámite, resolución o situación jurídica. OBLIGACIONES DE MEDIOS Medidas de sostén terapéutico o medios ordinarios aplicables en la atención médica. OBLIGACIONES DE RESULTADOS Se refieren a aquellos casos en que existen obligaciones determinadas, principalmente, en servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, insumos para la salud y cirugías de resultados (de naturaleza estética). OBLIGACIONES DE SEGURIDAD Se refieren al uso correcto y mantenimiento de aparatos y equipos, a fin de evitar accidentes. OPINIÓN TÉCNICA Análisis emitido por la CECAMED, a través del cual establecerá apreciaciones y recomendaciones necesarias para el mejoramiento de la calidad en la atención médica, especialmente en asuntos de interés general. Las opiniones técnicas podrán estar dirigidas a las autoridades, corporaciones médicas o prestadores del servicio médico y no serán emitidas a petición de parte, ni para resolver cuestiones litigiosas. ORIENTACIÓN Medios informativos para guiar las actividades del usuario. ORIENTACIÓN PARA INTERVENCIÓN DE ÓRGANOS DE CONTROL Es el conjunto de actividades que tiene por objeto informar a los usuarios sobre las formalidades y requisitos necesarios, para la presentación de su queja o denuncia ante el órgano interno de control, por presuntas irregularidades cometidas por el prestador del servicio médico en su empleo cargo o comisión, en detrimento del servicio público. PAGO DE EQUIDAD Aprobación del H. Consejo Técnico del IMSS y sus órganos autorizados, que concede a los derechohabientes del régimen, en casos excepcionales y previo el estudio

socioeconómico respectivo, el disfrute de prestaciones médicas y económicas, cuando no esté plenamente cumplido algún requisito legal, y el otorgamiento del beneficio sea evidentemente justo o equitativo. PARTES Quiénes hayan decidido someter su controversia, mediante la suscripción de una cláusula compromisoria o compromiso arbitral, al conocimiento de la CECAMED. PASANTE EN SERVICIO Persona que concluyó sus estudios profesionales, en proceso de titulación, que posee autorización oficial para otorgar servicios de salud, bajo supervisión institucional. PENSIONADO Persona física reconocida por las instituciones públicas de carácter social, para disfrutar los servicios de seguridad social que su legislación otorga. PERICIA MÉDICA Acreditación de conocimientos, habilidades y destrezas del prestador. PETICIÓN Solicitud expresa del quejoso donde manifiesta las pretensiones que reclama al prestador o institución con motivo de su insatisfacción con el servicio médico que se otorgó. PLANTILLA INSUFICIENTE Cuando en el establecimiento de atención médica y de conformidad a las Normas Técnicas y/o oficiales vigentes, no se cuanta con personal suficiente e idóneo, a efecto de proporcionar prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea. PRESCRIPCIÓN MÉDICA Indicaciones al usuario de medidas terapéuticas para proteger, recuperar y rehabilitar su salud. PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Acciones realizadas en beneficio del individuo y la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad. PRESTADOR DEL SERVICIO MÉDICO Las instituciones de salud de carácter público, social o privado, así como los profesionales técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, sea que ejerzan su actividad en dichas instituciones o de manera independiente.

PRINCIPIOS CIENTÍFICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA (LEX ARTIS MÉDICA) El conjunto de reglas para el ejercicio médico contenidas en la literatura universalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo. PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA El conjunto de reglas bioéticas y deontológicas universalmente aceptadas para la atención médica. PROCESO ARBITRAL Conjunto de actos procesales y procedimientos que se inicia con la presentación y admisión de una queja y termina por alguna de las causas establecidas en el Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la CECAMED, comprende las etapas conciliatoria y decisoria y se tramitará con arreglo a la voluntad de las partes, en amigable composición, estricto derecho o en conciencia PRONÓSTICO Juicio hipotético acerca de la terminación, grado de afectación y secuelas probables de una enfermedad en un individuo determinado. PROTOCOLO MÉDICO Procedimiento estandarizado para la prestación de servicios de atención médica. PRUEBAS Son todos aquellos elementos que permiten al tercero imparcial conocer la verdad sobre los puntos controvertidos, que no estén prohibidos por la ley o sean contrarios a la moral. QUEJA ADMINISTRATIVA Es aquélla en que la inconformidad es consecuencia de los procedimientos y/o conductas del personal administrativo del establecimiento. QUEJA MÉDICA Petición a través de la cual una persona física por su propio interés o en la defensa del derecho de un tercero, solicita la intervención de la CECAMED en razón de impugnar la negativa de servicios médicos o la irregularidad en su prestación. QUEJOSO Persona que presenta la inconformidad. RATIFICACIÓN Confirmación de un acto de voluntad.

RECOMENDACIÓN Observación o sugerencia, en relación con una deficiencia o faltas cometidas en la prestación de servicios de atención médica, a efecto de prevenir y/o evitar su repetición. REEMBOLSO INSTITUCIONAL Reintegro total o parcial de la cantidad pagada en dinero por los derechohabientes o sus familiares por la prestación de servicios médicos extra institucionales. REEMBOLSO O REINTEGRO Entrega al afectado o beneficiarios, del monto total o parcial erogado en gastos médicos. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención, para facilitar el envío- recepción- regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. REHABILITACIÓN El conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una persona, para realizar por sí misma, actividades necesarias para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico, por medio de órtesis, prótesis, ayudas funcionales, cirugía reconstructiva o cualquier otro procedimiento que le permitan integrarse a la sociedad. REPRESENTANTE Aquélla persona que sin ser titular de los derechos e intereses en juego, realiza actos jurídicos a nombre del individuo a quien pertenecen, previo otorgamiento de un mandato con facultades específicas. RESOLUCIÓN Decisión fundada y motivada que pone fin a un procedimiento, con la declaración de un derecho o negativa de una petición o reclamación, posterior al análisis de los hechos controvertidos y atendiendo a las normas aplicables. RESPONSABILIDAD Obligación que tiene una persona de soportar la reacción del ordenamiento jurídico, frente al hecho dañoso producido por un ilícito, o por la condición objetiva del agente. RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Es la obligación de cumplir con la sanción impuesta por las autoridades administrativas, nacida de la culpa por transgredir normas de la administración pública o de un ramo gubernativo, en especial las relacionadas con el servicio público.

RESPONSIVA MÉDICA Documento expedido por un médico legalmente autorizado en el que asume la atención médica de un paciente, previa solicitud de él, sus familiares o sus representantes. RESULTADOS INOPORTUNOS Cuando el reporte tardío de un examen de laboratorio o de gabinete, no permite establecer adecuadamente el diagnóstico o tratamiento para la atención del paciente. RESULTADOS NO SATISFACTORIOS Cuando en aquellas cirugías o procedimientos con obligaciones determinadas (servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, insumos para la salud y cirugías de resultados) no se logró obtener el resultado comprometido. REVALORACIÓN Nuevo estudio integral del paciente a petición del mismo, su representante legal, de una institución o de un tercero imparcial, para modificar o confirmar la valoración inicial, por complicaciones, evolución insatisfactoria o presencia de padecimientos concomitantes. ROBO DE PACIENTE O CADÁVER Disposición ilícita de usuario o cadáver de un establecimiento de salud. SALUD Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. SALUD EN EL TRABAJO Parte de la medicina que se especializa en prever, atender y rehabilitar las alteraciones de la salud relacionados con el desempeño laboral. SANCIÓN Consecuencia legal, derivada del incumplimiento de una ley, reglamento o procedimiento técnico o legal establecido, que tiene por objeto disciplinar al responsable y prevenir su eventual repetición. SANCIÓN ADMINISTRATIVA Castigo o consecuencia legal, aplicada por la propia administración pública, que se enuncia en las leyes administrativas, bajo la denominación de infracción o falta. SATURACIÓN DEL SERVICIO Cuando la demanda de servicios rebasa la capacidad instalada; esto es, la demanda excede las posibilidades de atención del establecimiento, que cuenta con personal suficiente e idóneo, de conformidad con las normas

SECUELAS Limitación orgánica y/o funcional, temporal o permanente, originada por un procedimiento diagnóstico o terapéutico o por la historia natural de la enfermedad. SEGURIDAD SOCIAL Instrumento estatal protector de necesidades sociales, individuales y colectivas a cuya protección preventiva, reparadora y recuperadora tienen derecho los individuos en la medida que dispongan las normas y lo permita la organización financiera. SERVICIOS AUXILIARES DE TRATAMIENTO Todo establecimiento público, social o privado, independiente o ligado a algún servicio de atención médica, que tenga por fin coadyuvar en el estudio, resolución y/o tratamiento de los problemas clínicos. SOBREEXPECTATIVA DEL PACIENTE Cuando el paciente por percepción errónea o falta de información, espera más o, en su caso, resultados en la atención médico- quirúrgica que recibe. SOBRESEIMIENTO Terminación anticipada del proceso por falta de alguno de sus elementos constitutivos de carácter fundamental. SUBROGACIÓN Servicios de atención médica y quirúrgica, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, medicamentos, material de curación y de hospitalización que contrata el establecimiento directamente responsable, para sustituir o complementar el otorgamiento de la atención que requiere el usuario. TÉCNICA QUIRÚRGICA Conjunto de procedimientos y detalles de una cirugía, empleados convencionalmente en la resolución de patologías determinadas. TRANSACCIÓN Es un contrato o convenio otorgado entre la CECAMED por virtud del cual las partes, haciéndose recíprocas concesiones terminan una controversia presente o previenen una futura. TRATAMIENTO INOPORTUNO Cuando el procedimiento terapéutico se otorga en forma extemporánea de acuerdo a los estándares de servicio definidos por la institución. TRATAMIENTO IRREGULAR Procedimiento de atención médica, no acorde a la lex artis.

TRATAMIENTO MÉDICO Conjunto de procedimientos higiénicos, dietéticos, farmacológicos, quirúrgicos y de rehabilitación, empleados en la atención de la salud. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECIALIZADO Manejo del paciente por prestador del servicio con especialidad o sub especialidad en alguna rama de la medicina (con autorización por la Dirección General de Profesiones y organismos competentes de certificación de especialidades, acorde al padecimiento del mismo. TX Tratamiento. UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN Establecimiento de primer nivel de atención para los derechohabientes en su área geográfica de influencia. UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN ESPECIALIZADA Establecimiento de segundo y tercer nivel para la atención de pacientes, de una o varias especialidades médicas, quirúrgicas o médico- quirúrgicas que presta servicios de urgencias, consulta externa, hospitalización y que deberá realizar actividades de prevención, curación, rehabilitación, formación y desarrollo de personal para la salud, así como de investigación científica. UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL Establecimiento de segundo o tercer nivel para la atención de pacientes, en las cuatro especialidades básicas de la medicina; cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna, pediatría y otras especialidades complementarias y de apoyo derivadas de las mismas que prestan servicios de urgencia, consulta externa y hospitalización. UNIDAD MÉDICA CERTIFICADA Establecimiento para la atención médica público, social o privado; fijo o móvil, que preste servicios de atención ambulatoria y/o de internamiento, que cuente con certificación de la Secretaría de Salud. URGENCIA MÉDICA Problema médico-quirúrgico agudo que pone en peligro la vida, órgano o función del usuario y requiere atención inmediata. URGENCIA SENTIDA Situación de enfermedad en la que el usuario estima que corresponde a una urgencia médica y en realidad no requiere atención inmediata.

USUARIO Toda persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. VALORACIÓN MÉDICA Determinación clínica del estado de salud de un individuo. VIGENCIA DE DERECHOS Período durante el cual existe derecho a obtener los servicios de seguridad social.

MEDICINA ASERTIVA Una alternativa para mejorar la calidad

DR. CARLOS TENA TAMAYO

DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ

El Dr. Carlos Tena Tamayo es Médico Cirujano egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad de Guanajuato, México. Especialista en Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Ex Secretario de Salud del Estado de Guanajuato. Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, México D.F.

El Dr. Jorge Manuel Sánchez González es Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, México. Especialista en Patología Clínica. Miembro de la Comisión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía. Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED.

CONAMED, Mitla 250 10º. Piso Col. Vértiz Narvarte Deleg. Benito Juárez Méx. DF. C.P 03020

ctena@conamed.gob.mx

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de signos, síntomas y establecimiento de un diagnóstico no siempre coincide con las palabras del paciente; en efecto, el médico en la consulta utiliza en forma irreflexiva el descubrimiento de la verdad, proceso adquirido por la enseñanza e incorporación del conocimiento científico que criba y verifica la etiología y prognosis, herramientas de la medicina que se han venido difuminando en el advenimiento de la tecnología súperespecializada, mismas que alejan el humanismo y comprensión con que el médico tradicionalmente trataba a sus pacientes, aún bajo el modelo paternalista. La medicina moderna, sin discutir su congruencia, ha incorporado instrumentos sofisticados y eficientes, pero también nuevos y extraños parámetros que han transformado los principios éticos de beneficencia y respeto por la eficiencia, reductibilidad y sustentabilidad.

Es lamentable el reclamo no totalmente explícito que la sociedad hace sobre los profesionales de la salud, que inconscientemente añora al médico hipocrático pleno en herramientas comunicativas, con mirada perspicaz que escucha con atención en reciprocidad a la confianza depositada y que reflexiona sobre lo visto y dicho.

El proceso de la comunicación en medicina tiene raíces documentadas desde el inicio de la medicina científica, en consecuencia es elemento esencial de la misma ars médica, cualidad innata del médico emanado en la era de la medicina hipocrática y que actualmente se traslada al buen comunicador contemporáneo: -mirar y escuchar en primer lugar, después pensar y reflexionar, finalmente expresar de modo comprensible para todos sus interlocutores lo que se ha visto, escuchado y pensado-. La comunicación está encauzada a desentrañar el punto de encuentro más apropiado en la relación médico-paciente con el concurso de sus herramientas, las cuales son de vital importancia en la atención a la salud, e indispensables para que la ciencia de la medicina se ejerza en plenitud; la comunicación sostiene el arte de la medicina a través

del médico, en quién debe converger la generosidad, la discreción, tacto, valor y alegría como cualidades indisociables que inician un proceso terapéutico exitoso. Todas estas reflexiones son necesarias al tratar de entender las causas por qué la relación entre médico y paciente se han visto deterioradas, y que la confianza y colaboración mutuas se han perdido por influencias que poco reflexionamos, tal vez, por el dinamismo con que se ha marcado los últimos años.

La aparición de distintas formas de apreciar la realidad y la propiamente dicha dinámica social, han dado un cambio radical al sistema de valores y convicciones sociales, apareciendo una actitud más crítica, o por lo menos diferente, hacia el equipo de salud, fundamentada en su mejor conciencia a la autodeterminación e individualismo que es fomentado por el fácil acceso a la información y conocimiento, y por otro lado la exigencia colectiva de hacer explícitos sus derechos, deberes y obligaciones, no pocas veces mal encauzados, al menos en lo que a la salud y su atención se refiere. Y si a esto le agregamos la poca comprensión o tolerancia a la posibilidad de error, que a pesar de que el médico pone todas sus habilidades y destrezas a favor del paciente, se presenta, por el sólo hecho de ser un acto ejecutado por un ser humano, indudablemente se abre una gran brecha entre la multicitada relación médico-paciente, que se ve acrecentada -dicha desavenencia- por la inadecuada actitud del médico con experiencias negativas, no pocas veces propiciada por sus desatenciones generadoras de desconfianza e inductoras de un ciclo vicioso que desafortunadamente origina más inconformidades y demandas, aún cuando la causa sea multifactorial.

Es en este contexto como durante los años sesenta en Europa y Norte América se comenzó a identificar y definir una práctica profesional diferente a la que durante siglos había practicado el médico, se trataba de una actitud defensiva ante el paciente. Su presencia se justificaba por el incremento en el número de denuncias contra los médicos por resultados desfavorables para los pacientes, los cuales eran considerados por ellos como inexcusables en un ambiente altamente litigioso, en donde el avance científico y tecnológico lo podían resolver casi todo.

Los médicos demandados, sufrieron el desprestigio y la depresión por lo que ocurría, pero decidieron, muchos de ellos, hacer todo lo posible para que las demandas no se repitieran, pero en caso de que ocurriera tener elementos para ganarlas en los tribunales judiciales. El reto era -y desafortunadamente hoy también es- ganarle al paciente las demandas que interpusiera, y para ello habría que ir reuniendo lo elementos para salir airosos del pleito establecido por el paciente o su familiar, insatisfecho de la atención proporcionada y los resultados obtenidos.

A este tipo de actitud del médico se le define hoy como Medicina Defensiva, la cual se considera, no profesional e inadecuada desde el punto de vista ético, profesional, administrativo y jurídico; sin embargo, hemos visto en las últimas décadas cómo esta práctica aberrante de la profesión se ha diseminado por varios continentes y países de América incluyendo el nuestro. Sus consecuencias, además, de las éticas, son también económicas y perjudiciales para la buena relación médico-paciente, ya que la medicina defensiva propicia desconfianza y poca comunicación entre ellos.

La medicina defensiva

El médico que ejerce la medicina defensiva, es un médico inseguro y temeroso de que lo demanden. Considera a sus pacientes como potenciales enemigos. Deja de tener criterios basados en la clínica, que incrementa sin fundamento clínico el número de pruebas diagnósticas posibles, la referencia a otros especialistas, el número de consultas de seguimiento, el detalle de la información brindada y la documentación médica. Es decir, el temor a ser demandado le obliga a pedir la opinión de otros colegas, pero no pensando en el beneficio al paciente, sino en la posibilidad de compartir responsabilidades en caso de una demanda. Hay quienes han decidido mejor retirarse de la práctica profesional y otros por lo pronto no aceptan atender pacientes graves, por la posibilidad de que los resultados no sean satisfactorios para el paciente o su familiar y los lleguen por esta razón a demandar.

Según un reporte de Norte América en 1995, 17.6 % de los gastos de la atención médica se relacionan con prácticas de medicina defensiva, por cada dólar destinado a cubrir las primas de seguros de responsabilidad profesional, 2.70 dólares son gastados como producto de prácticas defensivas. Un reporte en el mismo año publicado en The British Medical Journal concluyó que los médicos encuestados sobre el tema, 98% aceptaron haber cambiado su práctica por temor a ser demandados; en el segundo trimestre de 2003 ya se documenta en la American Medical Association una alerta en casi 20 estados de la Unión Americana por la futura escasez de especialistas en áreas de la medicina con alto riesgo de ser demandados como la ginecoobstetricia o la neurocirugía; el médico es más selectivo por temor a la demanda, y la industria del litigio es cada día más nefasta a esta relación que coadyuva a volverla perversa.

Ha sido la exigencia de buenos resultados lo que aparentemente la sociedad ha tomado como justificación para las demandas, pero la realidad es que ya existían factores que propiciaron ese comportamiento social, y eran los que tienen que ver con una inadecuada relación médico-paciente. El maestro, doctor Ignacio Chávez Sánchez, ex rector de la Universidad Nacional Autónoma de México y fundador del Instituto Nacional de Cardiología que lleva su nombre, reflexionaba, hace ya más de un cuarto de siglo, con la siguiente afirmación:

“Sobre nosotros cae en los últimos tiempos, acusaciones de toda índole. Quejas amargas según las encuestas realizadas entre enfermos que acuden a grandes hospitales del extranjero. Se quejan del poco interés humano que advierten en el médico; de su arrogancia del trato con ellos; de su negativa a darles explicaciones o siquiera un consejo; del aire de estar siempre de prisa; del alto precio de los servicios médicos, que no están según ellos, en consonancia con lo poco que reciben. Un grado más y la queja se vuelve acusación”.

La medicina defensiva deteriora aún más la relación entre médicos y pacientes, además representa un alto costo para los pacientes, los servicios públicos de salud y tiene una consecuencia económica directa en el médico, al obligarlo a comprar seguros de responsabilidad profesional ante la elevada frecuencia de denuncias en su contra. Sólo en el estado de Texas en la Unión Americana, se calcula un gasto anual de setecientos

millones de dólares por el ejercicio de la medicina defensiva. Su plena instalación en países como México seria un desastre para el sistema de salud. En los resultados preliminares de una encuesta nacional realizada por la CONAMED, al 2003 revela que 36% de los médicos encuestados tiene alguna práctica defensiva en el ejercicio de la profesión, y un porcentaje similar trabajan con el temor de ser demandados.

Por lo anterior es necesario hacer propuestas que nos permitan revertir esta forma de práctica médica. Quizá uno de los intentos para lograrlo ha sido la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en donde con la opinión de los pares de los médicos, se analizan las demandas y sólo se hace responsable al médico si su actuación fue negligente o imperita y con ello ocasionó un daño al paciente, los resultados no son los que importan en la evaluación sino el cumplimiento de observar la lex artis medica ad hoc.

Sin embargo, para resolver el problema de fondo hay que ir al verdadero origen del problema, y éste radica en la relación que el médico mantiene con su paciente. Es donde debemos encauzar grandes esfuerzos y voluntades para propiciar los cambios efectivos que permitan revertir la tendencia y que en el futuro el médico recupere la figura de respeto, confianza y cariño de todos sus pacientes.

Una vez más se cita al maestro Chávez, él decía: “…cuando la enfermedad se prolonga o progresa o se agrava, el enfermo necesita aferrarse a una tabla de esperanza. Esta tabla es la confianza que tenga puesta en el médico por su saber, por su prestigio y sobre todo, por el espíritu de simpatía con que lo atienda. Aquí la ciencia sola no basta y se requiere la actuación comprensiva, impregnada de calor humano”. Los médicos, para propiciar el acercamiento con nuestros pacientes y combatir la medicina defensiva debemos desarrollar la capacidad de comunicarnos adecuadamente con ellos y sus familiares, es la mejor forma de crear un entorno propicio para que la confianza se genere. Debemos también dejar de actuar en una forma reduccionista y biologicista, el enfermo es un ser que requiere una gran atención humanista e integral.

Comunicarse implica un proceso en el que se comparte información para llegar al entendimiento mutuo, para lo cual la retroalimentación es fundamental para estar ciertos que el paciente entendió lo que le tratamos de explicar. Pero también se identifica la comunicación no verbal, la cual debemos tomar en cuenta, ya que hay actitudes que dicen más que mil palabras. Debemos aprender las herramientas de la comunicación con técnica, durante décadas las adquirimos por imitación, por ósmosis o por “experiencia”, -la que Oscar Wilde define como “la manera como todo mundo llama a sus errores”-. En los últimos diez años se ha reconocido la importancia de la enseñanza académica de estas técnicas en todos los niveles en varios países; en México la CONAMED desde el 2003 emitió la recomendación de que en todas las escuelas de medicina del país se incluyera una cátedra de comunicación que enseñe las habilidades y destrezas en forma sistematizada y no sólo como una conferencia o asignatura sin metodología; el presente texto es un esfuerzo que se una a dicha opinión.

La comunicación no verbal es parte inseparable del proceso integral de comunicación. Sirve para repetir, contradecir, sustituir, complementar, acentuar o regular la comunicación verbal, la expresión corporal -conducta kinésica- es lenguaje universal y común que permite a los seres humanos comunicarse, ya que habla a través de las emociones. En adición, se debe considerar como en toda relación humana, especialmente entre el médico y su paciente, el paralenguaje, que tiene que ver con las vocalizaciones, ciertos sonidos no lingüísticos, como la risa, el bostezo, el gruñido y ciertas distorsiones o imperfecciones del habla, como pausas y repeticiones. El olfato, la sensibilidad de la piel al tacto, el uso de artefactos, como el arreglo personal son modificaciones de la comunicación no verbal según señala Duncan.

Síndrome de Burnout; efectos en la práctica clínica.

Los cambios organizacionales que hoy por hoy presenta la sociedad, generan expectativas sociales cambiantes y un ambiente de ansiedad, sino es que, en algunos casos, relaciones conflictivas. Así lo han demostrado estudios basados en la teoría del aprendizaje social, donde los humanos responden a las representaciones cognoscitivas de los eventos ambientales en disímil estilo.

Si a ello le sumamos que merced a los avances científicos se le exige a la profesión médica la máxima competencia, confrontándola al mismo tiempo con el dolor y muerte de sus semejantes, sin que hubiese recibido -por lo general- instrucción formal de enseñanza de herramientas sistematizadas para hacer frente y manejar sus propias emociones, sin duda el médico presenta, en diferentes grados, asociado a su bagaje psicológico y recursos para afrontarla, incertidumbre por los mejores resultados, y todavía más por los inevitables, por los no esperados, y obviamente no deseados, en un ámbito en que el médico pierde su identidad y es considerado “un prestador de servicios”, independientemente que dicha profesión siempre ha manejado altos estándares de calidad, ello sin duda genera estrés, afectando sus respuestas dependiendo de su autoeficiencia. Ello puede llevarle a una ardua situación que genera una sensación de nada hacer bien, con pérdida del sentido y control de las situaciones estresantes, apareciendo –sin tener lo anterior conciente-, un cuadro clínico que se ha denominado “SÍNDROME DE BORNOUT”, que se ha conceptualizado como un trastorno adaptativo producido por un estrés laboral crónico, definido este último como un estado psicofisiológico producido por cualquier estímulo o situación que requiere adaptación a cambio de la que se responde con un estado de animo disfórico.

El Burnout fue un concepto acuñado en 1974 por Freudemberguer, estudiado en profundidad y difundido por Cristina Maslach a partir de 1977, cobrando auge sanitario y social a partir de la Conferencia Nacional sobre el Burnout, celebrada en 1961 en Filadelfia, USA, el cual ha crecido en la medida en que se ha aumentado la importancia en la atención al bienestar global del individuo y la sociedad, alrededor de las expectativas y exigencias sociales y el papel del estrés y su riesgo en la respuesta del individuo a su entorno laboral. La definición del Maslach Jackson dice: se trata de una respuesta inadecuada a un estrés laboral con implicaciones emocionales, de carácter crónico, y cuyos rasgos principales son el agotamiento físico y psicológico, la actitud fría o despersonalizada hacia los demandantes del servicio, y el sentimiento de fracaso en lo

que se está realizando por parte del trabajador. Su modelo causal es complejo, se identifica, entre otras, la sobrecarga de trabajo, asociada a falta de estímulos, diferencias entre las expectativas laborales y la realidad, implicación constante con personas que sufren, en una relación cargada de frustración, temor y desesperanza, bajas expectativas de refuerzos y las altas previsiones de castigo, como lo es actualmente las demandas y la consecuente medicina defensiva, así como la interacción de alguna o varias de las mencionadas con profesionales mal preparados o poco motivados. Científicamente se han identificado tres factores, sin tener la certeza de cuál de ellos se presenta primero y cuál es la consecuencia; éstos son: 1. Agotamiento equiparable a pérdida de energía, fatiga física y psíquica, 2. despersonalización, con la aparición de actitudes negativas hacia los pacientes y distanciamiento emocional, la irritabilidad y el rechazo, y 3. fallo en la realización laboral, asociada a sentimientos de incapacidad, de fracaso, de baja estima e insuficiencia laboral. Otras variables asociadas a su intensidad son la personalidad, relacionado con el manejo de emociones, son más vulnerables los que emocionalmente más se implican, también, a mayor edad más seguridad pero mayor desgaste, lo mismo que se observa mayor vulnerabilidad en los menos entrenados o actualizados, lo que refuerza la recomendación y actualización constante en este modelo de “medicina asertiva”, y el género; las mujeres aparentan ser más resistentes al Burnout, aunque sufren más rápidamente la acumulación de tareas. En general, el miedo a las demandas del paciente o de sus familiares favorecen la aparición de pensamientos paranoides, cargados de suspicacia, recelo y desconfianza que se tiñen de fastidio, cansancio, fatigabilidad y astenia. La Organización Mundial de la Salud, lo ha incluido en el Capítulo XXI de la CIE-10, como un factor de riesgo para la salud.

Conceptualmente, el síndrome de Burnout es “un tipo de estrés laboral que se da específicamente entre los profesionales que mantienen un contacto constante y directo por los beneficiarios de su trabajo, cuando entre ambos media una relación de ayuda o servicio”, relacionado con la personal interpretación y reacción a la interacción social del mundo. Esto ya lo decía Epicteto: “las cosas que ocurren no son las que perturban, sino la opinión que tienes de ellas”. En otras palabras, el individuo atiende selectivamente e interpreta los eventos; esto depende del historial de aprendizaje que genera un determinismo recíproco entre variables cognitivas, afectivas, conductuales, fisiológicas y ambientales; por tanto, en nosotros está el cambiar nuestras actitudes, ello supone y entraña arrogarse la responsabilidad de nuestras emociones, asentir lo que está en nuestras manos y permutar lo que si podemos. La forma de interaccionar con los demás puede ser una fuente de problemas, en el caso que nos ocupa, la ruptura de la comunicación clínica, subordinada a factores ajenos a la responsabilidad profesional adecuada que el médico desea ejercer.

Dicho síndrome se puede –como se explicará en el siguiente tema- prevenir o combatir con una “actitud asertiva”, mejorando la comunicación, utilizando debidamente las técnicas que en varios de los capítulos de este libro se han mencionado, mejorando los recursos cognitivos y las habilidades sociales. En la búsqueda responsable y libre de un actuar asertivo cabe bien la autonomía personal ceñida de una autoestima inmersa

en un modelo humanista de autoaceptación –siempre y cuando se respete a los individuos-. Sí es viable tener una ética basada en el “amor propio” (Fernando Savater).

Asertividad y medicina asertiva

El médico que tiene una comunicación directa, adecuada y franca, que tiene facilidad para comunicarse con toda clase de personal y no presenta temores en su comportamiento, es un médico con comportamiento asertivo. Y es que la asertividad no es un rasgo de la persona, sino que un individuo se comporta asertivamente o no, en una variedad de situaciones.

Asertivo según el diccionario de la Real Academia Española significa afirmativo, el que afirma con certeza algo; sin embargo, hay numerosas definiciones cuando se habla de conducta asertiva, hay quienes plantean la asertividad como la defensa de los derechos. Lange y Jakubowaki plantean que: “La aserción implica defender los derechos y expresar pensamientos y creencias en forma honesta, directa y apropiada, sin violentar los derechos de los demás. La base de la aserción es la comunicación mutua, dar y recibir respeto”.

Asertividad es un aspecto de la comunicación del individuo que le permite garantizar que los mensajes transmitidos son los suficientemente claros y directos, expresando lo que se cree, siente y piensa de manera directa en el momento oportuno, para evitar caer en la falta de interpretación; así mismo verificar el contenido de los mensajes que recibe, interpretándolos con la misma objetividad referida. La interacción que se da en las relaciones interpersonales puede ser una fuente de satisfacción si existe una comunicación abierta y clara; si la comunicación es confusa, como se ha mencionado en diferentes apartados de la obra, puede originar problemas. En la práctica, esto supone el desarrollo de facultades para: a) Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz, sin negar o menospreciar –como ya se mencionó- los derechos de los demás y sin crear o sentir vergüenza, b) Discriminar entre la aserción, la agresión y la pasividad, c) Estar conciente cuando la expresión personal es importante y adecuada y d) Defenderse, sin agresión o pasividad, frente a la conducta poco cooperadora, apropiada o razonable de los demás.

En 1978 Alberti y Emmons acuñaron que: “en un contexto cultural determinado una conducta socialmente habilidosa o asertiva sería aquélla que permite a una persona actuar según sus intereses más importantes, defenderse sin ansiedad inadecuada, expresar cómodamente sentimientos honestos y ejercer sus derechos personales sin negar los derechos de los demás”. La ventaja de aprender y practicar comportamientos asertivos es que se hacen llegar a los demás, los propios mensajes expresando opiniones, mostrándose considerado. Se consiguen sentimientos de seguridad y el reconocimiento social. Sin duda, el comportamiento asertivo ayuda a mantener una alta autoestima. En todo caso, para aprender asertividad es completamente imprescindible tener bien claro el hecho que tanto el estilo agresivo, como el pasivo, por lo general, no sirven para conseguir los objetivos deseados.

Interpretando a los diferentes autores y enfocándolos en el concepto de “Medicina Asertiva” –propuesta que hacemos para combatir la medicina defensiva-, con

un esfuerzo de síntesis, consideramos que en el comportamiento asertivo, el mensaje básico de la aserción es: “esto es lo que yo pienso; esto es lo que yo siento; así es como yo veo la situación”, sin afectar o degradar la otraedad, en actitud siempre conciliadora y abierta a la negociación. Profundizando más en el concepto de conducta asertiva en la práctica clínica que combata bilateralmente la medicina defensiva podemos decir que, en toda relación interpersonal debe mediar una respuesta asertiva, que surja de la expresión directa de los propios sentimientos, necesidades, derechos legítimos u opiniones sin amenazar o castigar al paciente y sin violar los derechos de otras personas, con respeto a las diferencias. Han demostrado varios autores que la aserción implica respeto, hacia uno mismo y a los demás, con libertad. En el terreno personal, sin duda la conducta asertiva suele ser la más eficaz para conseguir objetivos que la agresiva o la pasiva, pero no está planteada para que el individuo consiga siempre lo que quiere. Tampoco elimina la posibilidad de conflicto, siempre se tiene que sopesar las consecuencias a corto y largo plazo.

El individuo que se comporta asertivamente; suele defenderse bien en sus relaciones interpersonales, es por ello que se considera de autoaprendizaje, está satisfecho de su vida social y tiene confianza en sí mismo para cambiar cuando necesite hacerlo, es expresivo, espontáneo, seguro y capaz de influenciar a otros.

Ante la necesidad de dar una respuesta que combata a la medicina defensiva, se propone considerar un concepto basado en la conducta asertiva, la cual al llevarla a cabo los médicos, podrán entonces practicar una “Medicina Asertiva” y para ello se requiere entonces cuatro actitudes: 1) Que el médico, al ejercer frente a su paciente, mantenga una comunicación verbal y no verbal adecuada con su paciente, para lograr el fin que los mantiene en ese momento unidos, generando la confianza y empatía. 2) Que el médico asertivo deberá, en el ejercicio cotidiano de su profesión, defender sus derechos como médico. 3) También debe proteger los derechos de sus pacientes y 4) El último componente para ejercer la medicina de manera asertiva, es que el profesional médico actúe con seguridad, con confianza en sí mismo porque tiene el bagaje suficiente de conocimientos científicos y técnicos que le permitirán ajustarse a la lex artis médica. La actualización continua y la recertificación de los Consejos de Medicina es un camino para lograrlo.

Comunicación médico- paciente

El médico tiene una formación científica y técnica que continúa en constante actualización durante toda su vida profesional, ello le obliga a tener el conocimiento y destreza suficiente para que en cada actuación identifique si se ajusta o no a la lex artis médica. No sucede lo mismo con sus habilidades comunicativas, sobre las cuales efectuaremos algunas recomendaciones, de las muchas que en la actualidad se han descrito, y que se pregona su aplicación para mejorar la comunicación. Se sugiere el siguiente modelo para la comunicación médico- paciente que presentan los autores Vaughn Séller y Gregory Carroll del Milles Institute for Health Care Communication, el

cual identifica primero que el paradigma actual es lo que hemos hablado, un médico que busca un problema para resolver, es decir encuéntralo y arréglalo, esa es la función del médico; aquí se proponen el modelo “E” cuatro, que significa Enganchar al paciente desarrollar Empatía con él, Educar y Enrolar.

Enganchar al paciente significa, dicen los autores, comprometerse humanamente en el proceso de comunicación y tomar en cuenta que el pensamiento del médico y la verbalización están muy alejados del pensamiento y conocimientos del paciente; se considera que el médico aprende aproximadamente 13,000 palabras nuevas en su formación, esa es la distancia de léxico con nuestros pacientes; hay que tomar en cuenta que por otra parte el paciente tiene la experiencia de su enfermedad, él sabe lo que está sintiendo, por lo tanto se aconseja que al paciente hay que darle la oportunidad de que cuente la historia personal de su enfermedad. Hay algunas otras recomendaciones: cómo presentarse con el paciente, adaptar nuestro lenguaje, usar respuestas que demuestren interés, investigar todas las molestias que puede tener el paciente, no solo las que dice, y conocer las expectativas de la visita. Ya que a veces los pacientes van al consultorio, los atendemos, pero ellos esperaban que les dijéramos si su enfermedad era grave o no, si pudiesen seguir trabajando, y tal vez no lo decimos porque consideramos que no es necesario; si al paciente le preguntáramos cuál es su expectativa, que espera de esa consulta, entonces nosotros podremos satisfacer esa expectativa en particular.

Cuando hablamos de empatía con el paciente, es asumir que tenemos una preocupación activa y una curiosidad sobre las emociones, valores y experiencias de nuestro paciente; lo bueno de esto es que puede aprenderse, podemos aprender a ser empáticos; finalmente se trata de ponernos en lugar de ellos y para eso se aconseja demostrar al paciente que le miramos y le escuchamos, aceptar y valorar sentimientos y valores, a veces descalificamos al paciente en sus sentimientos y sensaciones, estar presentes y con el paciente significa no sólo estar ahí. Se recomienda evitar escribir y escuchar al mismo tiempo. Todo esto para generar la empatía.

Educar al paciente implica modificar su conducta; lo mismo que para la comunicación, dar información no es educar; la educación solamente se puede concebir así cuando hay una modificación de conducta por esa información recibida; si no existe esta modificación, no hemos educado al paciente, seguimos en la fase de información. Aquí se habla de que los pacientes olvidan el 50% de lo que se les dijo al minuto de salir del consultorio, por lo tanto tenemos que descubrir si entendió lo importante y se sugiere que se den respuestas aunque el paciente no haga las preguntas a los siguientes planteamientos: ¿qué me pasa y por qué?, ¿qué me ocurrirá a corto o largo plazo?, ¿qué me hace o que me hará y por qué, dolerá, molestaré por cuánto tiempo? Si vamos a solicitar estudios de laboratorio y gabinete, ¿cuándo y cómo sabré el resultado? Si contestamos esto seguramente tendremos pacientes mucho mejor informados y estaremos contribuyendo a educarlos.

Enrolar al paciente significa incrementar la responsabilidad y competencia del paciente para cuidar su salud y para esto se sugiere elaborar alternativas para el paciente y alentar la adherencia a alguna de ellas; es aquí donde se pasa de dar

órdenes a pedir el consentimiento informado. Hay que preguntar al paciente sobre su diagnóstico; los pacientes llevan el diagnóstico hecho ya sea por otro médico o por autodiagnóstico, es importante conocerlo para poder compartir, discutir y aclararlo. Se recomienda no evaluar las explicaciones de otros, frecuentemente se hace, esa actitud no ayuda a que el paciente se enrole. Llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico; se considera que la mitad de los pacientes no siguen las recomendaciones y no lo hacen porque fue complicado el método de transmisión; por eso se propone realizar un régimen sencillo, por escrito, que precise los beneficios y efectos colaterales. En consolidación a lo anterior, es muy importante obtener retroinformación, para asegurarnos que el paciente entendió lo que le dijimos y aconsejamos hacer.

Se han realizado en EE.UU. 500 talleres con este modelo, con la participación de más de 8,000 médicos; la retroalimentación de los resultados demostró que quien sigue estas pautas en la comunicación médico- paciente, puede mejorar con mucho la relación con sus pacientes.

Los médicos debemos conocer este tipo de herramientas y utilizarlas para beneficiar nuestra relación con los pacientes. Como ya se mencionó antes, en pocas escuelas o facultades de medicina se dan cátedras formales sobre este tema, que es necesario en la práctica profesional, por eso debe ser una iniciativa del propio médico, el interesarse y aprender esas herramientas, hoy por hoy impostergable reclamo silencioso de la sociedad a la que servimos.

Otros aspectos que apoyan la actitud asertiva de la práctica profesional y que son frecuentemente soslayados, los abordaremos en esta parte final. La capacidad de ser sincero y compasivo, tiene que ver con la posibilidad de dar malas noticias con respeto, tacto y sinceridad, pero con la compasión de un ser humano -siento decírselo, pero sí, es un diagnóstico de cáncer-. Capacidad de escuchar; parecería obvio que escuchamos pero no es así en la práctica; existen reportes en los que se ha demostrado que el médico interrumpe al paciente cada 18 segundos. Debemos evitar cualquier tendencia natural a dominar la conversación, debemos conducir, pero permitir que el paciente o su familiar determinen el curso de la conversación, ello ayudará a obtener mayor información y acercamiento, finalmente incrementa la confianza. Tiempo; aunque parezca simple, nos debemos de dar el tiempo necesario para hablar con el paciente para abocar sus preocupaciones. Cuando se va a dar una mala noticia, para el paciente o sus familiares es un acontecimiento único e inolvidable; por ello debemos dar la impresión que disponemos de todo el tiempo necesario para que comprendan la gravedad de la situación y para que participen en cualquier toma de decisiones, darles oportunidad de determinar el rumbo de la entrevista. Capacidad de explicar y abordar todas las preocupaciones planteadas con sinceridad, de manera comprensible y con aplomo, recordando que no todos nuestros pacientes tendrán las mismas ventajas educativas. Capacidad de sentir afecto significa estar siempre en contacto y al alcance de nuestros pacientes, cuando nos hemos retirado pueden venirse abajo, debemos evitar que se sientan vacíos. Coherencia; es nuestra responsabilidad que todo el equipo de salud esté plenamente informado y con el mismo nivel de detalle de lo dicho al paciente o sus familiares, que los reportes escritos y la diferente información sobre el

estado de salud de nuestro paciente, sea similar; la falta de congruencia genera incertidumbre, diferentes expectativas y hasta desconfianza o inconformidad. Varios estudios respaldan que con el simple hecho de incrementar en 3.5 minutos el tiempo de consulta –pasar de 15 a 18.5 minutos-, y utilizar en la consulta herramientas de la comunicación, como la orientación, dialogo de las expectativas, uso del humor y la risa, invitación al paciente a hablar y aclarar dudas disminuye la probabilidad de inconformidades del paciente hasta un 57%.

Derechos Generales de los Pacientes

Como ya fue mencionado para mantener la conducta asertiva es necesario respetar los derechos de los paciente, para ello, debemos conocerlos. Recientemente, la CONAMED, condujo una conducta nacional para rescatar los derechos que los pacientes tienen en nuestro país, y están claramente identificados en alguna ley o reglamento de observancia obligatoria en el país. Los siguientes son los derechos generales de los pacientes en México:

1 El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.

2 El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente; y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

3 El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea esta información siempre veraz y ajustada a la realidad.

4 El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.

5 El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que asi lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines diagnósticos o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, en los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye

las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación en caso de donación de órganos.

6 El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

7 El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

8 Cuando esté en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia, por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.

9 El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir la normatividad aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

10 El paciente tiene derecho a ser escuchado y a recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados.

Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

Derechos Generales de los Médicos

La conducta asertiva también nos obliga a exigir el respeto a nuestros derechos como médicos o médicas, los cuales también fueron consensuados en toda la nación y entre las instituciones públicas y privadas, sociedades, colegios, consejos y academias, universidades y médicos y médicas líderes de opinión. Al igual que los derechos de los pacientes se encuentran inmersos en la Constitución, Leyes, Normas y Reglamentos, para quedar inscritos de la siguiente manera:

1) El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y educativas.

2) El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con las características del servicio a otorgar.

3) Es un derecho médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como el equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.

4) El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica.

5) El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberán recibir sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.

6) El médico tiene derecho a que se le facilite acceso a la educación médica continua y sea considerado en igualdad de oportunidades para el desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado.

7) El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional.

8) El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para el desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley.

9) El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada.

10) El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que presta, de acuerdo a la condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.

Practicar la medicina asertiva permitirá mejorar la calidad de la atención médica, desde el punto de vista técnico y en la relación interpersonal. Mejorará la satisfacción de los pacientes y sus familiares, y evitará por lo tanto, las demandas o denuncias contra los médicos; con ello se podrá contener y revertir los efectos de la medicina defensiva.

LECTURAS RECOMENDADAS

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PANORAMA HISTÓRICO DEL ACTUAR DE LOS

PROFESIONALES DE LA SALUD, ANTE LOS OJOS DE LA LEY

LIC. JULIO CÉSAR ROMERO RAMOS Secretario General de Acuerdos del Tribunal Superior de Justicia del Estado de Nayarit Independencia 803 ote. Tuxpan Nay. mogtx@msn.com 1.-Antecedentes.

Desde que el hombre ha vivido en sociedad, la conducta humana es el resultado congruente de aquellas actividades de relación permanente y constante que se general en el seno de toda comunidad, manifestadas como deberes de la persona hacia los demás, y, a la vez, como facultades que la persona posee siempre frente a ellos. En esa posición, la persona debe poseer la convicción de ser titular de deberes- obligaciones - y de facultades –que se traducen en derechos-.

La reseña histórica nos remite a diversos momentos. Desde la promulgación del Código de Hammurabi, se hacía referencia a la actividad de la medicina, al señalar por ejemplo las cuotas que deberían cobrar por atender a sus pacientes, o pagar en el caso que tuvieran responsabilidad si causaban daños en el ejercicio de su profesión. Como ejemplo podemos señalar el pago que recibiría por haber atendido a un hombre libre por una herida grave, que sería de diez siclos de plata, o el pago que tendría que hacer si provocaba la muerte del paciente o un daño grave, o si provocaba la muerte del esclavo o de un plebeyo

En la Roma antigua, diversos textos dispusieron la regulación de la relación médico-paciente. Al elaborarse la primera ley escrita romana, conocida como la de las doce tablas (año 451 a.C.), y en la tabla octava se había establecido un catálogo de conductas reconocidas como iniurias, que resultaban consecuencia de los delitos que constituían toda conducta que se apartara de los causes de la ley. En ellas se contemplaban –entre otras- como hipótesis con su correspondiente sanción. Es evidente que en los supuestos enumerados en esas fórmulas, la sanción prevista estaba considerada como un medio reparador de los daños y perjuicios que se habían inferido por aquel que no había cumplido fielmente en el sentido de la equidad, que reconocía que el daño inferido debía ser compensado.

Al examinar el concepto de la antigua iniuria (injuria) encontramos que su constitución etimológica implica que constituye una in iuria, consistente en aquella conducta carente de iuria o sea, del reconocimiento o protección del derecho; debiendo agregar a este mismo propósito, que en las Instituciones de Justiniano se especificaba

que injuria, en su aceptación general, significa todo acto contra derecho; en un sentido especial quiere decir, ya ultraje, que viene de la palabra ultrajar; entre los griegos; ya culpa, en griego adixma como en la ley Aquilia, cuando se dice perjuicio causa injuria. Otras veces, en fin, se toma en el sentido de inequidad o injusticia, que los griegos llaman adixixp. En efecto, así se dice de aquél contra quien el pretor o el juez han pronunciado una sentencia injusta que por tanto le ha inferido una injuria. Recordemos que la ley Aquilia contemplaba dos disposiciones en concreto: A) Si un médico después de haber operado a tu esclavo, abandona el cuidado de su curación y el esclavo muerte, hay culpa. B) La impericia se cuenta también como culpa; por ejemplo, si un médico ha muerto a tu esclavo por haberlo operado mal, o por haberle administrado inoportunamente algún medicamento.

La primera de las dos hipótesis consideradas en las reglas antes señaladas –como consecuencia de la relación de causalidad-, integran la siguiente tipicidad culposa: A) La intervención quirúrgica practicada por un médico a un esclavo. B) El abandono por parte del médico que ha operado de los cuidados que requiere el paciente para su curación. C). La muerte del paciente. En conclusión: Existe culpa del médico.

También la Instituto de Justiniano, dispuso que “obligatio est juris vinculum, quo necesítate adstringitur alicuius solvendae rei, secundum nostrae civitatis iura (la obligación es un vínculo de derecho, por el que somos constreñidos con la necesidad de pagar alguna cosa según las leyes de nuestra ciudad)”. Debemos agregar que las obligaciones personales o derechos de crédito, tienen como fuente los actos o conductas personales manifestadas externamente, mismas que intencionalmente han sido expresadas por las partes en el mundo del derecho, con el propósito de obtener las consecuencias jurídicas que se dan y que –por tanto- están reconocidas y clasificadas como convenios y contratos, que constituyen acuerdos emanados y expresados por la voluntad de las partes, con el objeto de crear, transferir, modificar o extinguir derechos y obligaciones; precisándose que los convenios que producen o transfieren las obligaciones y derechos toman el nombre de contratos; siendo oportuno agregar que en el sistema romano, la esencia contractual no se caracterizaba por la convencionalidad sino por su reciprocidad utroque citroque obligatio. Otra fuente de derechos y obligaciones está constituida por la propia ley, que fuera del ámbito del régimen de la autonomía de la voluntad de las partes –y en función de su soberanía- impone en sus normas de manera general y abstracta -derechos y obligaciones-.

Al lado de los contratos y de la ley, existe una tercera fuente complementaria de obligaciones que surge de hechos jurídicos que generan vínculos legales entre las personas, sin que para lograr ese resultado sea necesario que concurra la voluntad específica o concreta de ellas. Ambas figuras jurídicas se encuentra en los libros tercero, título XXVII, y cuarto, título V, de la misma Instituta de Justiniano, bajo la denominación de obligationibus quasi ex contractua y de obligationibus quae quasi ex delito nascuntur. Cuando esos sucesos se generaban de manera bilateral, tradicionalmente se les reconocía con la denominación de cuasi-contratos y cuasi-delitos (por su cercanía

tanto con la semejanza a los contratos como con los delitos), de manera que entrañaban –y continúan haciéndolo en la legislación civil- fórmulas que reconocían hipótesis de acciones no voluntarias o no intencionales, en las que estando ausente el factor fundamental de la expresión de la voluntad –que permitiera incluirlos dentro de la clasificación de los contratos- sin embargo, se acercaban tanto a ellos, que aún cuando las conductas que se ejecutaban no tenían un propósito para crear obligaciones, tenían un resultado que las determinaba, de manera que esa circunstancia propició que como cuasi-contratos o aún como cuasi-delitos, fueran reglamentados por los jurisconsultos romanos, ya que se reconocían que tales hechos jurídicos poseían en sus entrañas el sedimento de una notoria base ética inspirada en los principios aristotélicos, que conjugan las convicciones del derecho natural con la equidad, de manera que permitan procurar una corrección al principio de la generalidad de la ley, esto es, como una especie de justicia mejor que la legal; mostrando que lo equitativo se confunde con lo justo y que es superior a ello, en razón de que produce consecuencias importantes en el mundo del derecho.

Los llamados hechos jurídicos tienen un doble perspectiva clasificatoria: aquellos de orden estrictamente físico, que son producto de la naturaleza y aquellos otros que son resultado de una conducta, mas no de aquella volitiva que pretendía obtener diversos resultados en el mundo del derecho, ya que ésta tiene como fuente directa los repetidamente llamados cuasi contratos y los cuasi delitos, que encuentran su recopilación originaria en Las Instituciones de Gayo, como fuente distinta de las obligaciones provenientes de los contratos o de los delitos; pero que se desenvolvían como obligatorias entre sus participantes, aunque no revestían el carácter de contratos, por estar desprovistas del elemento voluntad; sin embargo, en razón de su afinidad, tenían valor jurídico en el derecho romano. De igual forma, al examinarse los llamados cuasi delitos, se encuentra que las obligaciones que nacen de ellos penetran en la esfera del derecho privado y, aún cuando se parecen a las que provienen de un delito, se diferencian de ellos porque en lugar de sancionar al culpable con una indemnización por haber obrado con intención dolosa, le castigaban por haber provocado un daño debido a su actitud culposa o imprudente. 2. La responsabilidad médica.

Las fórmulas que hemos tenido presente en los párrafos anteriores, permiten

constatar la basa normativa de la que surgió la imposición de las sanciones en contra de los daños que se generaban como consecuencia del incumplimiento de una obligación que lesionaba patrimonialmente a un acreedor; pero simultáneamente, en éllas se manifestaban las consideraciones sobre el dolo o culpa, y aún más, de acontecimientos fortuitos o de fuerza mayor, que fueron recogidas en su tiempo, por la ya referida legislación de Justiniano, y expuesto en el título tercero del libro cuarto de sus Instituciones.

a. La responsabilidad subjetiva.

La idea de responsabilidad subjetiva, no se conocía en el derecho primitivo, pues se excluía la idea de culpa, considerado como la intención de provocar un daño, y por concebir la existencia de responsabilidad, se remitía únicamente a los hechos causados, es decir, al daño, con la finalidad de establecer una relación de causa efecto, son considerar los propósitos o intenciones de quien produce el daño causado. En opinión de Choy García, la Escuela Clásica explica que para la existencia de esta responsabilidad, se requieren de que se cumplan las circunstancias siguientes: a) el incumplimiento de una obligación contractual o extracontractual; b) que con motivo de esta obligación se genere un daño; y c) que la inejecución de la obligación, sea porque se dejó de cumplir con una obligación existente, o por no cumplir con la obligación moral y social de no perjudicar a los demás.

Para redondear el juicio que genera esta normatividad, tengamos presente dos elementos básicos que concurren: ¡culpa y dolo! La primera es la calidad de la conducta que causa un daño, ejecutada voluntariamente o por descuido. En el descuido aparece concurrentemente la omisión, la negligencia o falta de cuidado, así como la imprudencia, que omite la observancia de la diligencia debida. La segunda entraña la malicia, que es portadora de una intención insidiosa para inferir un daño. Al tener en consideración las dos fórmulas referidas en los párrafos precedentes, el maestro Gayo preceptuaba en la regla 211 de su comentario tercero: “211. se entiende por mata injustamente el caso de que matara con dolo o culpa. Ninguna otra ley ha reprendido el daño causado sin injuria por lo que el daño que se cometa sin culpa y sin dolo malo, por mero accidente, queda impune”.

Al observar las reglas que se comentan, está implícita la responsabilidad profesional del médico en cuidar la recuperación de la salud por parte del paciente, de manera que logre cabalmente su total restablecimiento, dado que la desatención de su parte puede propiciar que se frustre la curación. En todo ello está latente –en forma simultánea- la actualización de la llamada teoría de la responsabilidad objetiva o del riesgo creado, que permanecerá alerta durante toda la gestión del profesional, para sancionar sea su negligencia, descuido, impericia o imprudencia.

En la segunda hipótesis que examinamos, la relación de los acontecimientos sigue la misma causalidad:

A) La ausencia de pericia en la práctica de una operación por parte de un médico. B) La mala o errónea práctica de la intervención quirúrgica. C) La mala, errónea o inoportuna administración de algún medicamento. D) La muerte del paciente resultante de la culpa del médico. En esta segunda hipótesis, el sustrato de la operación quirúrgica –que en el

desempeño de su función profesional va a ejecutar el médico– está apoyada en la presunción de pericia que debe asistirle para la práctica de la labor que acepta desempeñar. Por tanto, la calificación que la ley atribuía a la acción inexperta, era el

haber operado mal, o sea, el haber ejecutado -en la labor integral- alguna acción que no debía haberse llevado a cabo o, en una alternativa diversa, haber operado bien; pero administrándole imprudentemente un medicamento inoportuno, que provocara al paciente la muerte. b. Responsabilidad objetiva.

Al reglamentarse en las Instituciones de Justiniano el principio clasificatorio de las obligaciones que nacen de los actos ilícitos, encontramos que dichas disposiciones -basadas en el examen de diversas hipótesis casuísticas- recogieron diversas fórmulas normativas de futuras conductas:

El sistema romano incluía en las fórmulas del cuasi delito, una responsabilidad objetiva que es resultado de la llamada teoría del riesgo creado; llamándosele así, precisamente porque el resultado dañoso de la acción carece de una intención concreta. Esto es, el agente activo está privado de un subjetivismo en cuanto a que su intención no es la de producir consecuencias en el mundo del derecho, pues de otra manera dicha intención se manifestará subjetivamente, de manera que fuera evidente su intencionalidad, entonces sí habría esa clase de responsabilidad. Sin embargo, si su conducta es sólo objetiva y ésta -a la vez- entraña un riesgo –que ha sido creado en sí y por sí mismo- de ella resultará que sus consecuencias le van a obligar aun cuando no se produzca ni como consecuencia de un delito, ni como resultado de un contrato.

Con ello, podemos comprender las hipótesis recogidas por la legislación de Justiniano, en las que el juez que hace un proceso suyo (o sea que deja de tener una función imparcial) y que comete una falta –aunque sólo fuese por ignorancia- resulta obligado; el ocupante de una habitación de la que se arroja cosa que causa perjuicios -aunque la acción no sea de él- se reputa obligado; el que en un camino público ponga o cuelgue algún objeto que al caer cause perjuicio, resulta sancionado con una pena; el dueño de nave, posada o caballeriza en el que ocurra un robo, queda obligado por haberse valido de hombres malos, lo que entraña –conjunta o separadamente- la responsabilidad objetiva. De toda esa conjugación de contenidos se llama a esta fuente de obligaciones la teoría de la responsabilidad objetiva o teoría del riesgo creado. 3. El caso francés en la historia de la responsabilidad médica.

En 1825, el caso del Doctor Helie fue llevado a juicio en el Tribunal de Domfront,

por haber amputado un brazo a un recién nacido que durante el parto difícil, se encontró con el brazo derecho del no nato fuera de la matriz, sin haber realizado ninguna maniobra correctora, haciendo lo mismo respecto al brazo izquierdo. El padre del recién nacido denunció los hecho y el Tribunal determinó que el médico había actuado imprudentemente y con demasiada precipitación, sin haber intentado ninguna maniobra obstétrica, ni haber solicitado la i intervención de otro de sus colegas,

imponiéndole por su conducta la obligación de pagar una indemnización vitalicia al menor.

De igual forma en 1832, el médico Thouret Noroy, fue llevado a juicio, ya que había practicado una sangría que con posterioridad formó una tumoración que derivó en que el médico recetó la aplicación de unas pomadas locales, y como el paciente no mejoró, el médico se negó a seguir el tratamiento. Ante esta situación, otro médico le realizó el diagnóstico y como consecuencia de la gravedad de la lesión, desarrolló gangrena y hubo que imputarle el brazo. El Tribunal que conoció del caso, sentenció al primer médico por considerar que existió impericia, negligencia grave, falta grosera y hasta olvido de las reglas elementales”, imponiendo de igual forma una condena al pago de una pensión vitalicia a favor del paciente. 4. Las materias tradicionales de solución de conflictos en los casos de responsabilidad médica en México.

La legislación penal y civil en nuestro país, ha regulado tradicionalmente la

responsabilidad profesional de los médicos. Como ejemplos podemos poner varios, a nivel Federal, en el Título Duodécimo “Responsabilidad Profesional”, Capítulo I “Disposiciones Generales”, Artículo 228, dispone que los profesionales son responsables de los delitos que comentan en el ejercicio de su profesión. En opinión de Díaz de León, aunque no existiera este precepto, los sujetos que incurran en la comisión de algún delito, serán responsables penalmente. Lo relevante en este precepto, corresponde a la posible sanción que se le impondrá de ejercer su profesión, arte u oficio, y que será de un mes a dos años, y en caso de reincidencia, la suspensión definitiva, con independencia de las sanciones que se les pudiera aplicar en los delitos que cometan. En este contexto, existe disposición jurisprudencial al respecto, en el sentido de agravar la penalidad que se le imponga al sujeto activo del delito al momento de la sentencia.

En NAYARIT, el Código Penal local también regula la relación médico- paciente, sin embargo la regulación en nuestro Estado es más específica, al disponer de una apartado especial para los profesionales de la Salud. Así, se estipula en el Título Décimo, Capítulo Único “Responsabilidad médica y técnica” (arts.231 al 236), para exigir el pago de daños y perjuicios que en el ejercicio de su profesión, con intención o imprudencia, cometan algún delito, y de exigírseles el pago de la responsabilidad civil no sólo de sus actos, sino también de aquellos que cometan a quienes auxilian en el desarrollo de su trabajo, como es el caso de sus ayudantes, enfermero o practicantes. En este sentido, si se acredita su responsabilidad, la autoridad judicial podrá inhabilitarlo para ejercer su profesión según sea cada caso.

Sin embargo, este capítulo único dentro de la regulación penal, no exime de exigir la responsabilidad de los médicos en los casos en que atenten en contra de los bienes jurídicamente protegidos por el derecho penal, como pudieran ser la vida, la

integridad corporal, al poder privar de la vida a una persona o lesionarlo, y hasta engañarlo al exigirle el pago de una cantidad por solucionar su problema de salud.

En el Estado de NAYARIT, la situación es similar, y en este sentido el Código Civil dispone diversos preceptos que regula la relación médico-paciente. Así el Título décimo “Del contrato de Prestación de Servicios” Capítulo I “De la prestación de servicios profesionales”arts. 1977 al 1986, regula desde la obligación que se genera de pagar los gastos de los profesionistas en el ejercicio de su actividad. De la misma manera, el Art. 1986 del código en mención, impone la obligación a quien preste los servicios profesionales, de pagar daños y perjuicios en los casos de que se afecte a los particulares por negligencia, impericia o dolo, sin eximirlo de la responsabilidad en que incurriere en materia penal.

En cualquier caso, los tribunales del fuero común están facultados para conocer de las consecuencias que en el ejercicio de su actividad, los profesionales de la salud puedan incurrir en responsabilidad civil o penal, y exigir el cumplimiento de las obligaciones a través de los procedimientos correspondientes, y según sea el caso, imponer las sanciones a través de una sentencia de carácter coercitiva. Sin embargo, esta posibilidad ha sido ampliada con la creación de organismos autónomos, que disponen de jurisdicción para conocer y dirimir las controversias como veremos más adelante. 5. Constitucionalización y reglamentación de la salubridad en general, y los métodos alternativos de solución conflictos, en los casos de responsabilidad médica.

El constituyente permanente –conciente de las exigencias que los tiempos que

vivimos imponen a nuestra colectividad- ha legislado no tan sólo la regla genérica enunciada por el cuarto párrafo del Artículo 4º. Constitucional, que dispone como garantía individual que: “toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del Artículo 73 de esta Constitución”, el Diario Oficial de la Federación, publicado en 17 de febrero del año 2000, nos ha hecho conocer que se ha adicionado tal perceptiva, robusteciéndola con la inclusión específica de los derechos de la niñez.

Los principios normativos que señalamos en los dos párrafos precedente, deben observarse en consonancia con las reglas vigentes contenidas en la Ley General de Salud de 1º. De julio de 1984, que en las fracciones I y VII de su Artículo 3. Estimamos necesario señalar la importancia que en la propia Ley General de Salud se concede a sus Artículos 34, 348, 51, 54 y 469. por decreto del Ejecutivo de la Unión, publicado en el Diario Oficial de la Federación de 3 de junio de 1996, se creó la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, como una respuesta a la necesidad de que la

población de nuestro país, además de los órganos jurisdiccionales ordinarios, cuente con mecanismos que contribuyan a la tutela y protección de la salud, así como, a la vez, a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos, para lo cual se provee de un organismo al cual tanto los usuarios como los prestadores de servicios médicos, puedan contribuir de manera imparcial, al análisis, dictamen y resolución de las quejas y controversias que surjan entre ellos, con motivo de lo que se consideren irregularidades en la prestación o negativa a la prestación de los servicios médicos.

Desde la creación de la CONAMED, diversos estados de la República han seguido con la implementación de este organismo a nivel local; así, en 1997 se estableció en Tabasco, en 1998 surgieron tres más en Colima, Guanajuato y San Luis Potosí, cinco más en 1999, seis en el 2000, y así sucesivamente. En NAYARIT, la Comisión de Arbitraje Médico se creó en el 16 de diciembre del 2000, como un organismo público descentralizado. La justificación para la creación de las Comisiones de Arbitraje Médico, se basa en que los asuntos que son planteados ante los tribunales, requieren de agotar las instancias que la ley otorga a las partes durante los procedimientos, en cumplimiento de lo dispuesto por la Constitución Federal (Art. 23 Constitucional), en los plazos y términos que las leyes y revisión de los asuntos que se plantean ante los tribunales, exige de tiempo, mismo que va en detrimento de la expeditez e inmediatez en la resolución de los asuntos. De ahí que haya otros vías alternas de solución de conflictos, y en este caso, las Comisiones de Arbitraje Médico cumplen con ese cometido, al caracterizarse el arbitraje como un medio resolutivo de conflictos con el cual las partes acuerdan, a través de un procedimientos procesal, someterse a la opinión de un tercero, con la finalidad de que éste emita un laudo, al que se deberán sujetar las partes, ya que el árbitro debe contar con elementos de autoridad moral y técnica que conozca la naturaleza del conflicto y emita su resolución a través de argumentos válidos que le den la razón a alguna de las partes, en un lapso de tiempo mucho menor, que si se llevara a cabo a través de un procedimiento judicial.

De las ventajas de la Comisión de Arbitraje Médico, es que las partes pueden llegar a un acuerdo conciliatorio de carácter civil, en el que se pacte la solución del conflicto, en donde se pueda llegar a pactar en caso de aceptar la responsabilidad, al pago de una indemnización a la parte afectada, bajo un esquema de equidad, o en su defecto, de no llegar al mismo, se dejen los derecho a salvo para que acudan a otra instancia a dirimir su conflicto. En el caso de que se sometan al arbitraje de la comisión, el arbitro podrá resolver en definitiva la controversia mediante la emisión de un laudo apegado a derecho, y una vez que ha llevado a cabo un análisis médico, jurídico y ético del caso concreto, que tendrá el carácter de cosa juzgada. Y si las partes firman el compromiso arbitral, se formalizará la resolución debiendo las partes de acatarla. Sin embargo, seguirá sin tener el carácter coercitivo.

EXPEDIENTE CLÍNICO

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay cecamed@hotmail.com

La importancia del registro del proceso de la atención médico es evidente y ha permitido el desarrollo de la medicina a través de las distintas épocas de la humanidad. Existen evidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas durante el proceso de la atención médica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre anatomía y de algunas enfermedades en los años 2000-3000 a. de c. (1)

La historia clínica como documento básico del proceso propedéutico clínico ya se menciona en la medicina árabe del año 915 de nuestra era, señalando la realización de 33 historias clínicas por el médico persa Rhazes. Entre el siglo XVII y XVIII la escuela Vienesa señala la importancia de la recopilación de las observaciones clínicas en el curso de las enfermedades y la importancia de las exploraciones anatomopatológicas. En el siglo XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las acciones y conductas en la medicina y ganan preponderancia durante los años cincuenta, se fundamentan en el Juramento Hipocrático y afectan la conducta de los profesionales de la medicina y tienden a una práctica competente en interés del paciente. En 1973 aparecen “los derechos de los pacientes hospitalizados y las obligaciones de los médicos”, emitidos por la ASOCIACIÓN AMERICANA DE HOSPITALES, en los cuales se señala el derecho a la información sobre su enfermedad, o sea el Consentimiento Informado (1), hecho que actualmente tiene fundamento legal en nuestro País. (2)

Como consecuencia del desarrollo de la atención hospitalaria y el surgimiento de los grandes centros hospitalarios en nuestro país, a fines del siglo XIX y en el siglo XX, se instrumenta el uso sistemático del expediente clínico en el acto de la atención médica.

Durante muchos años, fueron los principios de la Lex Artis, la Ética Médica y la Deontología los que guiaron y normaron los procedimientos para la atención de los pacientes, así como la elaboración de los documentos de registro de dicho acto y aún cuando existieron variaciones en la presentación y orden de dichos documentos, el punto medular de los mismos, la historia clínica, las notas de evolución, notas quirúrgicas y anestésicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de salud públicas y privadas de México.

En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clínico en nuestro país, que fue la “NORMA TÉCNICA Número 52: para la elaboración, integración

y uso del Expediente Clínico”. En diciembre de 1998, dicha norma fue modificada, primero, en el proyecto NOM-168-SSA1-1998 y, finalmente, en septiembre 30 de 1999 se elaboró la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico, la cual continúa vigente hasta el momento. (3) Lo que es indudable es el hecho de que este documento siempre deberá ser considerado como reflejo de la calidad en la atención médica.

Este registro documental se encuentra dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo del expediente clínico, el cual contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y se constituye como una herramienta de OBLIGATORIEDAD para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud y en su interpretación se tomarán en cuenta los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, atendiendo, además, a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presentaron los servicios. (4)

Actualmente, el personal de salud tiene que adecuar su proceso de atención del paciente a las circunstancias socio-económicas, laborales, políticas y tecnológicas de un mundo globalizado. El cambio de una atención médica paternalista a una atención médica participativa, en la cual el paciente, al tener mejor educación médica e información en salud, se integra con el equipo de salud en la toma de decisiones para acciones que atañen a su salud y vida.

El médico tiene la responsabilidad de entender las nuevas condiciones y adaptarse a ellas; sin embargo, no debemos olvidar que el realizar un proceso de atención médica con apego a la Lex Artis y la ética, nos permite establecer un lazo de confianza en la relación médico- paciente y nos lleva a una atención asertiva.

NORMATIVIDAD

La Norma del Expediente Clínico es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias, como ya fue mencionado, para todos los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos de la misma. (5)

Todo documento normativo que regule la prestación de servicios de salud, se orienta en dos vertientes, una a quien presta los servicios y otra a quien los recibe; o sea, a aquel que tiene la función y deber de proteger el derecho a la salud como un bien social, y al individuo objeto de esa protección. Para el personal de salud, las normas son una orientación, capacitación y apoyo técnico que le permiten brindar una mejor calidad de atención, ya que garantiza los “mínimos” requeridos en el proceso de la atención médica. La norma es además una guía que permite que en el proceso de la atención médica se actúe con estricto apego a la Ley. (6)

El expediente clínico, ante una situación de conflicto en la atención médica, es fundamental para el análisis del acto médico y su trascendencia e importancia en los dictámenes técnico-médicos o de arbitraje médico lo convierte en la piedra angular en la cual se fundamenta la existencia o no de mala práctica. De aquí que se afirme que “será el más fiel de los amigos o el más cruel de los enemigos” según sea utilizado por el personal de salud.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, y deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Las instituciones en donde se prestan servicios de salud, son corresponsables con el profesionista en el cumplimiento de esta obligación. (7)

Definición: (NOM-168-SSA1-1998-4.4)

El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. (8)

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (9)

Todo expediente clínico deberá tener el siguiente contenido:

DATOS GENERALES

- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la Institución a que pertenece

- Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación del usuario

CONSULTA EXTERNA (10) *

- Historia clínica - Nota de evolución - Nota de interconsulta - Nota de referencia/traslado

URGENCIAS (11) *

- Nota inicial - Nota de evolución - Interconsulta - Referencia/traslado

* En todas y cada una de las notas debe señalarse siempre fecha, hora, nombre y firma de quien las elabora

HOSPITALIZACIÓN (12) *

- Nota de ingreso - Historia clínica - Nota de evolución - Nota de referencia/traslado - Nota pre operatoria - Nota pre anestésica, vigilancia y registros anestésicos - Nota post operatoria - Nota de egreso - Hoja de enfermería - Resultados de laboratorio y gabinete - Carta de consentimiento bajo información - Hoja de egreso voluntario - Hoja de notificación al Ministerio Público - Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica - Nota defunción y muerte fetal

EXPEDIENTE ODONTOLÓGICO (13)

Historia Clínica:

- Antecedentes heredo/familiares - Antecedentes personales, patológicos y no patológicos - Padecimiento actual - Odontograma - Diagnóstico y tratamiento - Informes de estudio, de gabinete y laboratorio - Nota de Evolución

La Historia Clínica (14)

Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital, tiene como finalidad principal, el establecer un conocimiento amplio del paciente, de sus factores de riesgo, de la evolución de su padecimiento y a través del conjunto de signos y síntomas, establecer diagnósticos: presuncional, diferencial, etiológico, que permitan determinar un pronóstico y un plan terapéuticos.

Desde el punto de vista que nos atañe, que es el análisis del actuar médico, existen algunas condiciones mínimas de las que es importante dejar constancia. Lo menos que debe contener la historia clínica de un paciente es: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos, historia de adicciones, * En todas y cada una de las notas debe señalarse siempre fecha, hora, nombre y firma de quien las elabora

antecedentes quirúrgicos y/o alérgicos, así como el interrogatorio del padecimiento actual y de aparatos y sistemas.

- El interrogatorio. El que a su vez, debe incluir por lo menos: la ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos, historia de adicciones, antecedentes quirúrgicos y/o alérgicos, así como el interrogatorio del padecimiento actual y de aparatos y sistemas.

- La exploración física. Debe comprender como mínimo: el hábitus exterior, signos vitales, así como datos de exploración general de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, además de resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

- - Terapéutica empleada y resultados obtenidos. - Diagnóstico Presuncional o problemas clínicos. - Debe tener fecha de elaboración, nombre y firma de quien la elabora

NOTA DE INGRESO O INICIAL *

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y contener como mínimo los datos siguientes: signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y en su caso, estado mental y/ o emocional, resultados de estudios de laboratorio y gabinete; tratamiento, pronóstico y tratamiento indicado o sugerido. Por último es fundamental hacer un esfuerzo especulativo de las razones de internamiento y plan a seguir. (15)

LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN *

La nota de evolución será tarea del médico cada vez que proporciona atención al paciente, de acuerdo con el estado clínico del mismo, y en ésta se debe dejar constancia escrita de la evolución y actualización del cuadro clínico, los signos vitales, los resultados de los exámenes o auxiliares de diagnóstico solicitados, reconfirmación u orientación de los diagnósticos previos y establecer en su caso, un nuevo diagnóstico; asimismo, hacer los ajustes, modificaciones o adecuaciones del tratamiento, en función de los nuevos resultados obtenidos; en esta nota de evolución se deberá contar con un apartado donde se señale en forma clara y precisa el tratamiento médico, mismo en que es obligatorio señalar: el tipo de medicamentos genéricos, sus dosis, vía y periodicidad de administración y en algunos casos en particular, como en los casos de atención a los diabéticos, hipertensos o embarazadas, observar los lineamientos señalados en las Normas Oficiales emitidas por la Secretaría de Salud. Las notas deben ser claras y concisas, señalando todos los hechos trascendentales durante el manejo y vigilancia de los pacientes; la periodicidad de estas notas de evolución irá en concordancia con el cuadro clínico, desde el punto de vista de su severidad o gravedad. * En todas y cada una de las notas debe señalarse siempre fecha, hora, nombre y firma de quien las elabora

En pacientes hospitalizados es obligado elaborar cuando menos una nota al día. (16)

NOTAS DE REFERENCIA Y TRASLADO

Deberá contemplar:

- Establecimiento que envía y establecimiento receptor - Resumen clínico y motivo de envío, elaborado por un médico del establecimiento - La impresión diagnóstica - La terapéutica empleada si la hubo - Fecha, hora, nombre y firma del médico. (17)

NOTAS QUIRÚRGICAS*

Debe contemplar la nota preoperatoria, y tendrá que ser elaborada por el Cirujano que va a intervenir al paciente, (incluye a los Cirujanos Dentistas) y tendrá que contener como mínimo: fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados, plan terapéutico pre operatorio y pronóstico. (18)

LA NOTA POST-OPERATORIA*

Elaborarla es responsabilidad del Cirujano que operó al paciente, al término de la cirugía y constituye un resumen de la intervención practicada. Establecerá como mínimo: diagnósticos pre operatorios y post operatorios, operación planeada, operación realizada, descripción de la técnica quirúrgica, hallazgos trans-operatorios, incidentes y accidentes, la cuantificación de sangrado (si lo hubo), reporte de la cuenta de gasas y compresas, reporte del estudio de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento trans-operatorios, ayudantes quirúrgicos, instrumentistas, anestesiólogos y circulantes, estado post-quirúrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato, pronóstico, señalamiento del envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histológicos, otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer del médico, nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

La deficiencia en la elaboración de estas notas, establece un punto negativo en el proceso de evaluación de la calidad de la atención otorgada a un paciente, asimismo, es obligación y, así lo considera la Ley General de Salud, por otro lado, no se puede disponer de órganos o tejidos si no es con la autorización del paciente, por lo tanto, la omisión al enviar las piezas quirúrgicas a su estudio, o la disposición o extravío de las mismas, es de responsabilidad absoluta del médico tratante

* En todas y cada una de las notas debe señalarse siempre fecha, hora, nombre y firma de quien las elabora

LAS NOTAS DE REGISTRO ANESTÉSICO

Las notas pre anestésicas, vigilancia y registros anestésicos. Se realizarán bajo los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998 para la práctica de la Anestesiología.

El anestesiólogo bajo ninguna circunstancia debe abandonar al paciente, hasta en tanto éste no se haya recuperado de la anestesia. Si requiere traslado a otras unidades para su manejo posterior, debe observar la misma conducta.

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud tendrá que ser elaborada por el médico solicitante cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico con fecha y hora. El médico consultado tendrá que responder por escrito anotando: fecha y hora de interconsulta, motivo de la misma, signos vitales, resumen del caso y de los estudios, problemas por resolver; plan de estudio, sugerencias diagnósticas y de tratamiento (s), tratamiento establecido, pronóstico y, nombre y firma del médico interconsultante. (19)

NOTA DE EGRESO

Debe contener fecha de ingreso/egreso, motivo de ingreso/egreso, resumen de la evolución y el estado actual, diagnósticos finales, tratamiento (s) aplicado (s), problemas clínicos pendientes, plan de manejo general y terapéutico, recomendaciones para la vigilancia ambulatoria y pronóstico. En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde al certificado de defunción, y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia. (20)

Entre los aspectos generales a considerar:

Todos los documentos señalados deben:

- Ser realizados y firmados por el medico tratante, al calce de la nota - Anotar la fecha y hora - Ser legibles y sin tachaduras - Señalar el número de la cama y el nombre del paciente - Estar numeradas las hojas - Elaborarse sin tachaduras - Ser elaborados con apego a las instrucciones que dispongan las normas oficiales - Ser congruentes con las condiciones clínicas del paciente - Tener elaboración contemporánea a los hechos clínicos, evitando posponer su

redacción

Se debe evitar:

- Escribir sobre lo escrito - Escribir entre líneas - Sobre añadidos en lo escrito, con posterioridad - Maquillar las notas - Uso de abreviaturas - La subjetividad en los comentarios médicos

Los señalamientos previos, cuando no se observan, o se omiten, causan cuestionamiento sobre el acto realizado y pueden ser perceptibles cuando se intenta encubrir un acto médico. El uso de abreviaturas condiciona problemas para la interpretación de lo escrito.

NOTA DE ENFERMERÍA

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico, y deberá contener como mínimo:

Habitus exterior, gráfica de signos vitales, administración de medicamentos con: fecha, hora, cantidad y vía; procedimientos realizados y observaciones.

Es importante en el análisis la cuidadosa revisión de las notas de enfermería, ya que pueden ser un auxiliar valioso en la evaluación del acto médico. Así, dichas notas, pueden respaldar lo dicho por el médico o bien desmentir lo referido en las notas médicas. (21)

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Deben ser elaborados por el profesional que realizó el estudio y deberán contener:

Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio, resultados del estudio, incidentes, si los hubo, identificación del personal que realiza el estudio, nombre completo y firma del personal que informa. (22)

ES IMPORTANTE SEÑALAR QUE EL PERITO PROFESIONAL DE LA SALUD SOLO DEBE DICTAMINAR SI EXISTIÓ MAL MANEJO DEL PACIENTE POR PARTE DEL EQUIPO DE SALUD. QUIEN JUZGARÁ LA, O LAS RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO DE SALUD, SERÁ UNICAMENTE UN JUEZ.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Crónica de la Medicina. Editorial Intersistemas 3ª. Edición, 2003, Pág. 20, 212, 476 y

550

2.-NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente clínico. 4.2.

3.- Hernández G. El expediente Clínico en: La Comunicación Humana en la Relación

Médico- Paciente. Dr. Tena Tamayo Carlos y Hdez. Of. Editorial Prado 2005, México,

D.F., Pág. 245

4.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 2.0

5.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente clínico. 2.0

6.- Magallón Barajas R. Legislación Sanitaria Vigente y Normatividad. Revista Comisión

Estatal de Arbitraje médico. No. 1, vol. 1, No. 2; act. Dic. 2003; Pág. 15

7.- NOM-168-SSA1-1998 norma oficial del expediente clínico. 5.3

8.- NOM-168-SSA1-1998 norma oficial del expediente clínico. 4.4

9.- NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial del Expediente Clínico. 5.2

10.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 6.0 a la 6.4.3.

11.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 7 a la 7.3

12.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 8.0 a 11.0

13.- Modificación a la Norma NOM-013-SSA2-1994. 8.3.3

14.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 6.1, 8.2.

15.- NOM-168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico N. 8.1

16.- NOM- 168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 6.2, 8.3

17.- NOM-168-SSA1-1998. Norma Oficial del Expediente Clínico. 6.4

18.- NOM-168-SSA1-1998. Norma Oficial del Expediente Clínico. 8.5, 8.7

19.- NOM-168-SSA1-1998. Norma Oficial del Expediente Clínico. 6.3

20.- NOM-168-SSA1-1998. Norma Oficial del Expediente Clínico 8.8

21.- NOM-168-SSA1-1998. Norma Oficial del Expediente Clínico. 9.1

22.- NOM-168- SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clínico. 9.2

EGRESO VOLUNTARIO

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico CECAMED Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay Cecamed@hotmail.com

En la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, en su

inciso 10.1.2 se menciona la hoja de egreso voluntario. “Este es un documento por medio del cual el paciente, o familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. (1)

Este documento debe ser elaborado por un médico y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluir responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:

� Nombre y dirección del establecimiento � Fecha y hora del alta � Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta. � Resumen clínico que deberá contener: fecha de ingreso y egreso; los

diagnósticos finales, un resumen de la evolución y el estado actual del paciente, tratamiento intrahospitalario, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento de salida, indicaciones higiénico-dietéticas y recomendaciones, atención a factores de riesgo, pronóstico. (1,2)

El artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica a la letra dice: “En caso de egreso voluntario, aún en contra de la recomendación médica, el usuario, o en su caso, un familiar, el tutor o su representante legal, deberán firmar un documento en que se expresen claramente las razones que motivan el egreso, mismo que igualmente deberá ser suscrito por lo menos por dos testigos idóneos; de los cuales uno será designado por el hospital y otro por el usuario o la persona que en representación emita el documento.

En todo caso, el documento a que se refiere el párrafo anterior relevará de la responsabilidad al establecimiento y se emitirá por duplicado, quedando un ejemplar en poder del mismo y otro se proporcionará al usuario. (3)

Es responsabilidad del médico tratante y del responsable de la unidad de atención médica de acuerdo a la Norma del Expediente Clínico y el artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, el cumplir lo señalado en dichos preceptos en relación al EGRESO o ALTA VOLUNTARIA.(3)

Este documento se sustenta en los derechos del paciente, inspirado en su autonomía y el derecho a una segunda opinión.

Es importante señalar que dicho acto de alta voluntaria, no ampara el derecho a negar atención al enfermo, actos de eutanasia o privación de medidas de sostén

terapéutico. De la misma manera no exime al personal médico y paramédico de actos previos realizados en el proceso de la atención médica brindada o iatropatogenias anteriores al alta voluntaria. (4)

Es necesario señalar que la inobservancia de las leyes y normas señaladas puede condicionar actos de omisión o negligencia o ilícitos penales. Finalmente, cuando el personal de salud advierta que la petición de alta voluntaria por parte de los familiares o tutores sea la de privar al paciente de auxilio médico podrá notificarlo al Ministerio Público, siguiendo lo señalado en el inciso 10.1.3 de la Norma del Expediente Clínico. (5,6) El alta o egreso voluntario contempla en su elaboración:

Nombre y dirección del establecimiento Fecha y hora del alta Nombre completo, edad, parentesco en su caso y firma de quien solicita el alta Resumen clínico, diagnósticos finales, pronóstico, indicaciones, recomendaciones, problemas por resolver Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva Nombre completo y firma de quien emite el alta Nombre completo y firma de los testigos Hoja de notificación al Ministerio Público (en caso de que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja del notificador deberá contener: Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha de elaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso; Agencia del Ministerio Público a la que se notifica y Nombre completo y firma del medico que realiza la notificación.

El egreso voluntario requiere de:

Simple solicitud del paciente y/o familiares y firmar la solicitud Elaboración por un médico de nota de egreso con todos sus componentes y

firmas del médico, paciente y/o familiar y 2 testigos La nota de alta o egreso voluntario en apego a la normatividad exime de:

Responsabilidad posterior al médico y al responsable de la Unidad de Atención Medica, de actos u omisiones médicas ulteriores al alta voluntaria La nota de alta o egreso voluntario en apego a la normatividad NO exime de:

Iatropatogenias previas al alta voluntaria Responsabilidad por actos u omisiones medicas durante la atención prestada

previa al alta voluntaria Pago de honorarios médicos (al paciente), por la atención recibida

Cuando en la solicitud de egreso o alta voluntaria por parte de los familiares o tutores se advierte la intención de privar al paciente de auxilio médico, estando en riesgo grave su salud se debe:

Avisar al Director de la Unidad Avisar al Ministerio Público

LECTURA RECOMENDADA 1.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. 2.- Cue RJ; Ramos M. J:A:. Medicina y Legislación. 1ª. Edición. Cuernavaca Morelos, México 2004. pp. 68 3.-Reglamento de la Ley General de Salud De Prestaciones de Servicios de Atención Médica. Artículo 79. Ed. DEIMA 1ª Edición. 2004. pp. 236-237 4.-Casamadrid M.O.R. La Atención Médica y el Derecho Sanitario. Editores GMG. 1999. pp. 32 y 33. 5.-Código de Procedimientos del Estado de Nayarit. Artículo 105-106 6.-Casamadrid M. op.cit. pp.32-33

REPORTES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA, PROFESIONAL Y TÉCNICO

C.M.C. MARIA EVELINA FLORES ROSALES Presidenta Colegio de Enfermeras de Nayarit Zaragoza 375 pte Tepic Nay evelina_flores@hotmail.com Iniciaré reconociendo a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico por considerar que los registros clínicos de enfermería son evidencia fidedigna del cuidado, ya que en la mayoría de las instituciones de salud se depuran y desechan. Me dirigiré a los reportes que realiza enfermería profesional y técnica. El profesional de enfermería es responsable de otorgar atención de salud de calidad dentro de un marco ético, la guía de su actuar deben de ser principios, normas y valores sustentados en lo que la sociedad espera de ellos. De lo anterior se desprende el gran compromiso ético de la enfermera y del actuar se debe dejar testimonio de calidad, de aquí la responsabilidad de enfermería en los registros del expediente clínico. Es oportuno que el profesional reflexione sobre los siguientes planteamientos: -¿Que tipo de registros realiza enfermería actualmente? -¿Todo lo que debe registrarse se registra? -¿Están sustentados los registros en su proceso de enfermería? -¿Los registros denotan la atención holística que estamos otorgando? -¿Al equipo de salud le interesan nuestros registros? -¿Los leen? -¿Los utilizan? -¿Hay formato especial para que enfermería los registre? -¿Qué estamos haciendo para que en las instituciones de salud los registros que hace enfermería se respeten? -¿Los registros se hacen en hojas de desecho? -¿Cuantas instituciones de salud cuentan con un formato para registros de enfermería en base al proceso? -¿Se tiene el pensamiento de hacer y no escribir? -¿Tenemos conciencia de las implicaciones jurídicas que tiene hacer un buen o un mal registro de enfermería?

No se debe olvidar que la hoja de registro de enfermería es un documento legal, que debe contener como mínimo: - Hábitus exterior. - Gráfica de signos vitales. - Administración de medicamentos. - Procedimientos realizados. - Observaciones. (Norma 168, ap-9-1 1998) Y que enfermería debe dar cumplimiento a las siguientes normas:

- Ley General de Salud. - Ley de Profesionales. - Ley Federal del Trabajo. - Código Penal de Estado de Nayarit. - Norma 168 SSA – 1998 del expediente clínico. - Normas de las Instituciones de Salud. - Código de Ética. El personal de enfermería debe conocer como obligaciones las siguientes recomendaciones que hace la Comisión Nacional de Arbitraje Medico para mejorar la atención de enfermería en el punto 4: “Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud” - Aplicando en cada uno de los documentos (expediente clínico, reportes,

informes, entre otros) los lineamientos establecidos por la institución. - Realizando los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable. - Utilizando terminología tecno-médica de uso y aceptación universal. - Elaborando y considerando a los registros clínicos de enfermería como

evidencia del cuidado.

Esta participación desea incentivar al personal de enfermería en Nayarit para que se realicen registros clínicos de calidad en el área en que se desempeñan sin olvidar que los registros de enfermería son un documento legal que puede ser decisivo ante cualquier situación. Hacer un buen registro es responsabilidad ética y no hay excusa para no hacerlo, las notas de enfermería constituyen el documento legal que facilita la comunicación entre los integrantes del equipo sanitario y respaldan las actuaciones de enfermería.

RESPONSABILIDAD DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Q.F.B. IRMA EVELIA GÓMEZ DOMÍNGUEZ Presidenta del Colegio de Químicos Fármacobiólogos de Nayarit Florencia 90 fracc Cd. Del Valle domínguezirma@hotmail.com

El Laboratorio Clínico forma una parte muy importante de los auxiliares de diagnóstico y tratamiento. La responsabilidad, tienen que ver con el responsable, es decir, aquél que debe responder o rendir cuentas, no solo de sus actos sino también de los realizados por otro. También se encuentran incluidas en el mismo término aquellas personas con autoridad y capacidad para tomar decisiones, dirigir una actividad o el trabajo de un grupo.

Aún, la responsabilidad, desde el punto de vista jurídico, supone la existencia de un daño del que se debe de responder, penalmente cuando medió intencionalidad y el acto analizado resulta tipificable en el código penal. En el caso de la responsabilidad profesional sanitaria es la indemnización de daños y perjuicios (responsabilidad civil), por los actos realizados, la que resulta más habitual.

Las reclamaciones por daños y perjuicios ante actuaciones de profesionales sanitarios han ido aumentando de forma alarmante, siendo a nuestro juicio, algunos de los factores que las justifican, los siguientes:

� Complejidad de la actuación profesional, derivada de las nuevas tecnologías que permiten innovadores procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

� El trabajo profesional en ocasiones es el resultado de “equipos de trabajo”, que

aplican protocolos de actuación donde se incluyen las acciones individuales, algunas de ellas incursas más tarde en responsabilidades jurídicas.

� La mayor información de la población acerca de sus derechos en relación con las

actuaciones sanitarias, ha permitido que aumente el número de reclamaciones, en gran medida caldo de cultivo para las demandas judiciales posteriores.

� La aplicación de los criterios de calidad total, certificación y acreditación de los

laboratorios, convierten en un referente significativo tanto para reclamar como para detectar un posible incumplimiento, y valorar por parte del usuario, si cabe la posibilidad de iniciar un procedimiento judicial.

En base a esto debemos de establecer una definición básica: ¿Qué es el Acto Sanitario? Es el realizado por un profesional sanitario, conforme a determinadas reglas y que tiende directa o indirectamente a la protección de la salud.

Con un criterio médico legal entendemos como elementos que definen el Acto Sanitario:

� Toda clase de tratamiento, intervención o examen acorde con unas reglas o normas de actuaciones.

� Aquéllos que tienen una finalidad, diagnóstica, terapéutica, profiláctica o rehabilitatoria.

� Se establece una jerarquización de responsabilidades.

La meta de la medicina es conservar la salud del ser humano, además de prevenir y curar enfermedades; en el mismo contexto, la meta del laboratorio clínico es proporcionar información confiable y oportuna para evaluar la salud, establecer el diagnóstico y apoyar las decisiones terapéuticas y pronósticos que realizan los clínicos.

Los exámenes de laboratorio son las determinaciones analíticas que se realizan para evaluar el estado de salud de un individuo, detectar la presencia de enfermedad, identificar sus causas y caracterizar la respuesta orgánica ante la misma. Las pruebas de laboratorio representan el medio por el cual se logra traducir, sintomatología clínica subjetiva en datos objetivos y cuantitativos.

El ejercicio de la medicina se lleva a cabo por diversas personas que están sujetas a múltiples variaciones que pueden conducir al error. La perfección no es un atributo humano, por lo que, los laboratorios están obligados a establecer programas de control de calidad tanto interno como externo que permitan:

� Brindar al paciente el máximo beneficio con el menor riesgo y costo. � Detectar los errores que son responsabilidad del laboratorio antes de que sean

reportados, para que de esta manera se eviten y se minimicen. � Asegurar que las variaciones analíticas no afecten adversamente las decisiones

clínicas. � Incrementar la calidad en forma sistemática.

Y es precisamente sobre el control de calidad que nos preguntamos:

1) Asumimos o aseguramos que la calidad de nuestros resultados es buena?

2) Cuánto conocemos acerca de los métodos de determinación que realizamos diariamente en nuestros laboratorios?

3) Conocemos la calidad que es necesaria para asegurar que nuestros resultados son útiles para el diagnóstico?

Estas preguntas debemos de hacernos para mejorar el trabajo diario que realizamos

y evitar al máximo los errores que repercuten en la salud del paciente, ya que los resultados que nosotros entreguemos, deben reflejar las condiciones “reales” de los pacientes, y así servir como AUXILIARES ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICA Y SEGUIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES.

La obtención de resultados con calidad, sólo es factible mediante una planeación cuidadosa del trabajo diario que realizan los laboratorios clínicos. Esto implica la selección de métodos nuevos, que mejoren sustancialmente el diagnóstico de las enfermedades, la validación de los nuevos métodos con la finalidad de determinar si el error intrínseco del método es aceptable, o pone en riesgo el diagnóstico correcto de los pacientes. La aceptación o rechazo de un método, se basa en el error que puede permitirse un laboratorio con base a estándares internacionales.

La complejidad o dificultad en la determinación en los metabolitos o enzimas determina el número de materiales de control a emplearse, y las reglas o conjunto de reglas necesarias para evaluar si un proceso de medición se encuentra bajo control, y así asegurar la calidad de los resultados dados por los laboratorio, por ello, debemos de establecer un programa de mejora continua de la calidad.

Otro aspecto que debemos tomar en cuenta los Químicos Clínicos como parte de nuestra responsabilidad, es establecer un lazo profesional de comprensión y apoyo con el médico tratante en donde el único beneficiado va a ser el enfermo, idealmente el Químico debe de ser un permanente aliado del médico tratante. No debemos de limitar nuestros servicios profesionales a proporcionar una información numérica impersonal de resultados, ya que la falta de comunicación y apoyo entre el médico tratante y el laboratorio puede tener implicaciones éticas importante, tales como retrasos diagnósticos, además al establecer esa relación cordial se pueden “sugerir”, según el caso, estudios adicionales derivadas por observaciones del aspecto físico de las muestras de parte del laboratorio, tales como ictericia, lipemia, anemia, etc., cuando no existe una sintomatología clara del padecimiento y hay hallazgos muy importantes dentro del laboratorio, ésto también es parte de nuestra responsabilidad, no limitarnos a procesar el estudio solicitado sino a reportar todas las observaciones que llamen la atención y ayuden más al médico a establecer el diagnóstico, para ello, ya existen establecidos algoritmos tales como: la práctica de un procedimiento de inmunoelectrotransferencia o “western blot” después de encontrar positiva la investigación de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana empleando una prueba de tamizaje.

Al no existir este lazo profesional no podemos hacer las “sugerencias” ya que corremos el riesgo de que el médico pueda sentirse tratado como un ignorante y no es raro que unos y otros intercambien reproches y establezcan rivalidades que ulteriormente pueden incidir en la atención adecuada del enfermo.

En caso de duda o discrepancia es aconsejable consultar personal y cortésmente con

el responsable del laboratorio, evitando herir susceptibilidades y eludiendo enfrentamientos. De esta actitud siempre se derivará tranquilidad para el paciente y para sus familiares, quienes conservarán la confianza en el médico y en el laboratorio que efectuó los estudios.

La crítica destructiva, a menudo hiriente con que algunos médicos se refieren al desempeño de los laboratorios nunca se justificará éticamente, sin embargo en ocasiones estas actitudes son explicables porque los laboratorios descuidan aspectos importantes de atención al paciente.

Años atrás se tenían más problemas técnico y los médicos otorgaban crédito a los resultados sólo cuando eran congruentes con la sospecha clínica que habían establecido, actualmente ya es inadmisible esa conducta ya que el creciente desarrollo tecnológico trae como consecuencia la necesidad de actualizar y mejorar los métodos de trabajo y sistemas además de la capacitación y actualización constante que nos lleva a cumplir con el proceso voluntario de la certificación.

Una vez detectado el presente y futuro del laboratorio es mejor asumir y no eludir las responsabilidades de este nuevo acontecer, presentando una actividad profesional interdisciplinaria en el laboratorio clínico capaz y cualificada para afrontar los retos de la patología molecular y la medicina predictiva en los que ya estamos, como Laboratorio, claramente involucrados.

Las acciones de vigilancia epidemiológicas se apoyan en el SINAVE (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica) el cual tiene por objeto obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables referentes al proceso salud-enfermedad en la población.

Todos los Laboratorios Clínicos públicos y privados son considerados de apoyo para el SINAVE.

Están integrados en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública.

Según la trascendencia e importancia de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia, la periodicidad para su notificación debe ser:

� Inmediata � Diaria

� Semanal � Mensual � Anual El formato de reporte de resultados de análisis clínicos debe contener:

� Nombre del Laboratorio � Ubicación � Teléfono � Nombre del Químico Responsable � Cédula Profesional � Nombre del Médico solicitante � Nombre del Paciente, Edad y Sexo � Diagnóstico � Valores de referencia � Técnica utilizada � Firma del Responsable � Fecha

EL CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN DR. VEDYALUD CHÁVEZ RUIZ Jefe de Unidad de Conciliación Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay cecamed@hotmail.com

Pocos actos en Medicina tocan el dintel de lo superior. El C.B.I. es uno de éllos, es un acto profundamente humano, donde la relación entre dos seres se iguala frente a los valores fundamentales del hombre: la vida, la libertad y la justicia. La libertad, por un lado, para la decisión con base a la autonomía y la autodeterminación y, por el otro, la libertad prescriptiva y de ejercicio profesional. Este acto tiene que ver con la humildad, la honestidad y el saber. Se relaciona con los derechos y obligaciones mutuas y por ende con lo jurídico, lo ético y lo administrativo. Es un acto donde el médico, frente a la posición otrora dependiente del enfermo, se despoja del paternalismo y ejerce el poder del convencimiento,…. el poder del saber…

“Quien sea dueño del saber tendrá en sus manos el arma más poderosa para dominar o para servir, para imponer su voluntad bondadosa o perversa, para medrar y lucrarse, para construir o para arruinar a la

humanidad”

Gilberto Nelly

para así aspirar a convertirse en un ser superior. Se hace necesario que el gremio de prestadores de servicios para la salud y los que se encuentren en proceso de serlo al través de escuelas y facultades universitarias y escuelas técnicas, tengan un conocimiento claro acerca de este trascendente tema, por sí solo y, como parte integrante del expediente clínico. INTRODUCCIÓN.- El C.B.I. no surge de la tradición médica, que lo ha desconocido a lo largo de la historia; llega desde el derecho y debe considerarse como una de las máximas aportaciones a la teoría de los Derechos Humanos en los últimos 100 años (1). Dos corrientes se formaron en torno al tema: los tradicionalistas que consideraban ( y aún consideran algunos) que el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del enfermo, dejando como algo sin importancia su participación, y los que piensan que lo importante es lo que piensa y decide el paciente, aunque en ocasiones esto no propicie su bienestar (2); así el C.B.I. se abrió paso como el elemento más viable, necesario y práctico para testimoniar por escrito un compromiso bilateral, privilegiando los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, necesarios en el proceso de atención médica, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios (3).

El concepto paternalista de la medicina, mantenido varios siglos, más evidentemente con la Autoridad de Esculapio, en que al enfermo (infirmus= débil, sin firmeza física ni moral) solo se le hacía receptor de las acciones médicas: “Todo para el enfermo, pero sin el enfermo”, ha cambiado radicalmente de un esquema autoritario, vertical y egocentrista a otro democrático, horizontal y con equidad.

El C.B.I. es un presupuesto y elemento integrante de la práctica médica que se construye con base a la Lex Artis, la Ética y la Norma:

Lex Artis “Conjunto de conocimientos científicos y técnicos, de procedimientos y reglas de la profesión médica, generalmente aceptados, acordes con modo, tiempo y lugar”.

Ética “Es el conjunto de normas morales que regulan las conductas del hombre en sociedad”.

Norma: “Lineamiento o disposiciones de observancia general obligatoria”.

Por consiguiente es una exigencia para llevar a efecto la actividad médico-

quirúrgica curativa, de investigación o rehabilitatoria, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad.

Desde el punto de vista jurídico el C.B.I. se estudia en la teoría general del contrato, que es como lo regula el Código Civil Federal al definirlo, establecer sus requisitos y señalar los vicios que la invalidad, por lo que si el tratamiento médico es el resultado de un contrato, la legitimación para que el médico actúe en el cuerpo del paciente, requiere como elemento indispensable: el CONSENTIMIENTO del paciente (4). HISTORIA

La primera sentencia acerca del C.B.I. tuvo lugar en las Islas Británicas en 1767, en ocasión del caso Slater v/s Baker y Stapleton.

La moderna doctrina del “consentimiento informado” nace en la problemática de los tribunales norteamericanos a principios del Siglo XX; así en 1905 el Supremo Tribunal de Minnesota, dicta Sentencia en el caso Mohr v/s Williams en relación a la inviolabilidad de la persona. En 1906 el Tribunal Supremo de Illinois, en el caso Pratt v/s Davis, hizo lo propio en los supuestos de casos de urgencia. En 1914 ocurrió un caso emblemático, donde el Tribunal de Nueva York, en relación al caso Shoendorff v/s Society of New York Hospital, en que el Juez Benjamín Cardozo consideró: “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar (principio de autonomía) lo que se debe hacer con su propio cuerpo; por lo que un cirujano que lleva a cabo una intervención sin el consentimiento de su paciente, comete una agresión, por lo que se pueden reclamar legalmente daños”.

A raíz de esta resolución se formó en Estados Unidos de Norte América un copioso e importante cuerpo jurisprudencial que sentó las bases jurídicas actuales del C.B.I. mediante cuatro iniciativas fundamentales.

En 1931 Alemania, bajo el título “Directivas concernientes a las terapéuticas nuevas y a la experimentación científica en el hombre”, Art. 12, prohibía experimentar sin consentimiento y excluía a menores de 18 años y moribundos.

Sin embargo, con un valor histórico y de conciencia reparativa en relación a los terribles sucesos en la Segunda Guerra Mundial, hubo dos declaraciones mundiales: El Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Helsinki, ambos pronunciados por la Asamblea Médica Mundial en 1964 y ratificados en Tokio en 1975.

En Japón la Suprema Corte dictó sentencia al respecto el 19 de junio de 1981, considerando esta exigencia con una actitud más de arraigo cultural que de obligación legal.

En México el derecho sanitario reconoce por primera véz el C.B.I. en el Código Sanitario de 1973, por cuanto hace al derecho de disposición del cuerpo humano para trasplantes. Fue hasta 1986 cuando se reguló en toda forma en el Reglamento de la Ley General de Salud, en materia de Prestación de Servicios Médicos.

Finalmente, la Secretaría de Salud, en la NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico, en el apartado 4.2 “Carta de Consentimiento Bajo Información”, publicada el 30 de septiembre de 1999 en el Diario Oficial de la Federación, deja signada la obligatoriedad de su elaboración. Principios Éticos del Acto Médico

Evitando que el C.B.I. sea un mero requisito legal o un escudo protector contra demandas para los prestadores de servicios de salud, es un elemento viable, necesario y práctico para testimoniar por escrito un compromiso bilateral de voluntades y conciencias, privilegiando los principios éticos de Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia, necesarios en el proceso de atención médica, convirtiéndose en un acto de total responsabilidad profesional que, además, elevará la calidad de dicha atención. Problemática

Como parte de la formación del médico institucional ha sido la correcta solicitud y elaboración de los documentos médico-administrativos que rodean al acto médico, sin embargo desde siempre se ha soslayado, por múltiples razones, el relativo al C.B.I.

Entre algunos de los problemas encontrados tenemos: la falta o deficiencia de difusión; la aplicación insuficiente, sobre todo en los casos de tracto sucesivo; confusión en el tipo, modo y tiempo de elaboración por el médico; por desconocimiento; el utilizarlo como defensa en los casos de demanda; el considerarlo como un formalismo burocrático que puede ser requisitado por cualquier médico, becario, enfermera, trabajador social o incluso auxiliar administrativo; el no haber criterios definidos en el

tipo de procedimiento en que es obligado hacerlo y el que se confunda con frecuencia con las hojas de ingreso hospitalario y de autorización de cirugía.

De todo lo anterior destaca la renuencia a realizar el C.B.I. por parte de ambos participantes, el médico y el paciente. En relación al primero la razón principal es su falta de interés, aduciendo ignorancia, aunque ésta no exculpa de la responsabilidad por incumplimiento normativo; el temor a perder autoridad frente al paciente y/o familiares y que reside en el temor a que éste tenga la información debida. Por parte del segundo, su ignorancia al respecto y su consecuente temor a participar en la toma de decisiones, cuyo vicio sería hacerlo dependiente en extremo y en algunos casos muy demandante; sin embargo tiene sustento jurídico el respetar también en el paciente la decisión, al derecho a NO ser informado, por lo que habrá que cumplimentar con la autorización por la persona legalmente autorizada. Definición de C.B.I.

Entendemos al C.B.I. como un acto de decisión libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar. Formato

De hecho no hay un formato universal; aunque han sido propuestos varios, las necesidades específicas de los actos médicos a realizar le dan características de identidad propia. De cualquier manera, el Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, establece en su Artículo 82 que el documento en que se otorgue la autorización deberá ser redactado en forma clara, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras y contener: nombre de la Institución, el nombre (razón o denominación social) del Hospital, título del documento, lugar y fecha, nombre y firma del que dá la autorización, concepto por el que se dá la autorización (el procedimiento a realizar), nombre y firma del médico que realizará el procedimiento, nombre y firma de los testigos y un espacio donde se plasma la satisfacción del paciente con la información recibida y la factibilidad de revocación de la autorización por parte del paciente.

En este mismo formulario se deberán respetar además los siguientes criterios de información respecto de la intervención o tratamiento:

• Naturaleza: en qué consiste, qué se va a hacer • Objetivo (s): para qué se hace • Beneficios: que mejoría espera obtenerse • Riesgos: molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados de NO

llevar a cabo la intervención. • Alternativas posibles a lo propuesto • Explicación breve del motivo que lleva al médico a elegir una y no otras

alternativas.

• Posibilidad de revocar el Consentimiento de forma libre cuando así lo deseé el paciente

Que requiere del C.B.I.

De acuerdo a la Ley General de Salud y los Reglamentos que de élla emanen, las intervenciones o procedimientos que requieren de C.B.I. de parte del paciente (mayor de edad) o su representante legal, son: el Ingreso Hospitalario, cualquier Cirugía Mayor, Procedimientos Diagnóstico Terapéuticos considerados de riesgo, cualquier tipo de amputación-mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación permanente (estética o funcional) de la persona, Salpingoclasia y Vasectomía, Fertilización asistida, Anestesia general o regional, Disposición de órganos, tejidos y cadáveres y Necropsia hospitalaria. (5) Requisitos Básicos:

En virtud de la naturaleza personalísima del derecho de autonomía, del que solo el paciente es su titular, resulta evidente que es él mismo, como usuario de los servicios médicos, quien ostenta el derecho y quien debe consentir la actuación o intervención médica siempre y cuando lo permita su capacidad de juicio y discernimiento (6). Como lo anterior, son además requisitos de Validez: el que el paciente tenga la libertad de decisión y que ésta deberá ser tomada ausente de error, violencia o dolo; el que obtenga una explicación adecuada, suficiente y comprensible; y el que sea suscrita por el paciente, familiar o responsable. Objetivo del C.B.I.

El C.B.I. implica la obligación del médico de establecer todo un proceso de comunicación con su paciente, para que ambos tengan la información comprensible y necesaria a fin de tomar decisiones que permitan enfrentar de mejor manera la enfermedad; por éllo, más que solicitar una firma burocrática, es un proceso donde médico y paciente se tienen que poner de acuerdo, y entender que la finalidad de éllo es atender el padecimiento del enfermo por el bien del mismo.

El objetivo primario es tranquilizar al paciente o familiares informándoles lo que se propone hacer respetando los criterios de información antes señalados, para que juntos tomen la mejor decisión (6).

A su vez al médico, al hacer un recuento de alternativas de tratamiento, sus respectivos riesgos, ventajas y desventajas, le genera seguridad en su actuación al razonar los medios de cuidado y previsión correspondientes y aplicar, finalmente, a la luz de la Lex Artis, la Ética y normatividad, lo mejor de su actuación profesional.

El objetivo secundario es dar cumplimiento a la NOM en la materia y tener un atenuante legal en caso de una demanda sin evidencia de mala práctica.

Otros Requisitos.

El cuándo se debe elaborar el C.B.I. es fundamental y deberá hacerse antes del acto médico en cuestión debiendo subsistir a lo largo de todo el tratamiento, proporcionando la información adecuada a la realidad de cada momento (o sea, de tracto sucesivo); esto implica que un mismo paciente puede ser sujeto de varios actuaciones con riesgo a lo largo de su proceso de atención médica y deberá contar con los respectivos C.B.I. no olvidando que la ley exige su forma escrita en determinados supuestos. En síntesis, el qué debe informar el médico a su paciente, de manera clara, simple y asequible, a efecto que le quede claro, será lo relativo al Diagnóstico (s), el Pronóstico, la técnica o procedimiento propuesto, el alcance del tratamiento (curativo, paliativo, para mejorar calidad de vida, etc.), las alternativas terapéuticas del caso en concreto y los correspondientes riesgo y beneficios de someterse o no al procedimiento propuesto o incluso de sus alternativas.

Hasta dónde habrá que informar al paciente, depende de criterios subjetivos como el nivel cultural, la edad y condiciones del enfermo, su situación personal, familiar, social y profesional; y objetivos como lo serían: la urgencia del caso, la necesidad del tratamiento, la peligrosidad de la intervención, la gravedad de la enfermedad, la posible renuencia del paciente a recibir la información, incluso la novedad del tratamiento. Limitantes del C.B.I.

Los límites al deber de información están expresos en el Art. 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en el que uno de los primeros y muy importante, está condicionado en situaciones de urgencia, en que el paciente puede no estar en condiciones de dar su consentimiento por imposibilidad o incapacidad, y no se encuentren de momento sus familiares o representante legal “….el(los) médico(s) autorizado por el hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos de dos de éllos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico”. (7).

Otras situaciones la representan los casos de pronóstico fatal, o aquellos en que la información fuera claramente perjudicial para la salud del paciente.

La renuencia a ser informado expresa o tácitamente, ha sido tradicionalmente aceptada por la doctrina como un supuesto de excepción o límite efectivo al deber de información, por éllo el Convenio sobre Derechos Humanos y Medicina consagra tal excepción o límite a informar al decir que: “Deberá respetase la voluntad de una persona a no ser informada”.

Siendo necesario que quede este extremo debidamente documentado (en el CBI) (5), y que el médico informe al familiar o allegado que hayan asignado para tal fin, tal como lo establece El Código de Ética y Deontología Médica (8).

Revocación del C.B.I.

La posibilidad de revocación se sustenta en la propia Norma del Expediente Clínico (5) y lo podrá expresar el paciente o su representante legal, antes de realizar el procedimiento, en virtud de su derecho de autonomía y autodeterminación, por lo que el consentimiento tiene carácter de temporal y revocable sin sujeción a formalidad alguna; sin embargo, el respeto a esta decisión debe basarse en la información completa de las consecuencias que el abandono al tratamiento implica; así lo reconoce también el Convenio de Oviedo (9).

No obstante la revocación puede no ser atendida en algunos casos, por ejemplo cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, es decir, donde haya tratamientos sanitarios obligatorios por ley (cuarentena, vacunación, etc.); en los casos de Urgencia y en los que haya una incapacidad declarada, o de hecho, para tomar decisiones por parte del paciente, para lo cual deberán ser informados familiares o representante legal. Beneficios.

1. La elaboración de la Carta del C.B.I. permite cumplir con lo estipulado en la legislación sanitaria, asegurando la integración del expediente clínico y facilitando al médico, en caso de presentarse alguna complicación imprevista, resolver lo conducente, toda vez que tiene conocimiento integral.

2. El C.B.I. ofrece no solamente un compromiso del médico hacia su paciente en el

respeto de sus derechos humanos y exige de él también una conducta de responsabilidad asumida frente al rol de su paciente en términos de la lex artis, sino que también le será útil como medio preventivo contra las reclamaciones, a veces caprichosas de los pacientes.

3. El aspecto fundamental entre las virtudes del C.B.I., está en devolver a la relación médico-paciente su original significado de vínculo de confianza frente a las tantas veces denunciada burocracia y deshumanización de la medicina en general y de dicha relación, mas especialmente.

Conclusiones.

1. El C.B.I. debe entenderse como la autorización para un acto médico, debidamente informado, siempre en beneficio del paciente, pero también como la asunción por el mismo, de los riesgos inherentes reportados en la lex artis médica.

2. Se considera una exigencia ética y legal para el médico, cuyo incumplimiento

puede generar responsabilidad.

3. Se constituye en la legitimidad del acto médico, basado en el derecho del paciente a su autonomía y autodeterminación, y el de la libertad prescriptiva del médico.

4. La información debe ser personal, completa, veráz, comprensible y de tracto

sucesivo.

5. Deberá realizarse antes del acto médico y puede ser revocable sin formalidad alguna.

6. Forma parte de los criterios para evaluar la calidad de la atención médica.

7. Es un acto cuya elaboración es obligatoria, no burocrática; su omisión debe

considerarse como una mala práctica y entraña una falta administrativa (no un delito) sancionable, además de que provoca estado de debilidad probatoria del personal de salud.

BIBLIOGRAFÍA 1. Galán Cortés JC., La responsabilidad médica y el consentimiento informado. Rev.

Med, del Uruguay, Vol. 15, No. 1, Abril, 1999. 2. Fernández Varela Mejía H. y Sotelo Monrey G. El consentimiento mediante

información. Rev. De la Facultad de Medicina de la UNAM, Vol. 43, No. 1, enero-febrero 2000.

3. Manuell Lee G. El Consentimiento Válidamente Informado en la Práctica Médica. Rev.

CONAMED, Vol. 9, No. 3, julio-septiembre, 2004. 4. Código Civil Federal, Arts. 1794 y 1812. 5. Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-1-1998). 6. Tena Tamayo Carlos. “El Consentimiento Informado en la práctica médica”- Rev.

CONAMED, Vol. 9, No. 3, julio-septiembre, 2004. 7. Ley General de Salud, Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención

Médico, Art. 81. 8. Código de Ética y Deontología Médico de 1999, Art. 10.1. Actualidad del Derecho

Sanitario, No. 63, julio-agosto 2000. 9. Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, Art. 10.2, Oviedo, España

RESPONSABILIDAD DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico CECAMED Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay cecamed@hotmail.com RESPONSABILIDAD

Es la obligación de dar cuenta, ante la sociedad, por las consecuencias de un hecho o acto

� Personal � Profesional � Jurídico

PERSONAL: Responder ante sí mismo de un acto inmoral. PROFESIONAL: Dar cuenta ante organismos especializados encargados de vigilar que las normas de desempeño de una ciencia o arte se cumplan. JURÍDICA: Obliga a responder ante la sociedad, en cabeza de sus jueces, por una transgresión a la ley CIVIL: Cuando atenta contra un bien o derecho de tipo privado, lo cual obliga a resarcir en forma patrimonial o pecuniaria PENAL : Cuando afecta un derecho catalogado como bien social, lo cual incluye la vida o integridad de los individuos, de modo que, cuando se violase, obliga a pagar mediante sanción o pena que la sociedad impone, RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA, Cuando el responsable es un ente público o un servidor oficial

� no hay obligación sin causa � nadie esta ligado civilmente a otra persona sino por una razón determinada

A) delito jurídico.

SON FUENTE DE LAS OBLIGACIONES: B) hecho ilícito

C) de la ley.

Las personas en sociedad somos libres, no tenemos más obligaciones que las nacidas del acto jurídico, del hecho ilícito, o de la ley.

El médico no puede prometer, asegurar, ni garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se puede ofrecer es que se pondrá todo el

empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución.

El compromiso del médico, es cultivar la relación médico paciente y conocer, con precisión, cuál es la obligación legal de su ejercicio profesional para evitar caer en problemas de negligencia, impericia u omisión. OBLIGACIONES DEL PERSONAL DE SALUD

� obligación de medios � obligación de seguridad � obligación de resultados

OBLIGACIÓN DE RESULTADOS DEL PERSONAL DE SALUD

� tratándose de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. � tratándose de insumos de salud. � tratándose de cirugía de resultados

EL ACTO MÉDICO COMO CONTRATO

Acto jurídico que impone obligaciones, derechos y cargas recíprocas. ERROR MÉDICO Puede estar dado por:

Simple ignorancia. Ignorancia atrevida. Negligencia (descuido u omisión). Impericia Imprudencia

LECTURAS RECOMENDADAS:

1.- Guzmán HF. Criterios para definir la Responsabilidad Civil del Acto Médico en Colombia. Revista CONAMED, Vol. 10, num. 21, 2001, pp. 6-16.

2.- Ambrosio MMT, Carrillo FLMR. La Responsabilidad Penal y Civil del Médico durante su ejercicio profesional. Responsabilidad profesional en: Carrillo Fabela. Editor. La responsabilidad Profesional del Médico. Distrito Federal, México. Editorial Porrúa 2002. pp. 218-224.

3.- Choy García SA. La Responsabilidad en el Ejercicio de la Medicina. Editorial. Editores S.A. de C.V. Puebla, México. 1997.

CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES LEY GENERAL DE SALUD NOM-168-SSA-1-1998, del Expediente Clínico.

1 RECIBIR ATENCION MÉDICA ADECUADA por personal preparado de acuerdo

a las necesidades de su estado de salud y las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.

2 RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO. El paciente tiene derecho a que el

médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, pudor a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

3 RECIBIR INFORMACION SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ. El

paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; que la información que se brinde sea oportuna, con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.

4 DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN. El paciente, o en su caso el

responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.

5 OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO. El

paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnósticos o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico, incluyendo las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos.

6 SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD. El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

7 CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN.

El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

8 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA. Cuando está en

peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.

9 CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLINICO. El paciente tiene derecho a que el

conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

10 SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA

RECIBIDA. El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente, cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Asimismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

LA MALA PRÁCTICA

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay cecamed@hotmail.com

La mala práctica de la medicina, se define como una violación de los principios médicos fundamentales y no como una diferencia de opinión. La inobservancia de los señalamientos de la Lex Artis, la deontología médica o de las normas o leyes para el ejercicio profesional, conduce necesariamente a la mala práctica.

La obligación del médico o el profesional de la salud no es de resultados, sino de

medios, o sea que el prestador de la atención médica está obligado a ofrecer a su paciente los conocimientos de su ciencia y pericia, actuar con prudencia, sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que sufre su paciente o de la no curación de este. En suma, el médico no está obligado a ofrecer curación, sólo tiene la obligación de medios, y solo podrá ser obligado a responder de sus actos cuando se demuestre que incurrió en culpa por haber abandonado o descuidado al enfermo o por no haber utilizado diligentemente en su atención sus conocimientos científicos o por no haberle aplicado el tratamiento adecuado a su dolencia a pesar de que sabía que era el indicado. (1, 2)

La prudencia y diligencia es lo que obliga a los profesionales de la salud y los centros de atención médica a proporcionar todos los cuidados necesarios de acuerdo a la Lex Artis, la deontología médica y el derecho sanitario son conducentes para lograr el fin deseado; sin poder garantizar la curación del enfermo. (2)

De acuerdo con los principios generales del derecho, es el profesional de la salud quien tiene la obligación de documentar en forma escrita los servicios médicos prestados al paciente, como lo señala el derecho sanitario. Es a través del expediente clínico como el servidor en salud podrá demostrar que actuó con diligencia y prudencia.

Las especies (CasaMadrid 1999) de la mala práctica reconocidas en el derecho mexicano son la impericia, la negligencia y el dolo. (3)

El artículo 2615 del Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda la república en materia federal, y el artículo 1986 del Código Civil del Estado de Nayarit, señalan:

El que preste servicios profesionales solo es responsable, hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo.

Responsabilidad profesional médica: es la obligación que posee todo profesional de la salud, de responder ante la ley por el daño que resulte de su actividad profesional. (4)

Culpa: la culpa se puede definir como una omisión de cálculo. Como una falta de previsión de un resultado desastroso. La culpa se puede derivar de la imprudencia, impericia o negligencia del facultativo. En la culpa falta la intención de dañar, pero habiendo existido una conducta negligente o con impericia o bien imprudente, con lo que se produce perjuicio a otro o que frustra el cumplimiento de una obligación, esta debe ser imputada a quien la causa. De esta manera se puede considerar a la culpa, fuente de responsabilidad. (5) IMPRUDENCIA: es la falta de prudencia. Negligencia inexcusable y punible en soslayo de las precauciones dictadas por el sentido común (6). Nuestra ley penal utiliza el término imprudencia como sinónimo de la no intención. La culpabilidad en su modalidad culposa consiste esencialmente en la no previsión de un resultado previsible. Falta de reflexión y cuidado. (7) En sí es una acción temeraria que se efectúa a pesar de haberse previsto el resultado adverso que ocasionara el daño en el enfermo. Esto equivale a efectuar un acto médico sin las debidas precauciones. (8) NEGLIGENCIA MÉDICA: Es el acto en que incurre un prestador de servicios de salud cuando al brindar sus servicios incurre en descuido de precauciones y atenciones calificados como necesarios en la actividad profesional médica, o sea que se puede configurar un defecto de la realización del acto o bien una omisión. (9) Se habla de negligencia cuando a pesar del conocimiento de lo que debe hacerse, no se aplica y se provoca un daño. Equivale a descuido u omisión. Podemos considerar un gran número de posibilidades entre las que se incluyen todos los registros defectuosos en las historias clínicas, inobservancia de las Normas Oficiales y la Ley General de Salud, la delegación del cuidado del paciente a personal no calificado o sin suficiente preparación; el abandono del paciente, o vigilancia deficiente del paciente de acuerdo a sus condiciones clínicas. Someter al paciente a tratamientos no sustentados en la Lex Artis o cuando no se pondera el riesgo benéfico. IMPERICIA: El diccionario la define como torpeza, falta de maestría e impericia. (6) Se habla de impericia cuando falta la capacidad total o parcial de pericia; esta es de conocimientos técnicos y prácticos, de experiencia y conocimientos de quien emprende un tratamiento médico, y trae como consecuencia un daño al paciente. En suma consiste, en la incapacidad técnica para el ejercicio de la profesión médica. En los tratamientos de tipo quirúrgico o invasivo, se debe tener en cuenta el riesgo/ beneficio, diagnóstico preoperatorio, la técnica utilizada, el conocimiento de las variaciones anatómicas, y la experiencia ante tales situaciones y el manejo postoperatorio entre otros muchos. (10) Podemos incluir los errores de diagnóstico que suelen deberse usualmente a la impericia del médico tratante, lo que conlleva a un tratamiento inadecuado o lesivo para el paciente, como consecuencia de deficiente conocimiento o inexperiencia del médico. La impericia en sí refleja una carencia de ética médica y una falta de respeto a la integridad

del paciente, o sea no reconocer sus limitaciones e inexperiencia en aquellas situaciones que sobrepasan su nivel de preparación o falta de actualización en sus conocimientos o habilidades técnicas. (11) IMPERICIA TEMERARIA: El sometimiento a riesgos innecesarios a causa de falta de conocimiento. DOLO: Maquinación o artificio para dañar a otro o para engañarlo o perjudicarlo en su salud. (12) En términos éticos, el médico se prepara para garantizar el derecho a la protección de la salud y no existe en su actuar la intención de causar daño o muerte a su paciente. No obstante, existen circunstancias en que se puede presentar este tipo de delitos dolosos, los cuales ocurren cuando el prestador de los servicios de salud viola a conciencia la ley y está enterado de las consecuencias que dicha conducta trae consigo. Un ejemplo claro de los mismos son: el aborto criminal, la charlatanería, la inducción del suicidio; cirugías simuladas o innecesarias o tratamientos médicos no justificados con fines de lucro. Se debe ser sumamente escrupuloso con un supuesto de este tipo, y deben ser probados plenamente. (13)

En el proceso de la atención médica podemos señalar tres grandes grupos de

faltas: (14)

Error de diagnóstico o elección de terapéutica. Es fundamental considerar el sitio donde se presta la atención médica, las circunstancias personales del profesional, las causas o hechos que pudieron influir en el resultado. Faltas instrumentales o de técnica. Las lesiones o daños surgidos con el uso de equipos por fallas técnicas del operador o del propio equipo utilizado. Incapacidad para poder realizar una técnica que haya contribuido al daño o muerte del paciente. Falta, producto de confusión en la identificación del paciente o bien del órgano enfermo. En este tipo de faltas deben delimitarse las responsabilidades de cada uno de los integrantes del equipo de salud. PRINCIPALES ELEMENTOS PARA ESTABLECER LA MALA PRÁCTICA EN CASO CONCRETO (15)

� Sometimiento del paciente a riesgo innecesario. A dicho propósito no es el riesgo

potencial e idóneo para tener por cierta la mala práctica, a menester que el paciente haya estado en o sufrido el riesgo. Es decir, no se trata del riesgo teórico previsto en la literatura médica, es necesario que el riesgo se haya actualizado en el caso concreto.

� Agravamiento o muerte del paciente por atención con falta de calidad.

� Presencia de lesiones injustificadas � Obtención de remuneraciones fraudulentamente obtenidas � Realización de prácticas o suministro de insumos notoriamente inapropiados � Sustitución o simulación medicamentosa � Presencia de actos de violencia física o moral � Incumplimiento de obligaciones de medios, seguridad y, en su caso, de

resultados. � Realización de actos médicos sin la previa sanción de comisiones y comités (de

investigación, de ética o de bioseguridad o del comité interno de trasplantes). � Transgresión a normas prohibitivas (por ejemplo práctica de abortos delictivos o

eutanasia). ES POR SUPUESTO NECESARIO QUE EL ANÁLISIS SE REFIERA A LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

� Animus (intención) y valoración de los estados afectivos especiales del paciente

(duelo, expectativas infundadas en cuanto a la atención médica, etc.). � Ponderación de las obligaciones y cargas de las partes.

Respecto al último aspecto es ingente señalar que la obligación supone forzosidad,

es decir, si el obligado incumple podrá hacerse acreedor a una medida coactiva a cargo del Estado; en cambio, la carga es una conducta deseable atribuible a una persona para conservar su interés o derecho y en su caso obtener mejores expectativas, así cada paciente tiene la carga de cuidar su salud, de donde se sigue que no podría obligársele a ser atendido, (en tal virtud es que el derecho no sanciona al suicida fallido) no obstante sí podría obligársele a observar los medios de profilaxis para evitar el contagio a terceros.

El prestador de servicios de salud está obligado a cumplir con lo que la ley, la ciencia y la ética médica señalan, su incumplimiento lo obliga a responder ante su paciente y ante la sociedad en cabeza de sus jueces.

Aunado a lo expuesto, la doctrina de “res ipsa loquitur” (las cosas hablan por sí mismas) es de sobresaliente importancia para dilucidar la mala práctica; el cuadro siguiente ilustra los elementos de dicha institución interpretativa ampliamente reconocida en el derecho sanitario: (16)

Teoría de res ipsa loquitur 1. El acto no puede ser por accidente 2. Debe ser producto de cualquier grado de culpa

(impericia, temeridad, negligencia o dolo). 3. No son sancionables los actos de protección de la salud. 4. El efecto adverso (en su caso, el daño) no debe ser

atribuible a la idiosincrasia del paciente

Sin duda queda mucho por decir; sin embargo, ante la ingente necesidad de presentar un esfuerzo de sistematización, parece necesario y urgente precisar algunas reglas del orden práctico para evaluar los casos de mala práctica, que aunadas a los elementos suprácitados, podrán arrojar elementos objetivos:

Se precisan algunas reglas o guías del orden práctico para evaluar los casos de mala práctica:

1. En cada proceso terapéutico es imprescindible definir el límite de responsabilidad de cada uno de los integrantes del equipo de salud.

2. Esto presupone un principio conocido como principio de confianza, merced al cual

cada uno debe esperar que los demás actúen como es debido. Este principio no es absoluto, así, para el encargado de supervisar el trabajo no es válido dar por supuesto que los demás realizaron su actividad correctamente. En esos términos el principio de confianza no exime al supervisor de su actividad. Este principio es corolario de un principio general del derecho: la buena fe se presume salvo prueba en contrario.

3. El principio de confianza solo exime de responsabilidad al personal cuando en

razón de su función específica o merced de las circunstancias del hecho, no le fuera imputable el resultado producido o este sea consecuencia de la intervención de otro de los integrantes del equipo de salud.

4. En el derecho mexicano no opera la regla que priva en otros países en el sentido

de ser el médico responsable per se de los actos del resto del equipo, a menos que esto entrañe la omisión en su actividad de supervisión, o cuando la mala práctica derive de instrucciones indebidas, de su falta de conocimiento o del incumplimiento a un deber de cuidado propio.

5. Para establecer cabalmente el grado de culpa siempre será necesario revisar

acuciosamente en todas y cada una de sus partes, el procedimiento seguido, pues de otro modo las conclusiones serán inválidas desde el ángulo metodológico y, por ende, jurídico.

6. Será factor preponderante el resultado obtenido en términos de “res ipsa loquitur”, empero será necesario establecer si el personal cumplió sus obligaciones de medios y seguridad y hacer referencia comparativa a las condiciones del enfermo antes de la atención y establecer en términos objetivos, la historia natural de la enfermedad. A mayor abundamiento será imprescindible comparar el estado inicial con el estado final del paciente al concluir la atención

7. En cada caso será necesario retrotraerse a las circunstancias de modo, tiempo y

lugar de la atención evaluada.

8. Asimismo, es imprescindible determinar si las consecuencias lesivas para la salud o la vida del paciente no tuvieron origen en su imprudencia. Al respecto debe señalarse que la legislación positiva exime de responsabilidad al facultativo cuando el agravamiento o daño resulte de la imprudencia del paciente.

9. La evidencia documental (expediente) será imprescindible y la carencia de la

misma será atribuida al personal o establecimiento médicos, o en su caso, a ambos.

10. Finalmente será necesario evaluar la teleología, es decir, los fines que perseguía

el personal de salud; si éstos fueren ilícitos invariablemente el acto biomédico traería la estimación de mala práctica y por ende se tratará de un caso de responsabilidad.

BIBLIOGRAFIA 1.- Guzmán MF.- Criterios para definir la responsabilidad civil del acto médico en

Colombia. Revista Conamed. VOL. 10, No. 21, 2001, Pág. 6

2.- Tena Tamayo Carlos. Medicina asertiva. La comunicación humana y el derecho sanitario. 8º. Simposio Internacional Conamed. 2003.

3.- Casamadrid Mata Octavio. La atención médica y el derecho sanitario. Editores JGH.

1999. Pág. 12 4.- Choy GSA. Responsabilidad en el ejercicio de la medicina. 2ª. OGS Editores s.a. de

c.v. Puebla México. 2002. Pág. 39 5.- Choy GSA. op.cit. pp. 36 6.- Gran Diccionario Enciclopédico. Mc Graw- Hill. 2001 7.- Choy GSA. op.cit. pp. 51

8.- Guzmán. M.F. Criterios para definir responsabilidad civil del acto médico en Colombia. Revista Conamed, Vol. 10, No. 21, 2001, Pág. 14.

9.- Choy GSA.op.cit. pp. 52

10.- Guzmán MF.- Criterios para definir la responsabilidad civil del acto médico en Colombia. Revista conamed. Vol. 10, no. 21, 2001, Pág. 13

11.- Choy GSA. op.cit. pp. 53 12.- Gran Diccionario Enciclopédico. Mc Graw- Hill 2001. Pág. 200 13.- Choy GSA.op.cit. pp. 53 14.- Manzano GRS.- Responsabilidad y el ejercicio de la medicina. Ed. Porrùa. México,

D.F., 2002. Pág. 47 15.- CasaMadrid Mata Octavio. op.cit. pp. 13-14 16. CasaMadrid Mata Octavio. op.cit. pp. 15.

EL ERROR MÉDICO

DR. MARIO MANUEL BERTRAND PARRA Subcomisionado Médico Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay Cecamed@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La medicina es una ciencia difícil de evaluar ya que debe necesariamente ser ubicada en el modo, tiempo y circunstancias del acto médico realizado, razón por la cual la lex artis de cada patología, varía permanentemente, pues los conocimientos y descubrimientos médicos, no tienen límite y cambian permanentemente, lo que hace a la medicina una ciencia en constante evolución que obliga a cualquier persona que ejerza esta profesión a permanecer siempre actualizándose de lo último que se haya aceptado universalmente como el manejo y tratamiento mas correcto para cualquier patología, pues lo que hoy se toma como verdad puede ser mentira en un corto o largo plazo.

Evaluar si hay o no error médico, es una de las tareas de lo más difícil que se puede realizar, ya que ante estas circunstancias, la opinión de expertos capacitados se hace necesaria y obligada, sobre todo con gente muy calificada que cuente con experiencia clínica permanente, con ejercicio actualizado de la actividad profesional, con capacitación de su especialidad médica, con reconocimiento formal de su Consejo de Especialidad, con ascendencia moral y profesional entre sus colegas, con probidad reconocida en su medio.

IATROGENIA

(del griego iatros, medico, -geno producido)

Dícese de toda alteración del estado del paciente producido por el médico.

En resumen se refiere a los efectos nocivos del enfermo en su contacto con la medicina.

Como lo menciona el maestro Dr. Ruy Pérez Tamayo en su libro “IATROGENIA” estas pueden ser positivas o negativas.

POSITIVAS.- No dañan al paciente.

NEGATIVAS

IATROGENIA NECESARIA

Es en la que el médico aún conociendo el efecto adverso para el paciente, aplica

el tratamiento pues resulta indispensable para la solución de una patología, como es el caso en el que en un paciente diabético con gangrena gaseosa en un miembro pélvico requiere ser amputado para evitar que la infección avance al resto del organismo y pueda provocar la muerte de no realizar este acto quirúrgico. IATROGENIA INNECESARIA

Reconoce su origen en la ignorancia, que es éticamente inadmisible e imperdonable, porque dados los conocimientos biológicos y médicos de la época, no tendría porque ocurrir.

La explicación para la aplicación de este tipo de Iatrogenia es que los culpables de estas acciones desconocen a la Medicina Moderna y al Código Ético de la Profesión Médica.

El remedio seguro para la ignorancia es el estudio permanente para poder reducirla paulatinamente, y la investigación de la realidad al ir aumentando nuestros conocimientos y estar actualizados en el manejo moderno de las enfermedades.

El error médico implica un equívoco o desacierto, esto es que puede ocurrir por la realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de acciones útiles y necesarias y por la omisión de ciertas intervenciones.

Iatrogenia es la expresión

de varios elementos:

Los riesgos inherentes a cualquier intervención del médico. Los errores cuyo trasfondo son múltiples

NECESARIA.- Consciente, con riesgo o efectos calculados pues no conocemos mejor forma de tratamiento. INNECESARIA.- Inconsciente, estúpida, criminal pues aún sabiendo el tratamiento no lo aplicamos.

La pasividad social que permite el paternalismo unilateral del médico.

Sócrates en su filosofía médica hablaba de Primum non nocere primero no hacer

daño pues a veces resultaba peor el remedio que la enfermedad de tal manera que debe de buscarse siempre el beneficio del paciente, evitando que nuestras acciones médicas puedan lesionar a un más que la propia enfermedad que tratamos de aliviar.

Aún a pesar que todos los acontecimientos médicos y las Iatrogenias transcurridas en todos estos años, el balance es positivo pues ahora la expectativa de vida ha mejorado sustancialmente pues en el siglo pasado a mediados, o sea en los años de 1950, el promedio de vida era de 54 años y actualmente es de 74 años, además de que con una mejor calidad de vida.

EL ERROR MÉDICO

Es la conducta inadecuada del profesional de la medicina que supone una inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio a la salud mediante impericia, imprudencia o negligencia. Iatrogenia

La lesión generada a un paciente a consecuencia de una atención legítima a la solicitud, a título de riesgo calculado en términos de la lex artis médica, siendo un mal necesario para proteger su salud. Iatropatogenia

La lesión generada a un paciente consecuencia de impericia, temeridad, negligencia o dolo del personal de salud.

CAUSAS DE IATROPATOGENIA: Iatropatogenia por acción

Las acciones imprudentes, precipitadas e irracionales pueden conducir a daño grave del enfermo. Iatropatogenia por omisión

Cuando el médico no explora sistemáticamente o si no realiza el diagnóstico y la terapéutica necesaria. Iatropatogenia quirúrgica

Es el resultado negativo secundario a un procedimiento quirúrgico, generado por descuido, desconocimiento o falta de destreza. Iatropatogenia farmacológica

Se ha planteado que no existe ningún medicamento absolutamente seguro y cada día hay más medicamentos, lo que favorece la confusión de quien prescribe y más aún si hay necesidad de combinar varios de ellos en el mismo paciente.

Iatropatogenia diagnóstica Consecuencia de una pobre semiología y de una exploración física superficial y

que puede establecer un diagnóstico erróneo y por consiguiente un tratamiento equivocado que generará consecuencias al paciente. Iatropatogenia en cascada

Muchas veces hemos escuchado “que mala suerte tiene este paciente, todo se le complica” y esto es debido a una serie de eventos ligados unos a otros que llevan implícita una acción Iatropatogénica.

Durante toda la vida se ha esperado que el médico sea infalible en su ejercicio profesional, pues se ha considerado al médico como un ser sobredotado, con poderes fuera de la humanidad, al grado de considerarlo, algunos, como semidiós, lo que le da un halo mágico, que puede y debe resolver todos los problemas de salud de sus pacientes.

Este concepto equivocado, surge en la población dada la rigurosa formación del médico, su desempeño disciplinado y la selección estricta de la mayoría de los médicos, pero los errores médico harán su aparición a pesar de su formación profesional, si no tiene el cuidado de vigilar todos los puntos vulnerables, realizar las medidas de cuidado, contar con los insumos necesarios para realizar la práctica médica, pues de lo contrario puede causar un daño y cuando este es evidente, el médico queda obligado a una reparación económica y moral.

El Acto Médico

Se ejerce legítimamente cuando el médico aplica el conocimiento científicamente actualizado, observando los principios éticos y morales que rigen el ejercicio médico y acatando la normatividad vigente, en esto se sustenta lo que llamamos Lex Artis Médica. En nuestro país el ejercicio de la profesión médica se fundamenta en tres pilares básicos:

Marco Jurídico La Libre expresión del consentimiento del paciente La Lex Artis

En la antigüedad, los primeros médicos (si así pudiéramos llamarlos), enfrentaron la crítica más severa de la población y ellos tuvieron que soportar los castigos a que se

hacían acreedores por no obtener una respuesta adecuada al tratamiento que aplicaban, de tal manera que se hicieron famosas la Ley del Talión (ojo por ojo, diente por diente) Ley de Aquilia reparar el daño en 200% en lugar de la Ley del Talión, o el cortar las manos e incluso la muerte, de suceder esto al paciente que trataron.

Pero no nada más los estudiosos del cuerpo humano actuaron, sino que un principio

al aparecer enfermedades que requerían cirugía, se hizo necesario el realizar amputaciones de miembros torácicos o pélvicos, glándulas mamarias, tumores diversos, etc., y entonces los peluqueros de aquellas épocas, que eran los que más destreza tenían en el uso de las navajas, fueron escogidos para realizar dichas extirpaciones de la manera más rústica y séptica que se pueda imaginar, cauterizando los muñones o heridas para evitar el sangrado.

Por lo que se darán cuenta que ejercer al principio esta noble tarea médica era de

los valientes que se atrevían a estudiar y ejercerla, aún ante los riesgos que este quehacer implicaba, pues de cualquier manera alguien lo tenía que hacer, pues el sufrimiento humano causado por las enfermedades ha existido en todos los tiempos.

En la actualidad, se ha puesto en boga nuevamente el ejercer la demanda ante las

inconformidades por el ejercicio médico, lo que nos vuelve a ubicar en la realidad de lo que somos realmente los médicos y los profesionales de la salud, seres humanos, no semidioses, que podemos tomar decisiones equivocadas y caer en el error, sino contemplamos y cuidamos todos los aspectos del ejercicio profesional, para cada una de las patologías que tratamos.

Ciertamente la medicina no obliga a salvar todas las vidas, y aún aplicando los

conocimientos más actualizados y realizando las cirugías requeridas con la máxima destreza y criterio, los resultados pueden ser no favorables y no salvar una vida, pero a lo que si esta obligado el médico es a poner su mejor empeño, diligencia, pericia, conocimientos, prudencia, criterio, dedicación y destreza cuidadosa en la atención de su paciente, ya que tarde que temprano, al hacer un análisis del procedimiento realizado, saltará a la vista, los errores u omisiones que se hayan efectuado en el tratamiento de ese paciente, pues la verdad siempre aflora.

Hay que recordar que si el paciente se salva, es obra de Dios, y si el paciente muere

es culpa del Médico, según el análisis de los sobrevivientes del paciente en caso de muerte.

El error médico, generalmente es causado por cualquiera de las siguientes o por las

suma de varias de ellas:

Simple Ignorancia. Ignorancia Atrevida. Negligencia (Descuido u Omisión). Impericia Imprudencia

De tal manera que sugerimos para evitarlo, el realizar las siguientes acciones:

Trabajo profesional en equipo Evitar los complejos que tiene el medico:

Arrogancia – autosuficiencia – egocentrismo Solicitar ayuda en caso necesario Resolver el daño Humildad

No debemos olvidar: A todos les puedo mentir menos a mí mismo yo sé cuanto, y hasta donde sé hacerlo y en éste momento de conciencia, debo reconocerlo y de ser necesario pedir ayuda. Recordemos que la verdad siempre aflora tarde que temprano.

Recordemos que hay cambios en la población que los hace más críticos y obviamente más preocupados y con mayor conocimiento de sus enfermedades lo que ha favorecido el incremento en las quejas y en las inconformidades del tratamiento médico que han recibido:

La Población es:

Más Crítica y Participativa

Mayor Nivel de Educación

Más Conocimiento de Salud

Más Activa en la Atención de la Salud

Recordemos que el Acto Médico es un acto jurídico que impone obligaciones,

derechos y cargas recíprocas, que deben complementarse bilateralmente y que de no realizarse de esta manera, conllevará a ameritar responsabilidades previstas en la Ley. Fuentes de Obligación

A estas debemos de responder ante la falla de cualquiera de los actores de un

contrato médico. Una cosa es cierta el médico no puede ni debe prometer, asegurar, ni garantizar

la cura de enfermo ya que la misma Ley, indica, ante la imposibilidad de esta premisa, que la obligación del médico es buscar la protección de la salud del paciente, utilizando para ello todos los conocimientos, pericia, empeño, diligencia, prudencia y cuidado para una correcta ejecución de la lex artis. Además el compromiso del médico, es cultivar la relación médico paciente y conocer, con precisión, cual es la obligación legal de su ejercicio profesional para evitar caer en problemas de negligencia, impericia u omisión.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Iatrogenia. Autor. Ruy Pérez Tamayo. Editorial. El Colegio Nacional. México,

1994. 2. Ética Médica (Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la muerte). Autor.

Luis Alfonso Vélez Correa MD. 3ra. Edición. Editorial CIB. Medellín, Colombia, 2003.

3. La Responsabilidad Profesional del Médico. Autor. Luz Ma. Reyna Carrillo Fabela.

Editorial. Porrúa. México, 2002.

4. La Práctica Médica y sus Controversias Jurídicas. Autores. Dra. Lilia Cote Estrada, Dr. Paul O. García Torres. Editorial. ECM. México, 2002.

Ley Contrato Delito

CÓDIGO DE CONDUCTA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA C. M. C. EVELINA FLORES ROSALES Presidenta Colegio de Enfermeras de Nayarit Zaragoza 375 pte Tepic Nay evelina_flores@hotmail.com C. M. C. JUANA MARÍA SANDOVAL HERNANDEZ Secretaria General del Colegio de Enfermeras de Nayarit Crisantemo # 3 fracc Jardines de Matatipac Xalisco Nay juanismaria@hotmail.com

Introducción. Agradezco infinitamente a la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico,

por considerar al Colegio de Enfermeras del Estado de Nayarit para asistir a este primer curso - diplomado Evaluación del Acto Médico, mismo que contribuirá al desarrollo de la disciplina para que tenga los elementos necesarios para actuar y responder a las exigencias de la modernidad.

Me corresponde participar en este primer día con el Código de Conducta del

Personal de Enfermería, temática que permitirá a mis compañeras y compañeros reafirmar sus principios éticos, deberes, derechos y obligaciones para poder desempeñarse profesionalmente.

En este diálogo entre una servidora y todos ustedes surgirán aportaciones valiosas y serán estas con toda seguridad las que enriquezcan el tema.

Considero que abordar temas éticos siempre es oportuno. El comportamiento de los sujetos de enfermería siempre debe estar acorde al momento histórico y bien fundamentado en valores, ética, humanismo y moral que deben estar bien conceptualizados y desarrollados.

No podemos hablar de acatar un código de ética que rija la conducta, y más específicamente el comportamiento del profesional de enfermería sino partimos de definir la filosofía de enfermería, y en élla definir el concepto de: ser humano, es decir, qué significa para mí, como profesional de la salud mi semejante; ¿Es tan solo un derechohabiente con un número de afiliación? ¿Es la persona que tiene que ser sumisa y callada?

¿Qué concepto tengo de seres humanos en comunidad? ¿Qué representa la

sociedad para mí, el medio ambiente, el entorno? ¿Qué entiendo por salud? ¿Quién soy yo como enfermera o enfermero?, ¿Cuál es mi compromiso con el ser humano, con la sociedad, con el ambiente? ¿Conozco ese compromiso y lo cumplo? ¿Qué concepto

adopto de enfermería? ¿Considero que mis intervenciones deben seguir siendo interdependientes? ¿Respondo con mi forma de actuar a las exigencias de mi disciplina? Son aspectos esenciales de la filosofía y la práctica de la enfermería:

• El conocimiento, razonamiento y pensamiento crítico. • El estudio de los seres humanos desde su esencia. • Valores y principios éticos • Estudio de la vida del hombre y su entorno. • Creencias y sistemas de creencias.

Debemos tener siempre presente que las áreas de la filosofía son:

• El conocimiento (basado en el método científico y el pensamiento lógico)

• Los valores regidos por un código ético.

• Existencia (se ocupa de la enfermera o enfermero y del usuario como seres

humanos) Practicar la filosofía de enfermería favorece obtener resultados intelectuales y afectivos para:

• Comprender razones y relaciones del hombre con el medio ambiente. • Enfocar a la enfermería como disciplina científica. • Elaborar un sistema personal de creencias, de aquí que sea indispensable hacer

práctica la filosofía de enfermería. Es importante, aplicar la filosofía en la práctica diaria porque es necesario:

• Recordar a la profesión su sistema de creencias (persona, salud, entorno,

enfermería)

• Guiarla en el logro de metas éticas.

• Regir el desarrollo de la base práctica de enfermería.

El CIE (Consejo Internacional de Enfermería) emite un código de ética y los países del mundo lo retoman, así podemos observar que casi todos los códigos de ética de enfermería aplican los mismos aspectos, y existen algunos que especifican minuciosamente el comportamiento.

En marzo del año 2001, la Secretaría de Salud, a través de la Comisión Interinstitucional de enfermería, concientes que el personal de enfermería adquiere el compromiso de observar normas legales y morales para regular su comportamiento, instituye un código ético para resaltar los valores heredados, y hasta el momento identificados en la tradición humanista, un código que resalta los atributos y valores congruentes con la profesión, y asumidos por el Consejo Internacional de Enfermería (CIE).

Así, desde el 2001, se socializó en la comunidad nacional de enfermería el Código de Ética para la práctica de la Enfermería Mexicana.

Habiendo iniciado el tema filosofando, podemos analizar el concepto de Código de Ética, “Es un documento que establece en forma clara los principios éticos, deberes, derechos y obligaciones que guían el buen desempeño profesional, exige excelencia en sus estándares para la práctica, mantiene una estrecha relación con la ley del ejercicio profesional, y determina las normas mínimas aceptadas por ambos para evitar discrepancias”. Tiene como función tocar y despertar la conciencia del profesionista, para que el ejercicio profesional se desarrolle en un ámbito de legitimidad y autenticidad, en beneficio de la sociedad, así como, combatir la deshonestidad en la práctica profesional. El Código de Ética consta de un marco conceptual, en donde resaltan los conceptos de: Ética estudio filosófico de la moral, dicta normas para determinar lo correcto y lo erróneo para formarse juicios sobre que debería hacerse y en benéfico de quién. Moral considerada como conjunto de comportamientos y normas, que algunos solemos aceptar como válidos porque son los deberes y obligaciones de la sociedad. Valores definen los ideales de la profesión, ejemplo: la paz, el amor, la racionalidad, la justicia, la bondad y la libertad. Normas orientan el comportamiento para una forma más precisa de actuar. Humanismo es la cualidad de reconocer la capacidad humana, implica la disposición de dar, de conducirse y de actuar, así como de renunciar a todo aquello que pueda hacer y hacerle daño.

Persona ser humano único y complejo, que posee una especial dignidad que la hace fin en si misma, y no debe ser utilizada como medio, ni reducida a instrumento, por consiguiente tiene la libertad de decidir y de autodeterminarse.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

VALOR FUNDAMENTAL DE LA VIDA HUMANA: se refiere a la inviolabilidad de la vida humana, es decir la imposibilidad de toda acción dirigida de un modo deliberado y directo a la supresión de un ser humano, o al abandono de la vida humana, cuya subsistencia depende y está bajo la propia responsabilidad y control. BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA; se entiende como la obligación de hacer el bien y evitar el mal. Se rige por los siguientes deberes universales: hacer o promover el bien y prevenir, apartar o no infringir daño o maldad a nada. TERAPÉUTICO DE TOTALIDAD; este principio es capital dentro de la bioética. A nivel individual debe reconocerse que cada parte del cuerpo tiene un valor, y está ordenado por el bien de todo el cuerpo, y ahí radica la razón de su ser, su bien y por tanto su perfección. DOBLE EFECTO; orienta al razonamiento ético cuando al realizar un acto bueno se derivan consecuencias buenas y malas. JUSTICIA; satisfacción de las necesidades básicas de la persona en su orden biológico, espiritual, afectivo, social y psicológico, que se traducen en un trato humano.

AUTONOMÍA; respetar a las personas como individuos libres, y tener en cuenta sus decisiones, producto de sus valores y convicciones personales. CONFIABILIDAD; el personal de enfermería se hace merecedor de confianza y respeto por sus conocimientos y su honestidad, al trasmitir información, dar enseñanza, realizar los procedimientos propios de su profesión, y ofrecer servicios o ayuda a las personas. SOLIDARIDAD; principio indeclinable de convivencia humana. Se basa en el derecho humano fundamental de unión y asociación, en el reconocimiento de unas raíces, unos medios y unos fines comunes de los seres humanos entre sí.

TOLERANCIA; respetar a las personas con sus diferencias, sin hacerse cómplice de sus errores en sus decisiones y actuaciones. PRIVACIDAD; el fundamento de este principio es la intimidad, consiste en no divulgar, ni permitir que se conozca la información confidencial que directa o indirectamente se

obtenga sobre la vida, la salud, la enfermedad y las causas de la muerte de quienes de algún modo se relacionen con el ejercicio profesional.

VERACIDAD; es la obligación de decir la verdad y no mentir o engañar a otro.

FIDELIDAD; es la obligación de cumplir con los compromisos que recaen generalmente, en el ámbito de la relación entre la persona sujeto del cuidado y la enfermera, tales como, el cumplimento de promesas y el mantenimiento de la confidencialidad. CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES ART. 1º El presente Código guía la conducta de la enfermera en sus relaciones con la ciudadanía, las instituciones, las personas que demandan sus servicios, las autoridades, sus colaboradores, sus colegas y consigo misma y será aplicable en todas sus actividades profesionales.

CAPITULO II DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LAS PERSONAS CAPITULO III DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS COMO PROFESIONISTAS CAPITULO IV DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON SUS COLEGAS CAPITULO V DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON SU PROFESIÓN CAPITULO VI DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LA SOCIEDAD.

DECÁLOGO

La observancia del Código de Ética para el personal de enfermería la compromete a:

� Respetar y cuidar la vida y los derechos humanos, manteniendo una conducta honesta y leal en el cuidado de las personas.

� Proteger la integridad de las personas ante cualquier afectación, otorgando

cuidados de enfermería libres de riesgos.

� Mantener una relación estrictamente profesional con las personas a quienes atiende, sin distinción de raza, clase social, creencias religiosas y políticas.

� Asumir su responsabilidad como miembros del equipo de salud, enfocando sus

cuidados hacia la conservación de la salud y la prevención del daño.

� Guardar el secreto profesional observando los límites del mismo, ante riesgos y daño a la propia persona o a daños a terceros.

� Procurar que el entorno laboral sea seguro tanto para las personas sujetos de la atención de enfermería, como para quienes conforman el equipo de salud.

� Evitar la competencia desleal y compartir con sus colegas, experiencias y

conocimientos en beneficio de las personas y de la comunidad de enfermería.

� Asumir la responsabilidad de actualizar y aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos de acuerdo a su competencia profesional.

� Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio.

� Fomentar la participación y el espíritu de grupo para logra los fines profesionales.

RESPONSABILIDAD DE LOS COLEGIOS MÉDICOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

DR. JORGE DELGADILLO RODRÍGUEZ Presidente del Colegio de Médicos de Nayarit Juan Escutia 348-4 Tel 2175554 coi54@hotmail.com ASOCIACIONES:

Son grupos de personas que se reúnen para alcanzar un fin común. Son agrupaciones de profesionales y técnicos de la misma rama, especialidad, o actividades afines que tienen intereses comunes y que se rigen por reglamentos y normas propias (estatutos), que no se oponen a los ordenamientos oficiales. (cap. VII Art. 33, 34, 35, 36,37, de la ley para el ejercicio de las profesiones y actividades técnicas en el Estado) COLEGIOS:

Sociedad de personas de la misma profesión, que establece deberes de sus agremiados con la sociedad y el estado, proporcionando protección y promoviendo su elevación moral y cultural pero su función principal es perseguir otro tipo de prestaciones diferentes a las de índole académico; tienen representatividad legal ante la Dirección de Profesiones. (Art. 5º constitucional) MARCO LEGAL DE LOS COLEGIOS Y ASOCIACIONES

Las Organizaciones Colegiadas de Profesionales, en nuestro País existen desde 1945. fueron aprobadas por el Congreso de la Unión y publicadas en el Diario Oficial de la Federación (DOF), y contempladas en la Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional y en las Leyes de Profesiones en los Estados de la República Mexicana, donde se otorga a los Colegios de Profesionistas atribuciones específicas, que cumplir con la Autoridad Educativa Superior y con la Sociedad, y, el apoyo y vinculación que tiene la Autoridad Educativa con los Colegios de Profesionistas a través de los Gobiernos Estatales;

Paralelamente se suscriben a los ordenamientos establecidos en:

-Ley para el Ejercicio de las Profesiones y Actividades Técnicas en el Estado de Nayarit: capitulo II Artículo 7º; cap. VI art. 21, 24, 25 -Código Sanitario del Estado de Nayarit -Actas Constitutivas de los Colegios (estatutos). -Código de Ética y Deontología Médica. FUNCIONES DE LOS COLEGIOS Y ASOCIACIONES MÉDICAS Representación ante la sociedad. Capacitación continua.

Defensa de los derechos de los médicos. Participación en la vigilancia y regulación de las actividades médicas. Propuesta de reformas a las leyes y reglamentos sanitarios y otras relativas al ejercicio profesional. Cuerpo consultor ante comisión de arbitraje médico. Peritajes y opiniones técnicas. Participación en consejo de Cecamed. Participación en la procuración de impartición de justicia. Certificación profesional. ATRIBUCIONES Registrar socios que cumplan los requisitos. Planeación y desarrollo de cursos, congresos, diplomados, etc. Registro ante la Dirección de Profesiones. Formar parte del Consejo de CECAMED. Participar en peritajes médicos. Ser filial de la FENACOME. Certificación de Médicos. Vigilar las actividades de los profesionales de la salud y en apego a los códigos de ética y deontología médica. Establecer aranceles Adquisición de bienes Participación con los organismos oficiales en la planeación, Reglamentación, regulación y vigilancia del ejercicio de la profesión

Contraer obligaciones y ejercitar acciones para el cumplimiento de las obligaciones contraídas. Propuesta de miembros colegiados para cargos relacionados con el ejercicio de la medicina Formular los estatutos del colegio Colaborar con los planes de estudios profesionales. Pugnar por que los puestos públicos en que se requieren conocimientos propios de

determinada profesión sean desempeñados por los técnicos respectivos con titulo

legalmente expedido y debidamente registrado.

PAPEL DE LOS COLEGIOS COMO ASESORES Pugnar por que se respete y tome en cuenta el papel de los Colegios de Profesionistas como asesores del Estado Mexicano.

Proponer la creación de Comités Técnicos Consultivos Inter y multidisciplinarios a los niveles Federal, Estatal y Municipal; para el análisis y solución de problemas en lo general (programas de desarrollo, operación, planeación, salud, cultura, jurídicos, de recursos naturales y humanos, etc.) con la participación de los Colegios. Conjuntamente con las Instituciones Educativas tanto oficiales como privadas, se intervenga en la actualización y modificación a los planes y programas de estudios, así como en la regulación del número de profesionistas por área. Se propone la creación de un área de asesoría técnica y de prestación del servicio social profesional a la sociedad, por parte de cada Colegio.

FILIALES:

La AMN-CM. es miembro de la FENACOME (Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica).

A su vez, todos los colegios y asociaciones médicas debidamente estructuradas y registradas pueden ser filiales de la AMN-CM, como también pueden ser filiales de las asociaciones nacionales o internacionales afines. CONCEPTOS DE CALIDAD

Para evaluar la calidad de la atención médica, es necesario primero definir el significado de lo que es la calidad misma ATENCION MÉDICA: El tratamiento que proporciona el médico, o cualquier otro profesional individual, a un episodio de enfermedad claramente definido en un paciente dado. ELEMENTOS BASICOS DE UNA DEFINICION

Los elementos básicos se pueden clasificar en tres aspectos: Aspecto Técnico.- Corresponde a las características de la aplicación de la tecnología y las ciencias, la interacción social y económica Médico-paciente Aspecto Interpersonal.- Se refiere a la empatía que se establece entre médico y paciente (confianza, simpatía, etc.) “Amenidades”.- Este concepto se refiere principalmente a las condiciones del entorno (sala de espera, consultorio. sala de exploración, privacidad, etc.)

DEFINICION DE LA CALIDAD “¡Qué es un buen doctor, una buena enfermera o una buena clínica???”

La concepción de calidad depende del observador, pues bien, éste puede ser el paciente que es el usuario o ser el supervisor o el encargado de administrar los recursos para la salud.

En el primer caso puede dar mayor valor a atributos de tipo ético o moral, afectivo, (bondad, amor, seguridad, buen trato, comodidad, segundo hogar), mientras que en los últimos tomaría como atributos de más valor la capacidad para optimizar recursos, la puntualidad, la diligencia ante autoridades y la observancia de normas y reglamentos, competencia científica o profesional, tarea técnica de curar la enfermedad. LA CANTIDAD DE LA ATENCION Y SU CALIDAD

El acceso a la atención y el uso subsecuente de los servicios deben tomarse en cuenta cuando se están haciendo juicios sobre calidad, de aquí que se puede decir que la demanda de atención médica excede la capacidad para atenderla, lo que ocasiona diferimiento de citas y reducción del tiempo otorgado a cada una de ellas, generando así una atención médica insuficiente.

La atención excesiva o innecesaria también puede llegar a ser incluso perjudicial, cuando los esquemas de tratamiento médico o quirúrgico no van a modificar las condiciones del paciente y dicho perjuicio no está compensado por las expectativas de provecho (ejemplo enfermo de cáncer terminal)

La atención innecesaria pero inofensiva es la proporcionada cuando se sabe que no aportará ningún beneficio y se puede argumentar que merma el bienestar individual y social mediante el uso inadecuado de recursos.

Por último, la atención redundante que aún cuando se sabe que no cause daño, indica descuido, falta de juicio o ignorancia por parte del profesional responsable, como es el caso de repetir esquemas de manejo ya empleados y que no tuvieron efecto benéfico en el paciente.

Al discutir el contexto de calidad, el enfoque se traslada de la interacción de la pareja médico-paciente a la prestación de servicios por grupos de profesionales a poblaciones enteras y algunos atributos se convierten en determinantes mucho más prominentes de su calidad, entre los que se mencionan: accesibilidad, continuidad y coordinación.

Accesibilidad.- Se puede decir que la atención es accesible cuando es fácil de iniciarse y de mantenerse. Continuidad.- Cuando la accesibilidad se acompaña de factores financieros, espaciales, sociales y psicológicos favorables, se propicia la continuación de la atención.

Cualidades o Rasgos que aprecia en su médico (Inglaterra) En encuestas realizadas en Inglaterra acerca de los rasgos que aprecia el paciente de su médico, es evidente que predominan los atributos acerca de su manera de ser o su personalidad: -precavido, considerado, simpático o amistoso -abordable o casero (no terminología confusa) -agradable, buena persona -escucha, tiene paciencia, toma su tiempo. -franco, recto, directo. -bueno con los guiños -inspira confianza -explica las cosas.

Rasgos importantes para una buena clínica. Igualmente, encuestas realizadas en Cleveland acerca de las características de una buena clínica revelan los siguientes rasgos:

-que tenga doctores bien preparados -ver al mismo doctor en cada consulta -interés personal del doctor por el paciente -privacía para hablar sobre la enfermedad -honorarios razonables por parte de la clínica -espera corta para ver al doctor -información prestada por los doctores.

Encuesta realizadas a los administradores y supervisores de clínicas de Boston indican como principales atributos de una clínica de consulta externa las actitudes del personal, la coordinación inter departamental, número de casos, satisfacción y comodidad del paciente, habilidades y recursos médicos, recursos físicos, continuidad , sistema de expedientes, etc. FACTORES AGREGADOS QUE AFECTAN LA CALIDAD.

La dotación de recursos físicos en los hospitales es fundamental para garantizar resultados favorables.

Las características de los equipos influyen directamente en la calidad de la atención brindada.

En una revisión de la dotación de equipos de Rayos X, Ultrasonido y Tomografía en Hospitales del Instituto Mexicano de Seguro Social, se observó que en algunas Delegaciones la edad de los equipos es de más de 20 años en los equipos de Rayos X,

casi 12 en los de Ultrasonido y casi de 25 en los Tomógrafos, lo que los hace obsoletos y por tanto, menos confiables.

PARTICIPACIÓN DIRECTA DE LOS COLEGIOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.

Dentro de las funciones y atributos de los Colegios y Asociaciones Médicas está la vigilancia de que se otorgue una atención Médica de Calidad, lo cuál sólo puede garantizarse por cuatro factores primordiales: -capacitación continua, -observancia de normas, apego a lex artis y deontología medica -participación con órganos reguladores

Uno de los principales objetivos de las asociaciones es la capacitación continua o actualización, la cuál puede ser por iniciativa propia o sugerida por las instituciones con base en la detección de necesidades del personal y puede hacerse a través de cursos y congresos, locales, nacionales o internacionales, adiestramientos en servicio, adiestramientos tutelares, suscripción a revistas médicas de actualización, boletines, etc.

Las normas son las emitidas por la constitución a través de la Secretaría de Salud (Norma Oficial Mexicana), o los gobiernos estatales o municipales, las instituciones de salud, los reglamentos de las dependencias correspondientes como SEMARNAT Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales), SEDUE (Secretaría de Desarrollo Urbano y Ecología), y las propias que se establecen en una sociedad médica.

La participación con órganos reguladores ha sido una exigencia de los Colegios a fin de evitar que se establezcan cambios que afecten el quehacer médico sin la opinión de los mismos, pero esto lleva a la obligatoriedad de seguir dichos ordenamientos por parte del gremio médico, lo cuál es vigilado por las propias asociaciones con apoyo de las instancias oficiales.

Los principios de Lex Artis son códigos de conducta médica que indican lo que se debe hacer considerando las guías y normas técnico-médicas establecidas en la literatura, en las recomendaciones de los expertos y resulte en una congruencia clínica-diagnóstica-terapéutica.

La Deontología nos enmarca lo anterior pero desde el punto de vista ético y moral. LA COLEGIACIÓN Y ASOCIACIÓN MÉDICA.

El ejercicio de la medicina en los ámbitos clínicos y quirúrgicos ha dejado de formar parte de los oficios que en otras épocas se consideraron dignos de reconocimiento y alabanza sin que se tuvieran en cuenta los resultados que se obtuvieran con ellos.

El médico formaba parte de un grupo de personajes clave en la sociedad, que junto con el sacerdote, el maestro y la autoridad civil gozaban de un prestigio tal que no se concebían contradicciones.

En la actualidad, el médico ha venido a ser, cada día más, el centro de atención para una reglamentación y regulación inusitada, ya que está bajo una particular vigilancia por diversas instancias gubernamentales, como la Secretaría de Salud, Secretaría de Educación Pública y las Direcciones Estatales de Profesiones, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativo (Secodam), Secretaría de Desarrollo Urbano y Ecología, Secretaría de Hacienda, Finanzas de Gobierno del Estado y Dpto. de Licencias Municipales, etc. Todas ellas con sus particulares normas a las que el médico está obligado a fin de ejercer su profesión.

Por otro lado, el Tratado de Libre Comercio con los vecinos países del norte son llanamente parcialistas con claras ventajas para los inversionistas extranjeros que han encontrado en nuestro país un caldo de cultivo favorable para sus intereses financieros.

Por ello, la proliferación de Instituciones que ofertan seguros de gastos médicos no se ha hecho esperar, pero aunado a ello se ha creado una conciencia de demanda al médico al que se le exigen resultados sin opción a falla, error o simplemente mala evolución.

Ante ese ambiente que se ha creado para el ejercicio de las actividades médicas, ha sido imprescindible la Colegiación y la Certificación Profesional, la actualización y capacitación continua de los profesionales de la salud.

Desafortunadamente existe aún resistencia para aceptar que el ejercicio profesional en la vida moderna no tiene cabida de manera aislada.

Estas actitudes anacrónicas encuentran su fortaleza en paradigmas que impiden el desarrollo profesional: ¿QUÉ ME OFRECE? ¿PARA QUÉ SIRVE? ¿CUÁNTO ME CUESTA? “ANTE UNA DEMANDA NO SIRVE!” “SOLO ES PARA SACAR DINERO!” “PREFIERO AFILIARME A LA REGIONAL O NACIONAL” “NO TENGO TIEMPO DE PARA ACUDIR A LAS REUNIONES” “YO NO QUIERO TRATOS CON “X” PERSONA”

Es evidente que para cada pregunta y cada aseveración existe una respuesta ampliamente sustentada en los conceptos vertidos en este capítulo, que tienen por objetivo el otorgamiento de una atención de calidad y con un alto sentido ético y humanitario.

BIBLIOGRAFÍA.

1-Constitución Política del Estado de Nayarit. Art. 5º constitucional 2-Donabedian.A.- La Calidad de la Atención Médica. La Prensa Médica Mexicana S.A. Cap. I,II,III. 1984.

3-Ley Para el Ejercicio de las Profesiones y Actividades Técnicas en el Estado de Nayarit CAP. II Art. VII, Cap. VI Art. 21-24 y 25, Cap. VII Art. 33, 34, 35,36, 37

4-Código Sanitario del Estado de Nayarit 5-Actas Constitutivas y Estatutos de la Asociación Médica de Nayarit, Colegio de Médicos 6-Revista Médica. IMSS vol. 43.No.1, Enero-Febrero 2005

VALORACIÓN DE APEGO A PRINCIPIOS CIENTÍFICOS Y ÉTICOS PARA LA ACTUACIÓN EN LA SALUD.

DR. RAFAEL RIVERA MONTERO Presidente Cuerpo Académico de Bioética de la Universidad Autónoma de Nayarit Québec 92 Fracc Cd del valle Tel. 311 2135510 rafael_rivemon@yahoo.com

<< Habían pasado diecisiete años desde que su padre lo nombrara heredero de Tetzcoco. La ceremonia de investidura como Gran Gobernante fue muy solemne: Recibió la máxima dignidad de “Acolhua Tecuhtli” y el discurso que pronunció en esa ocasión dice entre otras cosas: “ ¡ Oh Señor nuestro, humanísimo Ipalnemouani ! : Tú que estás en todas partes y no te vemos, tú eres quien me amparas, el Gobernante invisible e impalpable….. Yo tengo muchos defectos y faltas, … …pero a pesar de ello, considérame como soy, persona con poca razón y bajo juicio y dame la sabiduría para gobernar a este pueblo …..” Sin pretender irnos al extremo de la problemática que hoy vivimos, podríamos analizar las preguntas que frecuentemente nuestra sociedad se plantea en forma desesperada: ¿Por qué se han proclamado los derechos humanos? ¿Será porque todos los días la humanidad padece una verdadera avalancha de atropellos? ¿Por qué la humanidad no es familia? ¿Por qué existe tanta inseguridad? ¿Por qué tanta violencia? ¿Por qué el aumento de suicidios? ¿Por qué no se respeta al hombre? Muchas respuestas

Una de ellas: Por el desconocimiento, olvido y tergiversación del concepto y noción de la PERSONA El concepto de PERSONA ha sufrido en la filosofía moderna, un proceso de oscurecimiento que lleva a algunas ideologías a intentar su desaparición o, por lo menos, su deformación. En la actualidad existe un racionalismo materialista que ha provocado un oscurecimiento conceptual de la PERSONA, desembocado en un utilitarismo y hedonismo desintegradores. Se ha llegado a un subjetivismo que deja a la PERSONA en manos de lo que el legislador en turno decide, al margen de lo que la PERSONA es en verdad. Porque la PERSONA es una realidad antes de ser un concepto; es un proyecto vital antes de ser teoría. No es la razón la que da consistencia a la PERSONA, sino que es la consistencia de su realidad la que fundamenta el concepto razonable de la PERSONA Actualmente, la preocupación por la PERSONA es universal. La necesidad de protegerla nadie la discute. Pero. . . . ¿Cómo explicar entonces que en el siglo que iniciamos, los hombres y mujeres sigan sufriendo la avalancha de atropellos descritos? Muchas respuestas Otra más: Por ello, nuestro mundo nos exige actualmente más valores y más respeto a la dignidad de la PERSONA humana. Que al no tener muy claro el concepto de PERSONA, lo hombres perdemos humanidad y ganamos insolidaridad. Esa es una de las razones por las que al trabajador de la salud se le exigen ciertas características en su perfil profesional, las cuales no deben ser solamente teoría. El trabajador de la salud debe poseer las siguientes cualidades:

1. Actuar en el mejor interés del paciente 2. Poseer capacidad teórica y juicio clínico adecuados 3. Tener disposición para escuchar, informar, orientar y atender al paciente con

empatía y compasión además de la optimización de sus recursos económicos 4. Mantener la veracidad, el secreto profesional y el cumplimiento de las promesas.

Actuar en el mejor interés del paciente. Analizaremos: El acto biomédico Para estos fines podríamos considerar al acto biomédico como sinónimo del acto humano. Y el acto humano, para su estudio en este caso, lo dividimos en acto bueno o acto malo, en donde entramos al terreno de lo que comúnmente se conoce como moralidad. Y ¿Qué es lo que hace moral (bueno o malo) al ACTO humano, desde el punto de vista del sujeto que lo realiza? Tal sujeto es la PERSONA ¿Qué necesita la persona para ser responsable de su acto y hacer así que el ACTO sea moral (bueno o malo)? La persona debe ser libre o “dueña de su acto”: el acto debe ser deliberado o voluntario. La libertad es el fundamento de la moralidad. Todo lo que disminuye la libertad o voluntariedad de los actos humanos, disminuye también su valor moral. Elementos que constituyen la moralidad del acto humano

1. El objeto 2. Las circunstancias 3. El Fin

El objeto: acción misma Las Circunstancias: quién, qué, dónde, con qué, porqué, cómo, cuándo El fin: Intención Criterios para determinar la moralidad del acto humano Acto bueno:

Cuando los tres elementos son buenos Acto malo: Cuando uno de los tres elementos no es bueno De lo cual hacemos las siguientes deducciones:

• El fin No justifica los medios • No todo lo que se puede, se debe

Sin embargo: Si deseamos llevar a cabo la valoración de apego a los principios científicos y éticos del acto biomédico, ésta no deberá configurarse de una manera deductiva (lista de cotejo). Proponemos un método triangular en el que se analicen tres puntos de enlace: A. Hecho biomédico

B. Significado C. Solución de Antropológico problemas éticos

A. Hecho biomédico: Se expone el hecho a analizar, comprobando su consistencia científica, ejem: fecundación humana in vitro B. Significado antropológico: Se profundiza en el análisis de los valores que están en juego en relación con la vida, la integridad, la dignidad de la persona humana, la salud, etc. C. Solución de problemas éticos: Se plantean posibles soluciones a los problemas éticos estudiados en relación con los conceptos y los valores fundamentales de la persona humana, es decir, el hombre en su conjunto.

• Los descubrimientos científicos y tecnológicos abren continuamente nuevas posibilidades y nuevas conquistas.

• Esta evolución repercute continuamente en la evolución social y en la adecuación

jurídica de la sociedad

• La antropología ofrece un criterio de discriminación entre lo que es técnica y científicamente posible y lo que es lícito desde el punto de vista ético.

• En el planteamiento de posibles soluciones al dilema ético estudiado, es

necesario que se establezcan criterios y valores que no pueden ser vulnerados ni violentados, ya que representan la razón de ser del progreso científico y social.

Los valores fundamentales de la PERSONA deberán ser protegidos no sólo moralmente, sino también legalmente. Son los llamados DERECHOS HUMANOS sobre los que las cortes internacionales y nuestra Constitución deben pronunciarse de manera plena. Nos encontramos, por lo tanto, en un problema de la relación entre ética y derecho, entre ley moral y ley civil; cuya base es que se nos olvida que la persona humana es un ser biológico, psicológico, social y espiritual. La idea fundamental es que en el análisis del acto biomédico no debemos olvidar que: Donde se respeta al espíritu se defiende a la persona y donde se degrada a la persona se vulnera su dignidad. Sin dignidad humana se resquebrajan los derechos humanos fundamentales Sin el reconocimiento de los derechos fundamentales, la sociedad se tambalea sin recursos morales que la sostengan. Un concepto equivocado de persona lleva a un concepto falso sobre el hombre. La degradación del hombre lleva consigo la degradación de la sociedad. La razón sin espíritu es un esqueleto que seca la vida. Somos testigos del siglo más criminal de la historia - el siglo XX - . En ningún otro siglo se ha derramado tanta sangre inocente. Mientras no se fundamenten correctamente los derechos humanos sobre la dignidad de las personas y en su vida de trascendencia,

las palabras y declaraciones se verán pisoteadas en la práctica. De ahí la necesidad de recuperar el sentido profundo de la realidad de la persona humana. Esa es una de las grandes tareas que aún nos esperan es este siglo XXI. ¿Verdaderamente, estamos trabajando en ello? Y… ¿Estamos preparados? Finalmente, volvemos con el poeta Nezahualcóyotl: << Y el que ya es Acolhua Tecuhtli Nezahualcoyotitzin, implora a Dios sabiduría para gobernar diciendo: “Tened por bien darme un poquito de luz, aunque no sea más que cuanto ilumina de sí una luciérnaga que anda de noche, para ir en este sueño ….. ….. y en esta vida dormida, que dura como un día, donde hay muchas cosas en que tropezar y muchas que dan ocasión de reír y otras, que son como camino pedregoso, que se ha de pasar saltando …..” Y su gobierno fue de larga duración, ….. Y Tetzcoco vivió una época de oro: de continua prosperidad y mejoramiento de las costumbres >>. (Sahagún, F.B. Libro VI, Cap. IX, No. 1, 18 y 26 pp. 319 y ss ).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Consejo Pontificio de la Pastoral para los agentes de la salud: Carta a los agentes de la salud. Ed. Centro de Estudios e Investigaciones de Bioética, AC. y Ediciones Populares, 1ª. Ed. Guadalajara 1998.

2. Cortés-Gallo, G: Aspectos generales de la relación médico-paciente. En:

Introducción a la Bioética: Kuthy P J. Ed. Méndez Editores, S. A. de C. V. México 1997.

3. De Torre, José M: Compendio de filosofía. Ed. Editora de Revistas, S. A. de C. V.

México 1983.

4. Dobler-López, I F: La responsabilidad en el ejercicio médico. Ed. El Manual Moderno. México 1999.

5. Hernández-Arriaga, J L: Bioética general. Ed. El Manual Moderno. México 2002.

6. Low, R; Marsch, M: Bioética, consideraciones filosófico teológicas sobre un tema

actual. Ed. Rialp. Madrid 1992.

7. Martínez-Sáez, S: Pensamiento actual, esplendor y ocaso. Ed. MiNos Editora de Revistas, S. A. de C. V. México 1991.

8. Martínez-Sáez, S: La persona en el siglo XXI. Ed. MiNos Editora de Revistas, S. A.

de C. V. México 2002.

9. Polaino-Lorente, A: Manual de Bioética General. Ed. Rialp, 4ª Ed. Madrid 2000.

10. Sahagún, F B: Libro VI, Cap. IX, No.1, 18 y 16, pp 319 y ss.

11. Sgreccia, E: Manual de Bioética. Ed. Universidad Anáhuac, Ed. Diana. México 1994.

PERITAJE MÉDICO LEGAL LIC. JESÚS HERNÁNDEZ NAVARRO Director General de los Servicios Periciales y Criminalísticos, Procuraduría General de Justicia Luis Castillo Ledón 37, fracc. Estadios Tel 2179094 y 2179194 lic_navarro@yahoo.com.mx

En un peritaje es necesario decir la verdad, pero para decirla, primero es necesario encontrarla (PREPARACIÓN TÉCNICA), y después, querer decirla (MORAL MÉDICA).

OBJETIVOS Definir lo que es un perito Determinar la acción del perito dentro de un proceso legal Definir el concepto de prueba así como sus tipos Determinar el concepto de peritaje Médico-Legal Señalar quién está capacitado para practicar un peritaje Médico-Legal Establecer el método para realizar un peritaje Determinar las características que debe tener un perito Definir el concepto de Dictamen Pericial Señalar los tipos y subtipos de Dictámenes Periciales Establecer la diferencia entre Dictamen y Declaración Determinar la reglamentación que regula la acción de los peritos en el Estado de Nayarit Señalar los delitos en los que puede incurrir un perito

DEFINICIÓN DE PERITO MÉDICO O DE OTRO TIPO DE PERITO

Perito Médico (del latín, peritus), (iatros) del latín Médico (cualquier otro perito)

Docto, experimentado, práctico en una ciencia o arte) es la persona que por poseer determinado conocimiento Científico. El perito sin estudios y solo con conocimientos artísticos o simplemente práctico, es requerido para dictaminar sobre hechos cuya apreciación no puede ser llevada a cabo por cualquier persona.

ACCIÓN DEL PERITO DENTRO DE UN PROCEDIMIENTO LEGAL

Dar opinión técnica-científica fundada a todos los organismos de procuración e

Impartición de justicia ejemplo: Penales Civiles Familiares Laborales Administrativos Canónicos

CLASIFICACIÓN DE PERITOS

OFICIALES PRIVADOS TERCERO EN DISCORDIA

PRUEBA (LO QUE SIRVE PARA COMPROBAR)

DICTAMEN CIENTÍFICO DEL PERITO (integrado por Expediente, Bibliografía e Inter.. Consultas) DECLARACIÓN DEL TESTIGO RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

La importancia de la prueba radica en dar a conocer la verdad histórica de un hecho.

TIPOS DE PRUEBA

Confesional (anteriormente llamada Prueba Reyna) Documental pública y privada Pericial Inspección Ministerial, Judicial y Reconstrucción de Hechos Testimonial

MEDIO DE PRUEBA

Artículo 190.- C.P.P.E.N. (Código de Procedimientos Penales del Estado de

Nayarit) Se admitirá como prueba, todo aquello que se ofrezca como tal, siempre que pueda ser conducente, y no vaya contra el derecho, a juicio del juez o tribunal.

¿QUÈ ES UN PERITAJE MÉDICO-LEGAL?

Es el medio por el cuál el Médico Legal hace efectiva su colaboración con la

Procuración e Impartición de la Justicia.

¿QUIÉN PUEDE PRACTICAR UN PERITAJE MÉDICO-LEGAL?

Cualquier médico que cumpla con los requisitos establecidos por el Gobierno del Estado referente al ejercicio profesional.

Titulado

Registrado en la Dirección General de Profesiones Registrado en la SSA

PREPARACIÓN DEL PERITAJE

Observación: Ésta debe ser atenta, precisa, minuciosa, directa o inmediata, e imparcial.

Hipótesis de trabajo: Es el todo armónico en que se integran todos los hechos recogidos.

Experimentación: Su propósito es reunir hechos que confirmen o descarten la hipótesis. Puede llegarse por las siguientes vías:

o Concordancia o Diferencia

Conclusión: Es la verdad científica que sintetiza el resultado de la investigación pericial.

MÉTODO PARA REALIZAR UN PERITAJE (1)

Ser objetivo: Es decir tomar en cuenta sólo lo que le conste al perito que existe como verdaderamente cierto.

Dividir el problema en tantas partes como sea necesario para su mejor solución. Empezar con lo más sencillo y fácil hasta llegar a lo más complejo.

MÉTODO PARA RELIZAR UN PERITAJE (2)

Hacer cuantas veces sea necesario la revisión del caso hasta quedar plenamente

satisfecho de que se ha encontrado la verdad del caso y exponer ésta ante las autoridades correspondientes.

CARACTERÍSTICAS QUE DEBE TENER EL PERITO

Competencia profesional Preparación Paciencia Conciencia Inteligencia Imparcialidad

Fidelidad Escrupuloso Sagacidad Informar siempre y claramente No afirmarse algo que no se pueda demostrar o probar

EL DECÁLOGO DE MEDICINA LEGAL DICE:

No se requiere ser un gran profesionista para ser un gran perito. Pero los peritos

deben tener preparación legal, moralidad, dignidad, ética, inteligencia, paciencia discreción, ecuanimidad, decencia, etc.

DICTAMEN PERICIAL

Se conoce también como informe propiamente dicho, informe pericial, experticia o pericia.

Es una opinión, juicio, que debe reunir los siguientes requisitos:

Formalidad-técnica científica Veracidad Credibilidad de su contenido

Es un documento emitido por orden de autoridad ministerial o judicial para que el

perito lo ilustre acerca de aspectos propios de su profesión.

El dictamen debe concretarse únicamente a señalar el DAÑO, el juez JUZGA, pero sin olvidar que los dictámenes deben despertar en el juez convicción, y para obtenerla, deben estar bien fundados, además de ser claros, precisos y concisos.

PARTES DEL DICTAMEN I

PREÁMBULO

Nombre, título y lugar donde se expide el peritaje Autoridad ministerial o judicial que solicita la pericia Tipo de asunto y nombre de las partes Objetivo del informe

PARTE DEL DICTAMEN II EXPOSICIÓN

Relación y descripción de objetos, personas o hechos acerca de los cuales debe informarse.

Descripción de las técnicas empleadas por el perito y de los resultados obtenidos.

PARTE DEL DICTAMEN III

DISCUSIÓN

Es la evaluación mediante un razonamiento lógico y claro en el que se relacionan los elementos estudiados con las conclusiones a que se llega una vez efectuado el estudio.

CONCLUSIONES

Deben sintetizar la opinión del perito, de modo concreto y breve y, si es posible, categórico también.

TIPOS DE DICTÁMENES

Ginecológicos Andrológicos Toxicomanía Edad Clínica Probable Alcoholemia Lesiones (clasificativos, definitivos y probables) Toxicológicos Dictámenes Laborales: de enfermedad o accidente Responsiva Médica Estado de Salud física o mental Senilidad Autopsias Mecánica de Lesiones Etc.

EL JUEZ O EL AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO PUEDEN SOLICITAR:

ACLARACIÓN. Tiene el propósito de una mayor o mejor explicación de aspectos que no se entendieron adecuadamente.

AMPLIACIÓN. Tiene por finalidad que el perito profundice en aspectos en los que fue omiso. RATIFICACIÓN. Tiene por objeto que ante la fé del Agente del Ministerio Público o Juez, declarar que está de acuerdo en todos y en cada una de las partes de su dictamen.

REGLAMENTACIÓN

Código de Procedimientos Penales para el Estado de Nayarit Código de Procedimientos Civiles para el Estado de Nayarit Código Federal de Procedimientos Penales Código Federal de Procedimientos Civiles Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Estado de Nayarit.

CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES PARA EL ESTADO DE

NAYARIT Artículo 204.- Siempre que para el examen de personas, hechos u objetos se requieran conocimientos especiales, se procederá con la intervención de peritos. Artículo 207.- Los peritos deberán tener título oficial en la ciencia o arte a que se refiere el punto sobre el cual deba dictaminarse, si la profesión o arte están legalmente reglamentadas; en caso contrario, se nombrarán peritos prácticos. Artículo 208.- También podrán ser nombrados peritos prácticos cuando no hubiere titulados en el lugar en que se practiquen las diligencias; pero, en este caso, se librará exhorto o requisitoria al tribunal del lugar en que los haya, para que, en vista del dictamen de los prácticos, emitan su opinión, siempre que el funcionario que practique las diligencias lo estime necesario. LEY ORGÁNICA DE LA PROCURADURÍA GENERAL DE JUSTICIA

DEL ESTADO DE NAYARIT

Artículo 34.- Para ingresar y permanecer como perito adscrito a los Servicios Periciales de la Procuraduría, se requiere: II.- Tener título legalmente expedido y registrado por la autoridad competente y, en su caso, la cédula profesional respectiva o, acreditar plenamente los conocimientos técnicos, científicos o artísticos correspondientes a la disciplina sobre la que deba dictaminar cuando de acuerdo con las normas aplicables, no necesite título o cédula profesional para su ejercicio.

DELITOS EN LOS QUE PUEDEN INCURRIR LOS PERITOS

CÓDIGO PENAL PARA EL ESTADO DE NAYARIT

REVELACIÓN DE SECRETOS Artículo 208.- Se aplicará prisión de un mes a un año y multa de uno a cinco días de salario, al que sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin consentimiento del que pueda resultar perjurado, revela algún secreto o comunicación reservada que conoce o ha recibido con motivo de su empleo, cargo o de la confianza en él depositada o por alguna otra causa.

DELITOS COMETIDOS POR SERVIDORES PÚBLICOS

CAPÍTULO II

EJERCICIO INDEBIDO DE FUNCIONES Artículo 211.- Comete el delito de ejercicio indebido o abandono de funciones, el Servidor Público que:

I. Ejerza las funciones de su empleo, cargo o comisión sin haber tomado posesión legítima o sin satisfacer todos los requisitos legales;

II. Continúe ejerciendo las funciones de su empleo, cargo o comisión después de

saber que se ha revocado su nombramiento o que se le ha suspendido o destituido legalmente

III. Nombrado por tiempo limitado continúe ejerciendo sus funciones, después de cumplido el término por el cual se le nombró

IV. Lo prevenido en las fracciones I y II, no comprende el caso en que el Servidor

Público que debe cesar en sus funciones se le ordene que continúe en ellas entre tanto se presenta la persona que haya de sustituirlo, cuando la ley no lo prohíba.

V. Sin habérsele admitido la renuncia de una comisión, empleo o cargo, o antes de que se presente la persona que haya de reemplazarlo, lo abandone sin causa justificada.

VI. Por sí o por interpósito persona, sustraiga, destruya, oculte, utilice, inutilice

ilícitamente información o documentación que se encuentre bajo custodia, o a la que tenga acceso, o de la que tenga conocimiento en virtud de su empleo, cargo o comisión.

CAPÍTULO III

ABUSO DE AUTORIDAD, INTIMIDACIÓN Y TORTURA Artículo 212.- Comete el delito de abuso de autoridad, todo Servidor Público sea cual fuere su categoría:

I. Cuando ejerciendo sus funciones o con motivo de ellas hiciere violencia a una persona sin causa legítima o la vejare o la insultare.

II. Cuando indebidamente retarde o niegue a los particulares la protección o servicio

que tenga obligación de otorgarles o impida la presentación o el curso de una solicitud.

CAPÍTULO V

COHECHO Artículo 217.- Comete el delito de cohecho:

I. El servidor público que por sí o por interpósito persona solicite o reciba indebidamente dinero o cualquier otra dádiva o acepte una promesa de hacer algo ilícito o dejar de hacer algo lícito relacionado con sus funciones.

TÍTULO NOVENO

DELITOS COMETIDOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA Y EN OTROS RAMOS DEL PODER PÚBLICO

CAPÍTULO I

DELITOS COMETIDOS POR LOS SERVIDORES PÚBLICOS

Artículo 226.- Se impondrá suspensión de un mes a tres años o destitución del cargo o en ambos casos multa de diez a treinta días de salario a los funcionarios, empleados o auxiliares de la administración de justicia que cometan algunos de los delitos siguientes:

I. Conocer de negocios contra los cuales tengan impedimenta legal o abstenerse de conocer de los que les correspondan sin tener impedimento para ello.

II. Desempeñar algún otro empleo oficial o un puesto o cargo particular que la

ley les prohíba

III. No cumplir, sin causa fundada para ello, una disposición que legalmente se les comunique por su superior competente.

IV. Ejecutar actos o incurrir en omisiones que produzcan un daño o concedan

una ventaja indebida a los interesados en un negocio, o a cualquiera otra persona.

V. Retardar o entorpecer maliciosamente o por negligencia la administración de

justicia.

TITULO DÉCIMO PRIMERO FALSEDAD CAPÍTULO IV

FALSIFICACIÓN DE CERTIFICACIONES

Artículo 245.- Se sancionará con prisión de tres meses a seis años y multa de uno a diez días de salario.

I. Al médico o cirujano que certifique falsamente que una persona tiene una enfermedad u otro impedimento bastante para dispensarla de prestar un servicio que exige la ley o cumplir una obligación que ésta impone, o para adquirir algún derecho.

CAPÍTULO V

FALSEDAD EN DECLARACIONES JUDICIALES Y EN INFORMES DADOS A UNA AUTORIDAD

Artículo 246.- Se impondrá de dos meses a tres años de prisión y multa de uno a diez días de salario:

I. Al que, interrogado por alguno autoridad pública distinta de la judicial, en ejercicio de sus funciones, o con motivo de ellas faltare a la verdad

II. Al que con arreglo o derecho, con cualquier carácter, excepto el de testigo, sea examinado por la autoridad y faltare a la verdad en perjuicio de otro, negando ser suya la firma con que hubiere suscrito determinado documento, afirmando un

hecho falso, o negando o alterando uno verdadero o sus circunstancias substanciales, ya sea que lo haga en nombre propio o en nombre de otro.

III. Al que siendo autoridad, rinda a otra informe en lo que afirme una falsedad o niegue u oculte la verdad, en todo o en parte.

CAPÍTULO VII

USURPACIÓN DE FUNCIONES PÚBLICAS O DE PROFESIÓN

Artículo 249.- Se sancionará con prisión de un mes a tres años y multa de uno a diez días de salario:

I. Al que, sin tener título profesional o autorización para ejercer alguna profesión reglamentada, expedidos por autoridad u organismos legalmente capacitados para ello, conforme a las disposiciones reglamentarias del artículo 4º. Constitucional:

Se atribuya el carácter de profesionista Realice actos propios de una actividad profesional

PRUEBA PERICIAL Y VALOR DE LA MISMA LIC. JOSÉ RAMÓN GONZÁLEZ PINEDA Magistrado Presidente de la Sala Civil Del Tribunal Superior de Justicia del Estado. Nápoles 17 fracc Cd. del Valle carlosdanielgzzr@hotmail.com

DEFINICIÓN DE LA PRUEBA PERICIAL. De lo expuesto podemos deducir la definición de la prueba pericial, diciendo que

es el dictamen de las personas versadas en una ciencia, en un arte, en un oficio con el objeto de ilustrar a los tribunales sobre un hecho cuya existencia no puede ser demostrada ni apreciada sino por medio de conocimientos científicos o técnicos; o bien un medio de descubrir la verdad de un hecho, y la forma especial de su demostración deducida de los fenómenos visibles de él o de sus efectos. PRUEBA PERICIAL. VALOR PROBATORIO DE LOS DICTÁMENES. Atendiendo a la naturaleza de la prueba pericial, a la finalidad de los dictámenes de los peritos y a que al juzgador le corresponde su valoración, independientemente de que las partes objeten tales dictámenes, éste se encuentra facultado para apreciar tanto la calidad técnica de los peritos, como la de sus dictámenes, pues de lo contrario, sería tanto como concederles valor probatorio por el solo hecho de no ser objetados, lo que atentaría contra la naturaleza del juez, cuando los dictámenes lo ilustren sobre cuestiones que escapan a su conocimiento y, por ello, se requiere que el perito, en cuyo dictamen se apoyará una resolución judicial, demuestre ante el juzgador que tiene plenos conocimientos. PRUEBA PERICIAL, SISTEMAS DE VALORACIÓN.

En la valoración de las pruebas existen los sistemas tasados o legales y pruebas libres, o de libre convicción. Las pruebas legales son aquéllas a las que la ley señala por anticipado la eficacia probatoria que el juzgador debe atribuirles. Las pruebas de libre convicción son las que se fundan en la sana crítica, y que constituyen las reglas del correcto entendimiento humano. En éstas interfieren las reglas de la lógica con las reglas de la experiencia del Juez, que contribuyen a que pueda analizar la prueba con arreglo a la sana razón y a un conocimiento experimental de las cosas. Esos principios se encuentran previstos en el artículo 402 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal, al establecer que los medios de prueba aportados y admitidos serán valorados en su conjunto por el juzgador, atendiendo las reglas de la lógica y de la experiencia, exponiendo cuidadosamente los fundamentos de la valoración jurídica y de su decisión. De modo que salvo en aquellos casos en que la ley otorga el valor probatorio a una prueba, el Juez debe decidir con arreglo a la sana crítica, esto es, sin razonar a voluntad, discrecionalmente o arbitrariamente. Las reglas de la sana crítica consisten en su sentido formal en una operación lógica. Las máximas de experiencia

contribuyen tanto como los principios lógicos a la valoración de la prueba. En efecto, el Juez es quien toma conocimiento del mundo que le rodea y le conoce a través de sus procesos sensibles e intelectuales. La sana crítica es, además de la aplicación de la lógica, la correcta apreciación de ciertas proposiciones de experiencia de que todo hombre se sirve en la vida. Luego, es necesario considerar en la valoración de la prueba el carácter forzosamente variable de la experiencia humana, tanto como la necesidad de mantener con el rigor posible los principios de la lógica en que el derecho se apoya. Por otra parte, el peritaje es una actividad humana de carácter procesal, desarrollada en virtud de encargo judicial por personas distintas de las partes del proceso, especialmente calificadas por su experiencia o conocimientos técnicos, artísticos o científicos y mediante la cual se suministran al Juez argumentos y razones para la formación de su convencimiento respecto de ciertos hechos, también especiales, cuya percepción o cuyo entendimiento escapa a las aptitudes del común de la gente y requieren esa capacidad particular para su adecuada percepción y la correcta verificación de sus relaciones con otros hechos, de sus causas y de sus efectos o, simplemente, para su apreciación e interpretación. Luego, la peritación cumple con una doble función, que es, por una parte, verificar hechos que requieren conocimiento técnico, artístico o científicos que escapan a la cultura suministrar reglas técnicas o científicas de la experiencia especializada de los peritos, para formar la convicción del Juez sobre tales hechos y para ilustrarlo con el fin de que los entienda mejor y pueda apreciarlos correctamente. Por otra parte, en materia civil o mercantil el valor probatorio del peritaje radica en una presunción concreta, para el caso particular de que el perito es sincero, veraz y capaz, experta en la materia de que forma parte el hecho sobre el cual dictamina que, además, ha estudiado cuidadosamente el problema sometido a su consideración, ha realizado sus percepciones de los hechos o del material probatorio del proceso con eficacia y ha emitido su concepto sobre tales percepciones y las deducciones que de ellas se concluyen, gracias a las reglas técnicas, científicas o artísticas de la experiencia que conoce y aplica para esos fines, en forma explicada, motivada, fundada y conveniente. Esto es, el valor probatorio de un peritaje depende de si está debidamente fundado. La claridad en las conclusiones es indispensable para que aparezcan exactas y el Juez pueda adoptarlas; su firmeza o la ausencia de vacilaciones es necesaria para que sean convincentes; la lógica relación entre ellas y los fundamentos que las respaldan debe existir siempre, para que merezcan absoluta credibilidad. Si unos buenos fundamentos van acompañados de unas malas conclusiones o si no existe armonía entre aquellos y éstas o si el perito no parece seguro de sus conceptos, el dictamen no puede tener eficacia probatoria. Al Juez le corresponde apreciar estos aspectos intrínsecos de la prueba. No obstante ser una crítica menos difícil que la de sus fundamentos, puede ocurrir también que el Juez no se encuentre en condiciones de apreciar sus defectos, en cuyo caso tendrá que aceptarla, pero si considera que las conclusiones de los peritos contarían normas generales de la experiencia o hechos notorios o una presunción de derecho o una cosa juzgada o reglas elementales de lógica, o que son contradictorias o evidentemente exageradas o inverosímiles, o que no encuentran respaldo suficiente en los fundamentos del dictamen o que están desvirtuadas por otras pruebas de mayor credibilidad, puede rechazarlo,

aunque emane de dos peritos en perfecto acuerdo. Por otra parte, no basta que las conclusiones de los peritos sean claras y firmes, como consecuencia lógica de sus fundamentos o motivaciones, porque el perito puede exponer con claridad, firmeza y lógica, tesis equivocadas. Si a pesar de esta apariencia el Juez considera que los hechos afirmados en las conclusiones son improbables, de acuerdo con las reglas generales de la experiencia y con la crítica lógica del dictamen, éste no será conveniente, ni podrá otorgarle la certeza indispensable para que lo adopte como fundamento exclusivo de su decisión, pero si existen en el proceso otros medios de prueba que lo corroboren, en conjunto podrán darle esa certeza. Cuando el Juez considere que esos hechos son absurdos o imposibles, debe negarse a aceptar las conclusiones del dictamen.

El dictamen de los peritos no obliga a los jueces y tribunales, les deja su calificación según las circunstancias. En otros términos: la fé de la prueba pericial queda sujeta a la crítica del juez, quien no está obligado a seguirla si no ha producido en su ánimo convicción.

El dictamen de los peritos es, en realidad, una simple opinión sobre la materia de la contienda, a la que no puede dársele otro carácter que el de una ilustración, que el Juez no está obligado a seguir si su convicción se opone. De otra manera, se despojaría de su carácter de juez para convertirse en el instrumento servil de los peritos, que es lo que no quiere la ley.

Por el nombramiento de los peritos, no delega la facultad de que se haya investido para decidir la contienda y sólo invoca los conocimientos técnicos de aquellos, de los cuales carece para fallar concienzudamente y con pleno conocimiento de causa.

Esta teoría, está condensada en el siguiente principio: El dictamen de los peritos nunca adquiere la autoridad de la cosa juzgada.

RESPONSABILIDAD DEL DICTAMINADOR EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES

LIC. RODRIGO BENÍTEZ PÉREZ Proyectista de la Sala Penal del Tribunal Superior de Justicia del Estado. Av. del Ejercito 135, col. Electricistas cp 63100 Tel 331 2147897 rodrigora@hotmail.com

PLANTEAMIENTO La Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico para el Estado de Nayarit,

como organismo público descentralizado, cuya misión es propiciar las relaciones sanas entre los profesionales de la salud y sus pacientes, a través de la resolución de conflictos entre pacientes y sus familiares, y personal médico, en los ámbitos público y privado, actuando con imparcialidad, objetividad, confidencialidad y respeto mediante la gestión, la conciliación y el arbitraje para ser un factor de éxito y confianza en los servicios de salud de México, con el fin de tutelar el Derecho a la Protección de la Salud. La CECAMED está facultada para conocer de controversias suscitadas por la prestación de servicios médicos por probables actos u omisiones derivadas de la prestación del servicio ó probables casos de negligencia con consecuencia sobre la salud del usuario, para lograr una óptima resolución de conflictos con eficiencia y satisfacción de usuarios e influir en la mejoría de la práctica de la medicina. Además, la CECAMED cumple una doble función de orientación y gestión, al brindar atención y asesoría, tanto a usuarios como a prestadores de servicios, sobre sus derechos y obligaciones en materia de salud. Por otra parte, también puede actuar de oficio en cuestiones de interés general relacionadas con su esfera de competencia; es decir, en asuntos vinculados con la prestación de servicios médicos y, de igual manera, goza de facultades para coadyuvar con las autoridades de impartición y procuración de justicia cuando solicitan la emisión de dictámenes médicos.

LA RESPONSABILIDAD

La voz castellana `responsabilidad' proviene del latín respondere que significa: estar obligado. Entre los muchos conceptos formulados al respecto, se entiende por responsabilidad la capacidad de un sujeto de derecho de conocer y aceptar las consecuencias de sus actos realizados consciente y libremente. En otro sentido, viene a ser la relación de causalidad existente entre el acto y su autor, o sea, la capacidad de responder por sus actos. En un sentido más concreto, la responsabilidad se traduce en el surgimiento de una obligación o merecimiento de una pena en un caso determinado o determinable, como resultado de la ejecución de un acto específico.

Por responsabilidad también se puede entender la obligación que tiene una persona de subsanar el perjuicio producido, o el daño causado a un tercero, porque así lo disponga una ley, lo requiera una convención originaria, lo estipule un contrato, o se

desprenda de ciertos hechos ocurridos, independientemente de que en ellos exista o no culpa del obligado a subsanarla.

¿CUÁL ES LA RESPONSABILIDAD DEL DICTAMINADOR?

Es muy importante dejar sentado, que dentro de la procuración y administración de justicia, el punto débil del sistema mexicano, a mi ver, ha sido el deficiente esquema de la intervención de peritos, dictaminadores, expertos o cualquier otra institución encargada de ilustrar al juzgador sobre aspectos que requieren un conocimiento especial; yo comparto dicha opinión toda vez que el desahogo de las periciales tiene un mecanismo procesal viciado, principalmente por la clara tendencia de favorecer a la parte que oferta dicha probanza, por lo que se desaparta de los principios de objetividad e imparcialidad que debieran regir a todo perito, dictaminador o experto.

TIPO DE RESPONSABILIDADES

La primera responsabilidad que tiene el dictaminador en ejercicio de las funciones inherentes que le confiere la norma que crea y reglamenta la actuación de la CECAMED, es el gran reto precisamente de mejorar el derecho a la salud que constitucionalmente le corresponde a todo individuo, así como coadyuvar con las instituciones encargadas de procurar e impartir justicia; es menester que en lo relativo a la cuestión médica, el estado mexicano garantiza la emisión de dictámenes totalmente objetivos e imparciales, pues el bien jurídico que se tutela, es axiológicamente el de mayor cuantía para todo ser humano, la vida y la salud.

El equilibrio entre lo objetivo y lo subjetivo

Por mucho tiempo se tuvo la impresión, que la famosa frase que al final de los dictámenes, no dejaba de recalcarse, que se hacía “A SU LEAL SABER Y ENTENDER”, era el salvavidas que se utilizaba para no hacerse responsable de las consecuencias que podía tener en bienes jurídicos de un tercero, como su vida, libertad, patrimonio, entre otros, o en derechos colectivos; al argumentarse que todo quedaba al “criterio” del dictaminador; por ello es necesario recalcar que la materia del dictamen es siempre una ciencia o disciplina con parámetros medibles (medicina, grafoscopía, mecánica de hechos, contabilidad, dactiloscopía); por ello resulta importante dejar sentado que tal prescripción de ninguna manera salva la responsabilidad en la que puede incurrir el dictaminador, en caso de comprobársele que por dolo o culpa, se apartó de los principios de objetividad e imparcialidad.

Responsabilidad jurídica

La responsabilidad jurídica somete los hechos a la reacción jurídica frente al daño producido, reacción cuya finalidad consistente en la represión del mal causado se alcanza a través del derecho, mediante el traslado de la carga del perjuicio a un sujeto

diferente del agraviado; tal sujeto distinto habrá de sufrir -con, sin y aún contra su voluntad- la referida reacción jurídica, por encontrarse en situación de responsabilidad.

Tipos de responsabilidad jurídica

1) Responsabilidad penal

Cuando se ofenden o ponen en riesgo los fundamentos que dan sustento a la sociedad, ésta reacciona mediante castigos que impone a quienes realizaron tales atentados, siempre y cuando esas conductas indebidas sean deliberadas, es decir, los autores sean penalmente responsables; por tanto, la responsabilidad penal reclama investigar la culpabilidad del agente antisocial o cuando menos comprobar el carácter socialmente peligroso que dicho sujeto o sus actos pueden significar, para imponer penas o adoptar medidas de seguridad en contra de quienes, responsables o no, la ponen en peligro y, en todo caso, procurar la rehabilitación y readaptación de tales personas.

Delitos en los que puede incurrir el dictaminador en ejercicio de sus funciones

Como lo estipula la norma que regula la CECAMED, el dictaminador interviene o emite sus conclusiones en los siguientes actos:

DICTAMEN: Informe pericial de CECAMED, precisando sus conclusiones respecto de alguna cuestión sometida a su análisis, dentro del ámbito de sus atribuciones (Artículo 2 fracción IV del Reglamento procesal).

LAUDO: De conformidad con el artículo 2 fracción VIII del Reglamento procesal, es el acto por medio del cual CECAMED resuelve las cuestiones sometidas a su conocimiento a través del compromiso arbitral.

OPINIÓN TÉCNICA: Dictamen emitido por CECAMED, de oficio, para el mejoramiento de la calidad en la atención médica, especialmente en asuntos de interés general (fracción IX).

En la emisión de tales dictámenes, en caso de afectar a un individuo o a la colectividad, y que dicha afectación sea determinada por una autoridad encargada de procurar o administrar justicia, por ser la CECAMED, un organismo auxiliar de la administración de la justicia, conforme lo establece sistemáticamente los siguientes artículos:

Artículo 4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial para el Estado.- Son auxiliares de la administración de justicia: (I, II.....) a ley. Fracción XII. Los demás a quienes las leyes les confieran ese carácter.

Artículo 21 de la Ley Orgánica de la PGJE.- Son auxiliares directos del Ministerio Público: I, II.... -

Igualmente auxiliarán al Ministerio Público en los términos de las normas aplicables las policías preventivas de los municipios del Estado, el servicio médico forense, los servicios médicos, y en general, las demás autoridades que fueren competentes.

Artículo 9.- La comisión tendrá las siguientes atribuciones: Fracción IX.- Elaborar los dictámenes técnicos y peritajes que le sean solicitados por las autoridades encargadas de la procuración e impartición de justicia.

Tales numerales son el fundamento legal para tener a la CECAMED como auxiliar de la administración de justicia, por lo que de conformidad con: Artículo 226 del Código Penal para el Estado de Nayarit.- Se impondrá suspensión de un mes a tres años o destitución del cargo y en ambos casos multa de diez a treinta días de salario a los funcionarios, empleados, o auxiliares de la administración de justicia que cometan algunos de los delitos siguientes: I.- Conocer de negocios contra los cuales tengan impedimento legal o abstenerse de conocer de los que les correspondan sin tener impedimento para ello; III.- Litigar por sí o por interpósita persona cuando la ley les prohíba el ejercicio e su profesión; VI.- Ejecutar actos o incurrir en omisiones que produzcan un daño o concedan una ventaja indebida a los interesados en un negocio, o cualquiera otra persona; VII.- Retardar o entorpecer maliciosamente o por negligencia la administración de justicia;

Asimismo, en su carácter de servidores públicos (los que fueren), el dictaminador de igual forma está sujeto a tener la calidad específica para ser activo de los siguientes delitos:

Artículo 210 del Código Penal para el Estado de Nayarit.- Para efectos de este título y el subsecuente, es servidor público toda persona que desempeñe un empleo, cargo o comisión de cualquier naturaleza , en la Administración Pública estatal o municipal, Organismos Descentralizados, ....”

Artículo 211.- Ejercicio Indebido de Funciones

Artículo 217.- Cohecho

2) Responsabilidad Civil

La responsabilidad civil, a diferencia de la penal, no tiene como punto de partida un daño social, sino un mal infligido a un individuo o a varios en lo particular, mas como desde hace siglos el perjudicado no puede aplicar un castigo al autor de dicho mal, deberá limitarse a solicitar, ante los tribunales competentes, la reparación del daño o perjuicio ocasionado.

En contraste con la responsabilidad penal, cuya comprobación demanda la investigación de la imputabilidad del autor del daño, o por lo menos la acreditación del carácter socialmente peligroso que dicha persona o sus actos pueden significar, en la responsabilidad civil tiene escasa relevancia que el acto pernicioso para un particular ponga o no en riesgo los intereses de la sociedad ni si el autor del daño tiene o no imputabilidad, puesto que lo único que se necesita es determinar si existe un nexo jurídico de obligación entre dos sujetos que los pueda convertir a uno en acreedor y a otro en deudor.

Dicho nexo surge de lo que el Código Civil para el Estado de Nayarit, se define en el título primero del libro tercero como fuente de las obligaciones, en cuyo capítulo V, establece:

Artículo 1283.- El que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause daño a otro, está obligado a repararlo....

Podríamos entonces señalar que la responsabilidad civil tanto del servidor público, como del prestador de servicios profesionales, es la derivada de sus actos u omisiones registrados en el ejercicio de sus funciones o en su defecto en su ejercicio profesional, que causen daño económico o moral a otra persona.

Responsabilidad administrativa

La responsabilidad administrativa se atribuye exclusivamente a los servidores públicos, por infringir con actos u omisiones los principios que rigen el quehacer público, los cuales, en los términos del Artículo 53 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Nayarit, son los de legalidad, honradez, lealtad, imparcialidad y eficiencia. De igual forma, dicha normatividad establece un catálogo de sanciones en los supuestos en los que un funcionario público incurre en alguna causa de responsabilidad, ejemplo:

Artículo 59.- Las sanciones por falta administrativa consistirán en: I. Apercibimiento privada o pública; II. Amonestación privada o pública; III. Suspensión del empleo, cargo o comisión por un periodo no menor de tres días ni mayor a un año;

IV. Destitución del puesto; V. Sanción económica; e VI. Inhabilitación temporal para desempeñar empleos, cargos o comisiones en el servicio público.

Responsabilidad política

La responsabilidad política, al igual que la administrativa, sólo es atribuible a los servidores públicos, mas no a todos, sino únicamente a algunos tipos de funcionarios públicos que precisa la propia Constitución, tanto federal como estatal, cuando sus conductas lesionen los intereses públicos fundamentales o de su buen despacho.

Responsabilidad profesional

La responsabilidad profesional sólo es imputable a los profesionistas, quienes responden por sus propios actos en los términos establecidos en el Artículo 1986 del Código Civil, por negligencia, impericia o dolo, y que esto cause un daño.

Conviene poner de relieve que cada uno de los diferentes tipos de responsabilidad no excluye a los demás; el homicida, por ejemplo, además de su responsabilidad penal, es civilmente responsable del perjuicio originado a los hijos de su víctima, por cuya razón la pena que se le impone por la comisión del delito, no le libera de reparar los perjuicios derivados de la orfandad en que quedaron los menores hijos del victimado.

RESPONSABILIDAD CIVIL OBJETIVA LIC JUAN MANUEL RAMÍREZ DE LA TORRE Subcomisionado jurídico CECAMED Colima 251 Col San Antonio, CP 63159 Tepic Nay Cecamed@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Para efectos de establecer el correcto entendimiento del tema que nos ocupa, empezaremos por establecer primero y en forma general, la definición de lo que es responsabilidad según el Diccionario de la Lengua Española; también desde el punto de vista etimológico, filosófico y finalmente, desde el punto de vista jurídico, al que se constriñe nuestro análisis.

Es conveniente analizar de manera general, jurídicamente hablando, la distinción de los principales tipos de responsabilidad que pueden contraer los profesionales de la salud (Civil, Penal, Administrativa), bien en el ejercicio de su profesión de manera independiente o como parte integrante de instituciones privadas o públicas del sector salud.

Finalmente, habremos de abordar los aspectos conceptuales específicos de la responsabilidad civil y sus fuentes generadoras, para llegar así a una mejor comprensión de lo que es la responsabilidad objetiva que da origen a responder de los daños y/o perjuicios, aún cuando no exista conducta culposa alguna del agente del daño.

El tema se desarrolla con el afán de contribuir con quienes se desempeñan como profesionales de la salud, en la visualización de manera general y conforme a las circunstancias actuales respecto de las normas jurídicas que tienen que ver con su actividad, enfatizando su estudio sobre los alcances de la responsabilidad civil tanto subjetiva, denominada también “por culpa”, así como la responsabilidad civil objetiva o “por riesgo creado”.

Sin el ánimo de polemizar sobre tan complejo tema, pues merece un abordaje

más exhaustivo, se desarrollará sólo bajo la perspectiva de un análisis razonado tratando de fomentar el interés en los profesionales de la salud para que lo exploren con mayor detenimiento y de forma integral, esperando su asimilación como una forma reflexiva para la prevención de consecuencias legales y no como recurso de defensa ante un efecto adverso de la actividad médica, ya que el ideal esperado finalmente sería la mejora de la calidad de los servicios médicos en beneficio de la sociedad.

RESPONSABILIDAD

Desde el punto de vista del Diccionario de la Lengua Española: RESPONSABILIDAD.- Es la cualidad o circunstancia de responsable. Que debe responder, rendir cuentas de sus actos o de los otros.

Bajo esta definición es posible establecer que cuando se habla de aspectos

cualitativos, inherentes al ser humano, se limita a la exigencia de una responsabilidad en propia conciencia frente a un acto considerado como inmoral, es decir, es una responsabilidad de tipo personal en la que no hay exigibilidad externa que obligue a responder mas que a nuestro propio juez interno llamado conciencia.

Al respecto, el Dr. Fernando Guzmán Mora, en un artículo publicado en una

revista que edita la Comisión Nacional de Arbitraje Médico “CONAMED”, define que la responsabilidad personal es cuando se debe responder ante la propia conciencia de un acto inmoral.

Por su parte, Yugano, agrega otros elementos importantes y sostiene que: “todos los hombres son responsables de los actos ejecutados con discernimiento, intención y libertad”; éllo implica que si se ve entorpecida la voluntad y el entendimiento en la ejecución de actos propios, que son las facultades necesarias para realizar acciones libres, entonces se verá limitada la responsabilidad.

Para que exista entonces esa responsabilidad, las acciones han de ser realizadas

libremente. En este sentido, ni los animales, ni los locos, ni los niños pequeños son responsables de sus actos pues carecen de uso de razón, elemento imprescindible para la libertad. De acuerdo con la etimología, responsabilidad viene de la palabra responsable, cuyo origen es del latín responsus, participio pasado de la palabra respoondere, que significa responder, hacerse garante.

Ahora bien, el concepto de responsabilidad visto desde un enfoque filosófico, definido por el jurista Eduardo Pallares, se analiza de manera completa al señalar que:<<Responsabilidad es la condición moral o legal de una persona o grupo de personas o instituciones por la cual deben responder moral o jurídicamente de sus actos, lo que a sus vez engendra la obligación de pagar los daños y perjuicios que produzcan los mismos actos>>.

Tal definición, idealiza como vemos, una condición moral de responsabilidad

exigida en principio al ser humano por su propia conciencia, que en determinado momento, habrá de materializarse su reclamo por vía jurisdiccional (ante el juez) cuando ciertos actos no se ajustan a lo prescrito por la ley, creando así un vínculo ideal,

es decir, se generará finalmente la obligación de resarcir los daños y perjuicios que se causen con dichos actos en contravención a las normas jurídicas.

De lo anterior concluimos que cuando en nuestro actuar como individuos cometemos una falta o una infracción, estaremos respondiendo en primera instancia ante uno mismo (Juicio de conciencia), lo que se traduce en una responsabilidad de carácter moral, y cuando esa conducta rebasa los limites para situarse en el ámbito jurídico por contravenir sus disposiciones, entonces estaremos ante la necesidad de responder, según sea el caso, ante las instancias de carácter civil, penal o administrativa, etc..(Responsabilidad ante los demás)

RESPONSABILIDAD JURÍDICA

Responsabilidad, desde el punto de vista jurídico, es pues la obligación que se crea a las personas para responder o subsanar el daño o perjuicio causado a otra u otras personas, en virtud de que así lo disponga una ley, tenga su origen en un contrato o en hechos ilícitos, independientemente de que en tales hechos haya existido o no culpa del obligado a subsanar. Al hablarse de la existencia de responsabilidad aún con ausencia de culpa del infractor, se está refiriendo precisamente al tipo de responsabilidad que hace alusión el tema que se analiza -La Responsabilidad Civil Objetiva-, misma que habremos de explicar en párrafos posteriores para su mejor comprensión. Cabe destacar que el daño que se produzca con ciertas acciones u omisiones, podrá generar una afectación en los derechos personales (derechos civiles), o bien, podrá igualmente afectar bienes sociales que son jurídicamente tutelados por el Estado como “la vida, la salud, patrimonio etc., (derechos sociales)”, siendo éllo un factor determinante que nos situará ante el cumplimiento de una responsabilidad de tipo penal o civil.

En el primer supuesto, si el daño producido solo tuvo afectación a los intereses

personales, es decir, existe la creación de un vínculo jurídico exclusivamente entre particulares y no una afectación social, entonces la responsabilidad que habrá de contraerse será de tipo civil.

Ahora bien, como se apunta con anterioridad, existen bienes jurídicos que el

Estado tutela como una necesidad de salvaguardar los derechos fundamentales del ser humano como la vida, la salud, el patrimonio, etc.; de ahí el surgimiento de ciertas normas prohibitivas de conducta plasmadas en lo que conocemos como “Código Penal”, en donde se contemplan sanciones públicas (pena privativa de la libertad, entre otras), para aquéllos que atenten contra dichos bienes jurídicos, los más preciados por los seres humanos.

Luego entonces, si la producción de un daño deriva de una acción u omisión, dolosa o culposa, en este caso ejecutada por un médico, que se encuadra específicamente a lo que establece una norma del Código Penal -de hacer o de no hacer- en estos casos, el profesional de la salud estará adquiriendo una responsabilidad de tipo penal, como serían: Responsabilidad médica y técnica por abandono de paciente sin causa justa, negación de atención médica urgente, acciones dolosas como la exploración ginecológica deshonesta, operaciones simuladas con fines de lucro, lesiones y homicidio culposos por posible impericia, negligencia, etc. entre otros. (Artículos 231, 232, 233, 235, 305, 317 etc. Código Penal Para el Estado de Nayarit).

Cabe mencionar que existen otras disposiciones legales que también contemplan

sanciones de carácter penal, como por ejemplo la Ley General de Salud en sus artículos 455 al 472, obviándose su trascripción por ser un tema tan amplio que merece su abordaje en forma particular.

Otro tipo de responsabilidad en el que pueden incurrir los profesionales de la

salud es la de carácter administrativa, aunque es irrelevante para ésta que exista o no la producción de un daño para su exigibilidad, es decir, basta con el mero incumplimiento de una disposición normativa para que un facultativo sea sancionado administrativamente, siempre y cuando, para el caso de los profesionales de la salud, tenga el carácter de servidor público de una institución médica municipal, estatal o federal.

El sólo incumplimiento a la obligación de obtener el consentimiento bajo

información de un paciente o la falta de elaboración de expediente clínico en contravención a la Ley General de Salud y Norma Oficial Mexicana, NOM-168 del Expediente Clínico, puede ser cusa de una responsabilidad administrativa para quien incumpla, independientemente de las demás obligaciones legales que se generen en caso de existir algún daño o perjuicio causado.

Atento a lo anterior, es oportuno destacar que los tres tipos de responsabilidad

antes comentados no se subsumen entre sí, por el contrario, pueden coexistir los tres tipos de responsabilidad a la vez derivados de un solo acto u omisión según el caso en concreto.

A continuación habremos de destacar la consecuencia que se genera para cada

una de las responsabilidades antes señaladas, indicando de igual manera quienes pueden ser sujetos de las mismas.

RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA

Es aplicable para los entes públicos o servidor oficiales de los tres niveles y

ordenes de gobierno.

CONSECUENCIA Se impone una sanción al infractor de la ley que va desde:

• Amonestación privada o pública • Suspensión del empleo, cargo o comisión por un periodo no menor de tres

días ni mayor a un año • Destitución del puesto • Sanción Económica; e • Inhabilitación temporal para desempeñar empleos, cargos o comisiones en el

servicios público. Artículo 59.- Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Nayarit RESPONSABLES

• Todos aquellos servidores públicos que tengan la responsabilidad directa o indirecta, de observar y hacer cumplir ciertas funciones inherentes a su encargo por mandato de una norma o ley determinada.

Artículos 2, 53 y 54 Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Nayarit.

RESPONSABILIDAD PENAL

Se genera cuando se atenta contra los derechos de la sociedad “BIENES JURÍDICAMENTE TUTELADOS POR EL ESTADO”. CONSECUENCIA El pago de la reparación del daño causado a la victima que comprende:

• Restitución de la cosa obtenida por el delito, frutos existentes o el pago del precio que corresponda, y la indemnización del daño material y moral causado y el perjuicio ocasionado.

• Sanción pública que comprende: prisión, multa destitución y suspensión de funciones o empleos, suspensión, privación e inhabilitación de derechos, entre otros.

Artículos 25, 40 y 41 del Código Penal para el Estado de Nayarit.

RESPONSABLES

• En materia penal la sanción recae invariablemente en la persona o personas que hayan participado de alguna forma en la comisión del delito, es decir, la responsabilidad penal no trasciende de la persona y bienes de los delincuentes, quienes repararán el daño solidariamente.

Artículos 9 y 47 del Código Penal para el Estado de Nayarit.

RESPONSABILIDAD CIVIL

Se genera cuando se atenta contra un bien o un derecho de tipo privado. CONSECUENCIA

• Reparar el daño mediante el restablecimiento de la situación a su estado anterior, si es posible, o el pago del daño y perjuicio causado en forma patrimonial o pecuniaria.

Artículo 1288 del Código Civil para el Estado de Nayarit.

RESPONSABLES

En materia civil existen tres maneras de responder: por hechos propios, por hechos ajenos y por obra de las cosas y animales propios. POR HECHOS PROPIOS Este tipo de responsabilidad se funda en la culpa propia por los daños causados a otra persona

• Se aplica para aquel que por mutuo propio obra ilícitamente o en contra de las buenas costumbres, generando con su conducta un daño a otro.

• Cuando el daño se causa en común por varias personas, todos responden solidariamente.

Artículos 1283 y 1290 del Código Civil para el Estado de Nayarit. POR HECHOS AJENOS A su vez, la responsabilidad de indemnizar por hechos ajenos, que están previstos en el Código Civil para el Estado de Nayarit, se puntualiza en dos órdenes:

1.- MENORES E INCAPACES

Este tipo de responsabilidad se funda en la culpa propia por no tener la vigilancia y cuidado suficiente respecto de los agentes del daño.

• Por los incapacitados responden quienes ejercen la patria potestad. • Por los menores e incapacitados responden los directores de colegios y

talleres cuando están bajo su vigilancia y autoridad. • Los tutores responden de los incapacitados que tengan bajo su cuidado.

Artículos 1292 al 1295 del Código Civil para el Estado de Nayarit.

2.- EMPLEADOS O REPRESENTANTES Este tipo de responsabilidad se funda en la culpa propia que nace del deber de elegir prudentemente a nuestros empleados, subalternos o representantes.

• Por los operarios responden los maestros artesanos. • Por los obreros o dependientes responden los patrones y dueños de

establecimientos. (aplica para los patrones y dueños de instituciones médicas particulares)

• Por los sirvientes responden los jefes de casa, dueños de hoteles y casas de hospedaje.

• Por los representantes de las sociedades responden las personas morales. • Por los funcionarios públicos responde el Estado. (aplica para las

instituciones médicas pertenecientes al Estado) Artículos 1291, 1296 al 1299 y 1301 del Código Civil para el Estado de Nayarit. Por su parte el artículo 1300 del mismo ordenamiento legal señala: “El que paga los daños y perjuicios causados por sus sirvientes, empleados u operarios, y en caso del Estado de sus servidores públicos, puede repetir de éllos lo que hubiere pagado”. POR COSAS O ANIMALES PROPIOS Este tipo de responsabilidad se funda en el deber jurídico de tomar las medidas y asumir las conductas necesarias para impedir causar daño a otro con los objetos y animales de nuestra propiedad.

• Los daños que se causen por los animales, por la ruina de un edificio y por la caída de los árboles responden sus dueños.

• Igualmente responderán los propietarios de los daños causados:

1. Por la explosión de máquinas o por la inflamación de substancias explosivas.

2. Por el humo o gases que sean nocivos a las personas o a las propiedades. 3. Por las emanaciones de cloacas o depósitos de materiales infectantes. (el

manejo de residuos biológicos peligrosos determinados en la Norma Oficial Mexicana respectiva pueden ser causa de responsabilidad en caso de que se generen daños)

4. Por el peso o movimiento de las máquinas, aglomeraciones de materias o animales nocivos a la salud o por cualquier causa que sin derecho origine algún daño. (la aglomeración de materias nocivas para la salud como las que manejan en laboratorios, etc. y todas aquellas que pudieren ser peligrosas y crear el riesgo de daños para los demás pueden ser causa de responsabilidad).

Artículos 1302 al 1306 del Código Civil para el Estado de Nayarit.

RESPONSABILIDAD CIVIL SUBJETIVA Y OBJETIVA Con base en lo anteriormente apuntado, respecto de los distintos tipos de responsabilidad, podemos entonces señalar que, en nuestro sistema jurídico, al hablar de responsabilidad civil se está refiriendo específicamente a la obligación de toda persona de subsanar los daños y perjuicios causados a otro, mediante una indemnización que puede ser en dos términos: el restablecimiento de la situación a su estado anterior, si la naturaleza del acto lo permite, o bien, mediante el pago del daño y/o perjuicio causado en forma patrimonial o pecuniaria.

De esta manera podemos establecer una definición de lo que es responsabilidad civil, señalando que: es la necesidad de reparar los daños y perjuicios causados a otro, teniendo como fuente un hecho o acto ilícito -responsabilidad subjetiva- o bien por el riesgo creado –responsabilidad objetiva-.

El Código Civil para el Estado de Nayarit, en cuanto a la responsabilidad

subjetiva, señala: “El que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause un daño a otro está obligado a repararlo….” (Artículo 1283); “El que estuviere obligado a prestar un hecho y dejare de prestarlo, o no lo prestare conforme a lo convenido, será responsable de los daños y perjuicios…” (Artículo 1477).

Por otro lado, el Artículo 1286 del mismo ordenamiento legal, por lo que ve a la responsabilidad objetiva, señala: “Cuando una persona hace uso de mecanismos, instrumentos, aparatos o substancias peligrosas por sí mismos, por la velocidad que desarrollen, por su naturaleza explosiva o inflamante, por la energía de la corriente eléctrica que conduzcan o por otras causas análogas, está obligada a responder del daño que cause aunque no obre ilícitamente…”.

De las anteriores acepciones legales cabe destacar que la Responsabilidad Civil

Subjetiva, implica para su existencia que con una acción u omisión se incurra en una ilicitud, generando con éllo un daño a persona determinada de manera culposa, es decir, que se actúe negligentemente, con impericia, etc., o bien obrando dolosamente, es decir, se basa en un proceder culposo o doloso del agente del daño que da origen a responder mediante indemnización al afectado. Un ingrediente importante también lo es la existencia de un nexo causal -que el resultado dañoso sea causa directa e inmediata de la acción u omisión desplegada-.

Con respecto a la Responsabilidad Civil Objetiva, también llamada por riesgo

creado, es de señalarse que su configuración está ajena a toda calificación de culpa, es decir, se apoya sólo en un dato aparente, objetivo, como es el hecho de causar un daño por la utilización de un objeto peligroso que crea un estado de riesgo para los demás. Su fundamento esta en el riesgo que suponen por sí mismas ciertas actividades.

No interesa pues para la responsabilidad civil objetiva que exista conducta ilícita

de quien causa daño, basta que se demuestre que por el uso de un objeto peligroso se produjo un daño a una persona y que exista nexo causal, para entonces dar lugar al reclamo de indemnización.

A este respecto se enuncia la siguiente tesis: RESPONSABILIDAD OBJETIVA, ES

INDEPENDIENTE DE LA CULPABILIDAD DEL AGENTE. Para que proceda la indemnización a causa del daño producido por el uso de instrumentos peligrosos, no se requiere la existencia de un delito y ni siquiera la ejecución de un acto civilmente ilícito, pues lo único que debe probarse es que el daño existe, así como la relación causa efecto.

Los elementos de la responsabilidad objetiva son:

1. Que se use un mecanismo peligroso. 2. Que se cause un daño. 3. Que haya una relación de causa efecto entre el hecho y el daño, y; 4. Que no exista culpa inexcusable de la víctima.

Tesis 362, Semanario Judicial de la Federación, Sexta Época, México, Apéndice de 1995, Tercera Sala, Tomo IV, Parte SCJN, P. 237.

Existen algunas leyes específicas que contemplan la obligación de indemnizar con base en una responsabilidad objetiva, de conformidad al uso de ciertos instrumentos, mecanismos, aparatos o substancias que específicamente son considerados como peligrosos, como por ejemplo: la Ley de Responsabilidad Civil por Daños Nucleares, que en su Artículo 3° señala: “para los efectos de la presente ley se entiende: a)……. j) substancia nuclear peligrosa: 1.- el combustible nuclear……, 2.- los productos o

desechos radioactivos, salvo los radioisótopos elaborados que, se hallen fuera de una instalación nuclear, y se utilicen o vayan a utilizarse con fines médicos, científicos, agrícolas, comerciales o industriales”. Artículo 4°: “La responsabilidad civil del operador por daños nucleares es objetiva”.

Por lo que respecta a lo relacionado con la actividad médica, podemos señalar que la Ley General de salud, en su Titulo Decimosegundo, Capitulo XII, sobre substancias tóxicas o peligrosas, Artículo 278 fracción IV, establece: “Para los efectos de esta ley se entiende por: “sustancia tóxica: aquel elemento o compuesto, la mezcla química de ambos que, cuando por cualquier vía de ingreso, ya sea inhalación, ingestión o contacto con la piel o mucosas, causan efectos adversos al organismo, de manera inmediata o mediata, temporal o permanente, como lesiones funcionales, alteraciones genéticas, teratogénicas, mutagénicas, carcinogénicas o la muerte”.

Como vemos, la Ley general de salud establece o define ciertas substancias como

tóxicas o peligrosas, sin embargo, no contempla para ello, como en la Ley de Energía Nuclear antes mencionada, una responsabilidad objetiva específica para el caso de daños generados por el uso de dichas substancias.

De igual manera, es conveniente puntualizar que la misma Ley General de Salud

en su Artículo 262 define como equipo médico: “los aparatos, accesorios e instrumental para uso específico, destinados a la atención médica, quirúrgica o a procedimientos de exploración, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes, así como aquellos para efectuar actividades de investigación biomédica”; no obstante, no los define como peligrosos ni tampoco esta contemplada una responsabilidad objetiva por daños ocasionados en el uso de estos aparatos.

Con base en lo anterior, es evidente que no existe una responsabilidad civil objetiva específica para los riesgos creados por la actividad médica, si no que debe sujetarse a lo dispuesto en la descripción genérica que se alude el artículo 1286 del Código Civil para el Estado de Nayarit, relativo a la responsabilidad objetiva por el uso de mecanismos, instrumentos, aparatos o substancias peligrosas.

De tal suerte, los reclamos de indemnización que en determinado momento se

pretendieran ejercer por la vía de la responsabilidad objetiva, en este caso en contra de los prestadores de servicios de salud, por el uso de los aparatos que emplean en su ejercicio profesional, tendría que analizarse por el juez en cada caso en particular, si el equipo médico utilizado es de considerarse como instrumento o aparato peligroso, que en determinado momento, pudiera dar sustento a la ya mencionada obligación de indemnizar por responsabilidad civil objetiva.

El criterio que se ha encontrado actualmente en torno a la responsabilidad de tipo objetiva relacionada con los profesionales de la salud, es una tesis de la Suprema Corte

de Justicia de la Nación en la que se ha establecido que la sustancia llamada anestesia es objetivamente peligrosa por el latente riesgo de daños que puede producir, al incidir ésta en la disminución de las funciones vitales del individuo, pudiendo provocar específicamente por sus efectos adversos, hipoxia. TESIS. RESPONSABILIDAD CIVIL OBJETIVA. ANESTESIA, DEBE CONSIDERARSE COMO SUSTANCIA PELIGROSA PARA EL CASO DE. Si se toma en cuenta que dentro de la descripción que realiza el Artículo 1913 del Código Civil, la peligrosidad de las cosas no sólo depende de su naturaleza o características inseparables que les son propias, sino también por la velocidad que desarrollan, por la corriente que produzcan, por su naturaleza explosiva o inflamable o por otras causas semejantes, de manera que la peligrosidad de las sustancias a que alude el Artículo citado, es en razón de la naturaleza funcional de la cosa y no la cosa independientemente de su función; por tanto, la peligrosidad depende de la función que cumpla o del fin que realice. Entonces, la anestesia es peligrosa en razón de los efectos que produce, consistentes en la disminución de las funciones vitales, incidiendo medularmente en el sistema cardiovascular, respiratorio y cerebral, pudiendo producir, en algunos casos por sus efectos adversos, hipoxia (falta de oxigenación), por lo que la sustancias denominada anestesia al producir efectos depresores intensos del sistema nervioso central, es de considerarse peligrosa por el riesgo que origina su funcionamiento. Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Novena Época, Primer Tribunal Colegiado de Circuito. Tesis. Tomo II, noviembre de 1995, página 594. Amparo directo 137/95, del 22 de agosto de 1995, unanimidad de votos, ponente Wilfredo Castañon León.

Una vez analizado lo anterior, vale la pena plantearnos un cuestionamiento, que como bien lo han apuntado algunos estudiosos del tema, valdría la pena su reflexión: ¿Los profesionales de la salud deberían estar sujetos a una responsabilidad civil, analizada desde el punto de vista de su conducta culposa -responsabilidad subjetiva-, o bien, bajo la perspectiva de que deben asumir el riesgo de su acción aún cuando su conducta haya sido lícita, considerando sólo el hecho de haber utilizado aparatos, mecanismos, instrumentos o alguna sustancia peligrosa, fuera de toda culpa -responsabilidad objetiva-?. En conclusión y a manera de análisis del cuestionamiento anterior, me permito transcribir una reflexión que me parece interesante, tomada de un artículo publicado por el Licenciado Agustín Ramírez Ramírez, Subcomisionado Jurídico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, que aborda el tema de la RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL EQUIPO SANITARIO “, contenido en la revista CONAMED, Vol. 9, No. 2, abril-junio, 2004: “En el caso de la actividad profesional del médico, dicho concepto resulta de gran importancia, pues la codificación civil regula la obligación que resulta de causar un daño

por el uso de “mecanismos, instrumentos, aparatos o substancias peligrosas por sí mismos (…)”. De ahí que la Licenciada Vargas Villanueva Refiera el “uso de tijeras o bisturís, hasta la aplicación de substancias (…) como lo pueden ser las anestesias (…)”. Al respecto, es también importante el punto de vista de Juan Carlos Marín sobre una Tesis del Primer Tribunal Colegiado en materia civil del Primer Circuito, que le atribuye a la anestesia carácter de sustancia peligrosa para el caso de responsabilidad objetiva. Concluye en su análisis que “de mantenerse una interpretación tan amplia como la efectuada por el Tribunal (…) tendríamos que concluir que cualquier sustancia que se utilice para salvar la vida de una persona quedará bajo la figura del Artículo 1913, lo cual no me parece jurídicamente correcto ni socialmente deseable”. El punto es relevante. Conforme a las actuales circunstancias, se hace indispensable definir los alcances de la responsabilidad objetiva en la actuación profesional médica, pues una interpretación literal del Artículo 1913 del Código Civil del Distrito Federal, nos llevaría al extremo de suponer que cualquier cirugía –por el uso de instrumentos peligrosos en sí mismos- genera responsabilidad y por tanto existe la obligación de indemnizar el daño causado –la necesaria lesión producto de la cirugía- aunque la actuación del equipo sanitario se haya llevado a cabo bajo los principios de la lex artis, con diligencia y pericia, dado que habría que tomar en cuenta que en términos de la teoría de riesgo creado, expuesta por nuestros articulistas, no se hace necesario acreditar culpa alguna. Si como comenta Juan Carlos Marín, la regulación de la responsabilidad objetiva es una figura que no tiene antecedente alguno en el derecho comparado, sería pertinente sugerir a nuestros legisladores revisar la actualidad de dicha hipótesis jurídica, a la luz de lo que el propio autor señala, en cuanto a que la doctrina de la teoría del riesgo creado empieza a perder adeptos y se observa un importante retorno del concepto de “culpa” para evaluar el actuar profesional”.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1.- Pallares, Eduardo, Diccionario de Filosofía, México D.F., Mayo, 1964, pp 535. 2.- Yugano, Arturo Ricardo, Responsabilidad Profesional de los Médicos, 2ª ed.,

Argentina, Universidad, 1992 3.- Choy García, Sonia Angélica, Responsabilidad en el Ejercicio de la Medicina, O.G.S.

Editores, S.A. de C.V. 1997. 4.- Manzano García, José Roberto, Responsabilidad y el Ejercicio de la Medicina,

Editorial Porrúa, México, D.F. 2002. 5.- Revista CONAMED, Año 5, Vol. 10, Núm. 21, octubre – diciembre, 2001. 6.- Revista CONAMED, 2ª. Época, Vol. 9, No. 2 abril-junio 2004.

7.- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 8.- Constitución Política del Estado de Nayarit. 9.- Código Civil Federal. 10.- Código Civil para el Estado de Nayarit. 11.- Código Penal para el Estado de Nayarit. 12.- Código de Procedimientos Penales para el Estado de Nayarit. 13.- Ley General de Salud. 14.- Ley de Responsabilidad Civil por Daños Nucleares.

LA PARTICIPACIÓN DE LOS COLEGIOS DE PROFESIONISTAS

EN LA ELABORACIÓN DE LA OPINIÓN TÉCNICA

DR. ALFREDO RAMOS RAMOS Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco Rayón 135, col Americana Ote. Sec. Juárez C.P 44100 Guad. Jal. camejal@jalisco.gob.mx

Para explicar la dinámica de trabajo de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco (CAMEJAL), es imprescindible presentar primero las razones de su creación, su origen como propuesta colegiada y su evolución histórica ligada al desarrollo de los Colegios de Profesionistas de la Salud.

En el mes de junio de 1996, el Diario Oficial de la Federación publicó el Decreto Presidencial respecto a la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), otorgándole atribuciones para la resolución de conflictos entre usuarios y prestadores de servicios de salud de todo en territorio nacional.

En el Artículo 4º de dicho decreto, en su fracción XI, se atribuye a la CONAMED la facultad de promover la creación de delegaciones en las entidades federativas, para el desahogo de los conflictos en su ámbito territorial correspondiente.

Aún cuando se inició la creación en diferentes estados de la República Mexicana, en Jalisco las bases institucionales y los colegios médicos se manifestaron en contra de esta intención del decreto presidencial, al mismo tiempo que se integraron propuestas alternativas como la que presentó la Asociación Médica de Jalisco, Colegio Médico, A. C., (AMJ) en diciembre de 1996, con el nombre de Comisión Técnica Consultiva de Arbitraje en Salud (COMTECASA), tomando como referencia lo establecido en el Artículo 44 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional, donde se establece que “….. Cuando son varios los colegios de profesionistas, éstos designarán por mayoría al representante”, ante la Comisión Técnica Consultiva.

Esta propuesta se presentó ante todos los funcionarios públicos del Estado, sin embargo no fue tomada en cuenta, pero tampoco prospera la iniciativa de la CONAMED.

Esta situación se mantiene a pesar de las presiones sociales como reflejo del aumento de comisiones estatales y de la insistencia de los medios de comunicación sobre la necesidad de una instancia específica para la investigación y resolución de los problemas de la práctica médica.

En el primer semestre del año 2000, estos dos factores de presión social se juntan al presentarse un incidente en Puerto Vallarta, aún cuando la conclusión de los

estudios descartan la negligencia médica, funciona como detonante de manifestaciones diversas, pidiendo la creación de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, por lo que el Señor Gobernador Constitucional convocó a las instituciones del Sector Salud, instituciones de Educación Superior y a las Asociaciones Civiles de Profesionistas, para la elaboración de una propuesta colegiada sobre la creación de la Ley de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco.

Ante la convocatoria del titular del Poder Ejecutivo, bajo la conducción del Secretario de Salud Jalisco, se elaboró un plan de sesiones de trabajo y se invitó a las instituciones participantes a presentar propuestas. Es importante señalar que solamente la Secretaría de Salud Jalisco (SSJ), y la Asociación Médica de Jalisco, Colegio Médico A. C. (AMJ), presentaron propuestas escritas para la conformación de la Ley de Arbitraje.

La AMJ retomó la propuesta anterior (COMTECASA), misma que fue tomada como base y después de ser enriquecida con las discusiones del grupo interinstitucional se logró la integración de un documento que se turnó al Congreso del Estado como la iniciativa de Ley de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco.

El Poder Legislativo Estatal recibe la iniciativa de Ley y aún cuando la transforma en una adición a la Ley Estatal de Salud, conserva en esencia la propuesta del grupo interinstitucional y se aprueba el 31 de Enero del año 2001, mediante el Decreto 18936 “Reforma y adición de diversos artículos de la Ley Estatal de Salud”, que se publica en el Periódico Oficial “El Estado de Jalisco” con fecha del 13 de Marzo del mismo año, donde se establece el objetivo, las atribuciones y la estructura de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco, de donde sobresale la integración del Consejo como Órgano Máximo de Gobierno, de la siguiente forma: Consejeros con derecho a voz y voto:

� Representante de la Secretaría de Salud Jalisco � Representante de la Universidad de Guadalajara � Representante de la Universidad Autónoma de Guadalajara � Representante de la Asociación Médica de Jalisco, Colegio Médico A. C., � Representante de la Federación de Colegios de Profesionistas del Estado de

Jalisco � Representante de la Federación Jalisciense de Colegios, de Profesionistas del

Estado de Jalisco, y � Representante del Consejo Coordinador de Colegios de Profesionistas de Jalisco

Invitados con derecho a voz:

� Representante del Instituto Mexicano del Seguro Social � Representante del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores

del Estado

� Representante de la Comisión de Higiene y Salud Pública del Congreso del Estado.

Como puede observarse, por su origen y por su estructura la Comisión de Arbitraje

Médico del Estado de Jalisco, reconoce y difunde que sus políticas de desarrollo se encuentran fuertemente ligadas a las políticas de las agrupaciones de profesionistas de la salud, de tal forma que consideramos importante participar activamente en iniciativas como la de la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje de Nayarit, a fin de cumplir con lo que la legislación nos indica: difundir, divulgar, orientar y asesorar sobre los derechos y obligaciones de los usuarios y prestadores de servicios de salud.

En la conformación del Consejo de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco, queda explícita la colaboración de los Colegios de Profesionistas de Salud en su estructura y funcionamiento, sin embargo, es conveniente comentar que este ordenamiento normativo no se ha quedado en el texto, sino que es una realidad que se manifiesta en nuestros procesos cotidianos y sobre todo en nuestros resultados.

La evidencia más clara de interacción de Colegios de Profesionistas de la Salud con la CAMEJAL, es sin duda la elaboración de Opiniones Técnicas, estrategia que utilizamos para todos los análisis de conflictos médico-paciente, basados en la normatividad estatal como se explica a continuación. Opinión Técnica. Principio imprescindible para el análisis científico del acto médico cuestionado.

Para explicar de mejor manera esta estrategia, es necesario señalar que el párrafo segundo de la fracción VII del Artículo 91 “C” de la Ley Estatal de Salud establece que “Para la emisión de las opiniones técnicas deberá auxiliarse en la consulta a los colegios de profesionistas de la salud y los demás que se requieran según la naturaleza del caso”

También es importante señalar que CAMEJAL tiene dos posibles entradas para el análisis de casos planteados en el supuesto de actos de mala práctica: � Por un lado la queja que fracasa en el intento de finiquito mediante acuerdos de

conciliación y que requiere de la emisión de Laudo al momento en que las partes en conflicto firman el compromiso arbitral;

� Por otro lado, las solicitudes de las instituciones procuradoras de justicia, defensoras

de los derechos humanos, o instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, para el esclarecimiento de denuncias, demandas o quejas de mala práctica.

Independientemente del origen de la solicitud de servicio, debe quedar claro que

para nuestro proceso de intervención y toma de decisiones, hemos diseñado una

metodología de análisis en donde el Laudo concluye un arbitraje; o la Opinión Técnica que da respuesta a una solicitud de dictamen por las instituciones antes descritas, requieren el desarrollo de una investigación científica, en donde la participación de un mínimo de tres expertos, especialistas integrantes de los colegios de profesionistas en las diferentes disciplinas, resulta fundamental e indispensable.

Como es de suponer, esta dinámica reviste un importante grado de dificultad, por el convencimiento necesario e indispensable de los Profesionistas de la salud que integran los colegios como asociaciones civiles en el estado, para obtener su colaboración honorífica en esta estrategia de CAMEJAL, convencimiento que hemos logrado mediante la explicación de lo que conceptualmente significa para nosotros el término “Opinión Técnica”.

La Opinión Técnica y su concepto para la CAMEJAL.

Para la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco (CAMEJAL), la Opinión Técnica es la oportunidad de los Colegios de Profesionistas de la Salud, de ejercer lo que la Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional les establece como atribuciones, en lo que se refiere a “Vigilar que el ejercicio Profesional y las actividades de sus miembros se realicen apegados al Derecho, denunciando a las autoridades competentes, las violaciones a los dispositivos legales en que incurran por tal motivo”.

Para la CAMEJAL, el convocar a los Colegios de Profesionistas de la Salud para la elaboración de la Opinión Técnica, representa el convertir en operativa la atribución que la Ley de Profesiones del Estado les consigna para “Colaborar con los poderes públicos en consultas Profesionistas, así como en investigación científica y técnica siempre que para ello fueran requeridos”.

Por lo que respecta al ámbito personal del colegiado convocado, consideramos que su participación en la elaboración de la Opinión Técnica es un reconocimiento del Colegio a la calidad médica, científica, ética, de justicia y equidad, que además tiene como retribución concreta un documento que valida su participación como cumplimiento de su obligación como profesionista en lo que respecta al Servicio Social Profesional Voluntario que le establece la misma Ley para el Ejercicio de las Profesiones en el Estado de Jalisco

Estructura de la Opinión Técnica en CAMEJAL

Indudablemente que la participación de los Colegios de Profesionistas de la Salud

son garantía de calidad en los trabajos de análisis de los casos en conflicto médico-paciente, sin embargo esta fortaleza se aprecia de mejor manera cuando se explica la

estructura con que se elabora el reporte, por cada uno de los Colegiados convocados, por lo que lo describimos en cada uno de sus apartados.

Cada uno de los colegiados convocados analiza individualmente la información recibida, con el más estricto respeto a la confidencialidad, elaborando en consecuencia, un reporte escrito con la estructura siguiente:

I. Resumen del caso, identificando particularmente los eventos relacionados con su especialidad

II. Descripción del acto médico realizado en relación con cada evento clínico. III. Resultados obtenidos con cada acto médico realizado. IV. Explicación detallada de lo que según su experiencia y la literatura científica

establece como el manejo adecuado para el problema de salud, motivo de la opinión solicitada, incluyendo las referencias bibliográficas correspondientes.

V. Explicación de los resultados esperados al llevar a cabo el manejo explicado en el punto anterior.

VI. Conclusión personal estableciendo una correlación entre los puntos II y III contra los puntos IV y V, para establecer si el manejo fue adecuado o inadecuado y el grado de trascendencia o influencia de cada acto Médicos en el o los daños motivo de la inconformidad.

VII. Al momento en que todos los expertos invitados para el mismo caso entregan su reporte, son convocados a una reunión en la CAMEJAL, en donde se revisa la totalidad de reportes elaborados, con el objetivo de discutir las divergencias que se identifiquen, para integrar una conclusión colegiada, ésta será la opinión técnica de la Comisión y será firmada por todos los participantes.

Esta metodología que utilizamos para la elaboración de opiniones técnicas, con la participación de los especialistas de los colegiados, tiene un doble efecto que debe dimensionarse adecuadamente:

• La Opinión Técnica de CAMEJAL como coadyuvante de la calidad en la procuración de la justicia.- La participación de los especialistas de las diferentes áreas de atención a la salud, y la dinámica de conclusiones colegiadas, le brindan el soporte científico a la opinión técnica, de tal forma que el deslinde de responsabilidades tiene una mayor certeza jurídica.

• La Opinión Técnica de CAMEJAL como impulsora de la calidad de los servicios de salud.- La participación de los especialistas, les permite vivenciar la conflictiva entre médicos y pacientes, relacionados con su propia especialidad, lo que seguramente redunda en una estrategia exitosa para la prevención de conflictos a través de la mejora de su práctica médica, basados en las experiencias negativas de sus pares de profesión.

La Opinión Técnica y sus Resultados

A cuatro años de la creación de nuestra institución, este tipo de solicitudes se ha presentado con una tendencia francamente ascendente, dado que actualmente se reciben solicitudes de Opiniones Técnicas de parte de la Procuraduría General de la República además de la Procuraduría de Justicia del Estado de Jalisco, de la Comisión Estatal de los Derechos Humanos en Jalisco, así como de las instituciones de salud, de tal forma que se rebasó ya nuestra capacidad de respuesta pronta y expedita como se requiere, sin embargo el incremento de solicitudes de Opiniones Técnicas, solo puede ser explicado en función de la gran calidad técnica y científica de los estudios realizados, con las conclusiones presentadas como respuesta y producto de la colaboración de los colegios de profesionistas de la salud en el funcionamiento de CAMEJAL, evidencia clara de que la estructura interinstitucional del Consejo no se queda en el texto, sino que es la realidad de una colaboración que trasciende hacia su metodología de trabajo y se manifiesta en los procesos cotidianos.

OPINIONES TÉCNICAS CONCLUIDAS, SEGÚN LA EVIDENCIA ENCONTRADA

CAMEJAL, Junio 2001 – Diciembre 2004

TIPO DE CONCLUSIÓN OPINIONES TÉCNICAS

LAUDOS

TOTAL

No. % No. % No. %

EVIDENCIA DE BUENA PRÁCTICA

EVIDENCIA DE MALA

PRÁCTICA

18 15

54.5

45.5

4 1

80.0

20.0

22 16

57.9

42.1

TOTAL

33

100.0

5

100.0

38

100.0

FUENTE: Archivo CAMEJAL

Es imperativo manifestar un reconocimiento al gran sentido social de las asociaciones civiles de Profesionistas de la Salud y a sus integrantes, por su decisiva participación, ya que de 2001 a 2004, se convocó a 40 colegios para contar con 136 de sus integrantes, quienes con su formación de especialistas participaron como Expertos en diferentes disciplinas; y bajo el principio metodológico de análisis colegiado, colaboraron con CAMEJAL para garantizar que las 38 conclusiones obtenidas en este periodo, están basadas en la discusión multidisciplinaria, el debate respetuoso y la argumentación sustentada con el conocimiento científico.

Las conclusiones obtenidas con los reportes integrados colegiadamente, al

mostrar que prácticamente el 60% de los profesionales de la salud motivo de quejas o denuncias penales, fueron señalados injustamente, pero sobre todo al reportar que en cuatro de cada diez estudios se identifican evidencias de mala práctica, demuestra la honorabilidad de los especialistas asignados y que los colegios como asociaciones civiles cumplen con su función social, pero sobre todo demuestra que en Jalisco, se cumple correctamente lo que establece la Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, en cuanto a las atribuciones de los Colegios de Profesionistas, y que en lo respectivo al área de la Salud, la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco (CAMEJAL) ha sido tan solo un instrumento para que este cumplimiento se desarrolle con la calidad académica y científica que se requiere.

Con esta perspectiva hemos diseñado nuestra metodología de trabajo, misma que sometemos a la consideración de la sociedad en su conjunto, dispuestos a escuchar y analizar detenidamente, todas las propuestas o sugerencia que nos hagan llegar, a fin de mejorar cada día más este proceso de intervención, partiendo del principio de que la búsqueda fundamental de nuestras acciones, es la mejora continua de la calidad los servicios de salud, en beneficio de todos.

OPINIÓN TÉCNICA O DICTAMEN TÉCNICO MÉDICO, INFORME PERICIAL

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO. Comisionado Médico Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay Cecamed@hotmail.com

Conjunto coordinado de principios, reglas y actividades que pueden o deben seguirse para integrar una opinión técnica, dictamen técnico médico, peritaje o laudo en asunto o queja relacionado con la prestación de un servicio médico otorgado a un paciente, por parte de un profesional de la salud.

El dictamen técnico médico tiene por objeto determinar la existencia o no de

mala práctica y orienta acerca de aspectos médicos en hechos judiciales o administrativos.

De acuerdo al “Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas

Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico de Nayarit”, el dictamen es: Un informe pericial de la CECAMED, precisando sus conclusiones respecto de alguna cuestión sometida a su análisis, dentro del ámbito de sus atribuciones.

La opinión del experto médico o perito, bien sea en forma individual o colegiada,

tiene por objeto responder a las preguntas formuladas por los órganos de justicia, acerca de la calidad de la atención que recibió el paciente. Para poder responder a las preguntas formuladas se debe analizar el proceso de la atención médica y determinar si éste se apegó a la Lex Artis, la ética médica, las normas y leyes establecidas en nuestra legislación para el ejercicio profesional de las ciencias de la salud.

El perito debe contar con los conocimientos metodológicos para la elaboración del

dictamen; el cual debe ser imparcial, libre de sesgos y basado en la comparación juiciosa de los hechos, con sustento en la bibliografía universalmente aceptada; debiendo evaluar el acto médico en función del tiempo, lugar y modo.

El proceso metodológico de las Comisiones de Arbitraje Médico, se fundamenta

en el método clínico a través del cual el personal institucional y colegiado orienta su trabajo para la valoración del proceso de la atención médica con fundamento en la lex artis y poder determinar si existió buena o mala práctica.

Es importante señalar que en el proceso de análisis clínico es necesario contar

con la participación de los cuerpos colegiados de las profesiones de la salud, cuando la naturaleza del caso lo hace necesario y con fundamento en la necesidad de aportar los

elementos de convicción suficientes para contribuir a la justicia. La participación de los Colegios permite contar con el auxilio de profesionales de la salud de similar nivel y del área de especialidad involucrada en el asunto por analizar, lo que permitirá una opinión de juicio clínico sustentada de la existencia o no de mala práctica.

Cabe señalar también que el perito o experto externo deberá cuidar que, en su

dictamen, el lenguaje que se utilice sea claro y cuidadoso en el uso preciso de los términos y además que corresponda al lenguaje jurídico de quien lo solicita.

Es necesario precisar en cada caso el estado clínico del paciente previo a su

atención, sus necesidades y los objetivos del tratamiento, en términos de la media.

El sustento bibliográfico del análisis y conclusiones del caso clínico en cuestión,

deberá ser seleccionado y con apego al caso en comento, deben ser conocimientos universalmente aceptados. Se deben considerar las reglas mínimas de comportamiento médico en el caso sometido a discusión. Correlacionar los hechos o resultados con la historia natural de la enfermedad; integrar las obligaciones de medios y seguridad a los resultados. Establecer la existencia o no de relación causal.

Las conclusiones son el pronunciamiento respecto a la actuación del profesional (es) de la salud y/o Institución. Estas no deben ser timoratas ni muy audaces, deben ser suficientes para explicar en forma clara y precisa las dudas al juzgador; pero sin caer en excesos, de manera que no puedan ser respaldadas y justificadas en base a los conocimientos científicos vigentes.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

1.- Cote EL. Peritaje Médico en la práctica médica y sus controversias jurídicas. 2002.

editorial ECMLA, S.A. DE C.V. Pág. 93

2.- CasaMadrid MO. Algunos problemas metodológicos en el análisis de casos de mal

praxis. Revista Conamed, vol. 9, número 4, 2004. Pág. 5-15.

3.- Tovía AME. Principios Generales de Peritación I. Revista CESAMED. Vol. I, No. 1,

2003. Pág. 32- 41.

4.- Tovía AME. Peritaje III. Rev. CESAMED. Vol. 2, No. 1, 2004. Pág. 3-8

5.- Moctezuma BG.- La Opinión Técnico Científica en materia Penal.- Revista CONAMED,

vol. 9, No. 22, 2002, Pág. 18- 20

6.- Vargas AE. Medicina Legal 2ª. Edición. Trillas México, 1999. Pág. 36- 47.

7.- Viniegra L. La otra cara de la Medicina. Es todo responsabilidad del Médico? En

Iatrogenia. Pérez Tamayo. Edit. Cromacolor, México, D.F. 1994. Pág. 197-200.

8.- Rivas SM.- Medicina Forense. Editorial Cuellar, México, D.F., Pág. 43-49.

9.- Casamadrid MOR.- La Pericia Médica y la Administración de Justicia. En “La Atención

Médica y el Derecho Sanitario”. Editores: Ciencia y Cultura Latinoamericana, S.A., de

C.V. 1999, México, D.F., Pág. 51- 65.

10.- Casamadrid MO. Metodología de Análisis de Casos. Tercer Taller Nacional de

Homologación del Modelo de Arbitraje Médico. Memoria. CONAMED y Consejo

Mexicano de Arbitraje Médico. México, D.F., 18 y 19 septiembre de 2003.

DOCUMENTO GUIA PARA REALIZAR LA ASESORIA EXTERNA

CONAMED

Ley

Conjunto de normas jurídicas de observancia general

y obligatorias, que tienen por objeto regular las

conductas entre particulares y entre estos y el Estado,

para garantizar el orden social

ASESORÍA EXTERNA

Nombre del Asesor:______________________________________________________________ Especialidad:____________________ Cuestionario:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fecha en que se solicita la asesoría:_____________________________ Plazo que se fijó para la entrega de su informe: ___________________ Fecha de entrega a CECAMED: ______________________________ Consideraciones: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Conclusiones: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFÍA

AUTOR TÍTULO EDITORIAL EDICIÓN Y AÑO

PÁGINA

Análisis:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA

A.- Razonamiento clínico: 1.- Estudio clínico: completo__________ incompleto____________

2.- Deficiencias:

� Interrogatorio_____ Exploración física_____ Otros_____ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3.- Pruebas de diagnóstico necesarias:

� Completas_____ � Especificar______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Sustentación:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Incompletas:_____ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Sustentación:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Riesgo en procedimientos especiales: � Riesgos en procedimientos de diagnósticos:________________________ � Riesgo anestésico:____________________ � Riesgo quirúrgico:____________________ � Sustentación:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Señalar obligaciones de resultados:___________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Integración de hallazgos clínicos con los resultados de las pruebas:

� Integración correcta:________ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Integración incorrecta:________ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Sustentación:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

5. Diagnóstico:

� ¿Hubo diagnóstico? Si_______ No_______ � Diagnóstico:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Correcto:___________ � Incorrecto:__________ � Sustentación:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Hubo diagnóstico diferencial? Si_______ No_______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Alternativas de tratamiento conforme a las circunstancias del caso: Especificar:

NUM. ALTERNATIVAS DISPONIBLES

7. Valoración de Alternativas:

NUM. RIESGOS BENEFICIOS OBSERVACIONES

8. Valoración del riesgo-beneficio:__________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Elección:____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 10. Factores limitantes:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 11. Evaluación de la libertad prescriptiva:

� Criterio médico-quirúrgico:_________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 12. Limitaciones institucionales:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Disponibilidad de recursos:________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

13. Necesidad de modificación del tratamiento:________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 14. Condicionamiento y preferencias del paciente:_____________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ B.- Consentimiento bajo información:

� Inexistencia del consentimiento:__________________ � Se suscribieron condiciones inaceptables y desventajosas:_____________ � Se acredita solo consentimiento verbal:_______________ � Se omitió consentimiento escrito, en casos obligatorios:_______________

Especificar:

NUM OMISIONES

� La carta de consentimiento bajo información se suscribió con deficiencias:______ � Se obtuvo consentimiento escrito con arreglo a derecho:______

C.- Tratamiento:

� Clasificación:

Tipo Indicador Tipo Indicador

1. De urgencia A. Preventivo

2. De elección B. Curativo

3. De competencia C. Rehabilitatorio

� Idoneidad:

¿Se trataba de tratamiento de elección? Si________ No_________ ¿Se trataba de tratamiento de amplio espectro? Si________ No_________ ¿El tratamiento fue oportuno? Si________ No_________

Especificar:____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Se consideraron sinergias y antagonismos farmacológicos?_____________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 18. Señalar obligaciones de medios o de diligencias del personal de salud:

a) Personal médico.-

NOMBRE OBLIGACIONES OBSERVACIONES

b) Personal de enfermería.-

NOMBRE OBLIGACIONES OBSERVACIONES

c) Personal paramédico.-

NOMBRE OBLIGACIONES OBSERVACIONES

19. Señalar obligaciones de supervisión y personal responsable:___________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Especificar:____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 20. Evaluación de obligaciones de seguridad:_________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 21. ¿Eran exigibles algunos resultados? Si_______ No_______

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 22. ¿Se modificó la conducta terapéutica conforme a la evolución y necesidades del paciente? Si_______ No________

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

D). Obligaciones del establecimiento:

NUM. ESPECIFICAR LAS OBLIGACIONES

� Evaluación:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1. Se dio información completa al paciente a lo largo de su tratamiento? Si______ No______

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Capacidad de respuesta institucional:______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

3. ¿Existió y estuvo disponible la infraestructura necesaria? Si_______ No_______

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Era necesaria la referencia del paciente a un establecimiento de mayor complejidad? Si________ No________

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ E) Intervención de otros profesionales y problemas de tráfico:

� ¿El personal tratante debió abstenerse de continuar la atención y derivar al paciente a un especialista? Si_______ No________

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Debió existir interconsulta a otros profesionales? Si_______ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Debió hacerse intervenir, además del personal tratante a otros especialistas en el tratamiento? Si________ No_______

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Se refirió adecuadamente al paciente? Si_______ No_______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Se emitió alta voluntaria con arreglo a las disposiciones aplicables? Si_____ No_____ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Se emitió responsiva con arreglo a la ley? Si______ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Se incumplieron las obligaciones contraídas en la responsiva? Si______ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Se entregaron adecuadamente turnos críticos? Si_____ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existen evidencias de carencia de personal? Si_____ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existen omisiones imputables al personal hospitalario? Si______ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Señalar carencias, o limitaciones de auxiliares de diagnóstico y tratamiento:___________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Señalar desabasto de insumos para la salud:____________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existió negativa de servicios?

TIPO DE SERVICIOS NEGADOS

SI NO

Preventivos

Curativos

Rehabilitatorios

� Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existió negativa de insumos? Si______ No______ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existen problemas de traslado o en unidades móviles? Si______ No_____ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� ¿Existió descortesía o maltrato del personal hospitalario? Si______ No_____ � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Determinar incumplimiento en obligaciones de tráfico: � Especificar:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DE RESPONSABILIDAD:

A) CONDUCTA MÉDICA: 1. El personal médico mostró capacidad de previsión: Si_____ No_____

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

2. El personal médico cumplió voluntariamente las disposiciones jurídicas:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

3. El personal actuó contrariando de manera genérica normas jurídicas:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

4. El personal médico actuó sin la previsión necesaria:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

5. El personal dejó de lado reglamentos o deberes a su cargo cuando las condiciones eran previsibles:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

6. El personal actuó con desconocimiento o falta de habilidad o destreza:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

7. El personal omitió instrucciones precisas y/o supervisión adecuada:

� Especificar:

NOMBRE CAUSA

B) NEXO CAUSAL:

1. Atendiendo a la historia natural de la enfermedad el padecimiento ocasionaba daños:

Si_______ No________ � Especificar:__________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. ¿El evento adverso era de esperarse en ausencia de dolo, negligencia o impericia? Si______ No______

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. ¿El evento adverso fue originado por yatrogenia o yatropatogenia? Yatrogenia_____________ Yatropatogenia ____________

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

4. ¿El evento adverso se debió a una acción voluntaria o contribuyente del enfermo o de terceros? Si______ No_______

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. ¿El evento adverso se debió a idiosincrasia u otras causas intrínsicas del paciente? Si_______ No________

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. ¿El evento adverso se debió a un accidente en el que no intervino personal de salud ni alguno de los elementos anteriores? Si______ No_______

� Especificar:__________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

C) FALLAS DE ORIGEN MEDICO: 1. Tratamientos no controlados:

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

2. Medicamentos no tolerados:

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Tratamientos inadecuados por razones técnicas (especialmente quirúrgicos):

Especificar:____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

� Tratamientos inadecuados por razones económicas: � Tratamientos baratos _________ � Tratamientos ausentes _________ � Tratamientos postergados _________

� Especificar:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Ausencia o inoperancia de la medicina rehabilitatoria:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

5. Medicamentos fuera de los límites de la necesidad terapéutica: Calidad_______ Cantidad________

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Ausencia de registro de datos:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Ignorancia de los antecedentes del paciente:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Falta de consultas y tratamientos de especialistas:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

9. Falta de internamiento oportuno:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 10. Exámenes rápidos:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 11. Abuso de medicina invasiva:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 12. Negativa de atención injustificada:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

13. Aspectos adversos originados por alta prematura:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 14. Lesiones o perjuicios debidos a vigilancia inadecuada:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 15. Violación al secreto profesional:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 16. Ensañamiento terapéutico:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

D) FALLAS DE ORIGEN HOSPITALARIO:

1. Negativa de admisión sin justificar el impedimento:

� Especificar:___________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Perjuicios derivados del alta prematura:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Lesiones o perjuicios durante el internamiento, producto de vigilancia inadecuada:

� Especificar:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Accidentes durante el internamiento (caída de cama o camilla, quemaduras, etc.):

� Propiamente accidentes ____________ � Debidos a falta de vigilancia ____________

� Especificar:___________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

5. Falta de mantenimiento de equipo o instrumental:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Instalaciones inadecuadas:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Error en la administración de medicamentos y soluciones por cambio de la medicación en la vía o en la dósis:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Falta de insumos:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

9. Infecciones nosocomiales:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 10. Exigencias económicas injustificadas:

� Especificar.______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 11. Condicionamiento de atención por requisitos económicos:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 12. Retención indebida de paciente o cadáver:

� Especificar:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

13. Manejo abusivo del paciente o ensañamiento terapéutico:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 14. Maltrato al paciente, discriminación y afectación de su dignidad:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 15. Insuficiencia de personal:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 16. Falta de capacitación al personal:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

17. Falta de supervisión al personal:

� Especificación:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 18. Deficiencias en el llenado del expediente clínico:

� Especificación:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 19. Deficiencias en servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 20. Deficiencias en los servicios de urgencias, terapia intensiva y quirófano:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

21. Deficiencias en unidades móviles:_______________________________________________

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 22. Deficiencias en la información al paciente y su representación legal.

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 23. Manejo indebido del alta voluntaria, egreso hospitalario y certificación de la defunción:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 24. Actos irregulares en investigación clínica o en necropsia hospitalaria:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

25. Actos irregulares en la disposición de órganos y tejidos:

� Especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

E. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES

� Especificar:______________________________________________________________

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LA RAZÓN DEL DERECHO Y EL DERECHO A LA RAZÓN EN LA DEMANDA MÉDICA

DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico CECAMED Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay Cecamed@hotmail.com

La principal obligación del personal de salud es la de emplear todos los medios que estén a su alcance y los conocimientos científicos actualizados en busca de la recuperación de la salud perdida, o bien el de fortalecer el derecho a la protección de la salud. El paciente tiene el derecho de ser informado sobre su estado de salud, de los riesgos propios de su enfermedad, los tratamientos posibles con sus posibles riesgos de cada uno de ellos y con conocimiento de causa decidir libremente y sin presión lo que mejor convenga, entre las posibles alternativas de tratamiento, y con la opinión del facultativo, como la parte asesora; el paciente ante la duda razonable tiene el derecho a una segunda opinión, que le permita decidir con mayor certeza.

El médico éticamente debe tener la vocación de servicio al individuo

enfermo, en este actuar siempre debe prevalecer la beneficencia, la no maleficencia, autonomía y justicia.

El profesional de la salud, como integrante de la sociedad, tiene la

“obligación” de dar cuenta ante la sociedad por las consecuencias de un hecho o acto. Esta responsabilidad puede ser personal, profesional y jurídica. La responsabilidad personal es aquella en la cual respondemos ante nuestra propia conciencia de un acto inmoral.

La responsabilidad profesional consiste en dar cuenta ante organismos

especializados encargados de vigilar que el cumplimiento de normas de comportamiento de una ciencia o un arte se cumplan.

La responsabilidad jurídica es aquella que obliga a responder ante la

sociedad, en cabeza de sus jueces por una trasgresión a la ley. La responsabilidad jurídica puede ser civil, cuando se atenta contra un bien o derecho privado, lo cual obliga a resarcir en forma patrimonial o pecuniaria; o penal cuando se afecta un derecho catalogado como bien social, el cual incluye la vida e integridad de los individuos, de modo que cuando se viola se obliga a pagar mediante sanción o pena que la sociedad impone, y responsabilidad administrativa cuando el responsable es un servidor público.

El médico al prestar sus servicios profesionales no puede prometer, asegurar ni garantizar la cura del enfermo. Las obligaciones del profesional de salud son: Obligación de medios. O sea la correcta aplicación de medios de sostén terapéutico en cada caso particular, sustentado en términos de la lex artis, de acuerdo a tiempo y lugar. Obligación de medidas de seguridad. Este consiste en el deber de evitar siniestros. Obligación de resultados. Este se sustenta sustancialmente en la protección del derecho de contratación de las partes.

El profesional de la salud deberá ofrecer que pondrá todo su empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución en la atención de sus pacientes.

La inobservancia de este deber conlleva a que le sea demandada la

obligación de responder del acto (s), cuando el paciente ha sufrido daño y/o perjuicio como consecuencia de un actuar negligente, imprudente, o de impericia, o bien de dolo.

La medicina moderna además de sus grandes progresos, ha traído grandes

cambios condicionado por deficiencias en la comunicación médico paciente, ante la demanda de servicios y las limitaciones en su capacidad de cobertura de atención, así como traslocación de valores, deshumanización del personal de salud, lo que aunado a una mayor cultura médica y el deterioro de la credibilidad del médico han conducido a una pérdida de una relación médico paciente adecuada y por consiguiente un incremento en las inconformidades por la prestación de los servicios médicos.

La relación médico- paciente es, por definición, una relación jurídica y por lo

tanto coexisten derechos, obligaciones y cargas recíprocas. La interpretación de estos derechos propicia o supone el surgimiento de puntos de vista distintos e intereses contrario o diferente, que aunados a los cambios sociales y económicos ya mencionados, favorece un incremento en el número de las reclamaciones jurídicas ante los tribunales, las contralorías internas y los organismos protectores de los derechos humanos. Estos hechos necesariamente modifican en forma desfavorable la relación médico- paciente, generan desconfianza en los servicios de salud, producen denigración de los prestadores de servicio, y finalmente el desarrollo de una medicina defensiva. Si consideramos además que estas controversias son atendidas en los órganos tradicionales de procuración de justicia, instancias no especializadas con rezagos en la atención de los conflictos derivados

de la atención médica, la magnitud y la trascendencia de este problema, implica la búsqueda de soluciones que no solo contemplen el ángulo procesal del problema, sino que también considera la mejoría de la calidad en la atención y prevención del conflicto en la atención médica. Es así como en junio 03 de 1996 el entonces Presidente de la República, Dr. Ernesto Zedillo Ponce de León, decreta la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). En nuestro Estado, la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico fue creada por el Decreto 8292, el 16 de diciembre del 2000.

Durante sus casi cinco años de funcionamiento de la Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico en Nayarit se han atendido los siguientes asuntos relacionados con la atención en salud, los cuales muestran un importante incremento.

La Comisión Nacional y las Estatales de Arbitraje Médico fueron establecidas para:

◊ Evitar la medicina defensiva ◊ Evitar la cultura litigiosa en la atención médica ◊ Fortalecer la relación médico paciente ◊ Buscar la solución negociada de las controversias jurídicas entre prestadores

y usuarios de servicios médicos ◊ Mejorar la calidad de la atención

Las políticas que tienden a mejorar la relación médico- paciente, a buscar la medicina asertiva, y el respeto a los derechos humanos del enfermo, serán fundamentales para brindar una atención médica de calidad.

ASUNTOS 2002 2003 2004 2005

ORIENTACIÓN Y ASESORÍA 34 94 227 231

Proceso arbitral

Gestión 9 16 30 74

Etapa conciliatoria 13 16 22 52

DICTAMEN TÉCNICO 5 4 9 8

Total 61 130 288 365

Incremento demanda de servicios %

anual113 121 600

PRODUCTIVIDAD

LECTURA RECOMENDADA

1.- Responsabilidad en el Ejercicio de la Medicina. Sonia Angélica Choy García. OGS, Editores México 1997.

2.-La Comunicación Humana y el Derecho Sanitario. Octavo Simposio

Internacional. Editor Carlos Tena Tamayo. 1ª Edición CONAMED 2004. 3.- Criterios para Definir la Responsabilidad Civil del Acto Médico en Colombia. Dr. Fernando Guzmán Mora. Revista CONAMED. Vol. 10, No. 21; 2001.

4.- La Comunicación Humana en la Relación Médico Paciente. Editores. Carlos Tena Tamayo y Francisco. Hernández Orozco Editorial Prado 2005.