AVISO LEGAL: “La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)”

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 041/16

AIRPROX CTR LEBZ

Fecha del incidente 29/03/2016

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1).

Informe de la formación Aeronave 2.

Informe de la Aeronave 1.

Informe del EMA.

Transcripción de comunicaciones orales.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Datos Radar.

Procedimiento Operativo 30-11 del Servicio de Control de Tránsito Aéreo de Talavera.

Carta de acuerdo entre ACC Madrid y Talavera APP/TWR.

Información del AIP: AD 2 – LEBZ VAC AD 2 – LEBZ IAC/1 AD 2 – LEBZ STAR 1.1-2 ENR 1.4-2

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 29/03/2016 Hora (UTC): 11:21

Notificado por: Aeronave 1

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: CTR Talavera Clase: D

Localización: Aproximadamente 10 NM al NE del DVOR/DME VBZ

Unidades ATS: 1. APP LEBZ 2. 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEMD Destino: LEBZ

Modelo de avión: CRJ2 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEBZ Destino: LEBZ

Modelo de avión: 2F5 Reglas de vuelo: OVFR

Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Militar

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 ha notificado un acercamiento con la formación Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 10 NM al NE del DVOR/DME VBZ, en el CTR Talavera, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La Aeronave 1 volaba aproximadamente con rumbo SW, en curso al fijo 10 NM outbound LEBZ, en descenso a FL 100 a través de FL 123. La formación Aeronave 2 volaba aproximadamente con rumbo E, en ascenso a través de 1700 ft, después de despegar de la RWY 31 de LEBZ y virar a su derecha.

Fig. 1 –Posición inicial de las aeronaves.

4.3. Comunicaciones y trazas radar

NOTA.- Las horas de las comunicaciones son aproximadas. Se ha intentado armonizar la discrepancia de tiempos existente entre las horas de las comunicaciones facilitadas y las trazas radar obtenidas de Palestra.

11:19:05.- APP LEBZ proporciona información de tránsito a la formación Aeronave 2 indicando: “Traffic one medium traffic now proceeding to 10 NM fix now position 050 radial 22 NM”. Seguidamente la formación Aeronave 2 pregunta la altitud de dicho tráfico y APP LEBZ responde que se encuentra en descenso a FL 100.

11:19:40.- La Aeronave 1 notifica a APP LEBZ que se encuentra alcanzando FL 100. A continuación APP LEBZ la instruye a mantener FL 100.

Aeronave 1

Aeronave 2

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11:19:50.- La formación Aeronave 2 solicita a APP LEBZ cambiar a la frecuencia táctica si está libre de tráfico. APP LEBZ responde que la avisará para cambiar de frecuencia.

11:20:20.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 100 y a la formación Aeronave 2 con rumbo E en ascenso a través de FL 061. Las distancias entre las aeronaves son 9,7 NM y 3900 ft.

Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 11:20:20

11:20:24.- APP LEBZ informa a la formación Aeronave 2 que el tráfico se encuentra ahora manteniendo FL 100 en curso a 10 NM del fijo de LEBZ.

11:21:05.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 100 y a la formación Aeronave 2 con rumbo E en ascenso a través de FL 088. Las distancias entre las aeronaves son 3,2 NM y 1200 ft.

Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 11:21:05

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

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11:21:07.- APP LEBZ informa a la formación Aeronave 2 que el tráfico se encuentra ahora a una distancia de 15 NM en radial 067, manteniendo FL 100.

11:21:12.- La Aeronave 1 notifica a APP LEBZ que tiene el tráfico a la vista. APP LEBZ responde que mantenga FL 100. Inmediatamente después la Aeronave 1 notifica que tiene un aviso TCAS RA indicando: “Ehh … we´ve…we have the resolution advisory at the flight lev …above 100”.

11:21:25.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 100 y a la formación Aeronave 2, virando a su derecha, aproximadamente con rumbo SE, en ascenso a través de FL 097. Las distancias entre las aeronaves son 2,2 NM y 300 ft.

Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 11:21:05

11:21:35.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW

manteniendo FL 100 y a la formación Aeronave 2, aproximadamente con rumbo SE, en ascenso a través de FL 099. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1,7 NM y 100 ft.

Aeronave 1

Aeronave 2

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Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 11:21:35

11:21:45.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW

manteniendo FL 100 y a la formación Aeronave 2, aproximadamente con E, en ascenso a través de FL 099. Las distancias entre las aeronaves son 2,2 NM y 100 ft.

Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 11:21:45

11:21:49.- La Aeronave 1 informa a APP LEBZ indicando lo siguiente: “Ok, we are traffic advisory at flight level 100 military contact”. Inmediatamente después APP LEBZ responde: “8304 now continue Descend to 4500 feet”.

11:21:56.- La formación Aeronave 2 vuelve a solicitar a APP LEBZ cambiar a la frecuencia táctica. Seguidamente Sector APP la instruye a cambiar a frecuencia táctica.

11:22:00.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW en ascenso a través de FL 103 y a la formación Aeronave 2, aproximadamente con rumbo E, en ascenso a través de FL 101. Las distancias entre las aeronaves son 3,4 NM y 200 ft.

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

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Fig. 7 –Posición de las aeronaves a las 11:22:00

11:22:20.- APP LEBZ instruye a la Aeronave 1 a continuar su descenso a 4500 ft. La Aeronave 1 responde confirmando que ha tenido un aviso TCAS a FL 100 con tráficos militares y que realizará un informe.

4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que APP Badajoz la instruyó a mantener FL 100 y rumbo para separación con dos tráficos militares en despegue de la RWY 31 de LEBZ. Los dos tráficos estaban autorizados a mantener FL 080 e incumplieron dicha autorización cruzándose con ellos a una distancia de menos de 1 NM. Tuvo un aviso TCAS y se resolvió el conflicto subiendo 800 ft. En el informe del EMA en relación con la formación Aeronave 2 se señala que estaba realizando una misión consistente en maniobras básicas de combate del alumno, en la que el avión líder es pilotado por un profesor de vuelo que ejerce de sparring del alumno. ATC proporcionó información de la posición de la Aeronave 1 en dos ocasiones. La primera, al contactar cuando se encontraba en la 6 NM outbound y la segunda, cuando se encontraba 15 NM outbound a 9600 ft de altitud, pocos segundos antes de que se produzca el conflicto. Por otro lado, las informaciones de posición se facilitaron en relación al DVOR/DME VBZ (radial y distancia) y no en relación a la formación Aeronave 2, sin proporcionar una advertencia clara de evitar el otro tráfico. La misión tenía asignado el Sector 2 de la R86, lo que implicaba un viraje a su derecha después del despegue. Después de despegar, viró a su derecha y cambió a frecuencia de APP LEBZ. En su primera comunicación APP LEBZ informó de la existencia de un tráfico medio que procedía a 10 NM en final en radial 050 y 22 NM respecto de LEBZ, a lo que respondió solicitando información de altitud del tráfico. APP LEBZ informó que el otro tráfico se encontraba en descenso a FL 100. El perfil de misión establecía practicar la maniobra “Guns Weave”, en ascenso en curso al sector de trabajo. Esta maniobra implica un elevado número de llamadas en la frecuencia interna de la formación, y consiste en una serie de sondeos entre el líder y el punto en los que este último práctica disparos de oportunidad sobre el líder.

Aeronave 1

Aeronave 2

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La formación Aeronave 2 continuó su ascenso en curso al sector mientras realizaba dicha maniobra, y en ningún momento recibió instrucciones por parte de APP LEBZ de nivelar o cambiar el rumbo para evitar a la Aeronave 1. La siguiente llamada de APP LEBZ proporcionando información (radial y distancia respecto de LEBZ) de la Aeronave 1 se produjo cuando la formación Aeronave 2 ya se encontraba en ascenso a 9600 ft MSL y a pocos segundos de producirse el conflicto. En ninguna de las dos llamadas de APP LEBZ en las que informaba de la posición del Aeronave 1, proporcionó información de su posición respecto de la formación Aeronave 2 sino que se daba información del tráfico en radial y distancia respecto del aeródromo de LEBZ, dificultando enormemente para el piloto de la formación Aeronave 2 (que además estaba maniobrando con un alumno solo en el otro avión) la determinación de la posición relativa entre su formación y la Aeronave 1. En un informe posterior, ampliando la información, se indica que la formación Aeronave 2 no tenía manera de determinar la situación exacta del otro tráfico por no disponer de radar o equipo receptor equivalente. La trayectoria que siguió venía determinada por la maniobra establecida por la misión que estaba realizando (ondeos de 30º en ascenso para puntería cañón aire/aire) y no obedecía a ninguna maniobra evasiva o preventiva. En el informe del EMA en relación con APP LEBZ se indica que la Aeronave 1 volaba la STAR CCS1A para aproximación ILS directa, en descenso para FL 100. La formación Aeronave 2 despegó a las 11:17 horas en curso al Sector 2 de la R86B. Informó a la formación Aeronave 2 de la posición de la Aeronave 1 y mantuvo esta última a FL 100. Seguidamente informó de la posición exacta de la Aeronave 1 a la formación Aeronave 2. A continuación la Aeronave 1 notificó un aviso TCAS RA a FL 100. Una vez libre de tráfico, la formación Aeronave 2 fue transferida a la frecuencia táctica correspondiente y autorizó a la Aeronave 1 a descender a 4500 ft y continuar aproximación ILS directa al fijo de la 10 NM. En el informe posterior de la Aeronave 1 confirma que tuvo un aviso TCAS RA “Climb” cuando se encontraba en descenso a FL 100 con dos tráficos militares que habían despegado de LEBZ. Mantuvo contacto visual con dichos tráficos y realizó la maniobra evasiva indicada ascendiendo a 10300 ft. Notificó el incidente a ATC y a continuación fue autorizada a realizar la aproximación a la RWY 31 de LEBZ. También se indica que no utilizó la fraseología establecida en SERA, lo que pudo provocar confusión en el análisis posterior El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

11:19

EVENTO --- ---

Provisión de información Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Información de tráfico

No hubo

╚► ---

--- ---

11:21

EVENTO Desvío de procedimiento ATM Aeronave 2

--- ---

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Procedimiento VFR

Incumplido

╚► ---

---

╚► ---

--- ---

11:21

EVENTO Comunicaciones piloto/ATC Aeronave 1

Detección y resolución de conflictos Unidad 1

--- TCAS RA

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Fraseología

Incompleto

╚► Resolución de conflictos

Inadecuado

╚► ---

--- Separación inadecuada

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Desviación de una

aeronave de procedimientos ATC

Detección y

resolución de conflictos

Separación inadecuada

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 100 H (NM) 1,7

SEVERIDAD: B-Incidente Mayor

REPETITIVIDAD: 3

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7. CONCLUSIONES

AUSENCIA DE INFORMACIÓN DE TRÁNSITO A TRÁFICO COMERCIAL E INADECUADO A LA FORMACIÓN MILITAR, Y POSTERIOR AIRPROX. APP LEBZ instruyó a la Aeronave 1 a descender y mantener FL 100 sin que haya constancia de que la informara que la formación Aeronave 2, tráfico OVFR, volaba en ascenso una ruta convergente, después de despegar de LEBZ. Por otro lado, la formación Aeronave 2 no mantuvo la separación necesaria con la Aeronave 1, a pesar de que sí recibió información, aunque en un formato inadecuado, de la Aeronave 1 por parte de APP LEBZ. Como consecuencia de lo anterior hubo un acercamiento entre la Aeronave 1 y la formación Aeronave 2. La Aeronave 1 tuvo un aviso TCAS RA. Por otro lado, APP LEBZ autorizó a la Aeronave 1 a descender inmediatamente después de que ésta notificara un aviso TCAS RA y sin que la misma indicara en ningún momento que se encontraba libre de tráfico. Asimismo la Aeronave 1 no utilizó la fraseología establecida para notificar un aviso TCAS RA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,7 NM y 100 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.2.19.2 4.3.14 6.1.9 RCAO 2.3.10.3

EUROPEA: --

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 – LEBZ VAC AD 2 – LEBZ IAC/1 AD 2 – LEBZ STAR 1.1-2 ENR 1.4-2

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.

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10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec041/16_01: Se recomienda al EMA que envíe el resultado del presente expediente [041/16] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR/APP LEBZ], para que recuerden al personal ATC la importancia de proporcionar información sobre el transito esencial local a las aeronaves comerciales, además de utilizar un formato adecuado en la información facilitada al tráfico militar VFR y que adopte las medidas oportunas cuando detecte un posible conflicto entre aeronaves. Rec041/16_02: Se recomienda al EMA que estudie el tipo de maniobras que se realizan en zona no segregada del CTR de la Base Aérea de LEBZ. Rec041/16_03: Se recomienda al EMA que envíe el resultado del presente expediente [041/16] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR/APP LEBZ], para que recuerden al personal ATC la importancia de no emitir instrucciones a una aeronave que se encuentra siguiendo un aviso TCAS RA, hasta recibir indicación del piloto comunicando que se encuentra libre de conflicto y que se atiene de nuevo a las instrucciones o autorizaciones del control de tránsito aéreo. Rec041/16_04: Se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que envíe el resultado del presente expediente [041/16] a su departamento de formación, para que se recuerde a sus tripulaciones la importancia de informar a ATC de las maniobras debidas a un aviso de resolución ACAS y se ajusten a los procedimientos operativos para los sistemas anticolisión de a bordo recogidos en el Anexo al Reglamento UE 1332/2011 de 16 de septiembre de 2011, artículo AUR.ACAS.2005, así como a la fraseología asociada descrita en el RCA 4.10.3.1.2, o en su caso en el PANS-ATM (Doc 4444 de OACI, 12.3.1.2). Anexo al Rgto. 1332/2011. AUR.ACAS.2005: Cuando ACAS II produzca una indicación de RA: a) el piloto al mando se ajustará inmediatamente a las indicaciones de la indicación de RA, aunque ello contradiga una instrucción de control de tránsito aéreo (ATC), salvo que de este modo ponga en peligro la seguridad de la aeronave; b) la tripulación de vuelo, tan pronto como la carga de trabajo lo permita, notificará a la unidad de ATC adecuada todo RA que requiera una desviación de la instrucción o autorización ATC en curso; c) una vez resuelto el conflicto, la aeronave: i) volverá rápidamente a las condiciones de las instrucciones o autorizaciones ATC reconocidas, notificándolo, o ii) cumplirá toda instrucción o autorización ATC modificada emitida.

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La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 124/16.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 4 y 5 de Octubre de 2016

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes