Dr. Luis Ernesto González Sánchez, Neurologo-Neurofisiologo-Internista

COMA.GENERALIDADES

DEFINICIONES

Conciencia

Es el estado de pleno conocimiento de uno mismo y de su entorno.

Excepciones: Síndrome de Cautiverio y trastornos psiquiátricos

Contiene dos aspectos:

El contenido : Representa la respuesta a la suma de la funciones cognoscitivas y afectivas en respuesta a estímulos externos

La vigilia o estado de alerta: Es el grado de respuesta a estímulos externos medida por la actividad oculomotora, verbal, motora de defensa y localizacion de estímulos circundantes visuales, auditivos y exteroceptvos, se mide por el test de Glagow.

Aspectos a diferenciar:

Síndrome de encierro

Estado vegetativo persistente

Sueño

ESTADOS ALTERADOS AGUDOS

DE LA CONCIENCIA

DSM-IVr vrs DSM-5:

DSM-IVr: Delirio, demencia, amnesia y otros desordenes cognoscitivos

DSM-5: Desordenes neurocognitivoshttp://hinari-gw.who.int/whalecomdsm.psychiatryonline.org/whalecom0/content.aspx?bookid=556&sectionid=41101783

CRITERIOS DSM-5

DELIRIO

A) Disturbio en la atencion (por ejemplo reduccion de la abilidadpara mantener, focalizar o enforcar la atencion o cambiospatologicos de atencion) y del estado de alerta o del conocimiento

B) El disturbio se desarrolla en periodos cortos de tiempo (horas o dias no semanas ni meses) , que representa la cambios de la atencion y del conocimiento y tienden a fluctuar en severidaddurante el transcurso del dia

C) Un trastorno de cognicion se agrega (Deficit de memoria, desorientacion, lenguaje, deficit de abilidad visuoespacial, o de percepcion)

Los disturbios A y C no son explicados por otro trastornopreexistente, establecido, y desorden neurocognitivo envolucradoy no ocurre en el contexto de una reduccion severa del despertartal como el cuadro de coma.

DELIRIO

El delirio sino se trata la cusa suele progresar desde la desorientación en tempo luego de lugar y finalmente en cuando a persona.

Causas múltiples.

Vasculitis

Encefalitis

Porfiria intermitente aguda, IRC, Hepática.

Infartos hemisféricos derechos

Toxico-metabólicos: Abstinencia alcohólica, Atropínicos,

Medicaciones: BZP

OBNUBILACION

Del latín: ¨Golpear contra algo o embotar

Significa: torpeza mental

Menos interés por el medio que lo rodea, y responde lentamente a los estímulos externos pero correctamente

Puede haber mayor somnolencia

ESTUPOR

Del latín: aturdido:

Es un estado de sueño profundo y persistente, el paciente no puede ser despertado, solo a estímulos enérgicos

Diferencias:

Mutismo psiquiátrico catatonia

Trastorno somatoformo

COMA

Definición: Del griego: “trance”, o sueño profundo,

Es un estado en la cual el paciente no puede ser despertado incluso con estímulos intensos o dolorosos, las puesta puede ser de defensa pero no localiza el punto de estimulo.

Es importante recordar que la respuesta motora es la conciencia y puede haber conciencia sin respuesta motora.

SÍNDROME DE CAUTIVERIO

Se describió en el siglo XIX pero fue definido por primera ver por Plum & Posner en 1966

El paciente muestra una lesión en la región del tectum mesencefalica anterior que interrumpe las respuesta eferentes solo puede elevar los ojo sin embargo esta consciente y percibe todas las aferencias, es posible comunicarse con el paciente a través de un código de lenguaje consensuado con el paciente

El EEG es normal

Diagnostico diferencial: SGB, NMM, lesión medioprotuberenciales.

DEMENCIA

Major Neurocognitive Disorder

Diagnostic Criteria

Evidence of significant cognitive decline from a previous level of performance in one or more cognitive domains (complex attention, executive function, learning and memory, language, perceptual-motor, or social cognition) based on:

Concern of the individual, a knowledgeable informant, or the clinician that there has been a significant decline in cognitive function; and

A substantial impairment in cognitive performance, preferably documented by standardized neuropsychological testing or, in its absence, another quantified clinical assessment.

DEMENCIA

The cognitive deficits interfere with independence in everyday activities (i.e., at a minimum, requiring assistance with complex instrumental activities of daily living such as paying bills or managing medications).

The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium.

The cognitive deficits are not better explained by another mental disorder (e.g., major depressive disorder, schizophrenia).

DEMENCIA

SPECIFY WHETHER DUE TO:

Alzheimer’s disease

Frontotemporal lobar degeneration

Lewy body disease

Vascular disease

Traumatic brain injury

Substance/medication use

HIV infection

Prion disease

Parkinson’s disease

Huntington’s disease

Another medical condition

Multiple etiologies

Unspecified

HIPERSOMNOLENCIA

Diagnostic Criteria780.54 (G47.10)

Self-reported excessive sleepiness (hypersomnolence) despite a main sleep period lasting at least 7 hours, with at least one of the following symptoms:

Recurrent periods of sleep or lapses into sleep within the same day.

A prolonged main sleep episode of more than 9 hours per day that is nonrestorative (i.e., unrefreshing).

Difficulty being fully awake after abrupt awakening.

HIPERSOMNOLENCIA

The hypersomnolence occurs at least three times per week, for at least 3 months.

The hypersomnolence is accompanied by significant distress or impairment in cognitive, social, occupational, or other important areas of functioning.

HIPERSOMNOLENCIA

The hypersomnolence is not better explained by and does not occur exclusively during the course of another sleep disorder (e.g., narcolepsy, breathing-related sleep disorder, circadian rhythm sleep-wake disorder, or a parasomnia).

HIPERSOMNOLENCIA

The hypersomnolence is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication).

Coexisting mental and medical disorders do not adequately explain the predominant complaint of hypersomnolence.

HIPERSOMNOLENCIA

Specify if:With mental disorder, including substance use disorders

With medical condition

With another sleep disorder

Coding note: The code 780.54 (G47.10) applies to all three specifiers. Code also the relevant associated mental disorder, medical condition, or other sleep disorder immediately after the code for hypersomnolence disorder in order to indicate the association.

HIPERSOMNOLENCIA

ESPECIFICAR SI:

Acute: Duration of less than 1 month.

Subacute: Duration of 1–3 months.

Persistent: Duration of more than 3 months.

HIPERSOMNOLENCIA

ESPECIFICAR LA SEVERIDAD: Specify severity based on degree of difficulty

maintaining daytime alertness as manifested by the occurrence of multiple attacks of irresistible sleepiness within any given day occurring, for example, while sedentary, driving, visiting with friends, or working.

Mild: Difficulty maintaining daytime alertness 1–2 days/week.

Moderate: Difficulty maintaining daytime alertness 3–4 days/week.

Severe: Difficulty maintaining daytime alertness 5–7 days/week.

ABULIA, APATIA, MUTISMO

ACINETICO

Abulia: falta de deseo: el paciente no quiere moverse, esta despierto persigue con la mirada, con la adecuada estimulacion responde focliza dolor habla se observa en pacientes lesion frontales y psiquiatricos

Apatia: falta de energia para socializarMutismo aquinetico: inmobilidad silenciosa: paciente inmovil sin signos motoneurona superior ni inferior esta despierto pero no se mueve avecesasociado a flexibilidad cerea se puede cer en hidrocefalias avanzadas y lesion proencefalicas

ESTADO DE CONCIENCIA

MÍNIMA (4 CRITERIOS)

1) seguimiento ocular a instrucciones sencillas

2) Respuesta gestuales automáticas no voluntarias: Si/No

3) Verbalización inteligible

4) Conducta sin finalidad reactiva a estímulos

A) sonreír o llanto pueril reactivo

B) Vocalización o gestualidad reactiva a preguntas

C) Síndrome de búsqueda o utilización de Lhermitte

D) Persecución o fijación de la mirada a objetos móviles que se hacen estáticos.

ESTADO VEGETATIVO

PERSISTENTE

Es la recuperación de estados “rudimentarios” de alerta luego un periodo de coma generalmente luego de 10 a 145 días,

No existe conciencia de si mismo ni de su entorno

Conserva la regulación de funciones tronco-encefalicas. Regulación cardio-respiratoria y autonómica viceral

Duracion superior a los 30 días

A diferencia de muerte cerebral

Se le llama coma vigil, esado apalico

MUERTE CEREBRAL A. coma de causa establecida

1.Exclusion de drogas

2. D/C Hipotermia menos de 30º C

3.Presencia de enfermedad estructural irreversible o causa metabólica o sistémica o fallo multisistémico irreversible

B. Ausencia de respuestas motoras

1. Ausencia de respuesta pupilar a la luz y dilatación pupilar de 4-6 mm

2.Ausencia de reflejos corneales

3.Ausencia de reflejos oculo-cefalicos y vestibulo-caloricas

4. Ausencia de reflejo nauseoso

5. Ausencia de reflejo de tos a la aspiración bronquial

6: Ausencia de respuesta de hociqueo y búsqueda

Ausencia de esfuerzo respiratorio con una paCo2 de 60 mm de hg o 20 mm de hg por encima de valores basales normales (Prueba de apnea)

C. Intervalo entre dos evaluaciones

1. de 0 a 2 meses: 48 horas

2. > 2 meses a < 1 año, 24 horas

> 1 año a < 18 años, 12 horas

≥18 años, opcional

D. Pruebas de confirmación

1. De 0 a 2 meses dos pruebas confirmatorias

2. > 2 meses a 1 año una prueba confirmatoria

3. >1 año a <18 años, opcional

4. ≥ 18 años opcional

TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DESCRIBIR

LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

Agudo Subagudo-cronico

Embotamiento Demencia

Confusión Hipersomnia

Obnubilación Abulia, Apatía

Estupor Mutismo acinético

Coma Conciencia mínima

Sincrome de cautiverio Estado vegetativo persistente

Muerte cerebral

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

EN EL PACIENTE COMATOSO

Estructuras neurológicas involucradas en paciente en coma:

1) Lesión supratentoriales

Ocupan espacio con compresión de estructuras diencefálicas profundas

2) Lesiones infratentoriales que ocupan espacio o que destruyen el sistema reticular ascendente

ASPECTOS A VALORAR DE FORMA

INMEDITATA EN PACIENTES CON

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

A) Elementos de Evaluación

1) Nivel de conciencia

2) Patrón de respiración

3) Tamaño y reactividad de las pupilas

4) Movimientos oculares

5) Respuestas motoras

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

COMATOSO

ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)

Inicio: (grusco o progresivo)

Sintomas recientes: (cefalea, derpesion, debilidad focal, vertigo)

Traumas recientes

Enfermedades medicas (DM, IRC, CAE)

Antecentes psiquiatriocos

Farmacos (sedantes, psicotropicos

Exploración física general

Examen neurologico

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

COMATOSO

ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)

Exploración física general

Signos vitales

Signos de traumatismo

Signos de enfermedad sistemica aguda o cronica

Signos de consumo de toxicos o drogas: (Señales de pinchazos o aliento a alcohol

Rigidez de nuca (antes descartar que existe trauma cervical)

Examen neurológico

EXPLORACIÓN DEL

PACIENTE COMATOSO

ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)

Exploración física general

Examen neurológico

Respuestas verbales

Apertura ocular

Fondo de ojo

Reacciones pupilares

Examenes neurologico

Movimientos oculares espontaneos

Respuesta oculo cefalica

Respuesta oculovestibulares

Respuesta corneal

Patron respiratorio

Respuesta motoras

Reflejos tendinosos profundos , Tono muscular

ESCALAS DE COMA

ESCALA FOUR (FULL OUTLINE

OF UNRESPONSIVENESS)

Respuesta ocular 4: ojos abiertos, dirige la

mirada o parpadea cuando se le solicita

3. abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada

2. abre los ojos ante estímulos sonoros intensos

1. abre los ojos ante estímulos nociceptivos

0: ojos cerrados, no los abre al dolor

Respuestas motoras

4. Pulgares arriba o signo de paz

3. localización de dolor

2. respuesta flexora al dolor

1. respuesta extensora al dolor

0. no respuesta o estado mioclónico generalizado

ESCALAS DE COMA

ESCALA FOUR (FULL OUTLINE

OF UNRESPONSIVENESS)

Reflejos de tronco4. Reflejo corneal y

fotomotor presentes

3. Pupila dilatada y fija

2. Reflejos corneales o fotomotor ausentes, tusigeno presente

1. Reflejo corneas y fotomotor ausentes tusigeno presente

0. corneal fotomotor y tusigeno ausentes

Respiración

4. Respiración espontaneo y patrón rítmico, no intubado

3. Respiración de Cheynes-Stokes, no intubado

2.Respiracion irregular no intubado

1. intubado, respira arriba de la frecuencia de respirador

0. Intubado respira con la frecuencia de respirador

ESCALA DE GLASGOW

Respuesta ocular4.Abre los ojos

espontáneamente

3. Abre los ojos antes ordenes verbales

2. Abre los ojos ante estímulos dolorosos

1. No abre los ojos

Respuesta verbal

5. Orientado

4. Confuso

3. Palabras inapropiadas

2. Sonidos incomprensibles

1. No habla

Respuesta motora

6. Obedece órdenes

5. Localiza el dolor

4. Respuesta de retiro al dolor

3. Respuesta flexora

2. Respuesta extensora

1. No respuesta

A. Respiración de Cheyes Stokes en encefalopatías metabólicas

B. Hipernea neurogena central. Encefalopatías metabólicas o en lesiones diencefalicas

c. Respiración apnéustica. Como las que se ven en patologías protuberenciales

D. Respiración neumoataxia o de Biot. Como las que se ven en lesion bulbo protuberenciales

E. Apnea, con las que se ven el lesionventrolateral del bulbo raquideo, que interfiere con la funcion nuclear respiratorio ventral del bulbo.

PATRONES RESPIRATORIOS EN COMA

FUNDAMENTOS DEL

DIAGNOSTICO NEUROLOGICO

FACTORES MAYORES

TOPOGRAFICOS:

a) FOCALES

b) DIFUSAS

MORFOLOGICOS:

a) no-masa

b) Masa

CRONOLOGICOS:

a)hiper-agudo (seg-min): d. transitorios

b) agudo (Min-12 horas): vscular

c) sub-agudo: 24-48h Leucocitarias

d) sub-agudo: 48-72 h: microglia

e) sub-agudas-crónicas: 4-5 d: astrocitos

f) crónicas: >2 semanas; neo-vascular, astrocitica

HIPOTESIS DE MORFOLOGÍA Y

EVOLUCIÓN

FOCAL

DIFUSA

HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA CRONICA

Epilepsia parcial Vascular: Infartos, HemorragiasEmbolias

Inflamatorias: Abscesos mielitis

Neoplasias

Epilepsias GeneralizadasHipoglucemiasAnoxias

VascularHemorragia Subaracnoidea

Inflamatoria: Meningitis: Encefalitis

EnfermedadesDegenerativas