evaluaciÓn del paciente en coma
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA
Interna: Génesis Peca Ibarra
CAJA PETROLERA DE SALUDMedicina Interna
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DEFINICIÓN
Es la falta de respuesta a estímulos, sin fenómeno de despertar. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontáneamente.
Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
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DEFINICIÓN
Situación Clínica que se caracteriza por la disminución del estado de conciencia, de intensidad variable, que puede oscilar, de menor a mayor grado, entre la somnolencia y el coma profundo.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
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ESTADO DE COMA CONCIENCIA: es el estado en el cual
uno se da cuenta de si mismo y del ambiente
En la evaluación de la conciencia:
A) El contenido B) El despertar
El estado de Conciencia normal incluye:•Clara percepción de uno mismo.•Clara percepción del propio entorno.•Respuesta adecuada a estímulos.•Alternancia correcta sueño-vigilia
“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
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ESTADO DE COMA
El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.
El despertar es el otro aspecto de la conciencia, es el estar alerta.
“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
Corteza de los hemisferios Cerebrales
Sistema Activador Reticular Ascendente
“SARA”
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GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Somnolencia. Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales, simples y complejas, así como a estímulos dolorosos.
Obnubilación. Es un grado mas marcado, caracterizado por la respuesta a ordenes simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
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GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Estupor. Falta de respuesta a todo tipo de ordenes verbales, pero con reacción adecuada a los estímulos dolorosos.
Coma Profundo. Ausencia de respuesta a ordenes verbales y estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
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ESTADO DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA SUBAGUDOS
Delirio. Catatonia. Mutismo Aquinético. Estado de conciencia Mínimo. Estado Vegetativo. Síndrome de Enclaustramiento. Muerte Cerebral.
“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
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ETIOPATOGENIA
El Coma sólo se produce cuando se altera uno de los elementos que participa en el mantenimiento del estado de alerta: Corteza Cerebral. Como receptora de
dichos estímulos SARA. Como su emisor.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
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CLASIFICACIÓN
Coma por Procesos Estructurales.
Coma por Procesos Metabólicos o Difusos.
Inconsciencia Psicógena.
Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
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CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA DEL COMA
J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “Protocolo Diagnostico del Coma” Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia
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ESTRUCTURAL TOXICOMETABOLICO
Comienzo Súbito Comienzo Progresivo
Profundo Superficial
Constante o progresivo Fluctuante
Focalidad excepto:- Hemorragia Subaracnoidea- Trombosis de Senos Venosos- Hematoma Subdural Crónico- Meningitis- Vasculitis
Ausencia de Focalidad excepto:- Hipoglucemia- Hiponatremia- Encefalopatía Hepática- Intoxicación Barbitúrica
Fondo de ojo Patológico- Hemorragia Subhialoidea- Edema de Papila
Pupilas Simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico)
Asimetría en la motilidad ocular Movimientos Oculares errantes
ROC y ROV patológicos ROC y ROV normales
Otros patrones Respiración rápida y profunda
Asimetrías motoras Inquietud motora, temblores, miclonias
Asimetrías de tono muscular Tono muscular normal o disminuido y simétrico
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Valoración del paciente en coma
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PARÁMETROS
Existen 5 parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión.1. Estado de Conciencia.2. Respuesta Pupilar.3. Parpadeo, posición de reposo y
movimientos oculares.4. Patrón Respiratorio.5. Respuesta Motora.
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Prueba Respuesta Puntuación
Apertura ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Nula 1
Respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Al dolor, flexión inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1
1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
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Escala de Glasgow
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Escala de Coma de Glasgow (GCS)
La ECG es útil para estratificar la intensidad de la lesión cerebral de un individuo
Por lo general, se considera que:
14-15: representa lesión leve 9-13: lesión moderada 8: lesión grave
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La calificación en estos pacientes intubados es variable, en algunos casos se otorga un ‘1’ a la respuesta verbal.
En el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) se registra la calificación original de la ECG y se registra como:
“T” si el paciente se encuentra intubado “P” si el paciente se encuentra bajo parálisis
farmacológica “TP” si se encuentra intubado y paralizado “S” si se encuentra sedado.
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
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FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
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2. RESPUESTA PUPILAR
Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas.
Pupilas isocóricas con miosis puntiforme arreactiva.
Pupilas isocóricas, intermedias y arreactivas.
Pupila miótica unilateral y reactiva. Pupilas isocóricas midriáticas y
arreactivas. Midriasis arreactiva unilateral
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REFLEJO FOTOMOTOR
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: II par craneal (nervio Óptico)
Vía eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Común)
Nivel: mesencéfalo
REFLEJO FOTOMOTOR
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3.- PARPADEOREFLEJO CORNEAL
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
Nivel: protuberancia
REFLEJO CORNEAL
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REFLEJO OCULOCEFALICO ROC
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
Nivel: unión bulbo-protuberancial
REFLEJO OCULOCEFALICO
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REFLEJOS OCULOVESTIBULARES ROV
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).
Nivel: unión bulbo-protuberancial
REFLEJOS OCULOVESTIBULARES
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REFLEJO NAUSEOSO
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par
craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
Nivel: bulbo
REFLEJO NAUSEOSO
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REFLEJO TUSÍGENO
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EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago).
Nivel: bulbo
REFLEJO TUSÍGENO
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OTROS PATRONES TÍPICOS DE MOVIMENTO O DESVIACIÓN OCULAR
MOVIMIENTOS ERRATICOS OCULARES
Lesión Hemisférica difusa “ojos en ping pong”. Indican indemnidad del tronco cerebral.
NISTAGMOS CONVERGENTES Y DE RETRACCIÓN, LA DESVIACIÓN CONJUGADA DE LA MIRADA HACIA ABAJO O UNA MIRADA FIJA HACIA ADELANTE
Lesión Mesencefálica
CONVERGENCIA DE LA MIRADA HACIA ABAJO Y ADENTRO “MIRADA HACIA LA NARIZ”
Lesión Talámica
BOBBING OCULAR
Lesión Protuberancial. Consiste en una desviación conjugada brusca hacia abajo y regreso lento a su posición de origen
MIRADA DESCONJUGADA
Lesión del III par: Desviación del ojo homolateral hacia fuera y abajo.Lesión del VI par: desviación del ojo homolateral hacia adentro.
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4. PATRON RESPIRATORIO
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Respuesta motora
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Tratamiento-Coma
Asegurar la oxigenacion Mantener la circulacion Administrar glucosa Bajar la presion intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infeccion
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Tratamiento-Coma
Restaurar el equilibrio acido base Restuarar el equilibrio electrolitico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antidotos especificos Controlar la agitacion
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INDICACIONES DEL CÓCTEL TERAPÉUTICO EN EL COMA
NALOXONA
Disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria o evidencia de consumo de opiáceos.
TIAMINA
Depresión del estado de conciencia y evidencia de desnutrición, etilismo o enfermedad crónica debilitante.
GLUCOSA HIPERTÓNICA
Disminución del estado de conciencia con hipoglucemia confirmada mediante tira reactiva.
FLUMAZENILO
Depresión del estado de conciencia y sospecha de intoxicación benzodiacepínica en ausencia de:Necesidad de control anti comicial con tratamiento benzodiacepínicoNecesidad imperiosa de tratamiento benzodiacepínicoToxicidad por antidepresivos tricíclicosTraumatismo craneal grave
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Laboratorio-Coma
Glucosa Electrolitos Urea Creatinina Osmolaridad Gasometria LCR
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Laboratorio-Coma
Electrocardiograma Electroencefalograma Deteccion de drogas sedantes Pruebas funcion hepatica Estudio de coagulacion Funcion tiroidea y suprarrenal Cultivos sanguineos
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Neuroimagen-Coma
Tomografía computarizada
Resonancia Magnética
Angioresonancia Angiotomografia Doppler
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BIBLIOGRAFÍA
1. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
2. “Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
3. Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010.
4. J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL COMA”. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
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GRACIAS