colestasisclaudia

ColestasisClaudia Maria Martinez Zurita

R2PM

COLESTASIS: Definición

• Aumento de la Bilirrubina Conjugada en los primeros 90 días de vida extrauterina:

• Bb Directa > de 2mg/dl si Bb T < 5mg/dl

• Bb Directa > 20% de la total, si la Bb T > 5mg/dl

• Inmadurez en el sistema de excreción hepático.

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., © 2006

COLESTASIS: Etiología

Diferenciar entre causas:

• Intrahepáticas

• Extrahepáticas

COLESTASIS: Etiología

Colestasis extrahepática• Atresia de vías biliares• Perforación espontánea de conductos biliares• Colangitis esclerosante neonatal• Estenosis congénita del conducto biliar• Escasez de conductos biliares

Síndrome de Alagille

No sindromática:

Enfermedad de Wolman• Colestasis benigna recurrente

Suchy F, Sokol R, Balistreri W. Liver disease in children. 2 ed, 2001

COLESTASIS: EtiologíaColestasis intrahepática• Enfermedades metabólicas

Deficiencia de alfa1-antitripsinaFibrosis quísticaHemocromatosis neonatalHipotiroidismoDe aminoácidos: TirosimeniaDe lípidos: Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Niemman-Pick tipo CDe carbohidratos: Galactosemia, fructosemia, glucogenosis hepática tipo

IV• Hepatitis neonatal

IdiopáticaAsociada a infecciones: Septicemia por bacterias Gramnegativas, ITU, sífilis, toxoplasmosis, paludismo.Infección viral congénita: CMV, Varicela, reovirus 3, rubéola, virus ECHO, adenovirus, Cocksakie, virus de hepatitis B y C, VIH, TB

• Hepatopatías mitocondrialesEnfermedades peroxisomalesDefectos de síntesis de ácidos biliares: Deficiencia de 3delta

hidroxiesteroide 5 C27 deshidrogenasa isomerasa, de beta4-3-oxosteroide 5alfa reductasa, de 7 beta- hidroxilasa-

• Hepatitis tóxica. Drogas, nutrición parenteral

• Otros padecimientos: Histiocitosis X, lupus eritematoso neonatal, Trisomía 21 y 18, colestasis intrahepática familiar progresiva (Byler).

COLESTASIS: Etiologías Comunes

• RNPT

– Sepsis

– Asociada a NPT

– Inducida por Drogas (penicilina, ranitidina)

• Hepatitis Idiopática neonatal

• Atresia de Vías Biliares

• Deficiencia de Alfa-1-antitripsina

• Sindromes Colestásicos Intrahepáticos

COLESTASIS NEONATAL: Incidencia Aproximada

Atresia biliar

Metabólicas

Hepatitis neonatal

Otros

TORCHS

Sindromes

Deficiencia Alfa 1

Suchy, F J, Pediatrics in Review Vol.25 No.11 November 2004

COLESTASIS NEONATAL: Estadísticas

• Se presenta 1 en 2500 nacidos vivos• Hepatitis idiopática neonatal 1 en

4800-9000• Atresia de Vías Biliares 1 en 8000-

21000• Mujeres (AVB) 1,4: 1• Ictericia a las 2 semanas de vida hasta

15% de los RN. La mayoría son por leche materna.

Sokol R, et Al Pathogenesis and outcome of biliary atresia: Current concepts. J. Pediatr Gastroent Nutr 2003; 37:4-21.

Disminución flujo biliarDisminución flujo biliar

Retención

REGURGITACION

Retención

REGURGITACION

Concentración ac. biliares intraluminales

Concentración ac. biliares intraluminales

ENF. HEPATICA PROGRESIVA(cirrosis biliar)

ENF. HEPATICA PROGRESIVA(cirrosis biliar)

Ac. biliares Prurito

Hepatoxicidad

Bilirrubina Ictericia

Colesterol Xantomas

Ac. biliares Prurito

Hepatoxicidad

Bilirrubina Ictericia

Colesterol Xantomas

Maldigestión /

malabsorción

Maldigestión /

malabsorciónGrasa

s

Grasa

sEsteatorr

ea

Esteatorr

ea

Proteína

s

Proteína

s Vit.

liposolubles

Vit.

liposolublesA:: piel gruesapiel gruesaDD: : osteopatíaosteopatíaEE: :

degeneraciódegeneración n neuromusculneuromuscularar

KK: : sangradosangrado

A:: piel gruesapiel gruesaDD: : osteopatíaosteopatíaEE: :

degeneraciódegeneración n neuromusculneuromuscularar

KK: : sangradosangradoHIPERTENSION PORTALHIPERTENSION PORTAL INSUFICIENCIA HEPATICA

INSUFICIENCIA HEPATICA

AscitisAscitis Hemorragi

as

Hemorragi

as

MALNUTRICION

MALNUTRICION

Dra. M. Ramonet. Tomado del XIII Cogreso

latinoamericano de Pediatría Panamá 2003.

COLESTASIS: Clínica

• Estado general

• Piel

• Ganancia de Peso

• Examen abdominal (masas)

• Características de la deposición y eliminación urinaria

• Dismorfismos

Heller S. Colestasis neonatal. MedUNAB 2005; 8 (1 Supl 1):S18-S25

COLESTASIS: Clínica y Laboratorio

Ictericia

Acolia

Prurito

Hepatomegalia

Xantomas y xantelasmas

Bb directa elevada

Acidos biliares elevados

Fosfatasa alcalina elevada

Hiperlipidemia

Manifestaciones clínicas y de laboratorio primarias

Manifestaciones clínicas y de laboratorio secundarias

Esteatorrea

Detención del crecimiento

Xeroftalmia y otros signos de deficiencia de Vitamina A

Coagulopatía asociada a deficiencia de Vitamina K

Signos de deficiencia de Vitamina E como ataxia y degeneración neuromuscular

Datos clínicos de deficiencia de Vitamina D

Osteodistrofia

Heller S. Colestasis neonatal. MedUNAB 2005; 8 (1 Supl 1):S18-S25

COLESTASIS: Estudios Diagnósticos Iniciales

• Bb Total y directa• AST o GOT y ALT o GGT, Fosfatasa Alcalina

• Pruebas de coagulación, albúmina, Glicemia,

amonio.• PCR• Cultivos si están indicados• Estudio de líquido ascítico si existe en

búsqueda de bilis o infección.


COLESTASIS: Estudios Diagnósticos Posteriores

• Eco abdominal o RM si es necesario• Alfa 1 antitripsina• Estudios para TORCHS• Perfil tiroideo• Screen metabólico• Gamagrafía• Aspirado duodenal• CPRE


COLESTASIS: Estudios Diagnósticos con Grado A de recomendación

• ECO abdominal en Colestasis de etiología desconocida

• Biopsia hepática en la mayoría de pacientes con Colestasis de etiología desconocida

• Aspirado duodenal y gamagrafía sólo en casos en que otros estudios no estén disponibles

Recomendaciones de la NASPGHAN para la evaluación de la ictericia colestásica en infantes J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 2, August 2004

COLESTASIS: GGT

• Está en el hígado, las vías biliares, el riñón y epidídimo.

• Se aumenta a la par con la fosfatasa alcalina cuando hay obstrucción biliar.

• Es la más sensible.

• No se recomienda realizar de rutina (Grado C).

Recomendaciones de la NASPGHAN para la evaluación de la ictericia colestásica en infantes J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 2, August 2004

COLESTASIS: Algoritmo Diagnóstico

Frauca, Esteban. Colestasis del Lactante. Guías de Hepatología de la Soc. Española de Ped.

COLESTASIS: Algoritmo Diagnóstico

COLESTASIS: ATRESIA DE VÍAS BILIARES

• Obliteración luminal o ausencia aparente de todos o algunos segmentos de las vías biliares extrahepáticas.

• Causa más frecuente e importante de colestasis.• Indicación de más del 50% de Trasplante hepático

en pediatría.• Ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia• Habitualmente detectada en el control de los 2

meses• Oportunidad perdida: como “ictericia por leche

materna”: retardo en el diagnóstico Fosfatasa alcalina y GT• Casos familiares: Mal pronóstico 70%

Dra. M. Ramonet. Tomado del XIII Cogreso latinoamericano de Pediatría Panamá 2003.

COLESTASIS: ATRESIA DE VÍAS BILIARES

COLESTASIS: Hepatitis Idiopática Neonatal

• Hiperbilirrubinemia conjugada prolongada sin los estigmas de una hepatitis infecciosa o de causa metabólica.

• RN PBEG• Predominio en hombres• Casos familiares hasta en un 20%• La biopsia muestra inflamación intralobulillar con

necrosis hepatocelular y alteración de la arquitectura.

• La formación de células gigantes ocurre en muchos casos pero no es específico.

• No hay tratamiento específico. Soporte.


COLESTASIS: Deficiencia de Alfa 1 antitripsina

• La 1 AAT es el inhibidor de proteasas con mayor concentración en la sangre humana.

• Nivel normal: 150-350 mg/dl.• Desequilibrio a favor de elastasas provocan

destrucción de tejidos.• Incidencia de 22 por 100000.• Rasgo genético asociado al cromosoma 14.• 10% de pacientes con esta alteración presentan

hepatopatía neonatal.• Fibrosis, células gigantes, edema hepatocelular,

necrosis y transformación pseudoacinar.

COLESTASIS: Sd De Alagille

• Displasia arteriohepática.

• Autosómica dominante.

• Falta de conductos biliares intrahepáticos en presencia de conductos extrahepáticos.

• 70% tiene mutación en el cromosoma 20p12 (Gen Jagged 1).

• 1 en 100000 RN vivos



• Colestasis crónica• Anomalías extrahepáticas• a) Facies característica

(frente prominente, hipertelorismo, puente nasal amplio)

• b) Defectos arcos vertebrales (en mariposa)

• c) Embriotoxon posterior• d) Anomalías

cardiovasculares (EP)

Hallazgos Mayores



• Retraso de crecimiento• Anormalidades renales• Xantomas• Enfermedad ósea• Voz aguda• Hipogonodismo• Trastornos de

aprendizaje

Hallazgos Menores


COLESTASIS: Colestasis Familiar Intrahepática progresiva

• Conocida también como enfermedad de Byler.• Árbol intra y extrahepático biliar normal.• 3 tipos.• Se presenta en el periodo neonatal o en el

primer año de vida.• Prurito y colestasis crónica.• Gamma glutamil transpeptidasa normal.• Mal pronóstico por el desarrollo de insuficiencia

hepática en la niñez o la adolescencia.• Se asocia con hepatoesplenomegalia y

septicemia.

J Manzanares López-Manzanares, E Medina Benítez. Colestasis en el recién nacido y lactante. Orientación diagnóstica. An Pediatr 2003; 58: 162 - 167

COLESTASIS: Colestasis Familiar Intrahepática progresiva

Frauca, Esteban. Colestasis del Lactante. Guías de Hepatología de la Soc. Española de Ped.

Tipos de CIFP

COLESTASIS: Tratamiento

• Aumentar la ingesta calórica a un 125% de los requerimientos y evitar la malnutrición.

• Mantener de preferencia la VO.

• El prurito se puede manejar con rifampicina (10mg/Kg/d) ya que estimula el metabolismo de ácidos biliares hidrofóbicos.

• Acido desoxaursodeoxicólico (URSO) 10-20 mg/Kg/d, puede ser útil para estimular el flujo biliar y retirar toxinas biliares del hígado.


COLESTASIS: Tratamiento

• Suplementos adecuados de vitaminas liposolubles (ADEK).

• Restricción de sodio, diuréticos y albúmina. cuando hay ascitis.

• El FNB causa alteraciones del comportamiento y se debe evitar.

• Colestiramina

• Manejo de complicaciones como alteraciones en la coagulación e hipertensión portal.

• Transplante hepático.


GRACIAS!!!

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