COLECISTITIS

ANATOMÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

La capacidad de la vesícula biliar es aproximadamente de 30 ml

CONDUCTOS BILIARES Y CONDUCTO COLÉDOCO

Los conductos biliares derechos e izquierdos abandonan las mitades correspondientes del hígado y se unen para formar el conducto hepático común.

Este se dirige hacia abajo y hacia la derecha y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco

CONDUCTO COLÉDOCO:

Se dirige por el borde libre del epiplón menor, por detrás de la primera porción del duodeno, cruza la cabeza del páncreas y penetra en el duodeno.

FUNCIONES DE LAS VÍAS BILIARES

La vesícula biliar recibe la bilis.

La almacena

La centra por absorción de agua y sales y la envía al duodeno cuando el alimento llega ahí.

RIEGO SANGUÍNEO, DRENAJE LINFÁTICO E INERVACIÓN

La arteria cística irriga la vesícula biliar. Se origina en la arteria hepática derecha, las venas de la vesícula biliar penetran de manera principal en el hígado y se dividen en capilares.

La inervación es a través del plexo hepático

COLECISTITIS

Es el proceso inflamatorio que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar, generalmente asociado a la presencia de cálculos, que conlleva a distensión y proliferación bacteriana. La presencia de cálculos en la vesícula biliar sin ningún síntoma asociado. Estos se forman dentro de la vesícula un órgano que almacena la bilis que excreta el hígado. La bilis es una solución de agua, sales, colesterol y otras sustancias si la formación de estos componentes cambian puede que pasen de ser una solución a formar cálculos.

ETIOLOGÍA

Si la concentración de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolípidos no son capaces de disolverlo, precipitándose el colesterol. Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el cálculo

FACTORES DE RIESGO

Más frecuente a los 40 años Sexo femenino Embarazo Antecedentes de litiasis Obesidad

CLASES DE CÁLCULOS BILIARES

PIGMENTARIOS: Compuestos por bilirrubina, los cuales pueden desarrollarse cuando los glóbulos rojos se están destruyendo (hemólisis). Esto lleva a un exceso de bilirrubina en la bilis.

COLESTEROL: son los más comunes.

PATOGENIA

Factores desencadenantes:

Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)

Lesión de la mucosa vesical Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión

intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LAS DIVERSAS PATOLOGÍAS BILIARES.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región

subescapular y área clavicular derechas. Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos

(compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados

EXAMEN FISICO

PACIENTE FEBRIL

Dolor en hipocondrio derecho (donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos).

TAQUICARDIA

Limitación de movimientos más resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.

ICTERICIA

Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

SIGNO DE MURPHY POSITIVO

Es un signo patognomónico de colecistitis aguda; Es la interrupción de la inspiración durante palpación por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

.SIGNO DE MURPHY(1903)

Sensibilidad :20.5 – 65% Especificidad :79 _ 96%

SIGNO DE MURPHY ULTRASONOGRÁFICO

Sensibilidad 63.0-86.3% Especificidad :35.0 _ 93.6%

CIRTERIOS DE TOKIO

Sensibilidad: 91.2% Especificidad de 96.9%

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

A.SIGNOS LOCALES DE IMFLACIÓN

A.1.Signo de Murphy

A.2 Masa/Dolor/hipersensibilidad en CSD

B.SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLACIÓN

B.1.Fiebre >38°C

B.2.PCR >3mg/dl

b.3.Globulos blancos >10.000

C.IMAGENES: USG

C.1.Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

Sospecha diagnostica: un ítem en A +un intem en B

Diagnóstico definitivo: un ítem de A, B Y C

SECUELAS DE LA COLECISTITIS AGUDA

Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días:

COLECISTITIS GANGRENOSA

• Hasta 30% de los casos• Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000• Más común en fundus• Cirugía de urgencia

PERFORACIÓN VESICULAR

• 10% de los casos• Retraso en atención• Mejoría temporal de sintomas• Inicia peritonitis• Mortalidad 30%• Formación de abscesos pericolecisticos

FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA

• Duodeno y colon (ángulo hepático)• Neumobilia en radiografía

ILEO BILIAR

• Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal• Mortalidad 20%• Neumobilia• Obstrucción intestinal• Litos en sitios inusuales

DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS AGUDA

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda.

Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas):

Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-) Masa palpable (+/-)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Úlcera péptica perforada Apendicitis aguda Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Cólico renal o biliar Colangitis aguda bacteriana Pielonefritis Hepatitis aguda Hígado congestivo Angina de pecho Infarto de miocardio Rotura de aneurisma aórtico Tumores o abscesos hepáticos Herpes zoster Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares).

ULTRASONOGRAFÍA.

USG de gran valor diagnóstico.

Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y

por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior. Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico

SON CRITERIOS MENORES DE COLECISTITIS AGUDA:

presencia de cálculos en la vesícula engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm líquido perivesicular, en ausencia de ascitis ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida dilatación vesicular (>5 cm.) Forma esférica.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO

Leucocitosis (desviación a la izquierda).Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada -

Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

TOMOGRAFÍA

La tomografía tiende a cuadricular los cálculos.

ECO TOMOGRAFÍA

Examen de elección: Se ve la pared de la vesícula engrosada 5mm (debe medir 1- 2 mm)

Criterios ecográficos de colecistitis aguda: Vesícula mide más de 4cm de diámetro.

COMPLICACIONES

Perforación Abscesos pericolescístico Empiema Ruptura de la Vesícula Fístulas Colangitis

MANEJO Y TRATAMIENTO

Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:

Ordenar el ingreso en el hospital, Solicitar: hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa,

transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina

Indicar dieta absoluta Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción

vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica. Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas, Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el

ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIBIÓTICOS A UTILIZAR:

Cefalosporina de 3 generación

Amoxicilina/clavulánico + tazobactan

CUANDO EL CUADRO CLÍNICO ES GRAVE

Tazobactan + Gentamicina

Asociación Imipenem

COLECISITITIS AGUDA ANTIBIÓTICO

GRADO I1.FLUOROQUINOLONA ORALES

Levofloxacino Ciprofloxacino

2. CEFALOSPORINAS ORALES Cefotiam Cefcapene Penicilinas de amplio espectro : Ampicilina

con sulbactam

GRADO II

1. PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO Piperacilina con Tazobactam Ampicilina con sulbactam

2. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN

Cefmetazole Cefotiam Oxacefem Flomoxef

GRADO III1.CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN

Cefoperazon con sulbactam Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime Cefozopran

2. Monobactamicos (aztreonam) 3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar

Metronidazol

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas.

CONTRAINDICACIONES PARA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y

coagulopatía severa. Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

TERAPIA DE DISOLUCIÓN ORAL CON ÁCIDO URSODESOXICÓLICO

(Solo en las radiolúcidas) es capaz de disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con algunos requisitos:

Litiasis debe ser de cálculos de colesterol puro: si se toma Radiografía y aparece el cálculo, no es de colesterol, puro sino mixto o calcificado. Si se ve el cálculo en ECO y en la placa no aparece, es cálculo de colesterol puro.

Se da por un intervalo de 6 meses a 2 años y se disuelven Costo elevado Reacciones colaterales no son pocas Al suspender el tratamiento, en los 3 meses siguientes puede producirse

recaída

LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA

Se pone a la persona en un baño de agua Se provoca ondas de choque de alta intensidad hasta lograr fragmentar

el cálculo Se da colecistoquinéticos fuertes para provocar una contracción de la

vesícula y expulsión de los cálculos Puede suceder que un fragmento se impacte y obstruya el colédoco

produciéndose una coledocolitiasis : por esto, se tiene el sistema ERCP al lado al realizar este prodecimiento y si aparece la coledocolitiasis se extrae el cálculo o Después de un tiempo los cálculos vuelven.

CRITERIOS DE LAS GUIAS DE TOKIO

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE COLECISTITIS AGUDA

Grado Criterio Grado I

leve

Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, la colecistectomía se puede hace en forma segura con bajo riesgo operatorio.

Grado II

Moderado

COLECISTITIS AGUDA ACOMPAÑADA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES: • Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3). • Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen. • Duración del cuadro clínico > 72 h. • Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa.

Grado III

Grave

Colecistitis aguda acompañada por disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas: • Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o cualquier dosis de dobutamina). • Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia). • Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio 2.0 mg/dl). • Disfunción hepática (TP-INR >1.5) • Disfunción hematológica (plaquetas<100000/mm3

RECOMENDACIONES TOKYO 2013

SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR SOBRE LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA. (RECOMENDACIÓN 1, NIVEL A)

Menor estadía hospitalaria Menor dolor postoperatorio Menor incidencia de complicaciones

SE RECOMIENDA REALIZAR LA COLECISTECTOMÍA PRECOZ, EN MENOS DE 72 HORAS TRASCURRIDO EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS. (RECOMENDACIÓN 1, NIVEL A)

Menor estancia hospitalaria Recuperación más rápida Reducción de costos médicos Evita recurrencias

CIRUJANOS NO DEBEN DUDAR EN CONVERTIR A CIRUGÍA ABIERTA PARA EVITAR LESIONES EN CASO DE DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. (RECOMENDACIÓN 1, NIVEL C)

Reducir al mínimo el riesgo de las principales complicaciones.

RECOMENDAMOS DRENAJE TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO A PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA NO APTOS A CIRUGÍA (RECOMENDACIÓN 1, NIVEL B).

Alternativa segura en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

INDICACIONES Y TÉCNICAS PARA DRENAJE DE LA VESÍCULA BILIAR EN COLECISTITIS AGUDA

Drenaje vesicular transhepatico percutáneo : estándar de oro Aspiración vesicular trashepatica percutánea

* Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

*Canulación vesicular endoscópica (stent)

Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico Colecistectomía quirúrgica

COLECISTITIS AGUDA: MANEJO QUIRÚRGICO

GRADO I

Colecistectomía laparoscópica temprana 72h

GRADO II

Colecistectomía temprana 72h Si hay inflamación local severa : drenaje vesicular

GRADO III

Manejo urgente de disfunción orgánica Drenaje vesicular urgente Colecistectomía electiva (6 semanas)

INICIO: tan pronto sospeche el diagnostico

Choque septico :1 hora Los demas 4_6 horas

INICIO EMPIRICO POSTERIOR AL ANTIBIOGRAMA SE DIRIGE

DURACION : opinion de expertos

24horas 4-7 dias 2 semanas

Conversion al tratamiento oral : cuando tolere via oral y según antibiograma

COLECISTITIS AGUDA

SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCPOICA POR SOBRE LA COLECISTECTOMIA ABIERTA ( RECOMENDSCION 1, NIVEL A)

menor estadia hopitalaria menor dolor postoperatorio menor incidencia de complicaciones

SE RECOMIENDA REALIZAR LA COLECISTECTOMIA EPRECOS . EN MENOS DE 72 HORAS TRASCURRIDO EL INICIO DE LOS SINTOMAS :

Menor estancia hospitalaria Recuperacion mas rapida Reduccion de costos medicos Evita recurrencias

LOS CIRUJANOS NO DEBEN DUDAR EN CONVERTIR A CIRUGÍA ABIERTA PARA EVITAR LESIONES EN CASO DE DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA (RECOMENDACIÓN 1 NIVEL):

reducir al mínimo el riesgo de las principales complicaciones

RECOMENDACIONES DRENAJE TRANHEPÁTICO PERCUTÁNEO A PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA NO APTOS A CIRUGÍA (RECOMENDACIÓN 1, NIVEL B):

alternativa segura en pacientes con alto riesgo quirúrgico .