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COJERA EN PEDIATRÍAElena Gil Sarrión

R1 PediatríaTutor: Ignacio Izquierdo Fos

Rotatorio de Escolares

CASO CLÍNICO:

+CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA:

n Lactante mujer de 17 meses que acude UPED por COJERA y TUMEFACCIÓN de rodilla derecha de 8 horas de evolución. Es más acentuado a primera hora de la mañana y MEJORA a lo largo del día.

n Afebril en todo momento.

n NO refiere traumatismo previo

n No tos ni mucosidad. No vómitos ni alteración en las deposiciones. Apetito conservado.

n No afectación en el resto de articulaciones

n No ambiente familiar infeccioso, ni viajes recientes

+CASO CLÍNICO

n ANTECEDENTES PERSONALESn FISIOLÓGICOS

§ Embarazo , parto y Perinatal sin incidencias.

§ VACUNACIÓN según calendario

n PATOLÓGICOS

§ No RAMc

§ No otros ingresos previos ni antecedentes personales de interés

n ANTECEDENTES FAMILIARES

§ NO ANTECEDENTES FAMILIARES DE PATOLOGÍA REUMATOLÓGICA

+CASO CLÍNICO

n EXPLORACIÓN FÍSICA:

n Peso: 11,9 kg.(p 85-97). Talla: 82, 5 cm (p 50-85). PC: 48 cm (p 85-97)

n Tª: 36,5ºC.

n Buen estado general. Normohidratada. Normocoloraciónmucocutánea, sin petequias. Bien perfundida, sin aspecto séptico.Eupneica. ACP, Abdomen, NRL Y ORL sin hallazgos patológicos.

n LOCOMOTOR: Edema moderado derodilla derecha de predominio en regiónsuperior, con tumefacción y aumento de latemperatura local con respecto a lacontralateral. Peloteo rotuliano. Aparentedolor a la movilización activa y pasiva.Actitud en ligero flexo. Marcha antiálgicaque no rechaza el apoyo.

+CASO CLÍNICOn PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

LABORATORIO

- ANALÍTICA SANGUÍNEA:(Observación): BIOQUÍMICA: Glucosa 100 mg/dL, Urea 27 mg/dL,Creatinina:0,37 mg/dL, Procalcitonina (pCT) <0,12 ng/mL PCR 0,5 mg/dL. HEMOGRAMA:Hemoglobina 11,3 g/dL, Hematocrito 33,6%, Leucocitos 17220 /uL (Diferenciación leucocitaria:N: 42 % L:46 % M: 9% E:3%), Plaquetas 623000/mmc. VSG:39 mm/h. Coagulación normal.

PRUEBAS DE IMAGEN-ECOGRAFÍA DE RODILLAS: líquido a nivel de la articulación de la rodilla derecha con un espesor a nivel de receso lateral externo y suprapatelar de hasta 9 mm, objetivádose material ecogénico en relación con el detritus en el líquido. La rodilla izquierda no presenta líquido. -RX rodilla: no lesiones óseas ni otros hallazgos patológicos

+CASO CLÍNICOn PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

LABORATORIO

- ANALÍTICA SANGUÍNEA:(Observación): BIOQUÍMICA: Glucosa 100 mg/dL, Urea 27 mg/dL,Creatinina:0,37 mg/dL, Procalcitonina (pCT) <0,12 ng/mL PCR 0,5 mg/dL. HEMOGRAMA:Hemoglobina 11,3 g/dL, Hematocrito 33,6%, Leucocitos 17220 /uL (Diferenciación leucocitaria:N: 42 % L:46 % M: 9% E:3%), Plaquetas 623000/mmc. VSG:39 mm/h. Coagulación normal.

PRUEBAS DE IMAGEN-ECOGRAFÍA DE RODILLAS: líquido a nivel de la articulación de la rodilla derecha con un espesor a nivel de receso lateral externo y suprapatelar de hasta 9 mm, objetivádose material ecogénico en relación con el detritus en el líquido. La rodilla izquierda no presenta líquido. -RX rodilla: no lesiones óseas ni otros hallazgos patológicos

Valorada por Traumatología : ARTROCENTESIS DE

RODILLA

+CASO CLÍNICO

LÍQUIDO SINOVIAL

-BIOQUÍMICA: Hematies 16000/uL, Leucocitos 3200 /uL ( N:70%, M + L:30%) Glucosa 52 mg/dL, Proteinas totales 4,80 g/dL. No se observan cristales al microscopio óptico.- CULTIVO: negativo a los 5 días de incubación.

+CASO CLÍNICO

LÍQUIDO SINOVIAL

-BIOQUÍMICA: Hematies 16000/uL, Leucocitos 3200 /uL ( N:70%, M + L:30%) Glucosa 52 mg/dL, Proteinas totales 4,80 g/dL. No se observan cristales al microscopio óptico.- CULTIVO: negativo a los 5 días de incubación.

+CASO CLÍNICO

LÍQUIDO SINOVIAL

-BIOQUÍMICA: Hematies 16000/uL, Leucocitos 3200 /uL ( N:70%, M + L:30%) Glucosa 52 mg/dL, Proteinas totales 4,80 g/dL. No se observan cristales al microscopio óptico.- CULTIVO: negativo a los 5 días de incubación.

+CASO CLÍNICO

n EVOLUCIÓN:

Afebril. No rechaza deambulación.

Ante resultados analíticos en sangre, en líquido sinovial y evolución clínica favorable se decide:

ALTA Y CITA en H.día y CCEE de REUMATOLOGÍA

+¿ CÓMO ORIENTAR LA

ETIOLOGÍA DEL CUADRO?

+¿ CÓMO ORIENTAR LA

ETIOLOGÍA DEL CUADRO?

+DD DE COJERA EN NIÑOS

TRAUMATISMOS

HERIDAS Y LESIÓN EN PARTES BLANDAS

INFECCIOSAS

ORTOPÉDICAS

HEMATOLÓGICAS

NEOPLASIAS

INFALMATORIAS-AUTOINMUNES

NEUROLÓGICAS

ALTERACIONES EN COLUMNA

VERTEBRAL

+DD DE COJERA EN NIÑOS

TRAUMATISMOS

HERIDAS Y LESIÓN EN PARTES BLANDAS

INFECCIOSAS

ORTOPÉDICAS

HEMATOLÓGICAS

NEOPLASIAS

INFALMATORIAS-AUTOINMUNES

NEUROLÓGICAS

ALTERACIONES EN COLUMNA

VERTEBRAL

+ANTES DEBEMOS DESCATAR..

+EN NUESTRO CASO CLÍNICO..

ARTRITIS SÉPTICA UOSTEOMIELITIS:MEG, dolor, fiebre elevada eimpotencia funcional.Aumento de los RFA, liquidoarticular séptico y cultivos +.Tto: antibiótico iv

ENFERMEDAD DE LYME:Afectación tardía de la enfermedad.Transmitida por garrapata en áreasendémicas.Rodilla muy edematosa, no muydolorosa y eritema migratoriotípico.Selorogía: +

ARTRITIS REACTIVA:Pertenece al grupo de lasespondiloartropatíasseronegativas. Es unaartritis aséptica inducidapor la respuesta delhuésped a una infecciónentérica o urogenital.

LEUCEMIA:Puede manifestarse comouna artritis. Dolordesproporcionado para laafectación existente +afectación sistémica:astenia, fiebre o febrícula,pérdida de peso.

No antecedentes de traumatismo ni hemartros

+CASO CLÍNICO

ANALÍTICA SANGUÍNEA COMPLETA

-BIOQUÍMICA: Ferritina 30,3 ng/mL, PCR 0,3 mg/dL, AnticuerposEstreptolisina O (ASO) < 25 UI/mL, Factor Reumatoideo < 9UI/mL.-PROTEINAS: IgG, IgA, IgM, C3 y C4 complemento en rango denormalidad.-AUTOINMUNIDAD: ANA positivo (titulo 1/1280).Anti dsDNA, Anti-Ro, Anti-La, Anti-Sm, Anti-Scl-70 y 100, Anti-Jo-1, Anti-histonas, Anti-RNP, Anti-cilcina y C-ANCA: Negativo.-HEMOGRAMA: Hemoglobina 10,9 g/dL, Hematocrito 32,7%,Leucocitos 14090 /uL (Diferenciación leucocitaria: N: 39,6 % L:50,9 %M:4,3% E:2,10%), Plaquetas 549000/mmc. VSG:20 mm/h.-CITOMETRÍA DE FLUJO: HLA-B*27 negativo

SEROLOGÍA

IgM e IgG de CMV, VEB, Enfermedad de Lyme, Fiebre Q, Mycoplasmapneumoniae, VHS tipo 1 y 2, Parvovirus B19 y anticuerpos heterófilos deVEB : NEGATIVO

+ARTRISTIS IDEOPÁTICA JUVENIL

Es la enfermedad reumática más frecuente en la infancia, unade las enfermedades crónicas más prevalentes y unaimportante causa de morbilidad infantil.

DEFINICIÓN:Grupo heterogéneo de artritis crónicas:1. Causa desconocida 2. Inicio antes de los 16 años3. Persistencia de al menos 6 semanas4. Excluir otras causas antes.

PREVALENCIA E INCIDENCIA:Desconocida (infradiagnóstico)Estimación:Incidencia de 1.6 -23/100000Prevalencia 3,8-400/100000 niños < 16 años

CLASIFICACIÓN:• 7 categorias• >6 meses al dx • Mutuamente excluyentes

+

Artritis de 5 ó másFR: -

Más F, mejor px.Artritis de 4 ó menos art.Tipos: 1. Persistente 2. Extendida.

Similar a las AR deladulto.Artritis de 5 ó más +FR:+

Artritis en una o más, fiebrediaria (2 semanas,objetivada 3 veces) y uno omás de los siguientescriterios:1. Exantema eritematoso

evanescente2. Adenopatías3. Hepatomegalia y/o

esplenomegalia4. Serositis.

Artritis y entesitis, o artritis oentesitis y 2 o más de lossiguientes criterios:1. Dolor sacroilíaco y/o dolorinflamatorio lumbosacro.2. HLA-B27 positivo.3. Síntomas en varón mayorde 6 años.4. Uveítis anterior aguda.5. Antecedentes de: EA, EII,Sde. Reiter..

Artritis y psoriasis, o artritis y dos o más de los siguientes criterios:1. Dactilitis.2. Afectación ungueal: pittingu onicolisis.3. Familiar de primer grado

afecto de psoriasis.

Artritis que no cumplecriterios de ninguna categoríao cumple criterios de variascategorías.

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+VOLVIENDO AL CASO

CLÍNICO..AIJ EN SU FORMA OLIGOARTICULAR

• Afectación de 4 o menos articulaciones durante los 6 primerosmeses de la enfermedad, excluyendo otras causas.

• Dolor NO es el síntoma principal.

• Pueden cursar con cojera, rigidez matutina y mejoría con elejercicio físico.

• Grandes articulaciones de MMII ( rodilla) con aumento de la Tª ,hinchazón y sensibilidad sin eritema

• Curso es intermitente ( bajo % persistente)

• Niñas < 6 años

• Asociación con uveítis anterior crónica ( menos en la extendida) y ANA +

+DIAGNÓSTICO

n CLÍNICO: Anamnesis y exploración física

n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:n LABORATORIO: AS, HG, coagulación, sedimento urinario y estudio

inmunológico.

v Aumento de los RFA: VSG (eficacia del tto)

v ANA (riesgo de uveitis y seguimiento)

v HLA-DR5 y DR8 mayor riesgo de uveitis y HLA-DR1 con menor riesgo.

n MICROBIOLOGÍA: Hc, serología, uc, frotis faríngeo, Mantoux y cultivo dellíquido articular

n PRUEBA DE IMAGEN: Rx simple, ecografía y RN: derrame articular, hipertrofia sinovial y erosión ósea en caso de que exista.

n ARTROCENTESIS: Líquidos de características inflamatorias

+COMPLICACIONES

EXTRAARTICULARES

UVEITIS ANTERIOR CRÓNICA O IRIDOCICLITIS

n Manifestación más frecuente y grave (15-25%)

n CLÍNICA: Independiente de la actividad de la artritis *

n COMPLICACIONES: pérdida de la agudeza visual, ceguera, queratopatía de banda, sinequias posteriores, cataratas, glaucoma, entre otras.

n FACTORES DE RIESGO: n Sexo femenino

n ANA +n HLA-DR5 Y HLA-DR1

n 2 años o menosn Primeros años (10% precede a la clínica articular)

n SEGUIMIENTO: En el primer mes tras diagnóstico y después, según riesgo *

n TRATAMIENTO:

n 1ª LÍNEA: CE y CICLOPLÉJICOS TÓPICOS.

n 2ª LÍNEA: METOTREXATEn 3ª LÍNEA: BIOLÓGICOS COMO ADALIMUMAB O INFLIXIMAB

+OTRAS COMPLICACIONES

PUNTOS CLAVE:

n Discapacidad (ceguera)

n La afectación de la cadera y las articulaciones temporomandibularestienen un peor pronóstico

n Trastornos del desarrollo, incluida la baja estatura*

n Retraso en el diagnóstico implica un empeoramiento del pronóstico

+TRATAMIENTO

n Debe iniciarse de forma precoz e individualizada *

Previo al inicio del tto:• Mantoux y serologías

(VHB, C y VIH)• AS periódicas• Vacunas

Rehabilitación y ejercicio físico

+n PRIMER ESCALÓN: AINES

v Tratamiento sintomático, no modifican la evolución

v Precoz en el debut y brotes.

v En ATENCIÓN PRIMARIA son el paso inicial ante una sospecha de AIJ hasta su valoración por especialistas.

v Protector gástrico

n SEGUNDO ESCALÓN: CORTICOIDESv Efecto inmunomodulador

v De rescate hasta que FAME haga su efecto

v Ca y Vitamina D

ü INTRAARTICULAR: ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA

ü ORAL: DEFLAZACORT

ü TÓPICA

+n TERCER ESCALÓN: FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

(FAME): METROTEXATO.

v De elección en general en AIJ.

v Controla la actividad inflamatoria de la enfermedad

v Vía oral y subcutánea. Bien tolerado *

v OTROS FAMES: Sulfasalazina o Leflunomida.

n CUARTO ESCALÓN: BIOLÓGICOSv ANTI-TNF alfa: ETANERCEPT, INFLIXIMAB, ADALIMUMAB

v Formas oligoarticulares extentidas con mala respuesta al MTX.

+BIBLIOGRAFÍA

1. Abramowicz S, Levy JM, Prahalad S, Travers CD, Angeles-Han ST. Temporomandibular jointinvolvement in children with juvenile idiopathic arthritis: a preliminary report.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol 2019; 127: 19–23.

2. Flanagan ER, Benham H, Figueroa J, Diaz J, Tress J, Sherry DD. Retrospective review ofimmobilization vs. immediate resumption of activity in patients with Oligoarticular juvenileidiopathic arthritis following knee injections. Pediatr Rheumatol Online J 2019; 17: 42.

3. Overview of the causes of limp in children - UpToDate. https://www-uptodate-com.sangva.a17.csinet.es/contents/overview-of-the-causes-of-limp-in-children?search=monoarthritis%20knee%20pain%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 (accessed Oct 14, 2019).

4. Żuber Z. Oligoarticular onset juvenile idiopathic arthritis as the most common cause ofdisability of children and young adults.Reumatologia 2019; 57: 189–91.

5. Oligoarticular juvenile idiopathic arthritis - UpToDate. https://www-uptodate-com.sangva.a17.csinet.es/contents/oligoarticular-juvenile-idiopathic-arthritis?search=ARTRITIS%20IDEOPATICA%20JUVENIL%20OLIGOARTICULAR&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (accessed Oct 14,2019).

6. Ayaz NA, Karadağ ŞG, Çakmak F, Çakan M, Tanatar A, Sönmez HE. Leflunomide treatment injuvenile idiopathic arthritis.Rheumatol Int 2019; 39: 1615–9.

+7. Castagna I, Roszkowska AM, Alessandrello F, et al. Juvenile idiopathic arthritis-associated

uveitis: a retrospective analysis from a centre of South Italy. Int Ophthalmol 2019;published online Oct 4. DOI:10.1007/s10792-019-01184-8.

8. Nieto-González JC, Monteagudo I. Intra-articular joint injections in juvenile idiopathicarthritis: state of the art. Reumatol Clin 2019; 15: 69–72.

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10. Evaluation of the child with joint pain and/or swelling - UpToDate. https://www-uptodate-com.sangva.a17.csinet.es/contents/evaluation-of-the-child-with-joint-pain-and-or-swelling?search=monoarthritis%20knee%20pain%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 (accessed Oct 14, 2019).

11. Artritis idiopática juvenil (AIJ). https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-01/artritis-idiopatica-juvenil-aij/ (accessed Oct 14, 2019).

12. Protocolo de la AEPED: Artritis idiopática juvenil oligoarticular. A. Marco Puche. B .López Montesinos. I. Calvo Penadés. (2014)

13. Algoritmo de Cojera del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Molina Cabanero, JuanCarlos,Marti nez Alvarez, Sergio ,Velasco Rodri guez-Belvi s, Marta.

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¡¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN !!