El código de barras y los errores de

medicación

Antonio Salmerón García, Pharm D. Especialista Farmacia Hospitalaria

Hospital Universitario San Cecilio

Granada

Ciclo clásico de utilización de

medicamentos en el hospital

Orden

médica

Botiquín

planta Médico

Papel

Registro

admon.

manual

Enfermera Paciente

Farmacéutico

Transcripción

manual

Farmacia

Unidad

Enfermería

Dispensación

manual

Admon

Manual

Errores en el proceso int.

Prescripción 22%

Transcripción 21%

Dispensación 17%

Administración 40%

United States Pharmacopeia. Summary of the 1999 information submitted to MedMARxSM, a national database

for hospital medication error reporting. Disponible en: www.usp.org/medmarx.htm.

Errores en el proceso que causan EA int.

Bates, JAMA 1995; Leape, JAMA 1995; ADE prevention Study

48%

interceptados

Errores en el proceso nac.

Prescripcíón 16%

Transcripción 27%

Dispensación 48%

Administración9% (2%de las

admon)

Pastó-Cardona, Farm Hosp, 2009

85%intercep

No intercep 15%

Errores en el proceso AND.

No hay

Ciclo seguro de utilización de

medicamentos en el hospital

Orden

médica

Botiquín

planta Médico

Papel

Registro

admon.

manual

Enfermera Paciente

Farmacéutico

Transcripción

manual

Farmacia

Unidad

Enfermería

Dispensación

manual

Admon

Manual

Dispensación

asistida por Bar

Code

Generación

automatica

Orden

admon Registro

electronico

ADMON

(eMAR)

Médico

PEA

Errores de dispensación y EA

potenciales: Antes y Despues de la

tecnología del código de barras

0.19%

0.61%

0.88%

0.07%

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

1.00%

Dispensing Error Rate Potential ADE Rate

Before Period (115164

doses observed)

After Period (253984

doses observed)

En un Hosp donde se dispensan 6 mill de dosis al año se evitan:

>13,500 errores de dispensación

>6,000 EA potenciales

31%

reduction*

63%

reduction*

* p<0.0001 (Chi-squared test) Poon EG, Cina J et al. Annals of Internal Med,2006

H.U. San Cecilio

Utilización de la tecnología del código de barras y la metodología de observación directa para mejorar la seguridad de la administración de medicamentos en el hospital

Objetivos: La implantación de tecnología de código de barras junto

con la metodología de observación directa pretende disminuir los

errores de medicación y aumentar la seguridad de los pacientes

hospitalizados. El trabajo pretende determinar los errores de

medicación, durante el proceso de administración, previo a la

implantación y posterior a la implantación de la tecnología; medir la

sobrecarga de trabajo que supone la aplicación de la nueva

metodología de trabajo y proponer soluciones para que esta sea

mínima; y medir el potencial ahorro económico conseguido con los

errores evitados con la nueva tecnología.

H.U. San Cecilio

Metodología: Estudio pre-test y post-test de tipo cuasiexperimental ya

que permite medir los resultados antes y después de la intervención

objeto de estudio y con un grupo control para monitorizar otras

variables que pueden afectar el proceso de administración de

medicamentos.

La medida de los errores de medicación se hará mediante la técnica de

la observación directa durante el proceso de administración de

medicamentos. Esta técnica permite detectar los errores de

administración y su impacto clínico en la fase previa y posterior a la

implantación de la tecnología del código de barras. Se medirá el

tiempo medio de administración (TMA), antes de la implantación de la

tecnología y después de la misma, tras un periodo de adaptación de 4

meses al nuevo método de trabajo y se compararán ambos tiempos.

Se valorarán los AAM evitados tras la intervención.

Resultados PreTest

3,4

3%

2,9

3%

4,7

5%

2,6

2%

Resultados PreTest

H.U. San Cecilio

H.U. San Cecilio

Ejemplos de Errores Moderado-Graves

A un paciente se le administran los aerosoles con O2 en lugar de aire comprimido

Paciente alérgico a AINEs se prescribe DKP haciendo caso omiso a la alergia

Un paciente recibe levotiroxina 300mcg, 150 domiciliaria+150 del hospital

Se admininstra amoxicilina / clavulanico no prescrita

Se omite furosemida iv

Omisión de Carbamazepina domiciliaria

Omisión de micofenolato de mofetilo domiciliario

Omision de digoxina iv

Omision de amiodarona

Omision de Vancomicina

Omision de insulina

Se mezclan omeprazol y canreonato iv en 100mL sin info de compatibilidad

Administración de insulina no prescrita

Persona que generó el error

Frecuencia Porcentaje

2.6.1.0 (Médico) 26 24,3

2.6.1.3 (Residente Medíco) 1 ,9

2.6.2.3 (Residente farmacia) 2 1,9

2.6.3.0 (DUE) 70 65,4

2.6.7.0 (Paciente) 8 7,5

Proceso en la cadena terapeutica en

la que se generó el error

Frecuencia Porcentaje

5.1.1.0 (Prescripción)

26 24,3

5.1.2.0 (Transcripción/validación)

2 1,9

5.1.4.0 (Preparación/amdon)

79 73,8

Total

107 100,0

Causas del error

Frecuencia Porcentaje

Falta de conocimiento

formacion del

medicamento 9 8,4

Lapsus / despiste

48 44,9

Falta de cumplimiento

de normas y

procedimientos de trabajo establecidos

26 24,3

posTest problemas

Es necesario Diseñar e Implementar una unidad de

reenvasado

Es necesario Diseñar e Implementar un hardware y

software para el eMAR

posTest problemas

Es necesario seleccionar el mejor formato de código

de barras.

El Data Matrix parece ser el de elección Ventajas:

Pequeño

Muy sensible

Resistente al daño

Fácil de impresión

Inconvenientes:

Lectores muy caros

No muy utilizado e implantado

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de

justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso

providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

GRACIAS