CO00-P-01018-R4

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTEPERMISO No.

Sección I - Debe ser completada por el Solicitante/titular del permisoSección II - Debe ser completada por el Emisor del permiso responsableSección III - Debe ser completada por las partes pertinentes como se indica

SE

CC

IÓN

"I"

Formulario válido de: Fecha: ___/___/___ Hora: A: Fecha ___/___/____ Hora:

Solicitante del permiso: Compañía:

Ubicación sitio de trabajo: Número de trabajadores:

Descripción del trabajo:

Enumere los tipos de herramientas y equipo reque

Formularios adicionales requeridos:Nota: El presente permiso de trabajo en caliente debe estar acompañado de un análisis de trabajo seguro (ats) vigente.

Resultados de Pruebas de Gases

SE

CC

IÓN

"II

"

Fecha (dd/mm/aa) Hora % LEL % O2 PPM H2S PPM CO Benceno Otro Resultados Instrumento Iniciales

___/___/____

___/___/____

___/___/____

___/___/____

___/___/____

Indique si requiere pruebas de gases continuas Indique la frecuencia de estas pruebas de gases adicionales: ______

S El emisor del permiso debe verificar lo siguiente y después la parte responsable debe poner sus iniciales en el formulario

Ademas de los requisitos que se mencionan en el Análisis de Trabajo Seguro Asociado, se requiere:

Cumplimiento de todos los requisitos y disposiciones que se especifican en el Análisis de Trabajo Seguro asociado

Equipo aislado positivamente (cegado, desactivación de interruptor eléctrico, etc.)

Se requiere vigilancia contra-incendio aprobada en el sitio de trabajo

Instalación de extintor(es) o equipos contra incendio en el sitio de trabajo

Se requiere contención de chispas

Equipo de protección personal y/o ropa especial: o Careta Esmerilado

Barricada requerida alrededor del área, con señales de advertencia

Cumplimiento de las siguientes instrucciones, condiciones y/o requisitos adicionales

Peligros Identificados:

Enumere los Controles adicionales incorparados durante la verificación en campo (tales como instrucciones adicionales):

SE

CC

IÓN

"II

I"

Mi firma indica que comprendo completamente y cumplire a cabalidad con todas las condiciones y requerimiento del presente permiso.

EJECUTOR DEL TRABAJO ASISTENTE PERMANENTE SOLICITANTE DEL PERMISO

Nombres y apellidos:___________________________________ Nombres y apellidos:________________________ Nombres y apellidos:_______________

Firma: _______________________________________________ Firma: ________________________________ Firma: ___________________________

Numero de cedula:_____________________________de _____ Numero de cedula:________________de _______ Numero de cedula:________________de

Fecha:________________________________ Fecha:____________________________________ Fecha:____________________________

Mi firma en esta sección indica que todos los requisitos y condiciones de está Lista de Verificación están vigentes y que el trabajo se puede realizar con seguridad

AUTORIDAD DEL ÁREA RESPONSABLE DEL ÁREA COORDINADOR HS&E

Nombres y apellidos:___________________________________ Nombres y apellidos:________________________ Nombres y apellidos:_______________

Firma: _______________________________________________ Firma: ________________________________ Firma: ___________________________

Numero de cedula:_____________________________de _____ Numero de cedula:________________de _______ Numero de cedula:________________de

Fecha:________________________________ Fecha:____________________________________ Fecha:____________________________

Sección de Extensión y Renovación del Formulario de Trabajo en CalienteEste permiso puede extenderse del turno diurno al nocturno, pero debe ser aprobado por la Autoridad de Permisos de ese turno.

Fecha: ___/____/____ Horas de extensión De las: A las:

Emisor del permiso: Solicitante/titular del permiso:

Sección de Renovación del Formulario

___/____/____

___/____/____

___/____/____

___/____/____

___/____/____

Sitio de trabajo aceptado por: Fecha: ____/____/____

Este permiso debe mostrarse en el sitio de

trabajo

(dd/mm/aa)

o Analisis de Trabajo Seguro No. o Entrada a espacio confinado No.

Todos los drenajes de superficie cubiertos en un radio de 15 metros (50 pies) alrededor del sitio de trabajo

o Careta de Soldador

o Monogafas de Oxicorte o Peto, Mangas, Guantes y Polainas de Carnaza

o Protección Auditiva o Botas de Soldador o Protección Respiratoria Vapores Soldadura

o Incendio o Equipos Rotando o Generación de Chispas o Proyección de Particulas

o Explosión o Quemaduras o Choque Eléctrico o Ruido o Presiones acumuladas o Otros:

Mi firma al calce indica que todos los requisitos y condiciones de este Formulario de trabajo en caliente siguen vigentes y que el trabajo se puede realizar con seguridad. Los resultados de las Pruebas de gases se deben registrar en este formulario o en una Hoja de registro de pruebas de gases.

Fecha: (dd/mm/aa) Válido desde: (Hora inicial)

Válido hasta:

(Hora final)Firma de titular del

permisoFirma de emisor del

permiso Firma aprobador adicional (si se requiere)