TEMA IVTEMA IV

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIAEN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos.

• De aquí la necesidad de clasificación.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

• Supuestos básicos de toda clasificación:– Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o

categorías en base a atributos comunes.

– Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría.

– Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica.

– Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación.

– Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.

• Ventajas de la categorización / clasificación en general:

1. Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la naturaleza.

2. Facilitar la codificación, memorización y evocación de los datos.

3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.

4. Permitir el desarrollo de lenguaje común.

5. Intento de comprender mejor la realidad.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

• Ventajas de la clasificación en psicopatología:1. Nomenclatura común

2. Facilitar la comunicación.

3. Favorecer la fiabilidad.

4. Servir de base de datos.

5. Permitir hacer predicciones .

6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

– Según la estrategia taxonómica: • Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los

miembros de una clase) vs. Fenética (según la apariencia) / intensiva.

– Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. Inferencial.

– Según el producto final: • Monotética (pocas características) vs. Politética (muchas características) /

Prototípica (lo ideal, lo común).

– Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados.

• Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico,

fenomenológico y conductual.

Tipos de clasificación:

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.

• Organización taxonómica:

– En la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía

• vertical (jerárquica: la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV),

• horizontal (multiaxial, con segmentación en categorías paralelas o ejes : DSM III y IV),

• Circular / circumpleja: estructura de la personalidad de Eysenck y Millon.

– Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción.

– Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología.

– El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:

• 1) Síndromes psiquiátricos.

• 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo.

• 3) Trastornos físicos.

• 4) Gravedad global de los estresores psicosociales.

• 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.

– Se han sugerido otros ejes:

• 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento.

• 2) El tipo de funcionamiento familiar.

A. Procedimientos multiaxiales:

1. Categoriales– asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple

criterios).– Ventajas:

• facilita la comunicación.• Crear diseños memorizables.• Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.• Estudios epidemiológicos.• Dan unidad a la psicopatología.

– Desventajas: • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades

concretas.• Imponer estructura a algo que no tiene.• Pérdida de información. Ser restrictivos• Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.• Estigmatización

B. Clasificaciones categoriales vs dimensionales

2. Dimensionales– Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el

lugar que ocupa o la relación en esa dimensión.

– Ventajas:• Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial.

• Facilita la asignación de casos atípicos.

• La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo.

• Permite apreciar los cambios.

– Desventajas:• Aspectos metodológicos.

• Esquemas complicados poco didácticos.

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS PSICOPATOLOGICAS

• Los antecedentes históricos– James (1742): acuña el término “nosología” como

explicación de las enfermedades.– Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome”

(Sydenham)– XIX surge la psicopatología descriptiva.– Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las

clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.

– Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”.

– DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.

– DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos

– CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).

• CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).

• La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE

– Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER-72)

– Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusión / exclusión.

– Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos.

– Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

La corriente Neo-Kraepeliana:

– Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas

– Pretende ser ateórico. • Otros, ven un empeño en incorporar a la psiquiatría en las

disciplinas médicas y el uso de medicamentos.

• Se suprimen los términos más psicodinámicos.

– Criterios explícitos de inclusión/exclusión.

La versión DSM III (APA 1980)

– Se combina la organización multiaxial con la jerárquica • Arbol sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y

jerarquía.

– Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en:

• mayor homogeneidad,

• mayor fiabilidad,

• mayor precisión,

• mejores estudios de campo,

• aproximación conductual.

– Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

La versión DSM III (APA 1980)

• Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clínicos.

• Incrementar la fiabilidad diagnóstica.

• Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.

• Nuevas categorías diagnóstica (“otros”)

• Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: – I: trastornos psiquiátricos, – II: Trastornos del desarrollo y personalidad, – III: Problemas físicos, – IV: Estresores psicosociales, – V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.

La versión DSM III (APA 1980)

– No se dan cambios sustantivos.

– Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)

– Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por

• Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF.

– Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9– La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987)

La CIE-10 (OMS, 1986)

– Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico.

– El capítulo “F”El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento”

– 100 categorías o “trastornos”

– Resultado de una larga gestación.

– Los siguientes documentos: • 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y

una escueta descripción de las categorías. • 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas.• 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial

– Otros documentos:• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)• Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)• El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

La CIE-10 (OMS, 1986)

– Pretende la coordinación con la CIE-10.

– Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que los de consenso.

– Especial estudio de los trastornos de personalidad.

– Se conserva el sistema multiaxial.

– 16 categorías principales y un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.

El DSM-IV (APA, 1994)

DSM IV

Es la cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos.

El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de

trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas

de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de

campo.

Objetivo del DSM IV1. Proporcionar una guía útil para la práctica

Clínica mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos.

2. Facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores.

3. Que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente.

Uso del DSM-IV

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico.

En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos

Limitaciones del enfoque categorial

mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de

que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística.

Juicio clínico

El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios

diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Uso del DSM-IV en medicina forense

Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en

medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de manera

incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el

tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situaciones el diagnóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV no basta para establecerla existencia, a nivel legal, de un «trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales». Para determinar si un individuo cumple un criterio legal

Uso del DSM-IV en medicina forense

específico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad)

se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir

información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades

particulares en cuestión.

Evaluación Multiaxial

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

• Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.

• Eje V Evaluación de la actividad global

Eje ITrastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II).Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivosTrastornos mentales debidos a una enfermedad médica.

Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueño Trastornos del control de los impulsos no

clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto

de atención clínica

– Cada trastorno en los siguientes epígrafes: 1. Características diagnósticas

2. Características y trastornos asociados

3. Características relacionadas con la edad, cultura, género

4. Prevalencia, incidencia y riesgo

5. Evolución

6. Complicaciones

7. Factores predisponentes

8. Patrón familiar

9. Diagnóstico diferencial

El DSM-IV (APA, 1994)

– Algunos cambios respecto al DSM-III: • Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”.

• Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.

• Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.

• Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.

• Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).

• Se reformulan los “T. de personalidad”.

El DSM-IV (APA, 1994)

– Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes.

– Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea• Se emplea la CIE10 para el “registro”

• Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico

Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV:

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

• Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). – Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios

biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes2. La exhaustividad.

• Los valores de la cultura occidental.

• Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización

• Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo.

• Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

• Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.

• Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.

• Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

• Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).

• Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta.

• Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ