CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS

Se han propuesto numerosas clasificaciones de las ictericias. Ninguna es perfecta, y la clasificacin ideal tendr que esperar a que se resuelvan las incgnitas que aun existen acerca del metabolismo y de la fisiopatologa de los pigmentos biliares.

Las mas satisfactorias, y mas difundidas en la actualidad, son la patogenetica de McNee y la topogrfica de Ducci.

A) Clasificacion patogenetica de McNee:

1.- Ictericia hemoltica

2.- Ictericia hepatocelular

3.- Ictericia por obstruccin

Ventajas

a) Es clnica: permite distinguir los tres principales tipos de enfermos ictricos que se encuentran en la practica.

b) Es practica: permite al medico concentrar su at3ncion en el trastorno patolgico esencial en cada caso y orientarse acerca de las medidas teraputicas que deber tomar. As, la ictericia por obstruccin requiere, como regla, la aplicacin de mtodos teraputicos quirrgicos, en tanto que las otras variedades de ictericias suelen ser tributarias de tratamiento medico.

Desventajas

a) Es incompleta: no incluye los casos de ictericia que se deben a defectos de conjugacin de la bilirrubina, ni los que se deben a colestasis intrahepatica, etc.

b) No es fisiolgica: ya que no permite visualizar las semejanzas tan estrechas que existen, desde el punto de vista fisiopatologico, entre las ictericias hepatocelulares y las que se deben a obstruccin biliar.

B) Clasificacin topogrfica de Ducci

1.- Ictericia prehepatica

No hemoltica

Hemoltica

2.- Ictericia heptica

Hepatocelular

Hepatocanalicular

3.- Ictericia poshepatica

Obstuccion incompleta

Obstruccin completa

Ventajas

a) Es muy didctica.

b) Es mas completa que las clasificaciones anteriores.

Desventajas

a) Incluye en las ictericias prehepaticas, con el nombre de no hemolticas, aquellas que se observan en la colemia familiar de Gilbert, en el recin nacido, etc., que ahora sabemos que se deben a un trastorno enzimtico intrahepatico.

b) No es fisiolgica: como en la clasificacin de McNee, tampoco en esta es posible visualizar las estrechas semejanzas fisiopatologicas que existen entre las ictericias poshepaticas y las hepticas, y muy especialmente las hepatocaniculares, en las cuales la ictericia se debe a colestasis intra heptica. Esta ultima variedad de ictericia, aunque desde el punto de vista topogrfico tiene origen intrahepatico, desde el fisiopatologico se parece masa a las ictericias poshepaticas.

C).- Clasificacin que se propone:

El metabolismo de la bilirrubina incluye lo siguiente:

1.- Formacin de bilirrubina libre o indirecta

2.- Conjugacin de bilirrubina libre

3.- Excrecin de bilirrubina conjugada

En consecuencia , habr;

1.- Ictericia por formacin excesiva de bilirrubina.

a).- Procedente de los eritrocitos circulantes, sujetos a destruccin

excesiva (ictericia hemoltica de McNee; ictericia prehepatica

hemoltica de Ducci).

b).- Procedente de los eritrocitos de la medula sea y de sus pre-

cursores (shunt hyperbilirrubinemia de Israels).

2.- Ictericia por defecto de conjugacin de bilirrubina

a).- Por deficiencia enzimtica

b).- Por defecto en el transporte de la bilirrubina libre al interior de las

clulas hepticas.

3.- Ictericia por defecto de excrecin de bilirrubina

A) Intrahepatica

a).- Por defecto congenito en el transporte de la bilirrubina conju-

gada al canaliculo biliar.

b).- Por lesin hepatocelular ( ictericia hepatocelular de McNee;

ictericia heptica, hepatocelular de Ducci).

c).- Por colestasis intrahepatica ( ictericia heptica, hepatoca

nalicular de Ducci).

B Poshepatica o por obstruccin biliar

a).- De causa benigna

b).- De causa maligna

Ventajas

a).- Es fisiolgica, ya que se basa en los conocimientos mas recientes

sobre el metabolismo normal y patolgico de los pigmentos biliares.

b).- Es anatmica, pues permite distinguir las ictericias que tienen origen

prehepatico de las de origen intrahepatico y poshepatico.

c).- Es clnica, ya que permite al nedico precisar la naturaleza y el sitio

del trastorno primario y, en consecuencia, determinar lgicamente

cual debe ser su actitud teraputica

Desventajas

a).- Es mas extensa, y por lo tanto, un poco mas complicada que las cla-

sificaciones anteriores

b) Es transitoria, ya que se basa en conocimientos actuales de fisiolo-

gia de los pigmentos biliares, que aun son imperfectos y seguramen-

te muy pronto sufriran modificaciones.

c).- Comprende las ictericias hepatocelulares en el grupo de las que se

deben a defecto de excrecin de la bilirrubina. Aunque este es, pro-

bablemente, el defecto principal, se sabe que hay tambin un defecto

en la conjugacion del pigmento.

Es muy importante recordar que, en la practica, el medico no ve ictericias, sino enfermos ictericos, y en ellos el signo suele tener un origen mixto e inclusive mltiple. As , los enfermos con ictericia hemolitica pueden tener ictericia por formacin excesiva de bilirrubina, unida a una insuficiente conjugacin y excrecin del pigmento por dao hepatocelular concomitante. As mismo, en los enfermos con ictericia por lesionn hepatocelular hay deficiente conjugacin y elementos de colestasis intrahepatica.

Por ultimo, los enfermos con obstrucciones prolongadas de las vias biliares extrahepaticas suelen tener ictericia por obstruccin a la que se le agrega ictericia por lesion hepatocelular.

Independientemente de la clasificacin que se adopte, y con objeto de evitar confusiones en los trminos empleados