clase osteotomia sagital de ram 2
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OSTEOTOMIA POR
DIVISION SAGITAL DE
LA RAMA MANDIBULA
RCIRUGIA
DOCTORES CAMPOS
Introducción
• En cirugia cráneo facial, tenemos la habillidad diferencial de mover los maxilares superior e inferior. Las osteotomías mandibulares permiten cabios en la octusion dentaria y en la proyeccion y en forma del esqueleto facial inferior.
Historia
• 1907 Primer reporte de cirugia para el reposicionamiento mandibular. Por V.P. Blair
• 1955: Obwegeser y Trauner describieron un procedimiento quirurgico para una osteotomia sagital de rama mandibular.
• Dal pont modificó esta técnica
• 1977 Epker la refinó.
Importancia
• La osteotomia mas importante de la mandibula es el pricedimiento de division sagital desarrollado inicialmente por Trauner y Obwegeser.
• Ha tenido muchas modificaciones
• Describiremos la siguiente tecnica utilizando solo una sierra reciproca. Este es un excelente abordaje
• La desventaja de todas las modificaciones es el daño potencial al nervio dentario inferior
Nervio dentario inferior
• Del quinto par craneal sale la rama mandibular y de ahí el nervio alveolar inferior.
• Entra en la mandibula a traves del foramen mandibular en la lingula.
• Corre a traves del cuerpo mandibular y sale por el foramen mentoniano como nervio mentoniano.
PASO X PASO
1. Infiltración del tejido
blando con vasoconstrictor• Anestesico local con vasoconstrictor
(ephinefrina 1:100,000) 10 minutos antes de la cirugia
Insercion
• Se inserta un bloque de mordida en el lado opuesto de la realizacion de la cirugia
• Para identificar el borde anterior de la rama, el medico palpa intraoralmente
• La incision inicial en la mucosa oral es realizada lateralmente al borde mediante una aguja Colorado
Se separa el periostio
• Con un elevador periostico bifurcado, se separa el periostio de la adherencia muscular hacia el proceso coronoide, a lo largo del borde anterior de la mandibula
Diseccion subperiostal bucal
• La diseccion debe permanecer subperiostal
• La insercion del masetero debe permanecer lo mas lejos posible sin sacrificar su exposicion
• Si desinsertamos la totalidad del masetero corremos mas riesgo de espacio muerto devascularizacion necrosis
• Se identifican el plano subperiostico lateral y medial sobre la rama a lo largo del cuerpo hacia el angulo.
• El elevador periostico en forma de J es utilizado en el borde mas inferior de la mandibula.
Corticotomia
• La lingula y el nervio alveolar inferior son identificados en la Rx panorámica
• Se inserta un retractor para la rama con iluminacion y se realiza la corticotomia de la rama medial con una sierra reciproca.
• La corticotomia se hace a traves del borde posterior de la rama ascendente, a lo largo de la superficie cortical interna por debajo de la ranura sigmoidea y por encima de la lingula y el nervio
• La corticotomia es llevada a traves de la tabla cortical interna de la rama ascendente a su borde anterior por encima del nervio
• Con la retracción de la mucosa a lo largo del borde anterior de la mandibula, puede realzarse la porcion remanente de la osteotomia
• La osteotomia se continua a traves de la rama ascendente y sobre el cuerpo de la mandibula
• El filo de la sierra corta a traves de la superficie interna de la tabla externa
• Tambien se puede separar solo la rama ascendente sin llevar el corte a traves del angulo o cuerpo mandibular
Osteotomia completada
• La osteotomia es completada aserrando a traves del borde inferior de la mandibula.
• La sierra se lleva a traves de la tabla externa del cuerpo mandibular a un nivel donde la mandibula pueda ser avanzada, manteniendo el contacto entre los segmentos oseos.
• En casos en los que la osteotomia es realizada con una sierra, los segmentos proximales y distales son separados facilmente insertando un osteotomo delgado y rotandolo para separar los dos segmentos.
• Cuando los dos segmentos se dividen con resistencia, se continua la osteotomia o se utiliza un expansor óseo o ambos.
• La diseccion ulterior del periostio y musculos adheridos es, en algunos casos, necesaria para obtener la separación apropiada de los segmentos óseos.
Fijación de la osteotomia
Fijación
• Se coloca un alambre retorcido entre los segmentos proximal y distal para llevarlos juntos a su nueva posicion.
• Los condilos se mantienen en su posicion en la fosa temporal
• Una placa prefabricada es fijada a los dientes con alambres ortodonticos finos y los maxilares sean colocados en fijacion intermaxilar temporal.
• Se utilizan placas de titanio o cromocobalto (Vitallium) con un perforador de angulaacion derecha y destprnillador para la insercion de tornillos.
• La placa es adosada al contorno de la mandibula, siguienndo la forma de las plantillas.
• Se realizan dos perforaciones en los segmentos distales y proximales y se colocan los tornillos.
1. La fijacion rigida es completada
2. Despues de insertar los tornillos, la fijacion intermaxilar es removida para que la boca pueda ser abierta y observar si existe dificultad en el movimiento.
3. Uso de elasticos intermaxilares durante 6 semanas
• Paciente 20 años
• Irradiado por un tumor mandibular
• Resultando una hipoplasia mandibular y retrogenia
1. Preoperatoria de frente
2. Preoperatoria lateral
3. Y 4. Postoperatoria 2 meses despues del avance mandibular por division sagital bilateral, con una genioplastia por avance con elongacion vertical e injertos óseo craneal onlay a la mandibula