clase hematologia
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HEMATOLOGIA
Dra. Evelyn Mejía Gil
Médico Asistente del Servicio de Hematología-Oncología
Hospital Cayetano Heredia
CONCLUSIONES de la ASIGNATURA
0
1
2
3
4
5
6
7
2011 2012 2013
Evolución número de preguntas por año
Año Numero de preguntas
por año
2011 3
2012 5
2013 4
Numero medio de preguntas 4
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 2
TEJIDO SANGUINEO Y HEMATOPOYETICO
CIENCIAS BASICAS
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 3
HISTOLOGIA
Sangre
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Plasma
MEDULA OSEA
HIGADO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 4
Embriología
• Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias
• Hematopoyesis Primitiva
– Hematopoyesis inicial en el feto
– Transitoria: entre el día 19 y la semana 8
– Islotes sanguíneos del saco vitelino
– Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni granulocitos
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 5
Embriología
• Hematopoyesis definitiva:
– Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva
– 6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los principales órganos que comandan la hematopoyesis
• Nacimiento:
– Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas en la médula ósea
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 6
• Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afini-dad por diversos constituyentes celulares
• Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares
HISTOLOGIA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 7
HISTOLOGIA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 8
ERITROCITOS CARACTERISTICAS
• Células redondeadas
• Color rosa brillante
• Diámetro 6.5-8.5μm
• Forma bicóncava:
Maximiza relación superfi-cie/volumen
Maximiza el intercambio de oxígeno
• Más pálidos al centro y más oscuros en la periferia
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 9
ERITROCITOS
• Carecen de núcleo, no organelas
• Obtención de energía:
Metabolismo anaeróbico de la glucosa
Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato
• Deformables: membrana contiene actina/espectrina DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 10
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • Organización anormal del citoesqueleto → superficie
interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina
• EH: no unión entre anquirina y espectrina
• Hematíes redondeados y convexos
• Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica
DRA. EVELYN MEJIA 11
DESTRUCCION ESPLENICA
• Vida media: 100-120 días
• Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas
• Envejecimiento:
Reducción en la eficiencia del mecanismo de bombeo de iones →
Menos deformable →
No pasa por la circulación esplénica →
Fagocitosis
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 12
ANEMIA HEMOLITICA
DESTRUCCION EXCESIVA
BAZO: retira las células prematuramente y en exceso
Alteración de estruc-tura del hematíe
Mutación en el gen de la Hb
Reacción antígeno -anticuerpo
DRA. EVELYN MEJIA
HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU
13
LEUCOCITOS
DISTRIBUCION
%
Neutrófilos 40-75%
Eosinófilos 5%
Basófilos 0.5%
Linfocitos 20-50%
Monocitos 1-5%
• Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:
GRANULOCITOS
CELULAS MIELOIDES (origen primario en MO)
• Linfocitos y monocitos:
En última instancia se originan en MO
Ganglios linfáticos y bazo
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 14
LEUCOCITOS
• Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos
Monocitos
•Se transforman en macrófagos
Basófilos
•Se transforman en mastocitos DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 15
LEUCOCITOS
• Gránulos primarios:
Similares a lisosomas
Hidrolasas ácidas
Mieloperoxidasa
• Gránulos secundarios:
Específicos de neutrófilos
Mediadores inflamatorios
• Gránulos terciarios:
Implicadas en fagocitosis
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 16
DRA. EVELYN MEJIA 17
ESTUDIO DE MEDULA OSEA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 18
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 19
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 20
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 21
1. Marque lo correcto en relación con el proceso de hematopoyesis:
a) Se inicia en el sexto mes de vida y es predomi-nantemente ósea
b) El lugar donde se produce hasta el nacimiento es el bazo
c) El hígado es el órgano que comanda la hemato-poyesis fetal
d) En la tercera semana de gestación la hematopo-yesis fetal es exclusivamente de la serie mieloide
e) Al tercer mes es intravascular en los islotes san-guíneos del saco vitelino
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 22
6. Respecto a los reticulocitos, señale lo verdadero:
a) Su tamaño es inferior al de los hematíes
b) Son células jóvenes de la serie roja
c) Se tiñen con los colorantes habituales
d) Su número aumenta en las anemias de origen medular
e) Permite clasificar las anemias en macrocíticas y microcíticas
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 23
ENFOQUE DE ANEMIA
HEMATOLOGIA CLINICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 24
DATOS CLINICOS
• Anemia: un síntoma y no una enfermedad
Avanzar en dx y determinar la causa → tto diferente en cada caso
• Signos y síntomas
Relación directa con severidad y tiempo de evolución
Mecanismos de adaptación frente a la hipoxia
Más evidentes en y
• El valor normal de Hb varía según:
Edad, sexo y altura de residencia DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 25
SINDROME ANEMICO
PALIDEZ
SINTOMATOLOGIA GENERAL
Astenia Disnea Fatiga muscular
MANIFESTACIONES CV
Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional
ALTERACIONES RENALES
Edemas
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio
ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL
Amenorrea
TRASTORNOS DIGESTIVOS
Anorexia Constipación
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 26
CLASIFICACION
• Clasificación Morfológica:
De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW
• Clasificación Fisiopatológica:
De acuerdo al IPM (o IPR)
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 27
Clasificación Morfológica
1. Volumen corpuscular
medio (VCM):
• Expresión del tamaño
promedio de eritrocitos
• Contadores celulares
automatizados
• Valor normal: 80-100fL
• Clasificación:
Normocíticas, microcíticas y macrocíticas
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 28
Clasificación Morfológica
2. Hb corpuscular media (HCM)
• Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe
• Valor normal: 28 a 32 pg
• Clasificación: normocrómica o hipocrómica DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 29
Clasificación Morfológica
3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM)
• Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos
• Valor normal: 32 a 36%
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 30
Clasificación Morfológica
4. Red blood cell
Distribution Width
(RDW)
• Índice de anisocitosis
• Variación en tamaño celular de la población de
hematíes
• Elevado en anemias hemolíticas, mielodisplasia,
anemias carenciales (mixtas) DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 31
Clasificación Morfológica
VCM DISMINUIDO
VCM NORMAL
VCM ELEVADO
RDW NORMAL
Talasemia Normocítica simple
Aplasia medular
RDW ELEVADO
Ferropenia Anemia inflamatoria Hipotiroidismo
Anemia megaloblástica
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 32
CLASIFICACION
• Clasificación Morfológica:
De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW
• Clasificación Fisiopatológica:
De acuerdo al IPM (o IPR)
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 33
Clasificación Fisiopatológica
• Índice de producción reticulocitaria:
– IPM menor de 2: anemias arregenerativas
– IPM mayor de 2-3: anemias regenerativas
Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para
adaptarse a la anemia.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 34
Clasificación Fisiopatológica - Anemia Arregenerativa
• Hipoproliferación
Anemia de la enfermedad crónica
Efecto de drogas o toxinas
Nefropatías
Endocrinopatías
Anemia ferropénica
Sustitución medular
• Anormalidades de maduración
Anemia megaloblástica
Anemia sideroblástica
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 35
• Hemorragias
• Respuesta al suplemento nutricional
• Anemias hemolíticas
–Congénitas
Membrana, Hemoglobina, Enzimas
–Adquiridas
Inmunes, Mecánicas, Tóxicas, Infecciosas
Clasificación Fisiopatológica - Anemia Regenerativa
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 36
LAMINA PERIFERICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 37
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
ACANTOCITOS:
• Sindrome de Zieve
• Hepatopatía crónica
• Esplenectomía
ESQUISTOCITO:
• Anemia microangiopática
• Hemólisis por fármacos
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 38
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
EQUINOCITOS:
• Insuficiencia renal
• Déficit de piruvato-cinasa
DACRIOCITOS:
• Mielofibrosis
• Esplenomegalia
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 39
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
ESFEROCITOS:
• Esferocitosis hereditaria
• AHAI
• Hemólisis mecánica
DREPANOCITOS:
• Anemia de células
falciformes (Sickle-Cell)
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 40
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
DIANOCITOS:
• Hepatopatía
• Hemoglobinopatía C
• Talasemia
• Esplenectomía
ELIPTOCITOS:
• Eliptocitosis congénita
• Anemia ferropénica
• Sindrome mielodisplásico
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 41
31. La anemia normocítica normocrómica se observa en:
a) Insuficiencia renal crónica
b) Trastornos del metabolismo del hierro
c) Trastornos del metabolismo de vitamina B12
d) Deficiencia del ácido fólico
e) Defectos en la membrana del eritrocito
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 42
ANEMIA FERROPÉNICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 43
ANEMIA FERROPÉNICA
ETAPAS:
• Ferropenia prelatente
• Ferropenia latente
• Eritropoyesis ferropénica
SÍNTESIS DEFECTUOSA DE HEMOGLOBINA →
hematíes más pequeños de lo normal y con cantidad de hemoglobina disminuida
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 44
ANEMIA FERROPENICA
NORMAL FERROPENIA PRE-LATENTE
FERROPENICA LATENTE
ANEMIA FERROPENICA
Eritrocitos (morfología)
Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12
VCM 84-97 80-90 < 80 < 75
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 45
DATOS DE INTERES
• Causa más común de anemia a nivel mundial
• La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro
• No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas se debe excluir la pérdida de sangre GI
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 46
DATOS DE INTERES
• La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico. Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.
• El hierro oral es de elección para la terapia de reposición. Ocasionalmente se requiere hierro parenteral.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 47
Distribución del Hierro
DRA. EVELYN MEJIA 48
Sintomatología de la Ferropenia
• Pica: pagofagia (exclu-siva de ferropenia)
• Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides
• Infecciones a repeti-ción
• Trastornos tróficos epiteliales
– Fragilidad y caída del cabello
– Glositis atrófica
– Estomatitis angular
– Coiloniquia
– Sindrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 49
Diagnóstico de Anemia Ferropénica
• GOLD-STANDARD:
Hierro en médula ósea – tinción de Perls
• ALTERNATIVA:
Pruebas indirectas de ferropenia
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 50
Perfil de Hierro
• Sideremia: ↓
• Índice de saturación de transferrina: ↓
• Transferrina: ↑
• R-Tf soluble: ↑
• Ferritina sérica: ↓
• Zinc Protoporfirina eritrocitaria: ↑
NORMAL: Concentraciones bajas
en plasma AUMENTA: Estímulo de
la eritropoyesis
Índice de disponibilidad del Fe por el eritroblasto
Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 51
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEFICIENCIA DE HIERRO
ENFERMEDAD CRONICA
RASGO TALASEMICO
ANEMIA SIDEROBLASTICA
GRADO DE ANEMIA Cualquiera > 9.0 g/dL Leve Cualquiera
VCM ↓ N o ↓ ↓↓ N o ↓ o ↑
FERRITINA ↓ N o ↑ N ↑
sTfR ↑ N ↑ N
HIERRO MEDULAR Ausente Presente Presente Presente
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 52
TRATAMIENTO
PREPARADO CANTIDAD
(mg) SAL FERROSA
(mg)
Fumarato ferroso 200 65
Gluconato ferroso 300 35
Sulfato ferroso 300 60
VIA ORAL
OBJETIVOS:
• Aumentar la concentración de hemoglobina
• Restaurar los depósitos de hierro
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 53
TRATAMIENTO
VIA PARENTERAL
• Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO
• Hierro IM: No recomendado
• Hierro EV: Hierro sacarato
Gluconato férrico
Hierro dextrano
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 54
36. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es:
a) Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre
b) Aumento de las necesidades de hierro
c) Atransferrinemia congénita
d) Disminución de la absorción de hierro
e) Disminución del aporte de hierro
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 55
37. Entre las siguientes alternativas, señale la CORRECTA en relación con la anemia:
a) Los hallazgos de hipocromía y microcitosis sólo se presentan en la anemia ferropénica.
b) En la anemia ferropénica la ferritina sérica está incrementada.
c) En la anemia ferropénica se encuentra: hierro sérico disminuido, TIBC incrementado y ferritina sérica disminuida.
d) La aplasia medular primaria se presenta solo en el 20% de casos.
e) La anemia megaloblástica se debe a una alteración en la síntesis de ARN.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 56
39. Una mujer de 52 años presenta un síndrome anémico sin causa clínicamente aparente. En la analítica se aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl, y CHM de 25 pg. ¿Cuál de las siguientes determinaciones séricas le permitirá orientar con más seguridad el origen ferropénico de la anemia?:
a) Sideremia.
b) Saturación de la transferrina.
c) Hemoglobina A2.
d) Ferritina.
e) Capacidad total de fijación de hierro. DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 57
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 58
MACROCITOSIS
MEGALOBLASTICA
• Macrocitosis + anemia
• Trastorno de la maduración (MEGALOBLASTOSIS)
• Macrocitos ovalados → macroovalocitos
• VCM ↑↑ > 110 fL
• Otras alteraciones:
Cuerpos de Howell-Jolly
Punteado basófilo
Hipersegmentación
Plaquetopenia
NO MEGALOBLASTICA
• No suele haber anemia
• Macrocitosis SIN alteración de la maduración
• Macrocitos con forma N → normocitos
• VCM sólo es algo superior a 100 Fl
• Causas:
Hepatopatía crónica
Aplasia medular
Hipotiroidismo
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ANEMIA MEGALOBLASTICA
ETAPAS INICIALES:
• Macrocitosis aislada
• Determinación de factores vitamínicos en plasma, o de homocisteína plasmática (HCY)
SÍNTESIS DEFECTUOSA DE DNA →
déficit de folato o cobalamina / trastornos congénitos o inducidos por medicamentos de
la síntesis de DNA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 60
ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Causas adquiridas: más frecuentes
• Causas hereditarias:
– Nacimiento o primera infancia
• Cobalamina:
– Hígado: reservas para 3 - 5 años
• Folato:
– Reservas escasas: 3 - 4 meses
– Compuesto termolábil
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 61
Anemia Megaloblástica CLINICA
Sindrome anémico 58%
Parestesias 13%
Trastornos gastrointestinales 11%
Dolor bucal o lingual 7%
Pérdida de peso 5%
Dificultad para deambular 3%
Otros 3%
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
Síntomas Signos
Parestesias Sensibilidad superficial ↓
Deambulación inestable
Sensibilidad profunda ↓
Incoordinación Romberg (+)
Pérdida de fuerza muscular
Hiperreflexia
Espasticidad Clonus Babinski
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 62
ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Déficit de Cobalamina o de Folato
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo DRA. EVELYN MEJIA 63
Déficit de Cobalamina
Malabsorción
Defecto del FI
Anemia perniciosa
Enfermedad del aparato
digestivo
Gastrectomía Enfermedad
celiaca
Ingesta de fármacos
Oxido nitroso IBP
64
Anemia Perniciosa
Anemia megaloblástica que aparece en el curso de gastritis atrófica
↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI
Base genética Asociado a
enfermedades autoinmunes DRA. EVELYN MEJIA 65
Gastritis Atrófica: Base Autoinmune
PLASMA Auto-
anticuerpos
Células parietales
Factor intrínseco
Células tiroideas
Más frecuentes Poco específicos
Menos frecuentes
Más específicos
Varones
Edad > 60 años
Escandinavos → orientales y
africanos 66
ANEMIA MEGALOBLASTICA • Déficit de Cobalamina o de Folato
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo DRA. EVELYN MEJIA 67
Déficit de Folato
Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción Alcoholismo y
cirrosis
Reservas escasas
Embarazo y lactancia - Recambio
celular excesivo
Citostáticos Defectos
congénitos
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 68
TRATAMIENTO
• Reposición del factor deficiente
• No administrar ácido fólico hasta demostrar el tipo de déficit vitamínico
• Cobalamina debe ser administrada por vía EV
• Ajustar la terapia a la concentración de la vitamina deficiente
• DOSIS Cobalamina: 1mg/semana IM
Folato: 50 - 100μg/día VO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 69
40. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?:
a) Produce por un déficit de Factor Intrínseco.
b) Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas.
c) La prueba diagnóstica de elección en la “prueba de Schilling”.
d) En el hemograma encontramos anemia severa con VCM elevado y reticulocitos altos.
e) El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12 intramuscular.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 70
41. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3 meses de duración, pérdida de peso 15kg en un año. Antecedentes no contributorios.
Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, ede-ma de miembros inferiores. Hb: 4 g% VCM: 137; leucocitos: 2,500; plaquetas: 25,00; creatinina: 1 mg% 5; glucosa: 160 mg%; lámina periférica: macrocitosis y polisegmentación de neutrófilos.
¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?:
a) Leucemia aguda aleucémica.
b) Anemia Megaloblástica por déficit de folatos.
c) Aplasia medular.
d) Anemia Megaloblástica.
e) Púrpura trombótica trombocitopénica. DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 71
ANEMIA HEMOLÍTICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 72
Causas de Anemia Hemolítica
FISIOPATOLOGICA
– Extravasculares (RES)
– Intravascular
GENETICA
– Congénitos:
Membranopatías
Enzimopatías
Hemoglobinopatías
– Adquiridos
Inmunes
Mecánicas
Infecciosas
ETIOLOGICA
– Intrínsecas
– Extrínsecas (anti-cuerpos, trauma)
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 73
Anemias hemolíticas
CONGENITOS: • Membrana del GR
– Esferocitosis
– Eliptocitosis
• Deficiencia enzimática
– G-6-PD
– Piruvato cinasa
– Hexoquinasa
• Síntesis de Hb
– Anemia falciforme
– Talasemias
ADQUIRIDOS
• Inmune
– Anticuerpos calientes
– Anticuerpos fríos
– Reacción transfusional
– HPN
• No inmune
– Anemia hemolítica microangiopática
– Infección
– Hiperesplenismo
– Hemodiálisis DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 74
Manifestaciones Clínicas
AGUDA
• Sujeto previamente sano
• Fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia, palidez intensa
• Emisión de orina oscura
• Insuficiencia renal y shock hipovolémico
• Adultos versus jóvenes
CRONICA
• Aparición insidiosa
• Mecanismos de adaptación
• Sindrome hemolítico crónico
• Palidez
• Ictericia con esplenomegalia palpable
• Adultos versus jóvenes
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 75
INDICADORES DE HEMOLISIS
Parámetros Bioquímicos
Bilirrubina en plasma
LDH en plasma
Haptoglobina y hemopexina en plasma
Glicohemoglobina
Estercobilinógeno fecal
Urobilinógeno fecal
Regeneración eritroblástica en médula ósea
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Hemoglobina libre en plasma
Metahemalbúmina
Hemosiderinuria
PRUEBA CONFIRMATORIA DE HEMOLISIS
Vida media eritrocitaria
Anemias hemolíticas
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 76
SINDROME HEMOLITICO CRONICO ANEMIA HEMOLITICA MODERADA
• Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina
– Litiasis biliar
• Complicaciones por hiperesplenismo
– Leucopenia
– Plaquetopenia
– Crisis hemolítica
• Complicaciones infecciosas
– Crisis aplásica por Parvovirus B19
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 77
SINDROME HEMOLITICO CRONICO
ANEMIA HEMOLITICA INTENSA
• Complicaciones por hipoxia crónica
– Retraso de desarrollo óseo
– Retraso de desarrollo gonadal
– Ulceras maleolares
• Complicaciones por exceso de eritropoyesis
– Deformaciones craneofaciales
– Expansiones óseas
– Hiperconsumo de ácido fólico
– Sobrecarga de hierro DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 78
TRATAMIENTO
CONGENITOS
• Suplemento de ácido fólico
• Esplenectomía
• Evitar factores desencadenantes
ADQUIRIDOS:
• Corticoides
• Casos refractarios a corticoides:
Esplenectomía
Rituximab a bajas dosis DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 79
42. El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza gracias a cinco signos biológicos característicos: elevación de los reticu-locitos, hiperregeneración eritroblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de LDH y descenso de la haptoglobina.
¿Cuáles de estos signos biológicos pueden observarse también en las pérdidas de sangre por hemorragia?:
a) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritroblástica.
b) Elevación de LDH y bilirrubina no conjugada.
c) Hiperregeneración eritroblástica y elevación de la cifra de reticulocitos.
d) Elevación de la bilirrubina no conjugada y descenso de la haptoglobina.
e) Descenso de la haptoglobina y elevación de la LDH.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 80
43. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío.
Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticu-locitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre peri-férica: esferocitosis y policromía.
El tratamiento inmediato más adecuado es:
a) Transfusión de plaquetas.
b) Esplenectomía.
c) Transfusión de sangre.
d) Glucocorticoides.
e) Transfusión de plasma fresco.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 81
44. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, EXCEPTO:
a) Hemoglobinuria paroxística nocturna
b) Esferocitosis
c) Talasemias
d) Hemoglobinopatías
e) Eliptocitosis
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 82
APLASIA MEDULAR
HEMATOLOGIA CLINICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 83
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 84
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
IDIOPATICA
• < 3 casos por año y millón de habitantes
• 70% de casos
SECUNDARIA
• Radiación • Medicamentos • Benceno y tóxicos • Virus • Autoinmunes • Gestación
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 85
APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
CLINICA
No signos específicos
Fallo hematopoyético
Intensidad: relación a pro-fundidad de pancitopenia
1. Sindrome anémico + Hemorragia en piel y/o mucosas
2. Infección aislada vs. Sindrome anémico
3. Revisión de rutina
Diagnóstico diferencial
HPN
Sindrome mielodis-
plásico DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 86
ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
MECANISMO TRATAMIENTO
Inmunosupresión
TPH alogénico
• Edad < 50 años
• Donante disponible
• Citopenia grave DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 87
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 88
ANEMIA DE FANCONI
Sindrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin
malformaciones
Procesos de reparación del DNA
Roturas cromosómicas:
DEB
Sobrevida: 25 años
Piel – Pulgar Riñón – Retraso
Microcefalia
TPH alogénico
89
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
HEMATOLOGIA CLINICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 90
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
• SMPC clásicos:
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis idiopática
Leucemia mieloide crónica
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 91
• Leucemia Neutrofílica Crónica
• Mastocitosis Sistémica
• Leucemia Eosinofílica Crónica
• Neoplasia Mieloproliferativa Inclasificable
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 92
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
Potencial a transformar en LMA
Desorden clonal Stem-cell hematopoyética
neoplásica
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 93
POLICITEMIA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 94
Causas de Policitemia
Familiar
Familiar
Chuvash
Adquirida
Primaria
Secundaria
Sensor anómalo de O2
Hipoxia crónica
Enfermedad pulmonar
Cardiopatía congénita cianótica
Transporte anormal de
O2
EPO ectópica
Neoplasia renal
Hepatoma
Hemangio-ma
cerebelar
95
Criterios Diagnósticos
A1. Masa de eritrocitos ↑
A2. Ausencia de causas secundarias
Oxígeno arterial DLN
No aumento de EPO
A3. Esplenomegalia palpable
A4. JAK2 V617F u otra anomalía genética
B1. Trombocitosis
B2. Neutrofilia
B3. Esplenomegalia radiológica
B4. EPO sérica baja
A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 96
Policitemia vera
CLINICA:
• Hallazgo incidental
• Oclusión vascular:
Stroke, AIT
Necrosis digital
Trombosis venosa
• Cefalea
• Confusión mental
• Enrojecimiento facial
• Prurito
• Sangrado anómalo
• Gota
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 97
Policitemia vera
DIAGNOSTICO:
• Aumento del volumen eritrocitario
• Volumen eritrocitario:
> 0.6 varón / > 0.56 mujer
• Causa primaria:
+ neutrofilia > 10 000
+ trombocitosis > 400 000
• Ferritina sérica
• Esplenomegalia: US
• Nivel de EPO
• Mutación JAK2 V617F
• AMO + biopsia de hueso + citogenética
Excluir policitemia secundaria
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 98
Policitemia vera
TRATAMIENTO:
• Sangría terapéutica
RBC < 0.45
↓ riesgo de episodios trombóticos
Frecuencia: cada 6 a 10 semanas
• Aspirina en bajas dosis
• Hidroxiurea 0.5-1.5g/día
PRONOSTICO:
• Sobrevida > 10 años
• Transformación:
20% a mielofibrosis
5% a leucemia aguda
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 99
TROMBOCITEMIA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 100
Trombocitosis reactiva
Esplenectomía, hipoesplenismo, agenesia esplénica
Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemia hemolítica
Infecciones
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 101
Trombocitosis reactiva
Neoplasias epiteliales
Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
Cirugía
Vincristina
Rebote post-tratamiento en déficit de vitamina B12 / ácido fólico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 102
Sindrome mieloproliferativo crónico caracterizado por aumento persistente de la cifra de plaquetas, con hiperplasia
megacariocítica de la médula ósea
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 103
Biopsia de Hueso
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 104
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
CLINICA
Ninguna 50%
Trombosis/isquemia grave 11 – 25%
• Arterial: SNC, vascular periférica, cardiaca
• Venosa: TVP, esplácnica, senos ce-rebrales, sindrome de Budd-Chiari
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 105
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
CLINICA
Oclusión microvascular 36%
• Vascular periférico: eritromelalgia, isquemia digital, cianosis, gangrena
• Neurológica: AIT, cefaleas, parestesias, alteraciones visuales, vértigo
Hemorragia 5%
• Sangrado digestivo, cutáneo, partes blandas
Abortos 26 – 36% DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 106
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Riesgo de transformación aguda: < 1%
Intervalo promedio: 6 años
Más frecuente: subtipos mieloides
Evolución a mielofibrosis post- trombocitémica: 5-10%
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 107
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Trombocitoaféresis
Quimioterapia
Anagrelida
Interferón α
Antiagregantes plaquetarios
Transplante de progenitores hematopoyéticos DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 108
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 109
• 15% de leucemias en adultos
• Tasa de mortalidad:
Reducción significativa < 2 – 3% al año
• Edad media: 66 años
• Mecanismo:
Stem-cell hematopoyética adquiere el cromosoma Ph (porta el gen de fusión BCR-ABL)
Progenie: ventaja proliferativa
Epidemiología
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 110
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 111
Curso bifásico o trifásico
Fase crónica inicial y fase blástica terminal
Fase blástica es precedida por fase acelerada en 60 a 80%
Signos y Síntomas
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 112
Sin tratamiento:
Mediana de supervivencia: 3.5 – 5 años
Asintomático: 25 - 60% de casos
Sintomático:
Fatiga
Dolor o masa en cuadrante superior izquierdo
Pérdida de peso
Esplenomegalia palpable
Manifestaciones de hiperviscosidad
FASE CRONICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 113
FASE CRONICA
Sintomático:
Fatiga
Dolor o masa en cuadran-te superior izquierdo
Pérdida de peso
Esplenomegalia palpable
Manifestaciones de hiperviscosidad
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 114
Frecuentemente sintomática:
Fiebre
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
Esplenomegalia progresiva
Terapia con Imatinib:
Supervivencia a 4 años > 50%
FASE ACELERADA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 115
Morfológicamente semeja leucemia aguda
% blastos en sangre periférica: 20%
Depósito extramedular de células leucémicas:
SNC, ganglios linfáticos, piel, huesos
Mayor presencia de síntomas:
Síntomas de anemia
Complicaciones infecciosas
Complicaciones hemorrágicas
FASE BLASTICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 116
Busulfán
Hidroxiurea:
Control de WBC mientras se confirma el diagnóstico de LMC
No reduce porcentaje de células que portan cromosoma Ph+:
Riesgo de transformación a crisis blástica no cambia
Control temporal de manifestaciones hematológicas antes de tratamiento definitivo
TRATAMIENTO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 117
• Potente inhibidor de actividad tirosina kinasa de BCR-ABL
• Actividad en todas las fases, con tratamiento previo o no
• Dosis:
– 400mg/día: fase crónica
– 600mg/día: fase acelerada y blástica
– No se recomienda dosis menor a 300mg/día
IMATINIB
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 118
IMATINIB
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 119
Tasas significativamente más altas y más rápidas de respuesta citogenética completa
y respuesta molecular mayor
DASATINIB y NILOTINIB
Mutación T315I
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 120
54. Señale la respuesta que mejor define a un síndrome mieloproliferativo agudo:
a) Aumento celular en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.
b) Aumento celular en médula ósea y aumento de células inmaduras en sangre.
c) Aumento de blastos en médula ósea y descenso de células maduras en sangre.
d) Aumento de blastos en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.
e) Aumento de células maduras en médula ósea y presencia de blastos en sangre.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 121
57. En relación con la leucemia mieloide crónica, Indique cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:
a) La fibrosis medular que acompaña a esta enfermedad tiene valor pronóstico.
b) El cromosoma Philadelphia es el cromosoma 9 con material genético del cromosoma 22.
c) La basofilia es un indicador de buen pronóstico.
d) La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuentra normal a incrementada.
e) Es recomendable el trasplante modular en la fase aguda de la enfermedad.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 122
58. Respecto a la trombocitemia esencial, es FALSO:
a) La eritromelalgia puede ser una manifestación clínica.
b) En personas jóvenes, puede no ocasionar síntomas.
c) Una forma de tratamiento es la esplenectomía.
d) Puede causar accidentes isquémicos transitorios cerebrales.
e) La hidroxiurea es el fármaco más empleado junto a los antiagregantes plaquetarios.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 123
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
HEMATOLOGIA CLINICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 124
Clasificación
Sindromes Linfoproliferativos
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
Bajo grado
Leucemia linfática crónica
Alto grado
Linfoma de células B
grande difuso
Grado intermedio
Linfoma de células del
manto DRA. EVELYN MEJIA 125
Linfocitos
• DISTRIBUCION:
NORMAL LINFOPROLIFERATIVO
Linfocitos B 10% 85%
Linfocitos T 90% 15%
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 126
Clasificación OMS FRECUENCIA (%)
Linaje B
• Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt
30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5
Linaje T
• Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico
7.0 2.4 1.7
Linfoma de Hodgkin 30% HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 127
Leucemia Linfática Crónica
• Tipo de leucemia más común en occidente
• Edad promedio: 65 años
• Varones
Células linfoides neoplásicas (células B)
Infiltración en MO, SP, ganglios, bazo, hígado
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 128
Leucemia Linfática Crónica
• Células linfoides neoplásicas (células B): semejan linfocitos maduros normales
• Smudge cells
• Recuentos celulares: 50 000 – 200 000
• Complicaciones:
AHAI
Hipogammaglobulinemia
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 129
Hallazgos Clínicos
• Indolente
• Linfadenopatía generalizada
• Moderada hepatoesplenomegalia
• Sobrevida: 3-7 años
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 130
Clasificación de Rai • Estadio 0
Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoespleno-megalia, anemia o trombocitopenia.
• Estadio I
Linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
• Estadio II
Linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.
• Estadio III
Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadeno-patía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.
• Estadio IV
• Linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 131
Clasificación de Binet
• Estadio clínico A
Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II)
• Estadio clínico B
Ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).
• Estadio clínico C
Anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 132
LEUCEMIAS AGUDAS
HEMATOLOGIA CLINICA
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 133
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA
Desorden maligno de los leucocitos
Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas en células maduras
Acumulación de células primitivas inmaduras
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 134
DEFINICION
Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 135
LEUCEMIAS AGUDAS
Progenitores mieloides
Leucemia mieloide aguda
Transformación maligna - GENETICA
Progenitores linfoides
Leucemia linfoblástica
aguda
Transformación maligna - GENETICA
DRA. EVELYN MEJIA 136
CLASIFICACION
• LMA
- Progenitores mieloides → MO
Neutrófilos Monocitos
Eosinófilos Basófilos
Megacariocitos Eritrocitos
- Acúmulo de mieloblastos en MO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 137
CLASIFICACION
• LLA
- Progenitores linfoides → ganglios
Linfocitos inmaduros
- Infiltración por linfoblastos en MO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 138
139
140
EPIDEMIOLOGIA
• Niños: LLA
– Mayor incidencia: 0-4 años
– Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años
• Adultos: LMA
– Mayor incidencia: mayores de 60 años
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 141
FACTORES DE RIESGO
HEREDITARIOS
• Sindrome de Down
• Anemia de Fanconi
• Sindrome de Wiskott-Aldrich
• Ataxia telangiectasia
• Osteogénesis imperfecta
• Neurofibromatosis tipo 1
• Hermano gemelo de un niño afectado
ADQUIRIDOS
• Exposición:
Benzeno
Radiación
• Desorden hematológico previo:
Sindrome mielodisplásico
Sindrome mieloproliferativo
Hemoglobinuria paroxística nocturna
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 142
CARACTERISTICAS CLINICAS
Refleja la infiltración de médula ósea u
otros órganos por células
leucémicas
INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-
lisis de nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento
mediastinal • Masas testiculares
dolorosas • Piel y encías
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 143
Hallazgos Clínicos
• Historia corta de síntomas
• Falla de MO
• Catabolismo ↑: sudoración, fiebre, malestar
• CID: LMA M3 (promielocítica)
• Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA)
• Infiltración de meninges o testículo (LLA)
• Infiltración de piel, encías (LMA)
Síntomas de fallo medular:
Anemia +
Neutropenia +
Trombocitopenia
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 144
Hallazgos Clínicos
INFECCION
• Neutropenia:
Número Función
• Infecciones fúngicas:
Candidiasis oral
Aspergilosis pulmonar invasiva
• Infecciones bacterianas:
Faringe
Piel
Región perianal
SANGRADO
• Trombocitopenia
Desorden de la coagulación
• Manifestaciones:
Equimosis
Sangrado gingival
Hemorragias retinales y en paladar
Epistaxis
Menorragia
Sangrado tras venopunción DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 145
DIAGNOSTICO
• Hemograma completo
• Perfil de coagulación
• Fibrinógeno
• Perfil de lisis tumoral
• Función renal
• Función hepática
• Aspirado de médula ósea
Muestra hemodiluida
Muestra no aspirable
• Dry-tap: biopsia de hueso
• Inmunofenotipo
• Citogenética
• Estudios moleculares
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 146
INMUNOFENOTIPO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 147
INMUNOFENOTIPO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 148
INMUNOFENOTIPO
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 149
Tratamiento
• Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos
• Quimioterapia
Inducción → Consolidación → Mantenimiento
LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina)
LMA M3: ATRA
LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina
Profilaxis del SNC
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 150
66. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO:
a) Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.
b) La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aproximadamente el 80% de leucemias agudas del adulto.
c) Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.
d) Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.
e) La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 151
67. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:
a) Presencia de hepatoesplenomegalia en el momento del diagnóstico.
b) Edad avanzada.
c) Leucocitosis acusada.
d) Determinadas anomalías citogenéticas.
e) Lentitud en la obtención de la remisión completa.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 152
68. ¿Cuál de los siguientes trastornos bioquímicos es el que se detecta con mayor frecuencia en una leucemia aguda linfoblástica?
a) Hipocalcemia.
b) Hiperfosfatemia.
c) Hiperpotasemia.
d) Incremento de la actividad sérica de la láctico-deshidrogenasa.
e) Hiperuricemia.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 153
69. Señale cuál de las siguientes medidas terapéuticas no es necesaria en el tratamiento de inducción de una leucemia aguda:
a) Soporte transfusional.
b) Descontaminación intestinal.
c) Prevención de la nefropatía urémica.
d) Profilaxis de la infección por Pneumocystis.
e) Utilización de antieméticos.
DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 154