clase 6 - trauma de tórax

7/23/2019 Clase 6 - Trauma de Trax

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CLASE N6: TRAUMA DE TRAX

TRAUMA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. JOS BARRIENTOS

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TRAUMA DE TRAX

El trauma torcico se define como las lesiones producidas en la pared torcica, rganos o estructuras intratorcicaspor fuerzas externas de desaceleracin, aceleracin, compresin, impacto de alta velocidad, penetracin de bajavelocidad y electrocutamiento.

El traumatismo de trax es un desafo importante durante el manejo en urgencias, puesto que se relaciona con altosniveles de mortalidad. Las muertes relacionadas con trauma presentan actualmente una curva bimodal, donde laprimera mayora se producira durante la primera hora de ocurrida la lesin, y en segundo lugar, entre las primeras24-48 horas. Por este motivo, los traumas torcicos pueden ser solucionables slo si el procedimiento de recepcininicial del paciente es dirigido agresiva y activamente tanto en el lugar del accidente como en la unidad de urgenciaa la estabilizacin y resucitacin del mismo, incluso an en desconocimiento de la forma precisa en que ocurri lalesin.

El trauma torcico es la causa de muerte del 75% de los ingresos por trauma, ya sea como causa primaria o comoelemento contribuyente. Un 80% de estas lesiones torcicas se pueden manejar con maniobras no quirrgicas, sinembargo, el 20% restante que s requerir de estas tcnicas, es altamente desafiante, debido a que la lesin puedecomprometer estructuras vitales. Este porcentaje cambiar si nos enfocamos solo a heridas penetrantes, siendo un40% de los pacientes requirentes de ciruga, mientras que de las heridas cerradas, un 20% lo sern.

CLASIFICACIN

Los tipos de trauma torcico se clasifican de acuerdo a la modalidad o mecanismo de produccin. Estos sonenumerados en la Tabla-1.

Abiertos

Segn agente etiolgico

Por herida de cortopunzante

Por herida de arma de fuego

Otros

Segn grado de

penetracin

No penetrante No atraviesa la paredpleural

Penetrante Entra y queda encavidad torcica

Perforante Entra y sale de cavidad

torcica

Cerrados o contusos

Directos Golpes o impactos de alta potencia

Indirectos Compresin sostenida o alteraciones de la velocidad(aceleracin-desaceleracin)

MixtosTabla-1. Clasificacin de trauma de trax segn modalidad.


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No obstante, una clasificacin til al momento de la evaluacin inicial ser diferenciar segn el estado hemodinmicodel paciente. Se considera compensado hemodinmicamente cuando la presin arterial es >90/60 mmHg, frecuencia

cardaca


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Signos vitales. Es requisito la monitorizacin constante de la funcin cardiopulmonar mediante, al menos,saturacin, presin arterial y frecuencia cardiaca.

Otros estudios.Se realiza como primera medida, la radiografa de trax. Esta nos entregar informacin acerca dela pared torcica, parnquima y el espacio pleural. Por otro lado, la ecografa FAST (Focused Abdominal Sonographyfor Trauma) permitir determinar la presencia de lquido libre intrabdominal, pericrdico y en recesoscontrofrnicos. En caso de tener una alta sospecha clnica de una determinada patologa, se puede requerir el uso deotro tipo de imagen.

De acuerdo a esta evaluacin se podr determinar la presencia de ciertas lesiones torcicas que puedancorresponder a riesgo vital inmediato o lesiones que podran ser potencialmente letales. Las patologas que seconsideran de riesgo vital inmediato son: obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, traxvolante, hemotrax masivo, taponamiento cardaco, y embolismo areo. Por otro lado, las potencialmente letales sonlesin cardaca contusa, destruccin pulmonar, rotura diafragmtica, lesin traumtica de aorta, lesin

traqueobronquial/esofgica, y hemo/neumotrax simple.

LESIONES ESPECFICAS

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

Son poco frecuentes (


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FRACTURAS COSTALES

Corresponde a la lesin ms comn en trauma torcico. Son ms frecuentes en pacientes aosos, debido a mayorrigidez y fragilidad de la parrilla costal, a diferencia de los jvenes y nios cuyas articulaciones cartilaginosas msflexibles permiten mayor movilidad, y donde a pesar de no existir fractura costal, se podra tener lesiones internasLos sntomas ms comunes son dolor, aumento de la sensibilidad y crepitacin, siendo la disnea y la hemoptisis pocofrecuentes.

Primeras costillas: La lesin de la primera costilla, al igual que la fractura esternal y escapular, es un sinnimo degolpe de alto impacto o con grandes niveles de energa. En estos casos, son frecuentes las lesiones de aorta ybronquios, llegando a producir el 90% de las roturas traqueo-bronquiales. As mismo se puede llegar a producirlesiones en la arteria subclavia o desencadenar neumotrax.

Costillas medias: La lesin ms frecuente en el trauma directo se da en costillas 5 a 9, principalmente a nivel de

los arcos costales.

Ultimas costillas: La lesin de la 10 a 12 costilla siempre obliga a investigar sobre eventuales lesiones hepticasy esplnicas, las cuales se encuentran en un 30% de los casos.

Tratamiento. La radiografa de trax es el examen de eleccin para el diagnstico. El manejo debe estar orientadoa tratar el dolor, debido a que la presencia de dolor restringe la capacidad ventilatoria, lo que se relaciona conaumento de la morbi-mortalidad. Este manejo analgsico consiste en una escala ascendente de AINES, opiceos, PCA(anestesia controlada por el paciente) y epidural. Adems se debe utilizar oxgeno a alto flujo, y segn el patrnrespiratorio y oxigenacin, valorar la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. As mismo, se debe comenzar larehabilitacin pulmonar con buen manejo kinesiolgico, que incluya trabajos respiratorios y movilizacin de

paciente en los casos posibles.

FRACTURA DE ESTERNN

Corresponde a una lesin poco frecuente (5-8% de los traumas cerrados de trax), siendo la fractura transversa lams comn. Se asocia generalmente a trauma general directo por desaceleracin, produciendo choque contra elvolante del vehculo. Estos son golpes de alta energa, por lo que se debe sospechar lesiones graves como desgarrode aorta torcica, rotura traqueo-bronquial, rotura diafragmtica, trax inestable, o trauma cardaco.

Por otro lado, la dislocacin esterno-clavicular se encuentra asociada a una alta mortalidad debido a que puedecausar neumotrax, contusin pulmonar/cardaca, y taponamiento cardaco.


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TRAX VOLANTE

Se define como la fractura de 3 o ms costillasadyacentes, lo que produce movimiento paradjicode un segmento de la pared torcica. Esta lesinpuede producir inestabilidad en la parrilla costal,lo que antes se pensaba era la causante de laventilacin insuficiente con consecuentedeficiencia del intercambio gaseoso; sin embargo,actualmente se ha demostrado que la insuficienciarespiratoria se debe principalmente a la contusinpulmonar, ms que a la alteracin de la mecnica

ventilatoria. El dolor de las fracturas costales,asociado a una inestabilidad de la pared torcica,lleva a una mala ventilacin y pobre eliminacin desecreciones, generando disminucin delintercambio alveolar, incremento del shunt, yaparicin de atelectasias.

Tratamiento. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una buena funcin respiratoria, controlar el dolor, yun adecuado manejo de secreciones mediante rehabilitacin por kinesiologa. Suele ser necesario el ingreso en unaunidad de cuidados intensivos y muchas veces establecer ventilacin mecnica para estabilizacin neumtica detrax, debido estos pacientes suelen ser politraumatizados. Por esta razn tambin, se debe sospechar lesin

medular aguda.

La estabilizacin quirrgica del trax slo se indica cuando el paciente necesite una toracotoma por otra causa obien haya una gran destruccin costal que no sea factible solucionar con ventilacin mecnica. Esta consiste en laestabilizacin de la pared mediante distintos elementos absorbibles o no absorbibles, como placas, diversos tipos dealambres o suturas.

Factores de mal pronstico en el trax volante son: edad avanzada, >6 fracturas costales, >2 lesiones asociadasestado de shock y TEC grave, lo cual se encuentra asociado a una mortalidad del 40%.

LESIONES PLEURALES

ENFISEMA SUBCUTANEO

Corresponde a la infiltracin subcutnea de aire que se reconoce por la crepitacin que se produce al palpar la zonaafectada. Es sugerente de la presencia de neumotrax o neumomediastino, y se evidencia en trax, cara, y cuellogeneralmente. El diagnstico se hace mediante radiografa de trax y su manejo se basa en el tratamiento de la causade base.

Figura-1. Comparacin de mecnica ventilatoria normal y

respiracin paradjica por trax volante.


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NEUMOTRAX

Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor omenor grado segn sea la cuanta del neumotrax. El neumotrax traumtico se puede producir por una rotura depulmn y pleura visceral que drena a la cavidad pleural, o desde el exterior a travs de una herida penetrante. Lascausas pueden ser diversas (herida torcica, laceracin pulmonar o de vscera hueca, aumento sbito de la presinintratorcica que ocasiona una ruptura alveolar, defecto traumtico de la pared torcica). La incidencia posterior aun trauma mayor se estima en un 20%.

Clasificacin. Recordar que los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin,pudiendo ser espontneos (primarios o secundarios), traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos. Lostraumticos, -que son el motivo de este documento- pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y enestos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Otra forma de clasificarlos es de acuerdo a

a la magnitud del colapso pulmonar, donde los pacientes con neumotrax se pueden dividir en: mnimos, que son losque el colapso pulmonar representa menos del 15%, moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentraentre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. Sinembargo, calcular este porcentaje es difcil, por lo que en la prctica se utiliza la clasificacin mediante visualizacinradiogrfica en: parcial (cuando las pleuras an se encuentran adheridas), completo (cuando hay una separacintotal de las pleuras), y total (cuando se ve el mun del neumotrax).

Presentacin clnica. Puede ser desde pacientes asintomticos hasta el colapso de grandes vasos por neumotrax

a tensin. As, en el examen fsico se podr encontrar disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismoe hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una disminucin de la expansin torcicaipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar.

Diagnstico.El diagnstico se realiza mediante examen fsico y radiografa de trax, sin embargo, a veces puede sertil la ecotomografa y el TAC de trax.

Tratamiento.El reposo y la oxigenoterapia constituyen el manejo bsico, sin embargo, la pleurostoma es de reglaen las lesiones penetrantes y se realiza en ms de un 30% en los traumas contusos. Se posiciona el drenaje en el V o

A B C Imagen-2.

Clasificacin

imagenolgica de

neumotrax.

A. Parcial;

B. Completo;

C. Total.


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VI espacio intercostal del lado comprometido en la lnea axilar anterior. Debido a que el 20% de los neumotraxtraumticos estn asociados a un hemotrax, el drenaje a utilizar deber ser de al menos 28 Fr. La aspiracin por

aguja en neumotrax pequeos no est indicado en pacientes traumticos, puesto que en un buen porcentaje deellos, en algn momento de su evolucin, requerirn de pleurostoma. El uso de antibiticos profilcticos no estindicado en pacientes con pleurostoma. La ciruga est indicada cuando se constata una fuga area persistente omasiva, la cual se define como la presencia de aire en la trampa de agua durante todas las fases de la respiracinasociado a la imposibilidad de la expansin pulmonar completa, y una falta de reexpansin pulmonar.

NEUMOTRAX A TENSIN

Es una complicacin extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar o torcica adopta ladisposicin de una vlvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significaque la presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el consiguiente colapso de todo e

pulmn de ese lado y la desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin delretorno venoso.

Presentacin clnica.El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa,taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin que aumentanrpidamente. Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes yse agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios deposicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media. Unneumotrax sin inestabilidad hemodinmica no se considerahipertensivo.

Diagnstico y tratamiento.Corresponde a una entidad de diagnsticoclnico y por su riesgo vital no se debe esperar confirmacin radiolgica.Su sospecha clnica (ingurgitacin yugular, murmullo pulmonar ausenteunilateral, desviacin traqueal) obliga al posicionamiento de una agujaen el segundo espacio intercostal lnea media clavicular del ladocomprometido. Sin embargo, puede ser difcil localizar este parmetro,especialmente en pacientes obesos, con enfisema subcutneo o edemade la pared, por lo que se sugiere utilizar como parmetro dos o trestraveses de dedo por debajo de la clavcula o justo por debajo de la lneaque pasa por la unin manubrio-esternal. Se deben utilizar catteres de

ms de 5 cm de largo que aumentan la chance de descompresin. Luego de esto, se debe someter al pacienteinmediatamente a pleurostoma.

NEUMOTORAX ABIERTO

Se relaciona a un traumatismo violento, en el cual hay solucin de continuidad de la pared torcica, por lo que hayuna amplia comunicacin de la cavidad pleural con el exterior, con prdida de la presin negativa intrapleural ucolapso pulmonar. Se presenta en un 1% de los pacientes con lesiones torcicas graves, puesto que no todas las

Imagen-X. Representacin de

neumotrax hipertensivo cerrado.


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heridas penetrantes que producen neumotrax se pueden considerar abiertos. Las causas ms asociadas son porheridas de escopeta a corta distancia y proyectiles de alta velocidad.

Presentacin clnica. Se reconoce por la traumatopnea o sonido que se produce al entrar y salir el aire a la cavidadpleural por la herida de la pared, adems de la presencia de sangre espumosa en su entrada, disnea y shock.

Tratamiento. Se debe realizar desbridamiento, retiro de tejido desvitalizado y de cuerpos extraos, con aseoquirrgico. Durante las primeras horas la oclusin con apsito estril vaselinado con sello de 3 lados es larecomendacin principal. Puede utilizarse una vlvula de Heimlich o similares, o, en su ausencia, un dedo de guanteLuego se debe posicionar un drenaje pleural y habitualmente se requerir toracotoma, para reparacin de lesionesviscerales, reconstruccin con colgajos, mallas u otros, y control de daos.

HEMONEUMOTRAX

Se produce cuando una lesin del pulmn con sangrado activo drena a la cavidad pleural en conjunto con difusinarea. Las lesiones penetrantes de trax producen en un 20% neumotrax simple, en un 30% hemotrax y en un 40-50% hemoneumotrax. Generalmente se presenta clnicamente como neumotrax a tensin, por lo que eldiagnstico no requiere imagenologa para el tratamiento con brnula en segundo espacio ms pleurostoma. Lo msimportante en el hemoneumotrax traumtico es la prevencin del empiema, lo que requiere su diagnsticotemprano, un adecuado y precoz drenaje pleural, la evacuacin de los cogulos y lograr una reexpansin total depulmn.

HEMOTORAX

Hemotrax ocurre por una lesin en el parnquima pulmonar, vasos hiliares, corazn, grandes vasos, arteriasintercostales, arteria mamaria interna. El 85% se produce por lesin de vasos sistmicos, principalmente mamariainterna e intercostales, mientras que el 15% restante es por laceracin pulmonar; esto porque las lesiones deparnquima pulmonar generalmente ceden en forma espontnea, producto de la baja presin en los vasospulmonares. Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerirtratamiento quirrgico. El hemotrax masivo resulta de una acumulacin de sangre 1500 cm3 o un tercio de lavolemia, en la cavidad torcica, y se produce por lesiones hiliares, cardacas y grandes vasos, de los cuales tienen un50% de mortalidad inmediata, 25% viven 5-6 minutos, y 25% ms de 30 minutos.

Tratamiento.Siempre recordar el ATLS, haciendo hincapi en la reposicin de volumen. La autotransfusin ya nose utiliza por riesgo de contaminacin. La radiografa ser la encargada de alertarnos sobre la presencia de un

hemotrax, y el tratamiento inicial ser una pleurostoma la que dependiendo de la cuanta del dbito nos indicarala necesidad de ciruga. Sin embargo, actualmente la hemorragia inicial no siempre es indicacin absoluta detoracotoma, pues muchas veces se considera ms importante la estabilidad hemodinmica y la evolutividad regulardel sangrado en el tiempo (250 ml/h) que la productividad inicial (1500ml).

Complicaciones. La presencia de hemotrax masivo puede llevar a shock hipovolmico, el cual generalmente esmortal. Por otro lado, en caso de no drenar un hemotrax o no drenarlo completamente, el contenido hemticocoagulado comienza a tener proliferacin de fibroblastos en su periferia a partir del sptimo da de retencin. Luego


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en las siguientes semanas prolifera tejido fibroso que rodea el coagulo formando un peel adherido con poca firmezaa las pleuras parietales y viscerales. La evolucin natural de este peel es continuar su desarrollo, aumentando su

grosor y firmeza a ambas pleuras. Este crecimiento y adherencia del peel puede llegar a producir una restriccin enla expansin del pulmn comprometido, llevando a la formacin de un fibrotrax. Otra posible complicacin de unhemotrax retenido es la sobreinfeccin, la cual llevar a la formacin de un empiema que, al igual que el peel defibrotrax, requerir debridacin quirrgica, pero con mayor morbi- mortalidad.

LESIONES DIAFRAGMTICAS

Estas deben sospecharse en todos aquellos traumatismos torcicos bajos o abdominales altos. La roturadiafragmtica se suele producir en los traumatismos cerrados, siendo ms frecuente la rotura del hemidiafragmaizquierdo. En los traumas penetrantes se debe sospechar en heridas por debajo del cuarto espacio intercostal y porencima del ombligo.

Presentacin clnica y diagnstico. En muchos casos es asintomtica y pasa desapercibida. Las manifestacionesclnicas pueden ser en forma de insuficiencia respiratoria y alteraciones gastrointestinales por efecto de las vscerasherniadas al trax, al hemotrax y las lesiones asociadas que se produzcan. La radiografa de trax puede tenerescasa relevancia en el 50% de los casos, pero suele mostrar alteraciones o borramiento del contorno del diafragmaelevacin de ste, presencia de imgenes areas y niveles hidroareos intratorcicos correspondientes a estmagointestino delgado o grueso, curso anormal de la sonda nasogstrica y derrame pleural, entre otros signos. Enocasiones, para establecer el diagnstico definitivo, son necesarias exploraciones radiolgicas como la TC y laresonancia magntica e incluso una toracoscopa.

Tratamiento. El tratamiento de este tipo de lesiones es quirrgico. Cuando se diagnostican en la fase aguda se deberealizar una laparotoma media. El acceso por toracotoma est indicado cuando el paciente presente patologatorcica vital que se deba tratar a travs de una toracotoma y puede ser til en roturas del hemidiafragma derechopor el inconveniente que representa el hgado. En las lesiones diagnosticadas tardamente el abordaje recomendadoes la toracotoma.

LESIONES PULMONARES

CONTUSIN PULMONAR

La contusin pulmonar est presente en 30 a 75% de los pacientes con trauma de trax, y suele estar asociada aotras lesiones, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 24%. Corresponde al dao en el parnquima

pulmonar, y puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. La energa trasmitida al parnquimapulmonar ocurre por rpida desaceleracin, compresin, fuerzas de roce e inercia.

Presentacin clnica. Puede presentarse inicialmente como silente hasta en un 50%, siendo la radiografa de traxnormal en un principio, lo cual se va modificando progresivamente; no obstante, los signos ms comunes son fiebredisnea, taquipnea, broncorrea, hemoptisis, disminucin del dbito cardaco, cianosis e hipotensin, con crepitantesa la auscultacin. La hemorragia y edema son el resultado de la destruccin del parnquima pulmonar, y la presencia


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de hemoptisis se explica por el paso de sangre entre la va area y los alveolos, debido a la destruccin de estosltimos.

La disminucin de la compliance o elasticidad, el aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puedeconducir a hipoxemia y distres respiratorio. Esto adems se explica porque es propenso al dao capilar porque epulmn acta como filtro primario de las lesiones perifricas, y por lo tanto es el blanco de las toxinas liberadas enlos estados de shock y es la localizacin de las reacciones inflamatorias severas secundaria a la activacin del sistemainmunolgico celular. Esta respuesta inflamatoria progresiva puede llevar a deterioro pulmonar severo,generndose las complicaciones que llegaran a confluir en SDRA. Para predecir la evolucin a SDRA, la variable mstil que se ha identificado es la medicin de la hipoxemia al ingreso.

Estudios. La medicin de gases arteriales es fundamental al ingreso. La radiografa de trax y sobre todo la TCmuestran patrones de condensacin muy parecidos a un cuadro neumnico, o pueden evidenciar infiltrados

alveolares parcheados (hemorragia alveolar) que pueden confluir y llegar a afectar a todo un lbulo o pulmn.

Imagen-x. Seguimiento radiogrfico de contusin pulmonar bilateral. Puede observarse la evolucin de una contusin

pulmonar desde unilateral a bilateral. Es imposible distinguir desde el punto de vista radiolgico si el paciente es

portador de un SDRA (diagnstico que se efecta desde el punto de vista clnico gasomtrico) o de una neumona severa

(diagnstico que se efecta desde el punto de vista clnico/bacteriolgico).

Tratamiento. El manejo de la contusin pulmonar consiste en analgesia para las eventuales fracturas costalesconcomitantes, movilizacin, en los casos posibles, kinesiologa respiratoria y monitorizacin del balance hdrico ysaturacin. Se debe brindar oxgeno con FIO2alta, o con sistema de alto flujo, La necesidad de intubacin y ventilacinpulmonar es reservada para los casos ms severos.

LESIN DEL PARNQUIMA

Las laceraciones pulmonares se forman por la rotura del parnquima pulmonar secundaria a un traumatismocerrado o abierto, y que origina un espacio areo, derivando en muchos casos en un sndrome de ocupacin pleuralPueden producirse desde lesiones pulmonares mnimas y autolimitadas, hasta laceraciones extensas o inclusoestallidos pulmonares, con riesgo vital inminente. Los hematomas se forman por la acumulacin de sangre en el


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pulmn como consecuencia de una laceracin pulmonar que sangra, y aunque suelen evolucionar hacia lareabsorcin, en ocasiones persiste una cicatriz pulmonar residual en forma de ndulo o neumatocele pulmonar.

La autolimitacin de la mayora de los cuadros, se debe a la baja presin del circuito pulmonar, e incluso se haevidenciado que cerca del 80% de los traumas penetrantes pueden ser manejados con pleurostoma. Es fundamentarealizar una evaluacin clnica adecuada, puesto que el dbito bajo de una pleurostoma puede significar cogulosen la cavidad pleural, o hemotrax retenido.

En los traumatismos pulmonares, la indicacin de ciruga est limitada a casos de grandes destruccionesparenquimatosas, fuga area masiva, y sangrado de un vaso importante, siendo los signos de exploracin quirrgicainmediata el dbito de la pleurostoma mayor o igual a 1500 ml hemtico, o 200 ml/hr por 3 a 4 horas. El pacientecon lesin penetrante en shock es una indicacin de exploracin quirrgica inmediata. En el intraoperatorio serequerir en la gran mayora de los casos neumorrafia o resecciones menores como seccin en cua o tractotomia

que consiste, en apertura del trayecto de lesin con sutura de sus bordes, sea con cierre manual o suturas mecnicasy posterior cierre de vasos o ramas bronquiales que pudieran quedar expuestas.

Las resecciones pulmonares formales en trauma torcico tienen mayor mortalidad en comparacin con lasresecciones no anatmicas, en algunas series esta diferencia en mortalidad llega a ser hasta diez veces superior. Estamortalidad est dada por lo complejas que deben ser las resecciones formales en situaciones de lesiones traumticasLas complicaciones de las resecciones en general son neumonas, falla respiratoria, hemorragia postquirrgica,empiema e infeccin de herida operatoria.

EMBOLISMO AEREO

El embolismo areo corresponde a una comunicacin o fistula bronquiovenosa a nivel hiliar, y es una complicacindel trauma de trax, mucho ms frecuente de lo que se diagnostica. Se presenta hasta en el 4 % de las lesionespulmonares graves y casi siempre tiene un desenlace fatal.

Presentacin clnica. Si el paciente presenta respiracin espontnea, la presin diferencial va desde la venapulmonar al bronquio, por lo que el cuadro es principalmente hemoptisis (22%). Si la respiracin del paciente es envalsalva o como gruido, o est intubado con presin positiva, la presin diferencial va desde el bronquio a la venapor lo que se produce el embolismo areo sistmico. El escenario clnico tpicamente envuelve a pacientes conlesiones penetrantes del trax, en los que se desarrolla precipitadamente una hipotensin profunda o una paradacardaca despus de una intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva. Se puede presentar colapsocardiovascular repentino, focalidad neurolgica, espuma en gasometra arterial inicial, y aire en vasos retinianos afondo de ojo.

Las comunicaciones alveolo-venosas traumticas producen un embolismo de aire que migra hacia el sistema arteriacoronario y causan un aumento de la resistencia al flujo coronario, con la consiguiente isquemia miocrdica y shockEste fenmeno se refuerza por la presin intrnseca baja del sistema venoso pulmonar debida a la prdida asociadade sangre y a una presin broncoalveolar alta como resultado de la ventilacin-compresin positiva. Estacombinacin incrementa el gradiente de transferencia de aire a travs de los canales broncovenosos y, aunque esms frecuentemente observado en el trauma penetrante, ocurre tambin en pacientes con trauma cerrado.


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Tratamiento.La toracotoma inmediata o de reanimacin con el clampeo del hilo pulmonar previene la propagacindel embolismo areo, junto a la apertura del pericardio, que tambin propicia el acceso a los ventrculos con e

paciente en una posicin de Trendelenburg. Se procede entonces a la puncin de las cmaras cardacas. El masajecardaco vigoroso puede producir la disolucin del aire existente en las arterias coronarias. La aspiracin de la razde la aorta se realiza para aliviar cualquier acumulacin de aire as como la aspiracin de la arteria coronaria tambinpueden ser un mtodo para salvar al paciente.

LESIONES CARDIOVASCULARES

CONTUSIN CARDIACA

Frente a todo trauma de trax grave se debe sospechar trauma cardiovascular grave, donde la contusin cardaca, etaponamiento, y la diseccin o rotura artica son las de mayor gravedad. La lesin ms comn es la contusin

miocrdica, que se produce con mayor frecuencia en el ventrculo derecho. Cuando se presenta un trauma torcicoasociado a hipotensin arterial inexplicable, es conveniente realizar una monitorizacin cardaca y unadeterminacin seriada de enzimas marcadores de dao miocrdico. La ecocardiografa transesofgica puededemostrar una disfuncin ventricular.

Manejo. Siempre el ATLS con oxgeno de alto flujo y reposicin de volumen. Se debe instalar la monitorizacin ypedir un ECG de 12 derivaciones. En casos que se hallan sintomticos, los frmacos inotrpicos pueden ser tilespara el mantenimiento de la presin arterial. Los antiarrtmicos se administran si hay arritmias y el marcapasoscardaco transvenoso temporal se utiliza en casos de bloqueo auriculoventricular de alto grado.

El dao cardaco valvular suele afectar a las cuerdas tendinosas y msculos papilares del aparato subvalvular, siendo

la vlvula artica la que ms se afecta. Su tratamiento es la reparacin valvular quirrgica. La ruptura pericrdica esrara y puede ir asociada a una rotura cardaca y otras lesiones como el nervio frnico izquierdo. El dao de lasarterias coronarias ocurre de forma muy infrecuente. La afectacin ms comn es la de la arteria coronariadescendente izquierda. Si hay sospecha de rotura cardaca o contusin miocrdica grave con trombosis, esconveniente realizar una cateterizacin cardaca y una angiografa coronaria. En algunos casos es necesaria lareparacin quirrgica con bypass coronario.

HERIDAS CARDACAS

Las heridas penetrantes cardacas se deben sospechar en pacientes con inestabilidad hemodinmica y heridastorcicas anteriores o epigstricas. Las presentaciones clnicas ms frecuentes son el taponamiento cardaco (Triada

de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y ruidos cardacos disminuidos) y el shock hipovolmico por prdidasangunea masiva. La afectacin ms frecuente es la ventricular derecha.

Tratamiento. Como primera medida posterior al ATLS, se puede realizar pericardiocentesis, la cual es til solotemporalmente, por lo que el abordaje es principalmente quirrgico. Cuando el paciente est estable lapericardiocentesis, asociado a ecocardiograma puede permitir un manejo apropiado, para el manejo quirrgicoposterior; no obstante, si el paciente se encuentra inestable, la toracotoma se hace mandatoria. La esternotomamedia es el abordaje estndar al corazn, pero la toracotoma anterolateral submamaria izquierda permite un acceso


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ms rpido y la reparacin de otras lesiones concomitantes. El tratamiento definitivo es la sutura de la heridamiocrdica con monofilamento y refuerzo con parche de material bioprotsico. La toracotoma de resucitacin

queda reservada para pacientes en situacin de inestabilidad hemodinmica y compromiso vital, con el objetivo depreservar y redistribuir el volumen sanguneo para perfundir las arterias cartidas y coronarias, aumentando as lasupervivencia.

TORACOTOMA DE REANIMACIN

Es la toracotoma que se realiza como parte de las maniobras de resucitacin, ya sea en la sala de reanimacin, oidealmente en pabelln. Representa la ltima oportunidad para salvar al paciente gravemente lesionado. Es un temaaltamente controversial, puesto que el riesgo/beneficio vara dependiendo de las caractersticas del paciente y lalesin, conlleva una alta mortalidad y aumenta el riesgo de contaminacin del personal. En pacientes con heridaspenetrantes tiene un mejor rendimiento que en pacientes con heridas contusas. Dentro de las lesiones penetrantesse obtiene mayor sobrevida en lesiones por arma blanca (17-24%) que en lesiones por arma de fuego (4-5%).

Para su indicacin por lo tanto se debe considerar: edad, enfermedades pre-existentes, mecanismo de la lesininsumos e instrumental, personal disponible y proximidad del quirfano.

Objetivos principales:

-

Liberacin de taponamiento cardaco-

Masaje cardaco abierto- Control de la hemorragia cardaca y/o vascular intratorcica- Realizar oclusin o clampeo temporal de la aorta descendente (no mayor a 30 minutos).

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Control del embolismo areo o fistulas broncopulmonares venosas

Se suele utilizar en pacientes moribundos o in extremis, y es ideal en paro cardaco posterior a lesin que seconsidere salvable. Sin embargo, se considera contraindicada en los siguientes casos:

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RCP en ausencia de intubacin endotraqueal durante ms de 5 minutos.- RCP durante ms de 10 minutos con o sin intubacin endotraqueal.- Cuando no hay signos vitales en la escena del accidente o actividad elctrica sin pulso en urgencias.-

TEC abierto asociado.

En general, el tipo de pacientes que presentan mayor beneficio de una toracotoma inmediata o de reanimacin son

aquellos con trauma torcico penetrante con signos vitales presentes al ingreso que entran en paro dentro de los 10minutos posteriores a su llegada. Pacientes con traumas torcicos cerrados sin signos vitales a su ingreso al serviciode urgencia tienen escazas posibilidades de sobrevida por lo que la toracotoma inmediata debera no realizarse

TORACOTOMA URGENTE

Se entiende como toracotoma urgente como aquella que se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de unpaciente con traumatismo torcico. Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones noexsanguinantes de grandes vasos, lesiones traqueobronquiales, esofgicas, y taponamientos cardiacos estables


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DR. JOS BARRIENTOS

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Tambin pacientes con alto dbito por pleurostoma de urgencia, tanto sangunea como area, es decir >1500ml osangramiento continuo por 3 a 4 horas, con dbitos entre 200 y 300 mL/h. Otro indicador de toracotoma urgente

es la fuga area persistente, la cual es signo sugerente de lesin traqueobronquial mayor.

TORACOTOMA DIFERIDA

Las lesiones traqueobronquiales, hemotrax retenidos, empiemas, rupturas articas contenidas o lesionesintracardiacas son diagnsticos frecuentes que requieren toracotomas diferidas en el trauma torcico. Lainflamacin que acompaa a estos cuadros hace que su resolucin quirrgica sea, en muchas ocasionestcnicamente ms compleja. Actualmente la ruptura aortica ha pasado a manejo diferido puesto que generalmentepresenta concomitancia con lesiones que amenazan la vida en forma inmediata y que requieren solucin quirrgicainmediata. Difiriendo la ruptura aortica contenida se logra el manejo de las otras lesiones sin la heparinizacinsistmica en el post-trauma inmediato.

clase 6 - trauma de tórax

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