trauma de tórax dr. pablo achurra t. tutor: dr. patricio salas

Trauma de Tórax

Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas

Mapa de la Presentación

1. Introducción2. Factores Pronósticos3. Manejo de urgencia4. Patologías principales Hemotórax

Lesiones Traqueobronquiales Trauma pulmonar Pared costal Diafragma

5. Abordaje Quirúrgico

Introducción

-El trauma es la primera causa de muerte en menores de 40 años.

-El trauma de tórax es la segunda causa de muerte por trauma después del TEC.

-El 80% son traumas cerrados, por accidentes de tránsito

Introducción

Introducción

1359 pacientes (90% trauma cerrado)18% Pleurostomía2.6% Toracotomía

Kulshrestha, J Trauma 2004

Introducción

Lesiones asociadas:30% lesiones óseas9% lesiones hepáticas8% lesiones esplénicas

Mortalidad global: 9%56% en las primeras 24hrs

Kulshrestha, J Trauma 2004

Factores Pronósticos

1- Edad2- Glasgow Coma Scale3- Número de fracturas costales4- Injury Severity Score

+1 Minor+2 Moderate+3 Serious+4 Severe+5 Critical+6 Maximal (currently untreatable).

Evaluación inicial

A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : ExposureF : FAST / E-FAST

Historia clínica rápida debe ir orientada al mecanismo del trauma

El examen físico ha mostrado mala S y E para lesiones específicas

En trauma penetrante exponer todo el cuerpo, el lugar de la lesión orienta el manejo.

Evaluación inicialPaciente inestable:

- Difícil diferenciar shock respiratorio vs Circulatorio- El problema es cuando no hay tiempo para Rxtx ni E-FAST- Trauma Cerrado vs Abierto, Arma blanca vs arma de fuego

• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:

– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva

• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)

• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:

– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva

• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)

• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica

• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica

> 90% de los casos

Evaluación inicial

El problema…

- Paciente consciente compensa y el problema es la hipoxia- Paciente sedado se hipotensa

< 25%

Evaluación inicial

Otro Problema…

- Falsos + y Falsos –

- 33% de los pacientes la aguja no llega a la pleura

- 32% de los médicos no identifican el 2 EIC y el 95% punciona medial a la LMC.

Evaluación inicial

1. Falla respiratoria?Moderada

Severa

Trauma cerrado:

2. Hipotensión?Lado identificable

Lado no identificable

3. Mecánica ventilatoria (tórax volante)4. Intentar imágenes E-FAST vs Rxtx, TAC.5. Administración de volumen y productos sanguíneos6. Descartar complicación abdominal y TEC7. Siempre hospitalizar en UPC, patologías evolucionan en el tiempo.

O2 de alto flujo

Intubación

Intubación

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Hemotórax

Diagnostico por Rxtx, E-FAST o CT

Hemotórax

Hemotórax

Hemotórax

-La mayoría se resuelve con pleurostomia y expansión pulmonar.-Preferir tubos de mayor calibre 32 – 36 F.-Si un tubo no drena completamente, se puede intentar un 2do tubo vs VATS.

Hemotórax masivo1500cc al instalar tubo

Más de 200cc por hora en 3-4 horasAntes si inestabilidad hemodinámica.

Clampear tubo y explorar.

Hemotórax

J of Trauma 2000

Lesiones Traqueobronquiales

Lesiones traqueo-bronquialesIncidencia 0.2 – 8%, la mayoría fallece antes de llegar al hospitalAceleración-desaceleración en puntos de fijación Carina y cricoides.La mayoría a 2.5cm de la Carina más graves a derecha.

Lesiones Traqueobronquiales

DiagnosticoNeumotórax con perdida masiva de aire.BroncoscopíaImágenes

Tratamiento:ATB profilácticosIntubación pasado lesión traquealExclusión de bronquio afectadoCirugía

Signo del “pulmón caido”

Trauma pulmonar

Contusión Pulmonar

30-75% de los pacientes con trauma torácico, en especial en accidentes de tránsito

Diagnostico:Rxtx o CT. Imágenes seriadasPrincipal problema es SDRA (20%)

Trauma pulmonar

Tratamiento:MonitorizaciónSoporte ventilatorioManejo de volumen, Swan-GanzANALGESIA y KNT

Trauma pulmonar

Laceración y hematoma pulmonar

Más frecuentes en trauma penetranteRara vez riesgo vital, principal problema son las infecciones y abscesos

Manejo:- La mayoría de las laceraciones pulmonares se manejan solo con pleurostomía- Si compromiso de vasos o bronquiolos mayores, manejo quirúrgico.- Los hematomas se observan, incluso en el intraoperatorio.- VATS?

Trauma pulmonar

Lesión vascular pulmonar

- Sistema de baja presión- Lesión de vasos principales es rápidamente letal, sangrado directo al espacio pleural.- > 75% de mortalidad.

DiagnosticoHemotórax masivo, compromiso hemodinámico

Manejo: Clampear el hilio pulmonar.Arterias se pueden ligarVenas requieren resección pulmonar

Pared CostalFracturas costales

10% de los pacientes con traumaNumero de fracturas costales se asocia a mortalidad

Ex. Fisico:

Dolor al palpar, crépitos y equimosis.

Lesiones asociadas:

Neumotorax (25%), Hemotórax, 80% de incidencia con 2 o más fracturas, Lesión de grandes vasos (T1-T3), Lesión de órganos abdominales (T8 –T12)

Pared Costal

Pared Costal

Fracturas costales

Tratamiento: Analgesia, KNT, rara vez estabilización.Hospitalizar pacientes con 3 o más fracturas. En especial mayores de 65 años

Complicaciones:Neumonía 15% vs 30% en mayores de 65 años.Hemotorax retenido - EmpiemaRetardo de consolidación – no unión.

Pared Costal

Tórax Volante:

3 o mas costillas adyacentes, fracturadas en 2 porciones.

Se caracteriza por movimiento paradojal del tórax durante la respiración

Pared Costal

Tórax Volante:

Manejo?

Estudio con 40 pacientesRandomizado a tratamiento Qx vs conservador

- Menos días de VM- Menos días de hospitalización- Menos infecciones respiratorias.

Pared Costal

Indicaciones de cirugía en fracturas costales

1. Tórax volante dependiente de ventilación mecánica2. Dolor refractario a tratamiento3. Deformidad torácica significativa o daño de la pared torácica.4. Inestabilidad por no unión de fracturas costales.5. Fracturas desplazadas encontradas en toracotomía por otra causa.

Pared Costal

Defecto de la pared costal

- Por trauma explosivo- Requieren debridamiento y reconstrucción quirúrgica.

Pared Costal

Defecto de la pared costal

Lesiones Diafragmáticas

1-7% de los pacientes con trauma torácico cerrado10-15% si trauma penetrante

Lesiones bajo las mamilas y sobre el ombligo

Clínica:- La mayoría de las veces aparecen en las imágenes, los síntomas son secundarios al compromiso de otros sistemas- En presentaciones tardías aparecen como obstrucción intestinal

Manejo:- Siempre quirúrgico por riesgo de estrangulamiento- Abordaje quirúrgico VATS – Laparoscopía – Abierto.

Abordaje Quirúrgico

Trauma de Tórax

Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas

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