clase 2 trauma

8/17/2019 Clase 2 Trauma

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LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado

a la acción de diferentes aentes f!sicos como el calor, el fr!o, la electricidad,

las radiaciones, distintos ti"os de fuer#as como las mec$nicas, las cualesa"licadas sobre nuestro oranismo "roducen diferentes lesiones% &or lo tanto

cuando nos enfrentamos a un "aciente lesionado debemos considerar los tres

com"onentes 'ue interact(an)

*% 'ui+n "roduce la lesión

-% a 'ui+n afecta .

/% cu$l es el da0o "roducido "or la aresión%

Esta fuer#a mec$nica, desde "unto de 1ista f!sico, es un 1ector . como tal tiene

dos caracter!sticas fundamentales) manitud . dirección "or lo tanto, cada 1e#

'ue consideremos una fuer#a actuando sobre nuestro oranismo, deberemoscuanti2car la cantidad 'ue se a"licó . el mecanismo 'ue se e3erció "ara

"roducir una su"uesta lesión%

Asimismo, una fuer#a determinada "uede multi"licarse si se a"lica mediante

un efecto de "alanca, . es lo 'ue ocurre frecuentemente en fuer#as a"licadas

sobre nuestro oranismo . dentro de la función normal dentro de nuestro

sistema osteomuscular% Esta fuer#a a"licada se traduce en una forma de

ener!a . si "ensamos 'ue la fórmula de ener!a es E 4 m 5 c- 6masa "or la

1elocidad al cuadrado7, debemos considerar 'ue entre ma.or sea la ener!a

a"licada sobre nuestro oranismo, ma.or ser$ la lesión "roducida%

As!, "or e3em"lo, las lesiones sufridas ser$n ma.ores en caso de un accidente

"roducido "or un camión a alta 1elocidad, o se "roducir$n lesiones m$s ra1es

en una "ersona 'ue cae de cierta altura, a a'u+llas "roducidas "or fuer#as

menores a"licadas sobre "ersonas en una "osición est$tica%

&or otra "arte, debemos considerar dónde se a"lica esta ener!a "ara

considerar sus efectos%

Estas fuer#as a"licadas en nuestro oranismo "roducen da0os 'ue se traducen

en el a"arato locomotor en las siuientes lesiones)*% contusión

-% hematoma

/% heridas

8% esuinces

9% lu:aciones

;% fracturas . lu:ofracturas%


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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Segundo. Luxaciones.

Conceptos Geneales

!E"INICION # CONCEPTO

Es la lesión traum$tica de una articulación, en la cual ha. una descoa"tacióntotal . estable de las su"er2cies articulares%

Todo ello la diferencia de la descoa"tación normal 'ue "resentan las su"er2ciesarticulares de la articulación tem"oro


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1asculares . ner1iosos, etc% Ello es determinante de la +nesis de los"roblemas

consecuti1os a toda lu:ación la di2cultades en la reducción, la inestabilidad delu:aciones .a reducidas, atro2as musculares, riide# articular, calci2cacionesheterotó"icas 6miositis osi2cante7, lesiones neurolóicas, etc%, tienen su orien

en los "rocesos anatomo"atolóicos descritos%

>ebe tenerse en cuenta 'ue la 1iolencia f!sica 'ue act(a sobre unaarticulación, a"arentemente "uede ser mu. discreta en estos casos, losmo1imientos de torsión de los e3es, las anulaciones de los sementos, act(ana modo de laros bra#os de "alanca, multi"licando la "otencia de la fuer#a 'uese "ro.ecta sobre los e:tremos óseos 'ue conforman la articulación,"ro1ocando su des"la#amiento%

Circunstancias 'ue fa1orecen la lu:ación

?a. circunstancias 'ue fa1orecen una lu:ación)

• &recaria contensión entre una . otra su"er2cie articular%La articulación esc$"ulo


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SINTOMAS

• >olor) se inicia como mu. intenso, con sensación de desarro "rofundo,fatiante, con tendencia a la li"otimia% Lueo el dolor tiende a disminuirde intensidad, "ero se e:acerba 1iolentamente al menor intento demo1ili#ar la articulación% rente a este hecho, se enera un es"asmomuscular intenso e in1encible, 'ue hace im"osible todo intento dereducción%

• Im"otencia funcional) 'ue en eneral es absoluta%

• >eformidad) "or aumento de 1olumen, edema 6codo7, "+rdida de los e3es6hombro . cadera7%

RA!IOGRA"IA

Sal1o circunstancias es"eciales, la radioraf!a es esencial en el tratamiento deuna lu:ación no tanto "ara hacer el dianóstico, 'ue .a es e1idente al e:amencl!nico, como "ara identi2car lesiones óseas, secundarias a la lu:ación%

E3em"los "ertinentes son)

• ractura del tro'u!ter en lu:ación del hombro%

• ractura del reborde cotilo!deo en lu:ación "osterior de cadera%

• ractura de e"itróclea en lu:ación de codo%

PRONOSTICO

Toda lu:ación, cual'uiera 'ue sea la articulación com"rometida, debe serconsiderada como de "ronóstico ra1e%

=arias son las circunstancias 'ue deben ser consideradas)

• Rigide$ aticula) constitu.e una amena#a inminentedeterminada "or la 2brosis cicatricial de los da0os sufridos "or laru"tura de "artes blandas, orani#ación de hematomas intra .e:traarticulares% El "eliro es enorme en articulaciones trocleares6dedos, codo7, en articulación de hombro . rodilla%


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• Miositis osi%cante) es"ecialmente frecuente, intensa,irre1ersible . a 1eces ine1itable cuando se trata de la lu:ación decodo%

• Lesiones neuol&gicas) sea "or contusión, tracción ocom"resión de troncos ner1iosos 1ecinos a los sementos óseos

des"la#ados% Son t!"icas)

o Lesión del circunBe3o en lu:ación de hombro%

o Lesión del ci$tico en lu:ación "osterior de cadera%

o Lesión de cubital en lu:ación de codo%

• Lesiones 'asculaes) determinadas "or ru"turas de 1asosnutricios de e"!2sis óseas lu:adas, desarros con3untamente conla c$"sula articular%

E3em"lo claro lo constitu.e la necrosis ósea de la cabe#a femoral,'ue con frecuencia siue a la lu:ación de la articulación%

"actoes (ue aga'an a)n *+s el *al pon&stico

>eben ser considerados 1arios ara1antes del "ronóstico de la lu:ación, 'ue de"or si .a es ra1e)

• Ciertas articulaciones, "or su es"ecial estructuraanatómica, "resentan factores eneradores de

com"licaciones)

• Codo) riide# . miositis osi2cante%

• ?ombro) riide# . tendencia a la recidi1a%

• >edos) tendencia a la riide#%

• Cadera) necrosis a1ascular de la cabe#a femoral%

• Columna) com"resión . sección medular con tetra o

"ara"le3ia irre1ersible%

• =iolencia del traumatismo%

• Edad) a ma.or edad la instalación de com"licaciones esinminente%


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• >emora en reducir la lu:ación) en la medida 'ue ha.ademora de uno o m$s d!as, la "osibilidad de reducción se 1aale3ando, hasta hacerse 2nalmente irreductible los da0os1asculares . neurolóicos llean a ser irre1ersibles los"rocesos de cicatri#ación, 'ue conlle1an 2brosis .retracción articular, determinan una riide# de2niti1a ., "or

(ltimo, la contractura muscular hace "roresi1amente dif!cilo im"osible la reducción%

TRATAMIENTO

La reducción de cual'uier lu:ación constitu.e un "roblema de urencia%

>eben "lantearse las siuientes eta"as)

*% >ianóstico correcto%

-% Inmediato reconocimiento cl!nico, identi2cando com"licacionesneurolóicas, 1asculares, óseas, etc%

/% Estudio radior$2co% Sólo en forma e:ce"cional es "ermitida lareducción de una lu:ación sin estudio radior$2co "re1io%

8% Traslado a un centro m+dico%

9% Anestesia eneral o local 6e:ce"cional) dedos7%

;% Maniobras de reducción sua1es e intelientemente reali#adas%

% Inmo1ili#ación adecuada%

D% Rehabilitación funcional%

RESUMEN

• Toda lu:ación corres"onde a un cuadro traumatolóico de urencia,

eneralmente no deri1able%

• El dianóstico debe ser inmediato, as! como el reconocimiento de suscom"licaciones%

• La reducción debe ser reali#ada con car$cter de urencia%


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&RIMERA SECCION% &ATOLO@IA TRAUMATICA

Ca"!tulo &rimero% racturas% Estudio @eneral%

>e2nición . Conce"to

La de2nición cl$sica de fractura) solución de continuidad, "arcial o total de un

hueso, aun cuando corres"onda a la realidad, "or su misma sim"licidad, no

lora dar toda la sini2cación "atolóica de lo 'ue realmente ocurre en una

fractura% Cuando ello sucede, todos los otros elementos del a"arato locomotor

resultan o "ueden resultar iualmente da0ados se lesionan en ma.or o menor

rado articulaciones, m(sculos, 1asos, ner1ios, etc%, sea en forma directa "or

acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones

tera"+uticas% Tal es as!, 'ue no es infrecuente 'ue el orien de lascom"licaciones o de las secuelas, a 1eces in1alidantes, no nacen directamente

del da0o óseo en s! mismo, sino del com"romiso de las "artes blandas directa o

indirectamente in1olucradas en el traumatismo%

La fractura "el1iana, con raso cotilo!deo, como fractura de "el1is "ro"iamente

tal, no im"lica "roblemas la com"licación ra1e, tanto tera"+utica como en

sus secuelas, deri1a del com"romiso de la articulación de la cadera% La fractura

del calc$neo, de los cuer"os 1ertebrales, de la base del cr$neo, etc%, son otros

tantos e3em"los "ertinentes%

Esta conce"ción m$s am"lia de lo 'ue es una fractura, en su realidadanatómica . 2sio"atolóica, no debe ser ol1idada, "or'ue cada uno de estos

distintos as"ectos in1olucrados en la fractura deben ser cuidadosamente

considerados . e1aluados en toda fractura, "or sim"le 'ue ella "are#ca%


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Una de2nición conce"tual de fractura ser!a) un 1iolento traumatismo de todos

los elementos del a"arato locomotor . óranos 1ecinos, donde uno de ellos, el

hueso, resulta interrum"ido en su continuidad%

Todo fracturado, cual'uiera 'ue sea el hueso com"rometido, debe ser ob3eto

de un estudio mu. com"le3o, 'ue com"rende los siuientes as"ectos)

I% Etiolo!a)

*% Causas "redis"onentes

-% Causas determinantes

II% Edad

III% Clasi2cación se(n)

*% @rado de com"romiso óseo . "artes blandas

-% >irección del raso de fractura

/% >es1iación de los framentos

8% Ubicación del raso de fractura

I=% S!ntomas . sinos

=% Estudio radior$2co

=I% &ronóstico

=II% Tratamiento)

*% >e suma urencia

-% >e sim"le urencia

/% >e2niti1o

=III% Com"licaciones

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_04.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_05.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_06.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_07.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_08.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_10.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_11.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_19.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_05.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_06.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_07.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_08.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_10.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_11.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_19.htmlhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_04.html


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"actoes de estudio en un ,actuado

ETIOLOGIA

-. Causas pedisponentes

Est$n determinadas "or circunstancias, eneralmente "atolóicas, 'uedisminu.en la resistencia f!sica del hueso, de tal modo 'ue traumatismos dem!nima cuant!a, son ca"aces de "roducir su fractura%

Entre ellas tenemos)

-.- Causas %siol&gicas

a% Osteo"orosis senil%

b% Osteo"orosis "or desuso 6"ara"l+3icos, secuelas de "olio,etc%7) en 'ue los sementos es'uel+ticos han de3ado deso"ortar el "eso del cuer"o, . "or lo tanto este est!muloosteoen+tico es d+bil o ine:istente%

c% Osteo"orosis iatro+nica) es el caso de enfermos sometidosa laros tratamientos cortico!deos en ellos no son raras lasfracturas es"ont$neas de los cuer"os 1ertebrales o cuellode f+mur%

Se han descrito cuadros similares debidos a laros tratamientos con droasanticon1ulsi1antes, astrectomi#ados, s!ndromes de mala absorción, etc%

-. Causas patol&gicas

Corres"onden a a'uellas 'ue, en forma directa o indirecta, "ro1ocan unaim"ortante alteración en la estructura del es'ueleto 6disostosishi"er"aratiroidea, dis"lasia 2brosa "oliostótica, etc%7 o en un huesodeterminado 6'uiste óseo sim"le o aneurism$tico, met$stasis, mieloma, etc%7%En todos estos casos, la lesión ósea ad'uiere el car$cter de una lesión

osteol!tica . el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma"r$cticamente es"ont$nea o como consecuencia de un traumatismo m!nimo6fractura en hueso "atolóico7%

E:isten "or lo tanto situaciones 2siolóicas . "atolóicas 'ue "redis"onen alhueso a sufrir fracturas f$ciles . ello oblia a considerar esta "osibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada "or un traumatismodes"ro"orcionadamente le1e en relación al da0o óseo, o en "ersonas de edad


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a1an#ada, donde no son infrecuentes alunos de los factores se0alados6osteo"orosis, met$stasis, mielomas, etc%7%

. Causas dete*inantes

Son a'u+llas 'ue han actuado en forma directa o indirecta en la "roducción de

la fractura la manitud del traumatismo su"era la resistencia f!sica del hueso .+ste se fractura%

Es im"ortante considerar este hecho, "or'ue si la fuer#a traum$tica fue de talmanitud 'ue lleó a la fractura de un hueso sano, es lóico su"oner 'uetambi+n "udieran haber sufrido lesiones las "artes blandas 1ecinas, . de hechocon frecuencia as! ocurre) fracturas "el1ianas con lesiones 1esicales de cr$neocon da0o cerebral, fracturas 1ertebrales con da0o de m+dula es"inal lesiones1asculares, neurolóicas "erif+ricas, etc%, son "roducidas "or lo eneral "or elim"acto 'ue fracturó el hueso%

La 1ariedad de ti"os de traumatismo es enorme, . con frecuencia act(anfuer#as distintas . simult$neas%

En eneral se reconocen)

*% Tau*atis*os diectos) "er"endiculares al e3e del hueso)"ro1ocan una fractura de raso hori#ontal 6iura -7 si ocurre ensementos con dos huesos 6"ierna o antebra#o7, ambos rasos seencuentran sensiblemente a un mismo ni1el%

Traumatismo directo con Be:ión del semento) a"lastamiento dela "ierna "or la rueda de un 1eh!culo, "or e3em"lo% El raso defractura es com"le3o . suele e:istir un tercer framento 6fractura

en ala de mari"osa7 6iura /d7%

-% Tau*atis*o indiecto) la fuer#a act(a en forma tanencial,"ro1ocando un mo1imiento for#ado de rotación del e3e del hueso%La fractura de los es'uiadores, en 'ue el "ie, 23o al es'u!, seatasca . el cuer"o ira sobre su e3e, "ro1oca una fractura deraso helicoidal, de alta "elirosidad%

Traumatismo indirecto "or a"lastamiento) en ca!das de "ie%recuente en huesos es"on3osos com"rimidos entre dos fuer#asantaónicas 6calc$neo, cuer"os 1ertebrales, "or e3em"lo7 6iura-7%

Traumatismo indirecto, "or 1iolenta tracción muscular) "ro1ocan

fracturas "or arrancamiento, con se"aración de los framentos6rótula, ol+cranon7% No son raras de encontrar en e"il+"ticos,electroshocF, atletas 6iura -7%


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"igua

Imaen caracter!sticade una fractura en

tallo 1erde de ladi$2sis de los huesosdel antebra#o%

E!A!

Es un factor 'ue modi2ca todo el cuadro cl!nico de una fractura) s!ntomas,sinos, "ronóstico . tratamiento, son enteramente distintos se(n el enfermo

sea un ni0o, adolescente, adulto o anciano%

As!, cual'uier fractura ocurrida en el mismo hueso, con id+nticos caracteres, seconstitu.e en una "atolo!a distinta en cada una de las eta"as se0aladas%

*% En el ni/o) La fractura "osee caracter!sticas 'ue le son mu. "ro"ias)

• Ocurre en un hueso con un ran com"onente 2brocartilainoso, 'ue lohace resistente a las solicitudes mec$nicas 6Be:ión, rotación, etc%7 "orello, eneralmente la fractura es incom"leta . sus framentos"ermanecen unidos 6fracturas en tallo 1erde7%

• El hueso "osee un enorme "otencial osteoen+tico, "or lo 'ue los "la#osde consolidación son cortos%

• El es'ueleto, en eneral, "osee una ran ca"acidad de remodelaciónfrente a las solicitudes est$tico


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en el curso de alunos a0os% &or lo mismo resulta de e:ce"ción lanecesidad de em"lear m+todos 'uir(ricos "ara resol1er situaciones 'ueel oranismo del ni0o resuel1e en forma natural% El retardo deconsolidación, la "seudoartrosis, consolidaciones 1iciosas, etc%, sone:ce"cionales, . todo ello hace 'ue, en eneral, el "ronóstico de lasfracturas a esta edad sea bueno%

• En los ni0os las fracturas "ueden 1erse com"licadas "or el com"romisode los cart!laos de crecimiento, "ro1ocando su cierre asim+trico .enerando "osteriormente una des1iación 1iciosa del semento, alcontinuar el crecimiento 6"or e3em"lo, codo


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CLASIICACIONES >E LAS RACTURAS

Las fracturas deben ser clasi2cadas desde diferentes "untos de 1ista cada uno

de estos distintos as"ectos determina diferencias im"ortantes en el 3uicio

dianóstico, "ronóstico . tera"+utico%

*% Se(n el rado de com"romiso óseo

-% Se(n la dirección del raso

/% Se(n la des1iación de los framentos

-. Seg)n el gado de co*po*iso &seo

a% "actuas inco*pletas) fracturas en tallo 1erde "ro"ias del ni0o,fracturas "or cansancio o fatia, constituidas "or 2suras óseas,corticales, "ro"ias de huesos sometidos a e:iencias de Be:o


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"igua 2

racturamultiframentaria de

*G/ inferior del f+mur,"roducido "or"ro.ectil de alta1elocidad%

. Seg)n la diecci&n del asgo 3"igua 45


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"igua 4

Rasos de fractura%6a7 Trans1ersal%6b7 Obl!cuo%6c7 Es"iro!deo%6d7 En ala de mari"osa%6e7 Conminuta%

a% "actua tans'esal) "ro1ocada "or un ol"e directo, "er"endicular ale3e del hueso% @eneralmente sin ran des1iación de los framentos, def$cil reducción . estable, lo cual hace 'ue su tratamiento sea f$cil . el"ronóstico deba ser considerado como fa1orable 6iura /a7%

b% "actuas de asgo o1lícuo) "ro1ocadas "or un mecanismo de Be:ión,"resentan con frecuencia un seundo raso con se"aración de un"e'ue0o framento trianular 6fracturas en ala de mari"osa7 6iura /b,c . d7, 6iuras 8 . 97% Suelen ser dif!ciles de reducir, inestables . cuandoel hueso com"rometido es la tibia 6hecho mu. frecuente7, "uedene1olucionar con retardo de consolidación% En eneral se constitu.en enfracturas de tratamiento dif!cil%


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c% "actuas de asgo 6elicoidal) mu. frecuentes en tibia . h(mero6iura /c7% Son de mu. dif!cil reducción, notoriamente inestables, derasos aresi1os) cortantes . "un#antes, . de ellas es factible es"erarcom"romiso de 1asos 6arteria femoral en fractura de la di$2sis delf+mur7, de ner1ios 6ner1io radial en la fractura de la di$2sis humeral7 ode la "iel 6fractura de la di$2sis tibial7%

"igua 7

ractura de la di$2sisfemoral, helicoidal,de e:tenso raso%>escenso delframento distal% Esuna fractura de dif!cilreducción .

mantención, dada laacción de las masasmusculares de losaductores%


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"igua 8

Mecanismos defractura%

6a7 ractura "orol"e directo) rasohori#ontal%6b7 ractura "ortorsión) raso defractura helicoidal%6c7 ractura "ora"lastamiento)sementos defractura enca3adosuno dentro del otro%6d7 ractura "or

arrancamiento)sementos defractura des"la#ados"or tracciónmuscular%

4. Seg)n la des'iaci&n de los ,ag*entos

a% Sin des'iaciones) fractura de raso (nico . hori#ontal%

b% Con des'iaciones) +stas "ueden ser laterales, con anulación de lose3es 6en 1aro o 1alo7 en rotación, con im"actación de los framentos6fractura de Colles7%

Con cabalamiento de los framentos, determinado "or la contracturamuscular frecuentes en fracturas de di$2sis humeral . femoral%


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Todos estos des"la#amientos est$n determinados, .a sea "or la fuer#adel im"acto o "or la acción de las fuer#as musculares 6"or e3em"lofracturas dia2siarias del h(mero, del f+mur, cla1!cula o cuello del f+mur7%

Resulta im"ortante considerar la "otente acción de las fuer#asmusculares en la des1iación de los distintos sementos óseos, cuando

deben reali#arse maniobras orto"+dicas destinadas a reducir . contenerlos framentos óseos des"la#ados% A menudo, la acción muscular seconstitu.e en un obst$culo formidable . dif!cil de 1encer di2culta oim"ide la reducción . contención de los e:tremos óseos . de ese hechonace con frecuencia la indicación 'uir(rica%

7. Seg)n sea la u1icaci&n del asgo de ,actua0

La distinta estructura del hueso laro, sea en su e"!2sis, met$2sis o di$2sis,

hace 'ue las fracturas ocurridas en estos ni1eles tenan caracter!sticas2sio"atolóicas tambi+n mu. diferentes, lo 'ue determina 'ue lasintomatolo!a, e1olución cl!nica . tratamiento de cada una de ellas seatambi+n diferente%

a% "actuas epi%siaias) se "resentan en la masa del hueso es"on3osode la e"!2sis, 'ue "resta inserción a la c$"sula . liamentos de laarticulación, lo cual le con2ere al semento e"i2siario una abundanteirriación con frecuencia son fracturas en 'ue los framentos se enca3anuno dentro del otro%racturas de este ti"o son de mu. r$"ida consolidación, lo 'uedetermina 'ue las tentati1as de reducción, cuando sean necesarias,

deban ser reali#adas con "recocidad des"u+s de sólo alunos d!as, losframentos suelen estar sólidamente 23os, de tal modo 'ue su reducciónorto"+dica "uede ser im"osible 6"or e3em"lo, la fractura de Colles7%En resumen, las caracter!sticas del hueso e"i2siario . la "ro:imidaddirecta con la articulación le con2eren a estas fracturas caracter!sticasmu. es"eciales)

*% @eneralmente son encla1adas%

-% Con frecuencia "resentan com"romiso directo de laarticulación 6fracturas intra


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b% "actuas *eta%siaias) "oseen caracter!sticasanatómicas 'ue le con2eren as"ectos interesantes)

*% Es una reión ósea mu. bien irriada%

-% Est$ su3eta a la acción de "otentes masas musculares%

/% >a "aso, en una 1ecindad mu. estrecha, a randes 1asos .ruesos troncos ner1iosos no son raros los casos en 'ue loselementos 1asculares o ner1iosos se encuentran 23os alcuer"o óseo "or bandas a"oneuróticas, tendinosas, etc%

&or ello, estas fracturas "oseen ciertos as"ectos 'ue les son"ro"ios . deben ser cuidadosamente considerados en el e:amendel fracturado, as! como en su tratamiento)

a% Son fracturas de consolidación r$"ida%

b% Los framentos óseos sufren a menudo am"liosdes"la#amientos, traccionados "or las fuer#as distractorasde las masas musculares 6"or e3em"lo, las fracturas de lamet$2sis su"erior del h(mero7%

c% Son de dif!cil reducción e inestables% Con frecuencia son deindicación 'uir(rica%

d% Se constitu.en en una amena#a de lesión directa6com"resión, contusión o desarro7 de los randes 1asosad.acentes 6"or e3em"lo, la fractura de la met$2sis inferior

del f+mur 'ue lesiona la arteria femoral o "o"l!tea lafractura de la met$2sis su"erior de la tibia, 'ue lesiona eltronco de la arteria tibial "osterior7%

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en eltratamiento de este ti"o de fracturas el e:amen del estadocirculatorio . neurolóico en estos enfermos es absolutamenteim"erioso%

b% "actuas dia%siaias) se "roducen en #onas no siem"re bien irriadas,su3etas a la acción contracturante de las masas musculares . endeterminados huesos 6f+mur . h(mero7 "ueden ad'uirir caracter!sticas

mu. es"eciales)

*% Con frecuencia los framentos óseos e:"erimentan randesdes"la#amientos%

-% Son de dif!cil reducción%

/% A menudo son inestables%


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8% Amena#an la interidad de troncos 1asculares 6arterialhumeral, femoral o "o"l!tea7 o ner1iosos 6radial en lafractura del h(mero7, o de la "iel 6fractura de la tibia7%

9% En determinados huesos, des"ro1istos de inserciones derandes masas musculares, "or lo tanto con irriación

"eriostal de2ciente, "resentan el rieso de consolidacionesretardadas o de "seudoartrosis 6tercio inferior de la tibia oc(bito, "or e3em"lo7%

En resumen, todas las consideraciones contem"ladas) edad,hueso fracturado, caracter!sticas anatomo"atolóicas, ubicacióndentro del hueso, rado de des"la#amiento, etc%, se constitu.enen hechos cl!nicos de la ma.or im"ortancia, en cuanto cada unode ellos incide directamente en la sintomatolo!a, "ronóstico .determinación tera"+utica%

SINTOMATOLOGIA

Los s!ntomas . sinos 'ue directa o indirectamente suieren la e:istencia deuna fractura son siete)

*% >olor%

-% Im"otencia funcional%

/% >eformación del semento%

8% &+rdida de los e3es del miembro%

9% E'u!mosis%

;% Cr+"ito óseo%

% Mo1ilidad anormal del semento%

Mientras alunas fracturas "resentan sólo alunos de ellos, otras semani2estan con toda la sintomatolo!a com"leta%

En eneral son de sintomatolo!a escasa las fracturas de huesos es"on3osos6escafoides car"iano, 1+rtebras7, las fracturas e"i2siarias de rasos 2nos62suras7, o a'u+llas no sometidas a tracciones musculares o sindes"la#amientos ni e:iencias mec$nicas 6cr$neo7 "or estas circunstancias,"ueden "asar inad1ertidas el dianóstico se hace en forma tard!a, eltratamiento se retrasa . la e1olución de la fractura se com"lica%


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En cambio, son de sintomatolo!a ruidosa, indisimulable, las fracturasdia2siarias de las e:tremidades sometidas a e:iencias funcionales enfracturas de este ti"o se suelen dar todos los sinos . s!ntomas descritos%

-. !olo

Es el s!ntoma m$s frecuente . constante en la "r$ctica cl!nica no ha. fracturasindoloras%

Se mani2esta como un dolor enerali#ado a una e:tensa #ona, "ero es mu."reciso, locali#ado . e:tremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura6one 2ner "ain7 all! es "erdurable en el tiem"o . "uede ser mu. rele1ante"ara indicar la e:istencia de una fractura%

Sin embaro, debe tenerse "resente 'ue fracturas de rasos mu. 2nos, dehuesos es"on3osos 6escafoides car"iano7, 2suras o fracturas incom"letas, o"or cansancio o fatia, suelen e:"resarse "or dolor tan tenue . "oco

rele1ante 'ue con facilidad inducen a ena0o%

racturas en 'ue el dolor sea "oco intenso, en des"ro"orción a la manitud delda0o óseo, deben des"ertar de inmediato la sos"echa de una fractura enhueso "atolóico 'uistes óseos en el ni0o o adolescente, met$stasis omieloma en el adulto o anciano o una neuro"at!a 'ue altera el ni1el de lasensibilidad dolorosa%

. I*potencia ,uncional

Constitu.e un sino im"ortante "ara el dianóstico sin embaro, no son "ocaslas fracturas en las cuales la im"otencia funcional es m!nima, com"atible con

una acti1idad casi normal%

&resentan im"otencia funcional relati1a, fracturas de huesos es"on3osos, conescasas e:iencias mec$nicas 6escafoides car"iano7, alunas fracturase"i2siarias encla1adas 6cuello del h(mero, maleolo "eroneo o tibial7, di$2sisdel "eron+, fractura de cuer"os 1ertebrales, es"ecialmente dorsales, etc%

rente a un traumatismo óseo, directo o indirecto, con dolor e im"otenciafuncional, "or discretos 'ue ellos sean, debe ser "lanteada la "osibilidad deuna fractura . la necesidad de una radioraf!a es obliatoria%

&or el contrario, "resentan im"otencia funcional absoluta la casi totalidad de

las fracturas dia2siarias o de huesos sometidos a e:iencias est$tico


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&roducida "or el edema "ost


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&roducido "or el roce entre las su"er2cies de fractura se traduce "or unasensación t$ctil "rofunda "ercibida "or el enfermo, o sim"lemente audible,ca"tada "or el enfermo o el m+dico%

Son dos las condiciones 'ue "ermiten 'ue ha.a cr+"ito óseo)

a% Hue los e:tremos de fractura se encuentren en !ntimo contacto entre s!%

b% Hue ha.a "osibilidad de des"la#amiento entre ellos%

No ha. cr+"ito óseo, "or lo tanto, en fracturas fuertemente encla1adas6fractura de Colles, "or e3em"lo7 o en fracturas cu.os sementos se encuentrense"arados 6fracturas dia2siarias con des"la#amiento de framentos) h(mero of+mur, "or e3em"lo7%

Corres"onde a uno de los dos sinos "atonomónicos "ro"ios de las fracturas6el otro es la mo1ilidad anormal del semento óseo7%

No "rocede intentar in1estiarlo, "or el rieso im"l!cito de "ro1ocar, con lamaniobra misma, el des"la#amiento de los framentos 'ue 'ui#$s seencontraban bien reducidos . encla1ados, transformando as!, una fractura detratamiento sim"le, en otra con framentos des"la#ados . 'ui#$s de dif!cilreducción . contención% Tam"oco debe ser ol1idada la "osibilidad de da0o1ascular, neurolóico o de "iel "roducido "or el des"la#amiento "ro1ocado%

;. Mo'ilidad ano*al

Corres"onde al seundo sino "atonomónico, . est$ determinado "or eldes"la#amiento de los framentos de fractura% El rieso 'ue este

des"la#amiento óseo lle1a consio, al lesionar 1asos, ner1ios o teumentoscut$neos 6fractura e:"uesta7, oblia a tomar "recauciones e:tremas en lamo1ili#ación . traslado de enfermos fracturados, es"ecialmente de lase:tremidades%

En esu*en

• Son siete sinos . s!ntomas 'ue con frecuencia acom"a0an a todofracturado%

• >e ellos solamente dos son "atonomónicos) cr+"ito óseo . mo1ilidadanormal del semento com"rometido%

• ?a. ciertas des1iaciones 'ue "or lo t!"icas . constantes llean a ser"atonomónicas% E3em"lo, la des1iación en dorso de tenedor de lamu0eca en la fractura de Colles%

• ?a. ciertas e'u!mosis 'ue "or su ubicación tan caracter!stica, tambi+nllean a ser consideradas como "atonomónicas) "eri


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• Un accidentado 'ue "resente aun'ue sea uno de los s!ntomas o sinosse0alados, oblia a "ensar en una "osible fractura . ello a su 1e# obliaa un correcto e:amen radior$2co el ahorro de "lacas radior$2cassuele lle1ar a errores de dianóstico mu. ra1es, 'ue el enfermo "aacon su salud . el m+dico con su "restiio%

E


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en fuente de ra1es errores de inter"retación, si no se cum"len en ellas ciertase:iencias de "rocedimiento%

*% Las radioraf!as deben ser de e:celente calidad t+cnica% >ebenser desechadas "lacas manchadas, mal re1eladas, de "oca oe:cesi1a "enetración% Lesiones ra1es de columna o "el1is

"ueden "asar inad1ertidas cuando, "or mala "re"aración delenfermo, ha. e:ceso de ases intestinales%

-% El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la "lacadeben e:iirse radioraf!as bien centradas%

/% El semento óseo debe radiora2arse "or lo menos en dos "lanos,"er"endiculares entre s! alunas fracturas e:ien "ara unainter"retación correcta . seura, tres o m$s "lanos de incidencia6fracturas de escafoides, calc$neo, "el1is, etc%7 6iuras . D7%Es "referible "rescindir de todo estudio radior$2co, si se cuentacon una sola "ro.ección% El rieso . ra1edad del error soninmensos%

"igua ;

ractura de raso oblicuo en tibia de un ni0o% Obs+r1ese como en"ro.ección lateral, el raso de fractura no se obser1a% Im"ortanciade "racticar el estudio radior$2co en dos "lanos%

8%


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"igua =

ractura del maleolo "eroneo% Im"ortancia de e:iir dos"ro.ecciones "ara el dianóstico de las fracturas% En la radioraf!aA&, no es "osible obser1ar el raso de fractura, 'ue resultae1idente en la "ro.ección lateral%

*% La "laca radior$2ca debe incluir "or lo menos una de las dosarticulaciones del hueso fracturado idealmente debiera e:iirse'ue a"are#ca la articulación "ro:imal . la distal%Una fractura dia2siaria del c(bito, 'ue no muestre el codo, "ore3em"lo, "uede hacer 'ue "ase inad1ertida la lu:ación radio<

humeral 6lu:o


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inad1ertidos, aun en radioraf!as t+cnicamente correctas%El "rocedimiento radica en re"etir la radioraf!a, buscando otros"lanos de incidencia, o inmo1ili#ar el semento, como si lafractura e:istiese en la realidad . re"etir el e:amen * a *9 d!asdes"u+s% La hi"eremia "ro"ia del foco de fractura, determina uncierto rado de reabsorción ósea en torno a la 2sura, . ahora el

raso, de e:istir, ser$ e1idente 6"or e3em"lo) fractura deescafoides car"iano7%

/% Se debe e:iir un adecuado rado de "enetración de los ra.osuna radioraf!a correctamente tomada, muestra con claridad latrama ósea del hueso es"on3oso de la e"!2sis, . las "artes blandasa"arecen tenuemente marcadas una radioraf!a con ran"enetración de los ra.os 6dura7, hace desa"arecer la sombra delas "artes blandas, . la #ona e:tra


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inseuro, . al usarlo con ese 2n, el traumatóloo se e:"one a cometer los m$slamentables errores% Como "rocedimiento dianóstico debe ser formalmente"roscrito% Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidadde framentos de fracturas en tratamiento, "ero los riesos son temibles% El"rocedimiento es "oco racional si consideramos 'ue el control correcto con unaradioraf!a es r$"ido, 2el . "ermanece como documento de control%

To*oga,ía axial co*putada

Al ofrecernos im$enes tridimensionales del foco de fractura, se constitu.e enun recurso de "otencialidad dianóstica e:traordinariamente 1alioso, sobretodo en $reas en las cuales, "or su com"le3a constitución anatómica, las"ro.ecciones "osibles con la radiolo!a sim"le no loran una informacióncom"leta de la 1erdadera "osición de los framentos óseos% Nue1os"rocedimientos, tomor$2cos com"utados, como la com"utación helicoidal,han lorado una e:actitud absoluta en su información%

PRONOSTICO

Toda fractura, cual'uiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada comode mal "ronóstico basal ol1idar este conce"to elemental lle1a con frecuencia arestarle la debida im"ortancia a una fractura considerada con liere#a como sinra1edad% Ello "uede inducir a descuido en el mane3o del enfermo ., comorela, los resultados son malos% No "ocas riideces articulares, retardos deconsolidación o "seudoartrosis obedecen a esta causa%

Son 1arias las circunstancias 'ue 3usti2can esta in'uietud)

*% Toda fractura im"lica un "er!odo de inmo1ili#ación determinado,'ue conlle1a el rieso cierto de riide# articular a 1ecesin1encible, atro2a muscular, etc%

-% Resulta im"osible "redecir el tiem"o 'ue habr$ de mantenerse eltratamiento%

/% Tam"oco resulta "osible aseurar 'ue ha.a una correctaconsolidación, as! tam"oco el tiem"o en 'ue ella se "roducir$%

8% >esde el "unto de 1ista leal, "or el solo hecho del laro "la#o de

me3or!a 'ue im"lica, tiene el car$cter de lesión ra1e . ello"uede tener im"licancias 3udiciales mu. ra1es e insos"echadas%

Adem$s de estos hechos 'ue determinan una ra1edad basal, ha.circunstancias 'ue arean un mal "ronóstico a cual'uier fractura deben sercuidadosamente considerados, .a 'ue "ueden determinar conductastera"+uticas mu. diferentes a casos similares en 'ue estas circunstanciasara1antes no e:isten%


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Circunstancias 'ue se0alan un es"ecial mal "ronóstico)

*% Edad a1an#ada%

-% racturas e:"uestas%

/% racturas 'ue deben ser inter1enidas 'uir(ricamente%

8% racturas con com"romiso 1ascular o neurolóico%

9% Con com"romiso articular 6intra


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-% Tata*iento de si*ple ugencia) se reali#a eneralmente en uncentro asistencial, no necesariamente es"eciali#ado, "ero 'ue "ermiteun correcto e:amen cl!nico, cambio del sistema de inmo1ili#ación si ellofuera necesario, "racticar determinados tratamientos indis"ensables)hidratación, transfusión, etc%, o al(n e:amen .a m$s es"eciali#ado)hemorama, hematocrito, radioraf!a, etc% Todo ello de"ender$ del ni1el

t+cnico


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• =!a a+rea "ermeable%

• Control de hemorraias masi1as%

• &re1enir un estado de shocF inminente%

• Com"robar la e:istencia de com"romiso neurolóico medular 'ueamenace con una "ara"le3!a 6fractura de columna7%

• Com"robar el "osible com"romiso 1ascular o neurolóico"erif+rico%

• Com"robar la e:istencia de lesión encef$lica con e1olución"roresi1a%

Resuelto este "rimer ob3eti1o de sini2cado 1ital, corres"onde cum"lir con lossiuientes ob3eti1os diriidos ahora concretamente a la lesión misma)

• Calmar el dolor%

• Inmo1ili#ar en forma correcta el semento lesionado%

• Traslado urente%

Pocedi*ientos a segui

a% Anal+sicos in.ectables si el e'ui"o de "rimeros au:ilios los lle1aconsio) Mor2na) %* r I%M% o Nefersil) * am"% I%M%, No1alina) * am"%I%M%, etc%

b% Inmo1ili#ación inmediata)

*% =el"eau "ara todas a'uellas lesiones 6fracturas o contusiones7'ue se e:tienden desde la cla1!cula hasta el *G/ su"erior delantebra#o%

-% +rula antebra'uio


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Thomas ., "or (ltimo, en el caso de no contar con nin(nelemento (til, f!3ese el miembro lesionado al miembro sano con1endas, correas, etc%

No deben ser ol1idadas ciertas recomendaciones "r$cticas im"ortantes)

a% No "ermitir 'ue el enfermo se mo1ilice "or sus "ro"ios medios dehacerlo, debe ir acom"a0ado "or una "ersona res"onsable%

b% En enfermos en 'ue se sos"echa una fractura de columna, "ornin(n moti1o "ermitirles "onerse de "ie, des"la#arse "or s! mismos, o sentarlos "ara su traslado% >eben ser trans"ortados enla misma "osición en 'ue fueron encontrados si deben ser ob3etode un cierto rado de mo1ili#ación, deben ser trasladados de lasiuiente manera, se(n sea la reión com"rometida)

*% Regi&n ce'ical) de es"aldas con realce en reión

esca"ular, de modo de conseuir una le1e hi"ere:tensióndel cuello%=enda3e sua1emente com"resi1o con una toalla enrolladaen torno al cuello, 1endando enseuida "ara 23arla% Seconstitu.e en ocasiones en un e:celente 23ador de lacolumna cer1ical traumati#ada . "osiblemente fracturada%En atenciones .a m$s "rofesionali#adas, el uso del collar ocuello de iladel2a est$ am"liamente difundido,aranti#ando mucho me3or la inamo1ilidad del sementocer1ical%

-% Regi&n lu*1a) de es"aldas con realce en dicha reión,

acentuando la lordosis lumbar si se traslada en dec(bito1entral, con realce a ni1el esternal . "el1iano%

b% Anote el hombre del enfermo, datos sobre los 1alores1itales detectados, hora de la atención, estado eneral,ni1el de conciencia, es"eci2cación de anal+sicossuministrados, sobre todo si se trata de o"i$ceos 6mor2na7%

c% Si le es "osible, trate de informar al hos"ital m$s "ró:imo de lalleada de los enfermos, n(mero de ellos, ra1edad, "ara 'uetenan tiem"o de dis"oner las medidas asistenciales necesarias%

Tata*iento de si*ple ugencia


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Se reali#a .a en un centro asistencial, con "ersonal "rofesional cali2cado,donde se "uede brindar una atención m$s com"leta, con2rmar losdianósticos, correir situaciones de ra1edad ., "or (ltimo, "roramar lae1acuación en me3ores condiciones%

O1:eti'os (ue se de1en cu*pli

• ?os"itali#ación, si ello fuese necesario%

• E:amen cl!nico com"leto, buscando lesiones craneanas, encef$licas, decolumna, tor$cicas, abdominales, neurolóicas "erif+ricas, 1asculares,etc%

• Estudio de los 1alores 1itales) "resión, "ulso, res"iración, tem"eratura,estado de conciencia, etc%, buscando descartar un estado de shocF

inci"iente o .a "roducido%

• Se retiran las inmo1ili#aciones "ro1isorias, eneralmente inadecuadas6cartones, tablillas de madera, etc%7 . se sustitu.en "or inmo1ili#acionesadecuadas) .eso, f+rulas, tracción continua, etc%

• Si la fractura es e:"uesta, se "rocede a su tratamiento 'uir(rico 61er eltema sobre fracturas e:"uestas7%

• Abrir 2cha cl!nica%

• Corrección de las alteraciones 1itales si fuese necesario) hidratación,

transfusiones, o:ienotera"ia, instalar 1!as 1enosas adecuadas, sonda$strica, 1esical, etc%, si el caso lo re'uiere 6"olitraumati#ado7%

• Ordenar traslado a hos"ital base o ser1icio es"eciali#ado, se(n el casolo re'uiera% La urencia del traslado ser$ determinada "or el 3efe dele'ui"o, se(n sea la ra1edad de las lesiones%

• Si se ha colocado inmo1ili#aciones de .eso, debe "ro1eerse las medidastendientes a e1itar edemas com"resi1os durante el traslado%

En tales condiciones "uede "roceder)

a% +rula de .eso%

b% Jeso almohadillado%

c% Jeso cerrado, 'ue debe ser abierto . entre


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• Acom"a0ar de una historia com"leta, radioraf!as e instruccionesescritas al "ersonal encarado del traslado%

Tata*iento de%niti'o

El ser1icio 'ue recibe a estos enfermos 'ue re'uieren de un tratamientoes"eciali#ado, debe necesariamente reunir condiciones tales 'ue "ermitan untratamiento com"leto, adecuado . tecnolóicamente "erfecto)

• &ersonal m+dico es"eciali#ado%

• &ersonal "aram+dico mu. bien entrenado%

• Infraestructura adecuada "ara enfrentar cual'uier "roblema t+cnico . lascom"licaciones 'ue "uedan deri1ar)

*% Instrumental 'uir(rico b$sico com"leto%

-% Mu. buen a"o.o radiolóico%

/% Laboratorio cl!nico%

8% Transfusión%

9% Cuidados intensi1os%

El m+dico 'ue asume la res"onsabilidad de la atención de un enfermo de esteti"o, debe considerar cuidadosamente estos factores . 3u#arlos con un estrictosentido de +tica "rofesional el no hacerlo as!, "uede lle1arlo a asumir unares"onsabilidad 'ue est$ "or sobre sus naturales "osibilidades, haciendo caer asu enfermo en el rieso de recibir una atención m+dica de2ciente, .a sea "orinca"acidad t+cnica, falta de recursos m+dicos, "or inadecuada infraestructuradel ser1icio, etc%

rente a estas consideraciones, resulta mucho m$s honesto . +tico reconocerlas limitaciones e:istentes . tomar la determinación de e1acuar al enfermo aun centro me3or dotado%

La dinidad del "rofesional 'ue as! act(e, le3os de 'uedar deteriorada, ser$ob3eto de dini2cación "or todos sus coleas . el enfermo lo recordar$ conreconocimiento . ratitud% Em"e0arse en "retender acciones 'ue sobre"asenlos l!mites "ro"ios . del ambiente, sólo lle1a a desastres%

Inresado el enfermo al ser1icio de la es"ecialidad, deben ser cum"lidos lossiuientes ob3eti1os)

• Reconocimiento cl!nico . radiolóico com"leto%


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• E1aluación e:acta de la condición biolóica del "aciente%

• Ku#ar con todos estos antecedentes .a de2nidos, 'u+ conducta se 1a aseuir)

*% Tratamiento orto"+dico%

-% Tratamiento 'uir(rico%

/% >eterminar el momento o"ortuno en 'ue se 1a a reali#ar eltratamiento de2niti1o, sea orto"+dico o 'uir(rico%

8% >eterminar cu$l t+cnica se 1a a seuir%

9% >eterminar el e'ui"o 'ue 1a a actuar%

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son

tomadas en con3unto "or todos los miembros del ser1icio, "re1ia 1aloración detodos los datos recoidos en el estudio del enfermo%

E:"eriencia, buen criterio, ca"acidad t+cnica del e'ui"o, ma.or o menorri'ue#a de la infra


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• Reducción manual seuida de inmo1ili#ación de .eso%

• Tracción continua%

• Reducción 'uir(rica 6osteos!ntesis7%

La elección de aluno de estos tres "rocedimientos est$ determinada "or unacantidad de circunstancias, mu. 1ariadas, . 'ue dicen relación con muchosfactores de"endientes)

*% >el enfermo) edad, se:o, estado eneral, enfermedadesintercurrentes, ti"o de traba3o o "rofesión, condicioneseconómicas . sociales, ace"tación del enfermo%

-% >e la fractura misma) hueso com"rometido, ubicación de lafractura, ti"o de fractura, "osibilidad de reducción . estabili#ación,com"romiso articular, com"romiso neuro1ascular, estado del

hueso%

/% >el m+dico . su ambiente) ca"acidad t+cnica, e:"eriencia, e'ui"ode a.udantes 6anestesista, transfusor7%

8% Infraestructura hos"italaria) "abellón as+"tico, a"o.o radiolóico,instrumental adecuado, etc%

Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes'ue son ca"aces de inBuir "oderosamente en la decisión tera"+utica, see:"lica cu$n dif!cil "uede resultar a 1eces determinar 'u+ "rocedimientoescoer como el m$s adecuado%

Si a esto areamos 'ue "or sobre todos ellos est$ "esando "oderosamente elcriterio "articular del m+dico tratante, no se "uede menos 'ue llear a laconclusión 'ue es dif!cil dictaminar normas a"licables a todos los casos eneneral%

La decisión resulta 2nalmente del estudio inteliente, sereno, uiado "or unbuen criterio a"licado a cada enfermo en "articular, como entidad (nica, consu fractura, con su edad, su constitución . o2cio, con sus anhelos, temores .e:iencias% &ocas 1eces el conocimiento del tema, la e:"eriencia, el buencriterio . la "enetración "sicolóica del m+dico se "ondr$n m$s en 3ueo, 'uecuando llea el momento de tomar estas decisiones tera"+uticas tan

trascendentales%

TRATAMIENTO ORTO&E>ICO

Corres"onde a una reducción manual seuida de inmo1ili#ación con .eso% Elob3eti1o radica en conseuir la reducción, contención e inmo1ili#ación en forma


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incruenta, . debe ser considerado como el me3or entre todos los"rocedimientos tera"+uticos%

Contrariamente a lo 'ue se "udiera creer, el tratamiento orto"+dico de unafractura eneralmente "resenta muchas m$s di2cultades t+cnicas, 'ue elhecho de "racticar una osteos!ntesis oblia a un esfuer#o continuado de

control "ersistente del enfermo, del .eso, de la "osición de los framentos no"ocas 1eces resultan necesarios cambios de .eso, nue1os controles, etc% "eroel esfuer#o 'ue ello sini2ca a lo laro de todo el tratamiento, 'ue suele durarmeses enteros, debe darse "or bien em"leado, si consideramos 'ue con elloestamos e1itando a nuestro enfermo una "atolo!a areada, la 'uir(rica,'ue con frecuencia resulta "eor


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-% Troncular 6ulemFamf7%

/% E"idural, es"inal%

8% ocal%

>e"ender$ del ti"o de enfermo, rado de con2abilidad, entrea . ace"tacióndel enfermo, edad, se:o, antecedentes "atolóicos 6card!acos, "ulmonares7,tiem"o transcurrido desde el momento de la fractura, etc%

Anestesia ,ocal

Indicaciones)

a% Ausencia de anestesista com"etente%

b% racturas recientes, con hematoma focal a(n en estado

l!'uido%

c% &acientes ancianos, con "asado "atolóico cardio"ulmonarincierto%

d% rente a emerencias, en 'ue el "aciente deber$ sere1acuado%

e% Enfermos adultos, tran'uilos, sedados 6mor2na, ansiol!ticos7. con2ados% No recomendable en ni0os menores%

T9cnica

a% Aseo minucioso de la #ona%

b% Ubicación del sitio de la fractura%

c% In.ección de -


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Consiste en la maniobra 'ue "retende de1ol1er al miembro fracturado sulonitud, e3es, formas similares al del homónimo sano% No siem"re resulta f$cil,as! como tam"oco en todos los casos debe ser as! e:iido%

O"ortunidad) idealmente debieran reducirse las fracturas tan "ronto sea"osible a(n no se ha instalado la contractura muscular, los framentos son

f$cilmente des"la#ables . reubicables, la reducción resulta m$s f$cil, el dolordesa"arece . el shocF traum$tico . emocional discurren . desa"arecen conra"ide#% Ello es toda


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En el ni/o) en "er!odo de crecimiento acti1o 6hasta los * ó *- a0os7, ciertosdes"la#amientos "ueden ser tolerados, considerando 'ue la remodelación deles'ueleto a lo laro de los a0os llea a correir defectos 'ue en el adulto no se"odr!an tolerar% &e'ue0as .u:ta"osiciones de los e:tremos de fractura,anulaciones moderadas 6h(mero7, se"araciones 6di$2sis humeral . femoral7,no deben constituirse en "roblema sobre todo en ni0os de corta edad%

En el adulto) no deben tolerarse)

a% Acortamientos en huesos de las e:tremidades inferiores%

b% Rotaciones a:iales, e:ce"to en di$2sis humeral o femoral,en "e'ue0o rado%

c% Anulaciones de los e3es, "rinci"almente en fracturas detibia se "ueden tolerar en forma moderada en h(mero .f+mur, sobre todo si son en recur1atum%

d% Se"araciones de framentos 'ue e:ceden un 9 delcontacto de las su"er2cies de fractura%

e% Anulaciones antiest+ticas 6cla1!cula7%

?uesos como la tibia . radio


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En fracturas recientes, reducidas e inmo1ili#adas de inmediato, debe "ro1eersela "osibilidad de la com"resión del miembro dentro del .eso%

Medidas "ara e1itar el "roblema)

*% Colocar .eso sobre una delada ca"a de alodón 6.eso

almohadillado7% Ello oblia a un control "ermanente del m+dico"ara detectar los "rimeros sinos de com"resión, si ello se"roduce "ese al almohadillado%

-% Jeso abierto de uno a otro e:tremo, cuidando 'ue el corte ha.acom"rometido todos los "lanos del 1enda3e, debiendo a"arecer enel fondo, la "iel desnuda%

/% Jeso abierto . adem$s entre


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La seuridad 'ue da la estabilidad de una fractura "uede ser sólo a"arente .f$cilmente induce a ena0o% Com"robarlo cuando el tiem"o ha transcurrido . lafractura consolidó con des1iaciones inace"tables, lle1a a un desastre%

TRATAMIENTO @UIRURGICO

Es absolutamente cierto 'ue el me3or m+todo de tratamiento de una fracturaes el orto"+dico o incruento "ero no es menos cierto 'ue e:istencircunstancias, de la m$s 1ariada naturale#a, 'ue oblian o aconse3an em"learel m+todo 'uir(rico%

El ciru3ano 'ue em"lea el m+todo o"eratorio, debe estar com"enetrado!ntimamente de los siuientes hechos)

• Hue est$ enerando una "atolo!a nue1a, 'ue el enfermo no ten!a, .'ue es de ele1ado rieso%

•

>ebe "oseer un "erfecto conocimiento de los "rinci"ios 2sio"atolóicosenerales 'ue rien en el tratamiento de las fracturas%

• >ebe "oseer un "erfecto dominio de las t+cnicas 'uir(ricas%

• >ebe actuar en un ambiente hos"italario selecto en cuanto ainfraestructura, instrumental com"leto, de ase"sia absolutamentearanti#ada, e'ui"o de colaboradores de alta com"etencia%

• >ebe saber mu. bien 'ue toda inter1ención 'uir(rica sobre el foco defractura, se constitu.e en un factor ad1erso al "roceso de osteo+nesisre"aradora%

• Hue el ob3eti1o de toda inter1ención sobre un foco de fractura6osteos!ntesis7, no es otro 'ue obtener un estado mec$nico de buenareducción . estabilidad "ero 'ue en la cicatri#ación del da0o óseo, elactor "rinci"al . (nico seuir$ siendo el osteoblasto%

Inorar estos "rinci"ios enerales, restarles im"ortancia o descuidarlos, "uedelle1ar a su enfermo a un desastre se "uede "erder f$cilmente la función de unmiembro, "erder la e:tremidad entera o la 1ida del enfermo%

!es'enta:as de la educci&n (ui)gica

*% Se somete al enfermo a un acto o"eratorio del cual se sabe cu$ndo .cómo comien#a, "ero nunca cu$ndo . cómo termina%

-% La acción 'uir(rica lle1a indefectiblemente a un da0o rosero de "artesblandas . 'ue son "arte 1ital en el "roceso de re"aración óseades"eriosti#ación del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes


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im"ortantes de 1asculari#ación ósea dener1ación del foco de fractura,e1acuación del hematoma, etc%, son alunas de las acciones ad1ersas"ro1ocadas "or el ciru3ano%

/% Introduce cuer"os e:tra0os 6material de osteos!ntesis, suturas, etc%7%

8% El ciru3ano transforma una fractura cerrada en una e:"uesta infectaruna fractura en estas condiciones, constitu.e una traedia cu.asconsecuencias son absolutamente im"redecibles%

Si todos los as"ectos anteriores lle1an im"l!cito el retardo deconsolidación, la infección areada es arant!a absoluta de una"seudoartrosis infectada% >e todas las desracias 'ue "ueden ocurrirle aun fracturado, +sta (ltima, sin luar a dudas, es la "eor%

Ante una "seudoartrosis infectada, el ciru3ano no est$ en condiciones deaseurar)

a% Si la fractura consolidar$ o no%

b% Ni en cu$nto tiem"o ello 1a a ocurrir%

c% Si se 1a a sal1ar la e:tremidad%

d% J a 1eces, ni si'uiera, si el enfermo sal1ar$ con 1ida%

A "esar de esta serie formidable de "eliros . obst$culos, ha. fracturasen las cuales el ciru3ano se 1e obliado a afrontar el rieso 'uir(rico%

Indicaciones a1solutas de educci&n (ui)gica

Corres"onden a fracturas en las 'ue e:isten circunstancias 'ue im"iden enforma absoluta cum"lir con los ob3eti1os del tratamiento de las fracturas)

*% "actuas (ue no se pueden educi otop9dica*ente)moti1os)

*% >es"la#amiento acentuado de los framentos "or

retracción el$stica in1encible de las masas musculares6e3em"lo) fracturas de la di$2sis femoral, rótula, ol+cranon7%

-% Inter"osición de "artes blandas) m(sculos, tendones, etc%E3em"lo) fracturas de di$2sis del f+mur, h(mero, radio oc(bito%


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/% >es"la#amiento "ersistente de framentos intra o .u:ta<articulares, antiuas o recientes% E3em"lo) fracturas decóndilos femorales, "latillos tibiales, cabe#a del radio%

8% >es"la#amientos de "e'ue0os framentos% E3em"lo)fractura del tro'u!ter, mal+olo tibial%

b% "actuas (ue no se pueden contene0 ha. fracturas 'ue "orla conformación del raso 6es"iro!deas7 o "or la accióncontracturante de las masas musculares, etc%, resultan taninestables 'ue con seuridad fracasan todos los intentos dereducción . contención orto"+dica% E3em"los claros son) fracturases"iro!deas de la di$2sis tibial, fractura del c(bito con lu:aciónradio


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*% Resol1er el "roblema del foco óseo "atolóico) cureta3e, 'uistesóseos, osteos!ntesis, resección del foco de fractura, artro"last!as"rot+sicas, sustitución ósea, etc%

-% Obtener material de la lesión ósea "ara estudiohisto"atolóico, 'ue "ermita un dianóstico correcto%

b% Pseudoatosis) la "seudoartrosis debe ser considerada como unfenómeno 2sio"atolóico terminal, no modi2cable, 'ue determinauna ra1e alteración funcional% El tratamiento consiste en actuar'uir(ricamente sobre el foco "seudoartrósico . modi2car lasituación 2sio"atolóica, de modo de "ermitir 'ue se enerennue1as condiciones, 'ue aranticen la formación de un callo óseonormal%

Entre el ru"o de fracturas de indiscutible resolución orto"+dica . a'u+llas deindicación 'uir(rica obliada, 'ueda un enorme ru"o de fracturas en lascuales la decisión tera"+utica o 'uir(rica estar$ determinada "or laconsideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda !ndole) ti"ode fractura, hueso com"rometido, ambiente 'uir(rico, ca"acidad t+cnica,situación económica . social, ti"o de traba3o, tendencia m$s o menos inclinadaa la ciru!a del m+dico tratante, ace"tación del enfermo, etc%, . 'ue hace "ocomenos 'ue im"osible determinar, "ara ellas, normas 23as de "rocedimiento%Son fracturas de indicación tera"+utica relati1a a todas esas . muchas otrascircunstancias, . 'ue deber$n ser 1aloradas en cada caso en "articular%

La resolución 'uir(rica de toda fractura, re'uiere de un baa3e instrumentalim"resionante)

•

&lacas de lonitud 1ariable%

• Tornillos de formas, tama0os, car$cter del hilo, distintos "ara cadacaso%

• Cla1os intramedulares%

• Cla1o


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efectuados correctamente, el tratamiento o"eratorio de las fracturas ha dadolos me3ores resultados 6ONeill Sherman7%

ueno tambi+n es recordar 'ue cual'uier t+cnica 'uir(rica de osteos!ntesis,"or "erfecta 'ue sea, "or sólidos 'ue sean los elementos usados, sólo tienen"or ob3eto mantener una reducción estabili#ada "ara 'ue el "roceso

2sio"atolóico de la osteo+nesis re"aradora, con el osteoblasto como unidadfuncional insustituible, forme un callo óseo sólido . de2niti1o% Kam$s la función"ro"ia del hueso, sostener la riide# del es'ueleto o "ermitir la cara del "esodel cuer"o, "odr$ ser sustituida "or una "laca, cla1os, tornillos, etc%, "orresistentes 'ue ellos sean% Ol1idar este "rinci"io elemental de t+cnica detratamiento lle1a con seuridad absoluta a un fracaso%

El material de osteos!ntesis, 'ue nunca ha sido dise0ado "ara cum"lir con estafunción, terminar$ "or sufrir una fractura "or fatia del metal, los cla1os sedoblan, los tornillos se sueltan, se "roduce la fractura, la reinter1ención seim"one . todo "uede terminar en un desastre%

En resumen) el ciru3ano 'ue em"rende el tratamiento 'uir(rico de unafractura no debe ol1idar)

a% Hue est$ em"leando un "rocedimiento de rieso%

b% Hue "ueden haber com"licaciones deri1adas de la ciru!a%

c% Si no cuenta con los recursos t+cnicos, infraestructura adecuada,tecnolo!a . e:"eriencia sólida, debe considerarse inhabilitado"ara reali#ar el tratamiento . su obliación es diferir al enfermo%

TRACCION CONTINUA TRANSES@UELETICA

Corres"onde al tercer m+todo de tratamiento de las fracturas, es"ecialmentedia2siarias de los huesos del miembro inferior%

En eneral se em"lea como un m+todo de tratamiento de transición, cuandoocurren circunstancias 'ue est$n im"idiendo una resolución de2niti1a, sea ellaorto"+dica o 'uir(rica as! resulta mu. "oco frecuente 'ue sea usado comom+todo de tratamiento de2niti1o%

O1:eti'o

Es el contrarrestar con una tracción e3ercida "or un "eso determinado, laacción contracturante de las masas musculares% >e este modo se consiue uncierto rado de inmo1ili#ación de los framentos óseos, su alineamiento .corrección del acabalamiento%

Indicaciones


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Est$n constituidas "or un ru"o de circunstancias 'ue im"iden en el momento,la reali#ación del tratamiento de2niti1o)

*% >e "arte del enfermo) malas condiciones enerales)

• ShocF%

• >iabetes ra1e descom"ensada%

• Infarto del miocardio%

• Insu2ciencia card!aca descom"ensada%

• Infecciones "ulmonares audas%

• ?eridas infectadas, Bictenas%

• ractura e:"uesta%

• E:tensa "+rdida de "iel%

• Huemaduras%

• @randes edemas%

-% >e "arte del ambiente)

• Infraestructura de2ciente%

• Inseuridad de la ase"sia%

• Ausencia de es"ecialistas%

• Situaciones es"eciales de cat$strofes%

• O"ortunidad inadecuada) "re1io a 2nes de semana, festi1idades,etc%

/%>e "arte del m+dico)

• Ine:"eriencia%

• alta de conocimientos de la es"ecialidad%

• Ausencia de colaboración) a.udantes, anestesista, etc%


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Tan "ronto estas circunstancias, 'ue desaconse3an o im"iden la reali#ación deltratamiento de2niti1o, ha.an de3ado de actuar, se "rocede a reali#ar eltratamiento de2niti1o, sea orto"+dico o 'uir(rico se(n la indicación%

Sitio de la tacci&n

=ar!a se(n el sitio de la fractura . el ob3eti1o 'ue se "ersia con ella)

-.Paa *ie*1o supeio

Su em"leo es e:ce"cional . en la "r$ctica se reduce al mane3o de alunasracturas de la di$2sis humeral 6tracción olecraneana7 6iura P7%

"igua B

Tracción continua trans


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. Paa *ie*1o in,eio0 son 4 los sitios e*pleados

a. Met+%sis in,eio del ,9*u 3"igua -50

"igua -

Tracción transes'uel+tica, su"ra


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o ?ematoma "eriarterial 6"seudo


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• Se"aración de los framentos óseos "or e:ceso de "eso 6di$stasis7%

• Lesión c$"sulo liamentosa de la articulación de la rodilla 6la:itudc$"sulo liamentosa7%

• Retardo de la consolidación 6fractura de tibia7%

Magnitud del peso de tacci&n

La fórmula de traccionar con un "eso e'ui1alente a *G* del "eso del cuer"o,es meramente orientadora ha. 1arios factores 'ue deben ser tomados encuenta)

• ?ueso a traccionar, en relación a la "otencia de las masasmusculares%

• ortale#a de las masas musculares% No es lo mismo traccionar unf+mur de un hombre musculoso, 'ue el de una mu3er%

• Las condiciones funcionales en 'ue se encuentran las masasmusculares el traumatismo 1iolento, con ra1e contusión odesarro de las masas musculares hacen 'ue +stas "ierdan su"otencia normal%

• Se(n sea el ob3eti1o 'ue se "ersiue con la tracción% As!, si sólose desea mantener los sementos óseos en "osición, sin"retender correir un acabalamiento, se usar$ un "eso menor

ser$ ma.or si con la tracción se desea correir des"la#amientosim"ortantes%

El m+dico 'ue ha instalado una tracción continua debe saber)

a% Hue est$ usando un "rocedimiento 'ue im"lica riesos%

b% >ebe controlar todos los d!as)

• Los elementos de la tracción%

•

&osición del enfermo%

• Estado de la herida de trans2:ión%

• Orientación de la tracción%

• Estado de las cuerdas%


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• Tolerancia del enfermo%

METO!OS E


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Est$ basado en un antiuo "ostulado an$tomoeterminado "or el dolor . la hemorraia en el foco de fractura debeconsiderarse 'ue fracturas como de di$2sis femoral o "el1is, son ca"aces deenerar una hemorraia en el foco de fractura, 'ue "uede llear a *, - ó m$slitros de sanre, enerando una anemia auda . shocF hi"o1ol+mico%

b% Lesiones neuol&gicas

&or com"romiso de troncos ner1iosos, sea "or la contusión 'ue "ro1ocó lafractura o directamente "or los e:tremos óseos des"la#ados 'ue com"rimen,contusionan, elonan o seccionan el ner1io%

Son cl$sicos los e3em"los)

• Lesión del radial en fractura de la di$2sis humeral%


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• Lesión del ci$tico "o"l!teo e:terno en fractura del cuello del"eron+%

• Lesión de la m+dula es"inal en fractura de columna%

c% Lesiones 'asculaes

Una arteria "uede sufrir lesiones de di1ersa naturale#a% Cual'uiera 'ue sea, elcom"romiso 1ascular debe ser detectado "reco#mente . resuelto de inmediato%

Inorar la com"licación o descuidar su e1olución, enera el "eliro inminentede necrosis m(sculo


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a. En,e*edad to*1oe*1&lica

En cierto ti"o de enfermos)

• Ancianos%

• >esnutridos%

• Con "atolo!a 1ascular "re1ia%

• Obesos%

• Inertes en cama%

• Con los miembros Bectados%

En ciertas fracturas)

• >e los miembros inferiores%

• Hue inducen a la "ostración) fractura de "el1is, de cuellodel f+mur%

1. Retacci&n is(u9*ica de Dol*an

&roducida eneralmente "or da0o de la arteria humeral, sea "or es"asmo,contusión, desarro, com"resión "or el hematoma de fractura 6s!ndrome delcom"artimiento7, o "or "resión de los framentos óseos sobre la arteria% En

todos estos casos la is'uemia suele no ser com"leta ni de lara duración esinsu2ciente "ara "ro1ocar una anrena, "ero es su2ciente "ara "ro1ocar unanecrosis de las masas musculares del antebra#o, es"ecialmente de los Be:oresde la mano . los dedos% El m(sculo necrótico es reem"la#ado "or una cicatri#2brosa, e:tensa, retr$ctil, irre1ersible . de2niti1a% >e3a una mano en arrat!"ica contractura en e:tensión o hi"ere:tensión de las metacar"ofal$nicas .contractura en Be:ión de las articulaciones interfal$nicas%

c. Ato%a &sea aguda de SFdec

Corres"onde a un estado "atolóico caracteri#ado esencialmente "or unaacentuada osteo"orosis de los huesos, 'ue 1a mucho m$s all$ de la 'ue

normalmente acom"a0a al hueso inmo1ili#ado "or laro tiem"o% Se "resenta"or lo eneral en el es'ueleto de la mu0eca, car"o . falanes menosfrecuentemente en los huesos del "ie% Adem$s, se acom"a0a de e1identestrastornos tró2cos) la mano est$ aumentada de 1olumen "or edema, brillante,conesti1a, dolorosa al m$s m!nimo mo1imiento la osteo"orosis es acentuada. llea a 1eces casi a desa"arecer de los huesos del car"o%

&robablemente ha. un trastorno sim"$tico


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determina la inmo1ilidad, se acent(a la atro2a ósea, +sta enera dolor, elenfermo se niea a intentar nin(n mo1imiento . se enera el c!rculo 1icioso'ue ara1a "roresi1amente el "roblema%

El cuadro "uede iniciarse a(n con un traumatismo le1e, o una fractura de"e'ue0a manitud, mal inmo1ili#ada o abandonada a si mismo% Mu. frecuente

como com"licación de la fractura de Colles%

d. Necosis &sea a'ascula

Corres"onde a una com"licación "robablemente m$s frecuente de lo 'ue se"iensa% Los sinos cl!nicos . radior$2cos son tard!os en a"arecer . "or ello sedetectan meses . aun a0os des"u+s del accidente ello e:"lica 'ue en lahistoria del enfermo fracturado no a"are#ca es"ecialmente consinada comouna com"licación inherente a la fractura%

Cual'uier fractura "uede ser com"licada "or la necrosis de sus sementos

óseos, determinando laros "er!odos de e1olución, de meses o aun a0os "ara"oder llear a la consolidación, enerando con frecuencia ra1es secuelas "orriideces, atro2as musculares irre1ersibles, etc% No son infrecuentes las"seudoartrosis 'ue ara1an a(n m$s la e1olución de la fractura%

El te3ido óseo "ierde su 1asculari#ación, con muerte celular . necrosis delhueso% >urante un laro tiem"o, la estructura ósea "ermanece inalterada .nada hace sos"echar toda1!a el desarrollo de la com"licación%

La hi"eremia 1ecina al foco de fractura determina una osteo"orosis reaccionalen los sementos óseos, 'ue siuen manteniendo su circulación normal noocurre as! en los 'ue han "erdido su irriación% En ellos la densidad c$lcica del

te3ido óseo se mantiene, toda 1e# 'ue carecen de 1asculari#ación ellodetermina 'ue la imaen radior$2ca de los sementos óseos necróticos6secuestros7, relati1amente hi"ercalci2cados, se muestre con una densidadósea aumentada en relación al resto del es'ueleto 1ecino, osteo"orosis "orhi"eremia reaccional% Hui#$s sea este el sino m$s "reco# con 'ue semani2esta la com"licación%

Si el dianóstico es "reco#, . el hueso necrótico, descalci2cado, se "rotee dela cara del "eso, "uede sobre1enir la fase de curación, con re1itali#ación delsemento óseo "or neo


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La cintiraf!a ósea debe ser considerada, cuando sea "osible reali#arla, comoun m+todo semiolóico (til%

racturas 'ue con frecuencia se com"lican con necrosis ósea) cual'uierfractura "uede ser afectada "or esta com"licación, sea 'ue los e:tremos óseos'ueden des1asculari#ados o framentos de hueso, aislados en fracturas

multiframentarias% &ero, en fracturas de sementos óseos irriados "or 1asosarteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irriados, lacom"licación descrita debe ser considerada como mu. "osible% En estasfracturas deben e:tremarse las medidas "ara obtener un dianóstico "reco# dela necrosis a1ascular)

• ractura del cuello del f+mur%

• ractura del escafoides car"iano%

• ractura o lu:o


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"rocesos diferentes, tanto en su 2sio"atolo!a, e1olución, "ronóstico .tratamiento%

Retado de la consolidaci&n

Corres"onde a un "roceso de osteo+nesis re"arati1a normal en cada una de

sus diferentes eta"as e1oluti1as, "ero en el cual la 1elocidad con 'ue estaseta"as se 1an sucediendo, es m$s lenta 'ue lo normal%

E:isten factores 'ue disminu.en la 1elocidad del "roceso, "ero +ste "rosiuesu marcha hacia la consolidación en forma normal de tal modo 'ue si se"ermite su e1olución natural, si no concurren circunstancias es"ecialmenteentor"ecedoras del "roceso 2sio"atolóico re"arati1o, la consolidación llear$a establecerse en forma de2niti1a . normal% Es "or ello 'ue el retraso en eldesarrollo del "roceso de consolidación, de ninuna manera debe serconsiderado como un fracaso biolóico el considerarlo as!, en forma"reci"itada, "uede lle1ar a ado"tar conductas tera"+uticas aresi1as 'ue confrecuencia desembocan en un desastre%

El 'ue el retardo de consolidación sea un "roceso 2sio"atolóico en marchahacia un 2n normal, como es el callo óseo, . el 'ue la "seudoartrosis sea encambio un "roceso terminal, cual es la cicatri# 2brosa de2niti1a e irre1ersible,determina un "ronóstico . un tratamiento totalmente diferentes%

Causas de etado de consolidaci&n

La lista de factores 'ue "ueden ser res"onsables de una consolidaciónretardada es lara alunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a lafractura misma . otros al mane3o m+dico del enfermo)

• Inmo1ili#ación inadecuada) .esos cortos) "ore3em"lo) antebra'uio "almar "ara fractura del *G/distal del c(bito 6no im"ide el mo1imiento de"ronosu"inación7, .eso suelto, etc%

• Inmo1ili#ación interrum"ida "or cambios re"etidos de.esos, a menudo innecesarios%

• Infección del foco de fractura) fracturas e:"uestas6accidentales o 'uir(ricas7%

• Im"ortante "+rdida de sustancia ósea%

• Irriación sanu!nea insu2ciente 6fractura del *G/inferior de la tibia, del *G/ inferior del c(bito, delescafoides car"iano7%

• Tracción continua e:cesi1a . "rolonada%


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• Edad a1an#ada%

• Inter1enciones 'uir(ricas sobre el foco de fractura6des"eriosti#ación . osteos!ntesis7%

• Cuer"os e:tra0os en el foco de fractura 6"lacas,tornillos, alambres, secuestros, etc%7%

>e todas estas circunstancias, sólo la inmo1ili#ación inadecuada, interrum"ida,'ui#$s sea la (nica 'ue, "or s! sola, es ca"a# de enerar una "seudoartrosislas dem$s, de e:istir, sólo lorar$n alterar la 1elocidad del "rocesoosteoen+tico de re"aración ósea 6retardo de consolidación7 "ero si, "ese atodo, se "ersiste en la inmo1ili#ación ininterrum"ida . "erfecta "or el tiem"o'ue sea necesario, la consolidación se reali#ar$ en forma correcta, a "esar de'ue "ersistan alunas de las causas se0aladas%

&ero si, "or el contrario, en estas circunstancias, en 'ue el foco de fractura est$

e1olucionando con un retardo de consolidación, ha. abandono de lainmo1ili#ación 6retiro "reco# del .eso "or e3em"lo7 o +sta se mantiene en formade2ciente 6.eso 'uebrado7 o "oco continente, o se interrum"e una . otra 1e#6cambios de .esos7, etc%, el "roceso de re"aración se detiene, el te3ido osteoidede neoolor en el foco de fractura al a"o.ar o mo1er el sementoóseo%

• Mo1ilidad anormal . dolorosa en el foco de fractura%

• En fracturas de los miembros inferiores 6de cara7,sensación de falta de seuridad en el a"o.o el enfermo loe:"resa diciendo 'ue tiene la sensación de ir "isandosobre alodón%

• Radiolóicamente ha.) descalci2cación de los e:tremosóseos, el canal medular 6o"+rculo7 no est$ cerrado, elcontorno de los e:tremos óseos "ermanece descalci2cado6no ha. 2brosis marinal7 . se suelen encontrar sombras decalci2caciones en "artes blandas en torno al foco defractura 6callo óseo inci"iente7%

• El tiem"o de e1olución no es un !ndice seuro "aracataloar la e1olución del "roceso de consolidación "uede'ue ha.an transcurrido -, /, 8 ó m$s meses 6fracturas detibia o escafoides car"iano "or e3em"lo7, "ero el "roceso deconsolidación e:iste . llear$ a formar un callo óseo


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des"u+s de uno o 1arios meses si la inmo1ili#ación semantiene%

Tata*iento

Identi2cado el "roceso como de un retardo de consolidación, corres"onde

correir la causa 'ue est+ "ro1ocando . manteniendo la com"licación)

a% Correir la inmo1ili#ación inadecuada) .eso corto, incontinente o'uebrado, etc%

b% Tratar la infección, si la ha.%

c% Correir el estado nutriti1o%

d% Estimular la acti1idad funcional de la e:tremidad hastadonde ello sea "osible%

e% Retirar cuer"os e:tra0os 6secuestros7%

f% &ero "or sobre todo, aseurar una inmo1ili#ación com"letae ininterrum"ida hasta 'ue el "roceso ha.a 'uedadoterminado%

Pseudoatosis

Es la falta de consolidación de2niti1a de una fractura% El fenómeno 'ue a'u! se"roduce es enteramente distinto se trata de un "roceso francamente"atolóico . corres"onde a la formación de una cicatri# de2niti1a del foco de

fractura, "or medio de un te3ido 2broso no osi2cado el "roceso es irre1ersible .de2niti1o% El te3ido cicatricial, 2brobl$stico en s! mismo, es normal . constitu.euna e:celente cicatri# 2brosa lo anormal est$ en 'ue en el "roceso mismo nohubo interación osteobl$stica 'ue le con2riera al te3ido cicatricial 2broso, lasolide# "ro"ia del te3ido óseo, indis"ensable "ara cum"lir con su funciónes"ec!2ca%

Causas de pseudoatosis0

• alta de inmo1ili#ación "erfecta e ininterrum"ida%

•

Se"aración e:cesi1a de los framentos óseos%

• Inter"osición de "artes blandas 6masas musculares7%

• Insu2ciente 1asculari#ación de los sementos óseoscom"rometidos%

• ractura de hueso "atolóico%


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En eneral son causas "oco frecuentes . susce"tibles de corrección%

En resumen, las causas 'ue son ca"aces de enerar un retardo en laconsolidación o una "seudoartrosis son, en eneral "erfectamente detectables. muchas de ellas susce"tibles de ser "re1istas . e1itadas debe insistirse, sinembaro, 'ue en la ma.or!a de los casos est$ "resente e inBu.endo de manera

decisi1a la mo1ilidad anormal del foco de fractura el resto de las causas, conalunas e:ce"ciones de casos e:tremos, sólo ara1an las condiciones cl!nicasad1ersas determinas "or la ausencia de una inmo1ilidad "erfecta eininterrum"ida%

Sínto*as de la pseudoatosis

>eri1an del estado 2sio"atolóico del "roceso)

• oco de fractura indoloro o con "oco dolor%

•

Mo1ilidad anormal en el foco de fractura, indolora%

• alta de seuridad . estabilidad en la "osición dea"o.o%

Radiol&gica*ente

• Recalci2cación . esclerosis de los e:tremos óseos%

• E:tremos óseos redondeados eneralmente uno deellos ado"ta la forma con1e:a . el otro cónca1o,simulando una articulación cond!lea%

• Cierre del canal medular%

• Ausencia de sombra de osi2cación en torno al focode fractura%

• Se"aración entre los e:tremos óseos%

• A 1eces enrosamiento de los e:tremos óseos6"seudoartrosis hi"ertró2ca7, "or calci2cación dete3ido 2broso cicatricial%

Tata*iento de la pseudoatosis

Constituido el dianóstico, el tratamiento es 'uir(rico . 1a diriidoesencialmente a la resección de la cicatri# 2brosa, rea1i1ar los e:tremos óseos,abrir el canal medular . con frecuencia se colocan in3ertos óseos e:tra!dos dela cresta il!aca 6de alto "oder osteoen+tico7%


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Las t+cnicas descritas "ara reali#ar estos ob3eti1os son numerosas . sue3ecución es labor e:clusi1a del es"ecialista% El tratamiento debe ir seuido deuna estricta inmo1ili#ación, durante un tiem"o "rolonado im"osible de"recisar, hasta 'ue ha.a sinos radiolóicos seuros . de2niti1os deconsolidación% Concretamente, la inter1ención no ha hecho otra cosa 'uetransformar el foco "seudoartrósico en un estado 2sio"atolóico id+ntico a la

de la fractura "rimiti1a, . as!, em"e#ando de nue1o todo el "roceso, e:tremarlos cuidados "ara "roteer la formación del callo óseo% Es mu. "robable 'ue siestas "recauciones 'ue ahora se est$n tomando "ara tratar la "seudoartrosis,se hubiesen tomado "ara tratar la fractura "rimiti1a, la falta de consolidaciónno se habr!a "roducido%

"igua --

Imaen mu.caracter!stica de una"seudo


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"igua -

&seudoartrosis delh(mero, 1ariedad

hi"ertró2ca% Est$n"resentes todos lossinos radior$2cos 'ueidenti2can a este ti"ode "seudoartrosis%

clase 2 trauma

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