Medicina = Cuidar la Salud

Curar las Enfermedades

Toda Accin u Omisin = YATROGENIA

Ninguna cantidad de cuidados

pre-natales podr compensar la mala atencin en el momento del parto;

pero una buena atencin de ste,

a menudo compensa la falta de

cuidados pre-natales y

puede ser el factor ms importante

para el buen o mal

ejercicio de la obstetriciaNorman Miller, MD

1935

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Proceso fisiolgico complejo cuyo resultado es la

expulsin de los productos de la concepcin hacia el

exterior.

Se caracteriza por

Frecuencia, intensidad y duracin progresivamente mayores

de las contracciones uterinas,

Borramiento y dilatacin progresiva del cervix y

Descenso del feto a travs del canal del parto.

Participan:

El Continente : Utero (Fuerzas Expulsoras)

El Contenido : EL Feto

El Canal del Parto

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a 4a

dilatacin

completa

expulsin

del producto

expulsin de

la placenta

tero

contrado

trabajo de

parto activo

aceleracin

de la dilatacin

.

Dilatacin:

Fase Latente: Inicia desde la percepcin de las contracciones uterinas hasta que se alcance un patrn de dilatacin de 1,2cm/h (nulpara), 1,5 cm/h (multpara).

Fase Activa: Desde los 3 a 4 cm hasta la dilatacin completa. Normalmente dura 4-5h. Mas frecuente la tasa de trastornos.

Curva de T. de P.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

aceleracin

pendiente

mxima

desaceleracin

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Trabajo de Parto

Media P 5 Media P 5

Fase latente 6,4h 20,6 h 4,8h 13,6h

Periodo de dilatacin 9,7h 24,7h 8h 18,8h

Periodo de expulsin 33 min 117,5 min 8,5 min 45,5 min

Velocidad mx de dilatacin 3 cm/h 1,2cm/h 5,7 cm/h 1,5cm/h

Velocidad del descenso 3,3cm/h 1cm/h 6,6cm/h 2cm/h

Nulpara MultparaParmetro

Friedman, 1978

Trabajo de Parto

Expulsivo: Inicia cuando la dilatacin es

completa y termina con la expulsin del

producto.

Alumbramiento:Expulsin de la placenta y

anexos

Cuarto periodo o de Greenberg: Puerperio

inmediato

A cualquiera que haya pasado por la experiencia, o visto a otra persona

pasar por ella, no le cabe duda de que dar a luz es un acontecimiento que

cambia la vida.

Lamentablemente, por maravillosa y alegre que resulte para muchos, esa experiencia puede ser tambin un periodo difcil que lleve aparejados nuevos problemas y situaciones de sufrimiento. En los casos ms extremos, la madre, el nio o ambos pueden morir, y estas muertes son slo la punta del iceberg. ..

Las horas crticas del parto determinan ya muchos problemas de salud, tanto en la madre como en el nio, y en los das, semanas y aos posteriores siguen apareciendo muchos ms.

Los padecimientos relacionados con el parto representan una proporcin considerable de la carga mundial de morbimortalidad ( 1 ), pero la mayora de las defunciones y discapacidades atribuibles a l son evitables porque se conocen bien las soluciones mdicas.

Por tanto, el reto pendiente no es tecnolgico, sino estratgico y organizacional.

OMS

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES SEGN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACIN, VARIEDAD Y PROPORCIN FETO-PELVICA

PARTO

OBSTRUIDO

Clasificacin

Fisiopatologia

Diagnstico

Manejo

Complicaciones

Pronstico

El parto obstruido - sensu strictiori -

implica existencia de un obstculo para

el nacimiento por va vaginal.

El parto obstruido se define a partir de

la observacin del proceso del parto

desde la primera etapa de la dilatacin

cervical hasta la segunda etapa de

expulsin.

Mayora de defunciones maternas son imputables a causas directas: complicaciones del embarazo y parto o a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o acontecimientos derivados de dichas complicaciones, incluidas las de los abortos.

Las otras cuatro causas directas principales son las hemorragias, las infecciones, la eclampsia y el

parto obstruido.

Las cifras de mortalidad materna dependen de que estas complicaciones se traten de forma adecuada y oportuna (10).

OMS

Incidencia: 1% - 20%

Letalidad:

Materna: responsable de +/- 8% de MM en el mundo,

Perinatal: nio puede nacer muerto o morir poco despus del parto.

Morbilidad: discapacidades asociadas a partos obstruidos con tratamiento tardo o insuficiente, que pueden ser muy importantes tanto en madres como en nios ( 12 ).

Maternas: secuelas ms angustiosas: fstulas obsttricas

Perinatal: Asfixia y lesiones cerebrales.

Importante: Atencin del parto por profesionales experimentados, que pueden resolver muchos de estos problemas antes de que el parto se obstruya, o saber reconocer un desarrollo lento y enviar a la paciente para una cesrea o un parto instrumental.

CLASIFICACION INTERNACIONAL

DE LAS ENFERMEDADES ICD 10

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O99)

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Y DEL PARTO (136 O60-O75)

O64

O64.0

O64.1

O64.2

O64.3

O64.4

O64.5

O64.8

O64.9

Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y

presentacin anormal del feto

Trabajo de parto obstruido debido a rotacin incompleta

de la cabeza fetal

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de

nalgas

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de cara

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de

frente

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de

hombro

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin

compuesta

Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones

anormales del feto

Trabajo de parto obstruido debido a presentacin

anormal del feto no especificada

O65

O65.0

O65.1

O65.2

O65.3

O65.4

O65.5

O65.8

O65.9

Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la

pelvis materna

Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la

pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de

la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del

estrecho superior de la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del

estrecho inferior de la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a desproporcin

fetopelviana, sin otra especificacin

Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de los

rganos pelvianos maternos

Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalas

pelvianas maternas

Trabajo de parto obstruido debido a anomala pelviana no

especificada

O66

O66.0

O66.1

O66.2

O66.3

O66.4

O66.5

O66.8

O66.9

Otras obstrucciones del trabajo de parto

Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros

Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar

Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto

inusualmente grande

Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades

del feto

Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no

especificada

Fracaso no especificado de la aplicacin de frceps o de

ventosa extractora

Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto

Trabajo de parto obstruido, sin otra especificacin

064 - Trabajo de parto obstruido

debido a mal posicin y

presentacin anormal del feto

Presentacin usual en momento del

parto es vertex y el mecanismo habitual

implica rotacin interna, hasta posicin

occipito anterior, seguida del parto.

Cualquier situacin que se desvie de

este patrn es una mal posicin o una

presentacin anmala y plantea

problemas en su atencin.

Presentacin fetal en 68.097 embarazos con feto nico

en el Parkland hospital.1995-1999

1:10.0000.01De frente

1:20000.05De cara

1:10000.1Compuesta

1:3350.3Transversa

1:362.7De nalgas

-96.8Ceflica

InicidenciaPorcentaje Presentacin

PRESENTACION FETAL A DISTINTAS EDADES

GESTACIONALES DETERMINADAS POR MEDIO DE ECOGRAFA

De Scheer y Nubar (1976)

Edad

Gestacional

semanas

Numero total porcentajes

ceflica pelviana otras

21-24 264 54,6 33.3 12.1

25-28 367 61.9 27.8 10.4

29-32 443 78.1 14.0 7.9

33-36 638 88.7 8.8 2.5

37-40 463 91.5 6.7 1.7

PRESENTACIONES

ANORMALES

Vrtice no se ofrece francamente como polo de presentacin

Feto no presenta sus dimetros ceflicos menores a pelvis materna

Ocurrencia puede motivar el parto operatorio

Tipos

A.- Alteracin de la posicin de la cabeza fetal

Deflexin:

Cabeza fetal cambia su estado normal de flexin sobre el trax y se extiende

Asinclitismo:

Cabeza se lateraliza, flexionndose sobre uno de los lados

B.- Alteracin de la posicin del cuerpo fetal

Presentacin podlica:

El polo de presentacin no es la cabeza sino los pies y/o nalgas fetales

Situacin transversa:

Posicin de la columna del feto es perpendicular a la de la madre. La situacin oblicua es una variedad.

DEFLEXIONES

CLASIFICACION:

Primer grado o presentacin de

bregma

Se palpa fcilmente la sutura bregmtica

Suele ser transitoria

Debe descartarse la existencia de

desproporcin cefalo plvica

Debe tomarse una actitud expectante

Segundo grado o presentacin de

frente

Se presenta en cerca del 0.1 % de partos

Se palpan fcilmente base de nariz y

rebordes orbitarios

Suele ser definitiva en el 90 % de casos

Debe descartarse la existencia de

desproporcin cefalo plvica

Se recomienda cesrea si la posicin es

definitiva, salvo en fetos pequeos

Tercer grado o presentacin de cara

Se presenta en cerca del 0.3 % de partos

Se palpan fcilmente toda la nariz y rbitas,

an el maxilar superior

Suele ser definitiva en el 90 % de casos

Debe descartarse la existencia de

desproporcin cefalo plvica

Se recomienda cesrea si la posicin es

definitiva, salvo en fetos pequeos

Variedades de presentacin

OCCIPITO POSTERIOR

Se presenta en cerca del 10 al 15 % de partos

90 % se produce rotacin espontnea

Fontanela occipital en contacto con regin sacra

Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia.

Descartar existencia de desproporcin cfalo plvica por pelvis androide

Se recomienda parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual ayuda a la rotacin digitalmente.

OCCIPITO TRANSVERSA

Prevalencia: cerca del 1% de partos

Fontanela occipital en contacto con pared lateral de pelvis

Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia.

Descartar existencia de desproporcin cefalo plvica por pelvis androide

Se recomienda: parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual estimulacin ocitcica

Parto en Presentacin Podlica

o de Nalgas

Prevalencia: 3 a 4 %.

Alta tasa de Mortalidad fetal:

25.4%

Patologa Asociada

Parto Pretrmino: 20.1 a 40.6%

Malformaciones Congnitas: 6.2 %

SNC: Hidrocefalia, Anencefalia y

Mielomeningocele

Luxacin congnita de cadera

RPM

PP y DPP

Otras causas de Morbi-

mortalidad Perinatal

Prolapso de cordn Umb.

Atrapamiento de cabeza

ltima

Traumatismo fetal

ICP inadvertido

Atrapamiento de cabeza

Extensin de brazos

Parto rpido de la cabeza

fetal

Tratamiento: Complejo

ETIOLOGIA:

Relajacin uterina

Fetos mltiples

Hidramnios

Oligoamnios

Hidrocefalia

Anencefalia

Parto pelviano previo

Malformaciones

uterinas

Tumores pelvianos

COMPLICACIONES

Morbilidad y mortalidad

perinatal

Bajo peso al nacer

Prolapso de cordn

Placenta previa

Fetos mltiples

Malformaciones fetales,

neonatales e infantiles

Malformaciones y tumores

uterinos

Intervenciones

operatorias: cesareas.

Tratamiento : Complejo

Intraparto:

Identificar factores que indiquen cesrea

Ecografa: Malformaciones

Ponderado fetal

> 3500 gr : Cesrea

< 2500 gr. Mortalidad perinatal elevada: Cesrea

2500 a 3500 gr: Parto vaginal si cabeza no est

hiperextendida y presentacin es nalgas puras

Evaluar pelvis materna

MEF continuo

COMPLICACIONES DEL PARTO

PODLICO VAGINAL

PELVIS DESFAVORABLE

HIPERTENSIN DE LA CABEZA FETAL

INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

FETO DE TRMINO

FETOS PRETRMINO

ESTADO ACTUAL DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO

ELECCIN DE VA DEL PARTO:

Nulipara: cesarea

Multipara:

Edad gestacional

Examen plvico

Variedad de la presentacin pelviana

Diametro biparietal fetal

Actitud de la cabeza fetal

Evolucin del trabajo d parto

INDICE PRONSTICO PARA PARTO VAGINALEN

LA PRESENTACIN PODLICA A TRMINO

(ZARUCHNI-ANDROS)

FACTORES DE

EVALUACIN

PUNTOS

0 1 2

Paridad Primigrvida Multipara

Edad gestacional 39 semanas o mas 38 semanas 37 sem menos

Peso fetal estimado > 3630gr 3176-3629gr

Otros Factores a Considerar

Edad de la gestante

Morfologia fetal

Distocia fetal

RPM

Variedad pelviana

CESAREA

SIEMPRE LISTOS PARA RECURRIR A CESAREA

INDICACIONES:

Nuliparidad

Peso fetal > 3500gr

Producto valioso

Pelvis desfavorable

Mala historia

obsttrica

Cesrea previa

RPM

Pre-eclampsia severa

Prematuridad

Trabajo de parto disfuncional

Distocia funicular

Indice de zatuchni

36 sem.

Previa Eco (excluir malformaciones).

Infusin Tocolticos (15 min)

DLI

Relajado tero, Iniciar Versin, desalojando nalgas. Desplazar el feto hacia arriba co9n presin manual sobre nalgas. Alcanzada la situacin transversa, empujar nalgas hacia arriba y cabeza hacia abajo.

Monitorizar FCF

Interrumpir versin si

Versin no fcil

Dolor

Alteracin de FCF

Administrar RhoGAM si es Rh

Contraindicaciones:

PP y Estrechez Plvica

Muerte fetal

Malformacin fetal

RPM, Oligoamnios, No relajacin uterina, Gestacin mltiple, Placenta anterior, nalgas encajadas.

Rh + sensibilizada, HTA, RCIU, Hiperextensin ceflica.

Tratamiento : Complejo

Pre-Parto: Versin Ceflica Externa

Versin Externa

Procedimiento en el que se altera la

presentacin en forma artificial:

Sustitucin de un polo por otro

Conversin de una situacin

INDICACIONES

Diagnstico de una

presentacin pelviana o

de hombros (situacin

transversa) en ltimas

semanas del embarazo,

si no hay

desproporcin

comprobada entre el

tamao del feto y la

pelvis y si no hay

placenta previa.

Antecedentes de

cesrea?

FACTORES ASOCIADOS CON

UNA VERSIN EXITOSA

La paridad

Presentacin fetal

Cantidad de lquido amnitico

Edad gestacional

PREDICTORES DEL

FRACASO DE LA VERSIN:

Encaje de presentacin

Cabeza fetal difcil de palpar

tero tenso a la palpacin

VERSIN CEFLICA EXTERNA

Es necesario, seguro y efectivo? Hofmeyr GJ, Kulier R. Versin ceflica externa para la presentacin

podlica a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Issue 10, 2007. Oxford: El intento de versin ceflica a trmino reduce las probabilidades de nacimientos en presentacin podlica y cesreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clnicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versin ceflica externa a trmino. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes.

El American college of obstetricians and gynecologists(2000) , porcentaje de buenos resultados entre el 35% y el 85% con un promedio de 60%

Zhang y col Emb normales, 35-37sem: V.C.E tiene xito en el 65%. Si se tiene xito, feto permanecer en posicin ceflica. A pesar de los intentos de versin , el 37% P.P identificadas en forma tarda : cesarea.

Fortunato y col(1986): Tocolisis resultar exitosa si: La presentacin no descendi dentro de la pelvis, Cantidad de lquido amnitico adecuado, espalda fetal no se ubica hacia la cara posterior, la mujer no es obesa.

VERSIN PODALICA INTERNA

SITUACIN TRANSVERSA:

DIAGNSTICO

Frecuencia: 0.5% o 1/200 partos

Etiologa:

Causas Maternas:

Multiparidad.

Pelvis Estrecha

Utero anmalo.

Causas Ovulares

Placenta Previa

Brevedad del cordn

Polihdramnios

- Causas Fetales:

Prematuridad

Gemelares

Obito fetal

Macrosoma

Hidrocefalia o DTN

DIAGNSTICO

SITUACIN TRANSVERSA

DESCUIDADA

PRESENTACIN DE

HOMBROS DESCUIDADA.

Despus de R.P.M

Con una SITUACION

TRANSVERSA

PERSISTENTE el PARTO

ESPONTANEO DE UN

NIO DESARROLLADO

ES IMPOSIBLE

PRONSTICO

Aumenta el riesgo materno y

fetal.

Ruptura traumtica o

espontnea por mala versin

y extraccin tarda.

La morbilidad aumenta con

frecuente asociacin con

placenta previa, mayor

probabilidad de prolapso de

cordn y la necesidad de

intervenciones quirrgicas

importantes.

SITUACIN TRANSVERSA: MANEJO

El comienzo de trabajo de parto activo en

una mujer con una situacin transversa es

una indicacin para el parto por cesrea.

Versin infructuosa

Antes del trabajo de parto o en sus

comienzos con las membranas intactas vale

la pena intentar una versin externa en

ausencia de otras complicaciones que

indiquen una cesrea.

VERSIN EXTERNA EN SITUACIN

TRANSVERSA

Hacer el intento slo despus de las 39

semanas por el alto porcentaje (83%) de

conversin espontnea a una situacin

longitudinal.

A comienzos de trabajo de parto fijar la

cabeza a la pelvis.

Si medida fracasa: cesrea.

VERSIN

EXTERNA

Primero se intenta la vuelta hacia delante del feto y si

esta falla se intenta la

tcnica de rodar hacia atrs.

Cada mano sostiene uno de

los polos fetales

Se suspende el intento de versin: molestia excesiva,

frecuencia cardica anormal

fetal o despus de varios

intentos fallidos.

Relajacin uterina Relajacin abdominal Analgesia, moxibustin,

hipnosis.

TCNICA

Lugar: SOP

Ecografia: confirmar presentacin de trmino,

cantidad adecuada de liquido amnitico,

estimacin de peso fetal, descartar

malformaciones fetales evidentes e identificar

la ubicacin de la placenta.

Monitoreo externo para evaluara a

reactividad de la frecuencia cardiaca fetal

COMPLICACIONES

Desprendimiento de la placenta

Ruptura uterina

Embolia de lquido amnitico

Hemorragia fetomaterna

Isoinmunizacin

Trabajo de parto pretrmino

Desaceleraciones de FCF(40%)

ASISTENCIA DURANTE EL

PERIODO DE DILATACION

DETECCIN OPORTUNA DEL

PARTO OBSTRUIDO

Educacin de la embarazada

Controles maternos

Controles obsttricos

Progreso de Dilatacin y del

descenso de la presentacin

Partograma con curvas de alerta

ESQUEMA DE DECISIONES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN

Parto Distcico

Parto difcil, anormalmente lento: indicacin ms comn de parto cesrea primaria

Causas:

Anormalidades de las fuerzas expulsivas: uterinas, esfuerzos musculares voluntarios inadecuados +

Anormalidades de la pelvis sea Causas ms importantes

Anormalidades de la presentacin

Anormalidades del canal del parto

Alteraciones cualitativas y cuantitativas

de las contracciones uterinas Alteraciones Cuantitativas

Hipoactividad:

Hiposistolia de intensidad menor a 25 mm de Hg

Bradisistolia de frecuencia menor que 2 CU en 10 min

Hiperactividad:

Hipersistolia de intensidad mayor que 50 mm de Hg

Taquisitolia de frecuencia mayor que 5 CU en 10 min

Alteraciones en el Tono uterino

Hipotonia tono menor a 8 mm de Hg

Hipertonia leve (entre 12-20)

Hipertonia moderada (entre 20-30)

Hipertonia severa ( mayor que 30)

Alteraciones Cualitativas:

Inversin de Gradiente: Afecta a uno o ms

componentes del triple gradiente

Incoordinacin( Contracciones independientes

y asincrnicas de partes del tero)

Primer grado: 2 marcapasos diferentes

Segundo grado: varios marcapasos

Hipertona por incoordinacin

Hipo o taquisistolia por incoordinacin

Trabajo de Parto Prolongado

Parto Detenido

Anomalas del T. de P.Clasificacin segn Fases del T. de P. PRIMER PERIODO

Fase Latente:

Fase Latente Prolongada. Fase Activa:

Fase Activa Prolongada

Detencin Secundaria de la Dilatacin

Fase Prolongada de la Desaceleracin

SEGUNDO PERIODO

Ausencia de Descenso

Descenso Prolongado

Detencin del Descenso

PARTO PRECIPITADO

TODAS

ESTAS ANOMALIAS SON

FCILES

DE

DETECTAR

CON

LA

AYUDA

DEL PARTOGRAMA

Patrones de T. De P. anormal

Nulpara Multpara

T. de Prolongacin:

Fase latente prolongado >20h >14h

Fase activa prolongada 2h

Detencin del descenso >1h >1h

Falta de descenso Durante fase de desaceler

o segundo estadio de TdP

Trabajo de Parto Prolongado

Detencin del T. de P. en cualquier de sus

fases, en un tiempo mayor a su promedio de

duracin.

Causas :

Factores que afectan las fuerzas expulsoras

Factores Fetales

Factores Pelvianos Maternos.

Anomala Caracterstica Criterio Dx

Fase Latente Prolongada Nulpara

Multpara

> 20 horas

> 14 horas

Fase Activa Prolongada Nulpara

Multpara

< 1.2 cm/hr

< 1.5 cm/hr

Detencin 2ria. de la Dilatacin Cese de dilatacin durante > 2 horas

Fase Desaceleracin

Prolongada

Nulpara

Multpara

> 3 horas

> 1 hora

Descenso Ausente No hay descenso

Descenso Prolongado Nulpara

Multpara

< 1 cm/hr

< 2 cm/hr

Detencin del Descenso Cese del Descenso por > 1 hora

Parto Precipitado: dilatacin y

descenso

Nulpara

Multpara

> 5 cm/hr

> 10 cm/hr

Fase Latente Prolongada

Dx.: Falso T. de P.

Fase Latente T. de P.

Fase Latente Prolongada

Detencin Secundaria Precoz

Frecuencia: Nulparas: 1.45%

Multparas:0.33%

Etiologa Nulparas: Cervix inmaduro

Multparas: Falso T. de P. (50%)

Tratamiento Descanso Terapetico

Estimulacin con oxitocina

No amniotoma ni cesarea

Pronstico Escaso o ningn riesgo

maternofetal.

Aproximadamente 75% terminan en parto normal.

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

fase latente

prolongada

Fase latente prolongadaCurvas

fase latente

normal

.

Conducta:

Considerar la posibilidad de falso trabajo de

parto

Corregir el uso excesivo de analgsicos e

sedativos

Evaluar la posibilidad de disfuncin por

hipertonia

Conducta expectante: reposo y sedacin

Si persisten CU regulares e hipoactividad

considerar conduccin de Tde P con

oxitocina.

No analgesia de parto

Fase Activa Prolongada Dx.:

Paciente en fase activa de T. de P.

No confundir Fase activa prolongada con fase de desaceleracin prolongada.

Requiere al menos dos T.V. con un mnimo de 1 hora de separacin.

Frecuencia 2 a 4% de todos los

partos

Ms 70% se combina con detenciones o con fase latente prolongada.

Etiologa Malposicin fetal: OT/OP: 70.6%

ICP: 28.1%

C.U. hipotnicas

Anestesia de conduccin

Tratamiento Depende de etiologa

1. ICP: Cesarea

2. Malposicin fetal: Tranquilizar a paciente

3. Hipodinamia o Hipotona: Acentuacin

4. Anestesia Regional: Esperar que desaparezcan sus efectos.

Pronstico 70% presentan: Detencin de la dilatacin

o el descenso: Pronstico reservado.

30% lenta progresin con buen pronstico maternofeta.

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

fase activa

retrasada

Fase activa prolongadaCurvas

.

Fase activa prolongada Conducta:

Apoyo psicolgico, DLI y evaluar estado de hidratacin.

Un tercio presentan ICP

Realizar amniotomia

Hipoactividad uterina primaria: conducir T de P

Hipoactividad uterina secundaria: evaluar seales de rotura

uterina. Considerar cesrea, conducir el TdP con infusin

lenta de oxitocina.

Inversin de gradiente o incoordinacin primaria/secundaria:

Conducir el TdP

Administrar analgsicos o sedativos

Realizar analgesia de parto

Detencin Secundaria de dilatacin Dx.:

Dilatacin se detiene 2 horas o ms.

Frecuencia

Alteracin ms frecuente de fase activa Nulparas: 6.8 a 11.7%

Multparas:3.5 a 4.8%

Etiologa

ICP: 44.6%

Disfuncin hipotnica

Malposicin fetal

Sedacin y analgesia.

Tratamiento

Evaluar relacin F/P

Prueba de Hillis

Muller

Acentuacin por 3

horas

Pronstico

Elevada incidencia

de desproporcin

feto/plvica:

Pronstico

Reservado.

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

interrupcin

de la dilatacin

Detencin de la dilatacin

Curvas

.

Conducta:

Evaluar relacin F/P

Dar apoyo psicolgico, mantener a la paciente

en DLI y evaluar el estado de hidratacin

Realizar amniotomia

Verificar seales de rotura uterina o de su

inminencia

Si hipoactividad uterina, considerar infusin

cuidadosa de oxitocina

Si contracciones fueran normales realizar

analgesia de parto.

Fase de Desaceleracin Prolongada Duracin Media Normal

Nulparas: 54 min.

Multparas:14 min.

Dx.

Al menos 02 TV

70% se acompaa de:

Fase activa prolongada

Detencin del descenso

Frecuencia

Menos frecuente de todas

Nulparas: 0.8%

Multparas:1.7%

Etiologa

Malposicin Fetal:

Multparas:

OP: 40.7%

OT:25.4%

Nulparas:

OT: 60%

OP: 26.3%

ICP: 15%

Distocia de hombros

Tratamiento:

Depende del descenso del punto gua

+1: Buen Pronstico

Encima de 0: Pronstico Reservado (ICP)

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

desaceleracin

prolongada

Desaceleracin prolongada

.

Conducta:

ICP: cesrea

No ICP: estimulacin con oxitocina

Falta de Descenso Definicin:

Comienza en fase mxima de

dilatacin

Se observa en Fase de

Desaceleracin

Dx:

No Descenso en 2do. Estado de

Parto.

Se acompaa de otras anomalas:

Detencin 2ria de Dilatacin:94.1%

Prolongacin diversas fases: 78.4%

2 TV en 1 hora

Frecuencia

3.6 % del total de

Partos

Etiologa

ICP : 54%

Tratamiento

Cesrea

Pronstico

Reservado

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

retraso

del descenso

Descenso prolongado

.

Conducta:

Si feto en buenas condiciones y madre no

presenta agotamiento continuar trabajo de

parto

De lo contrario: Parto instrumentado o

cesrea

Detencin del Descenso Def:

Falta de progresin en el avance fetal en el 2do. Estado por ms de 1 hr.

Dx. 2 TV en 1 hora.

1ra y 2da Maniobra Leopold

Se complica con:

Moldeamiento ceflico

Caput sucedaneum

Frecuencia: 5 a 6 % del total de

partos

Etiologa C.U. Inadecuadas

Malposicin fetal:75.9%

ICP:

Nulparas 50%

Multparas 29.7%

Anestesia Regional

Tratamiento:Etiologa Pelvimetra

Prueba de Hillis Muller

Pronstico Reservado a causa de la

alta frecuencia de ICP

Alta morbimortalidad maternofetal

01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dilata

cin c

erv

ical (c

m)

interrupcin

del descenso

Interrupcin del descenso

.

Evaluar:

ICP

Formacin de caput

Cabalgamiento seo

Rotacin interna inadecuada

Corregir:

Hipotonia uterina

Vejiga llena y distendida

Resistencia del perineo

Anestesia de parto

Esfuerzo expulsivo inadecuado

El parto obstruido se define a partir de la observacin del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatacin cervical hasta la segunda etapa de expulsin.

La tecnologa diagnstica implcita en el partogramaes especialmente adecuada (WHO, 1994). Es indudable que el partograma ha venido a significar una mejora drstica, si no revolucionaria, de la percepcin del proceso del nacimiento en aquellos pases en los que no exista anteriormente tal nocin. Algunos informes recientes han analizado las modificaciones con supuestas ventajas del partograma convencional de la OMS.

En un estudio, la lnea de accin fue objeto de un ensayo aleatorio, indicando que la tasa de OC era menor cuando se manejaba el parto utilizando un partograma con una lnea de accin de cuatro horas (Lavender et al. 1998).

En otros estudios, se han adoptado pasos de reconstruccin innovadores para facilitar el uso del partograma (Wacker et al. 1998, Tay & Yong, 1996).

Se ha alegado que su uso es complicado, ya que exige la destreza de la abstraccin matemtica (Dujardin et al. 1992, Walraven, 1994).

Aun si resulta til en unidades perifricas, se ha defendido su utilizacin en centros de atencin a la salud de ms alto nivel. (Lennox, 1981).

1. 1 Murray CJL, Lopez AD. Quantifying the health risks of sex and reproduction: implications of alternative definitions. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):117.

2. 2 Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2004.

3. 3 Van Lerberghe W, De Brouwere V. Of blind alleys and things that have worked: historys lessons on reducing maternal mortality. In: De Brouwere V, Van Lerberghe W, eds. Safe motherhood strategies: a review of the evidence. Amberes, ITG Press, 2001 (Studies in Health Services Organisation and Policy, 17:733).

4. 4 Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH. The postpartum period: the key to maternal mortality. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1996, 54:110.

5. 8 MacLeod J, Rhode R. Retrospective follow-up of maternal deaths and their associated risk factors in a rural district of Tanzania. Tropical Medicine and International Health, 1998, 3:130137.

6. 9 Kilaru A, Matthews Z, Mahendra S, Ramakrishna J, Ganapathy S. She has a tender body: postpartum care and care-seeking in rural south India. In: Unnithan M, ed. Reproductive agency, medicine, and the state. Oxford, Berghahn Press, 2004.

7. 10 Reduction of maternal mortality: a joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Statyement. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999.

8. 10 Reduction of maternal mortality: a joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Statyement. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999.

9. 11 AbouZahr C. Antepartum and postpartum haemmorrhage. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III)::165189.

10. 12 AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. In: Rodeck C. Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:111.

11. 12 AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. In: Rodeck C. Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:111.

12. 13 Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology, 2000, 90:153158.

13. 14 AbouZahr C, Aahman E, Guidotti R. Puerpural sepsis and other puerperal infections. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):191217.

14. 15 AbouZahr C, Guidotti R. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):219241.

15. 30 Neilson JP, Lavender T, Quenby S, Wray S. Obstructed labour. British Medical Bulletin, 2003, 67:191204.16. 31 Bhatia JC, Cleland J. Obstetric morbidity in South India: results from a community survey. Social Science and Medicine, 1996,

43:15071516.17. 32 Postpartum care of the mother and the newborn: a practical guide. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1998

(WHO/RHT/MSM.98.3).

18. 33 Fortney JA, Smith JB. Measuring maternal morbidity. In: Berer M, Ravindran TKS. Safe motherhood initiatives: critical issues. Oxford, Blackwell Science, 1999:4350.