Download - Clase 5 Parto Obstruido Dra. Lam
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Medicina = Cuidar la Salud
Curar las Enfermedades
Toda Accin u Omisin = YATROGENIA
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Ninguna cantidad de cuidados
pre-natales podr compensar la mala atencin en el momento del parto;
pero una buena atencin de ste,
a menudo compensa la falta de
cuidados pre-natales y
puede ser el factor ms importante
para el buen o mal
ejercicio de la obstetriciaNorman Miller, MD
1935
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TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Proceso fisiolgico complejo cuyo resultado es la
expulsin de los productos de la concepcin hacia el
exterior.
Se caracteriza por
Frecuencia, intensidad y duracin progresivamente mayores
de las contracciones uterinas,
Borramiento y dilatacin progresiva del cervix y
Descenso del feto a travs del canal del parto.
Participan:
El Continente : Utero (Fuerzas Expulsoras)
El Contenido : EL Feto
El Canal del Parto
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Trabajo de parto.
fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
dilatacin
completa
expulsin
del producto
expulsin de
la placenta
tero
contrado
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
.
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Dilatacin:
Fase Latente: Inicia desde la percepcin de las contracciones uterinas hasta que se alcance un patrn de dilatacin de 1,2cm/h (nulpara), 1,5 cm/h (multpara).
Fase Activa: Desde los 3 a 4 cm hasta la dilatacin completa. Normalmente dura 4-5h. Mas frecuente la tasa de trastornos.
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Curva de T. de P.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
aceleracin
pendiente
mxima
desaceleracin
fase latente fase activa 2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en
Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
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Trabajo de Parto
Media P 5 Media P 5
Fase latente 6,4h 20,6 h 4,8h 13,6h
Periodo de dilatacin 9,7h 24,7h 8h 18,8h
Periodo de expulsin 33 min 117,5 min 8,5 min 45,5 min
Velocidad mx de dilatacin 3 cm/h 1,2cm/h 5,7 cm/h 1,5cm/h
Velocidad del descenso 3,3cm/h 1cm/h 6,6cm/h 2cm/h
Nulpara MultparaParmetro
Friedman, 1978
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Trabajo de Parto
Expulsivo: Inicia cuando la dilatacin es
completa y termina con la expulsin del
producto.
Alumbramiento:Expulsin de la placenta y
anexos
Cuarto periodo o de Greenberg: Puerperio
inmediato
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A cualquiera que haya pasado por la experiencia, o visto a otra persona
pasar por ella, no le cabe duda de que dar a luz es un acontecimiento que
cambia la vida.
Lamentablemente, por maravillosa y alegre que resulte para muchos, esa experiencia puede ser tambin un periodo difcil que lleve aparejados nuevos problemas y situaciones de sufrimiento. En los casos ms extremos, la madre, el nio o ambos pueden morir, y estas muertes son slo la punta del iceberg. ..
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Las horas crticas del parto determinan ya muchos problemas de salud, tanto en la madre como en el nio, y en los das, semanas y aos posteriores siguen apareciendo muchos ms.
Los padecimientos relacionados con el parto representan una proporcin considerable de la carga mundial de morbimortalidad ( 1 ), pero la mayora de las defunciones y discapacidades atribuibles a l son evitables porque se conocen bien las soluciones mdicas.
Por tanto, el reto pendiente no es tecnolgico, sino estratgico y organizacional.
OMS
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ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES SEGN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACIN, VARIEDAD Y PROPORCIN FETO-PELVICA
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PARTO
OBSTRUIDO
Clasificacin
Fisiopatologia
Diagnstico
Manejo
Complicaciones
Pronstico
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El parto obstruido - sensu strictiori -
implica existencia de un obstculo para
el nacimiento por va vaginal.
El parto obstruido se define a partir de
la observacin del proceso del parto
desde la primera etapa de la dilatacin
cervical hasta la segunda etapa de
expulsin.
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Mayora de defunciones maternas son imputables a causas directas: complicaciones del embarazo y parto o a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o acontecimientos derivados de dichas complicaciones, incluidas las de los abortos.
Las otras cuatro causas directas principales son las hemorragias, las infecciones, la eclampsia y el
parto obstruido.
Las cifras de mortalidad materna dependen de que estas complicaciones se traten de forma adecuada y oportuna (10).
OMS
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Incidencia: 1% - 20%
Letalidad:
Materna: responsable de +/- 8% de MM en el mundo,
Perinatal: nio puede nacer muerto o morir poco despus del parto.
Morbilidad: discapacidades asociadas a partos obstruidos con tratamiento tardo o insuficiente, que pueden ser muy importantes tanto en madres como en nios ( 12 ).
Maternas: secuelas ms angustiosas: fstulas obsttricas
Perinatal: Asfixia y lesiones cerebrales.
Importante: Atencin del parto por profesionales experimentados, que pueden resolver muchos de estos problemas antes de que el parto se obstruya, o saber reconocer un desarrollo lento y enviar a la paciente para una cesrea o un parto instrumental.
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CLASIFICACION INTERNACIONAL
DE LAS ENFERMEDADES ICD 10
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O99)
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Y DEL PARTO (136 O60-O75)
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O64
O64.0
O64.1
O64.2
O64.3
O64.4
O64.5
O64.8
O64.9
Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y
presentacin anormal del feto
Trabajo de parto obstruido debido a rotacin incompleta
de la cabeza fetal
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de
nalgas
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de cara
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de
frente
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de
hombro
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin
compuesta
Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones
anormales del feto
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin
anormal del feto no especificada
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O65
O65.0
O65.1
O65.2
O65.3
O65.4
O65.5
O65.8
O65.9
Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la
pelvis materna
Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la
pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de
la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del
estrecho superior de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del
estrecho inferior de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a desproporcin
fetopelviana, sin otra especificacin
Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de los
rganos pelvianos maternos
Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalas
pelvianas maternas
Trabajo de parto obstruido debido a anomala pelviana no
especificada
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O66
O66.0
O66.1
O66.2
O66.3
O66.4
O66.5
O66.8
O66.9
Otras obstrucciones del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros
Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar
Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto
inusualmente grande
Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades
del feto
Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no
especificada
Fracaso no especificado de la aplicacin de frceps o de
ventosa extractora
Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido, sin otra especificacin
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064 - Trabajo de parto obstruido
debido a mal posicin y
presentacin anormal del feto
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Presentacin usual en momento del
parto es vertex y el mecanismo habitual
implica rotacin interna, hasta posicin
occipito anterior, seguida del parto.
Cualquier situacin que se desvie de
este patrn es una mal posicin o una
presentacin anmala y plantea
problemas en su atencin.
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Presentacin fetal en 68.097 embarazos con feto nico
en el Parkland hospital.1995-1999
1:10.0000.01De frente
1:20000.05De cara
1:10000.1Compuesta
1:3350.3Transversa
1:362.7De nalgas
-96.8Ceflica
InicidenciaPorcentaje Presentacin
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PRESENTACION FETAL A DISTINTAS EDADES
GESTACIONALES DETERMINADAS POR MEDIO DE ECOGRAFA
De Scheer y Nubar (1976)
Edad
Gestacional
semanas
Numero total porcentajes
ceflica pelviana otras
21-24 264 54,6 33.3 12.1
25-28 367 61.9 27.8 10.4
29-32 443 78.1 14.0 7.9
33-36 638 88.7 8.8 2.5
37-40 463 91.5 6.7 1.7
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PRESENTACIONES
ANORMALES
Vrtice no se ofrece francamente como polo de presentacin
Feto no presenta sus dimetros ceflicos menores a pelvis materna
Ocurrencia puede motivar el parto operatorio
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Tipos
A.- Alteracin de la posicin de la cabeza fetal
Deflexin:
Cabeza fetal cambia su estado normal de flexin sobre el trax y se extiende
Asinclitismo:
Cabeza se lateraliza, flexionndose sobre uno de los lados
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B.- Alteracin de la posicin del cuerpo fetal
Presentacin podlica:
El polo de presentacin no es la cabeza sino los pies y/o nalgas fetales
Situacin transversa:
Posicin de la columna del feto es perpendicular a la de la madre. La situacin oblicua es una variedad.
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DEFLEXIONES
CLASIFICACION:
Primer grado o presentacin de
bregma
Se palpa fcilmente la sutura bregmtica
Suele ser transitoria
Debe descartarse la existencia de
desproporcin cefalo plvica
Debe tomarse una actitud expectante
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Segundo grado o presentacin de
frente
Se presenta en cerca del 0.1 % de partos
Se palpan fcilmente base de nariz y
rebordes orbitarios
Suele ser definitiva en el 90 % de casos
Debe descartarse la existencia de
desproporcin cefalo plvica
Se recomienda cesrea si la posicin es
definitiva, salvo en fetos pequeos
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Tercer grado o presentacin de cara
Se presenta en cerca del 0.3 % de partos
Se palpan fcilmente toda la nariz y rbitas,
an el maxilar superior
Suele ser definitiva en el 90 % de casos
Debe descartarse la existencia de
desproporcin cefalo plvica
Se recomienda cesrea si la posicin es
definitiva, salvo en fetos pequeos
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Variedades de presentacin
OCCIPITO POSTERIOR
Se presenta en cerca del 10 al 15 % de partos
90 % se produce rotacin espontnea
Fontanela occipital en contacto con regin sacra
Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia.
Descartar existencia de desproporcin cfalo plvica por pelvis androide
Se recomienda parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual ayuda a la rotacin digitalmente.
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OCCIPITO TRANSVERSA
Prevalencia: cerca del 1% de partos
Fontanela occipital en contacto con pared lateral de pelvis
Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotoma amplia.
Descartar existencia de desproporcin cefalo plvica por pelvis androide
Se recomienda: parto vaginal si no hay desproporcin, con eventual estimulacin ocitcica
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Parto en Presentacin Podlica
o de Nalgas
Prevalencia: 3 a 4 %.
Alta tasa de Mortalidad fetal:
25.4%
Patologa Asociada
Parto Pretrmino: 20.1 a 40.6%
Malformaciones Congnitas: 6.2 %
SNC: Hidrocefalia, Anencefalia y
Mielomeningocele
Luxacin congnita de cadera
RPM
PP y DPP
Otras causas de Morbi-
mortalidad Perinatal
Prolapso de cordn Umb.
Atrapamiento de cabeza
ltima
Traumatismo fetal
ICP inadvertido
Atrapamiento de cabeza
Extensin de brazos
Parto rpido de la cabeza
fetal
Tratamiento: Complejo
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ETIOLOGIA:
Relajacin uterina
Fetos mltiples
Hidramnios
Oligoamnios
Hidrocefalia
Anencefalia
Parto pelviano previo
Malformaciones
uterinas
Tumores pelvianos
COMPLICACIONES
Morbilidad y mortalidad
perinatal
Bajo peso al nacer
Prolapso de cordn
Placenta previa
Fetos mltiples
Malformaciones fetales,
neonatales e infantiles
Malformaciones y tumores
uterinos
Intervenciones
operatorias: cesareas.
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Tratamiento : Complejo
Intraparto:
Identificar factores que indiquen cesrea
Ecografa: Malformaciones
Ponderado fetal
> 3500 gr : Cesrea
< 2500 gr. Mortalidad perinatal elevada: Cesrea
2500 a 3500 gr: Parto vaginal si cabeza no est
hiperextendida y presentacin es nalgas puras
Evaluar pelvis materna
MEF continuo
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COMPLICACIONES DEL PARTO
PODLICO VAGINAL
PELVIS DESFAVORABLE
HIPERTENSIN DE LA CABEZA FETAL
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
FETO DE TRMINO
FETOS PRETRMINO
ESTADO ACTUAL DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA
RECOMENDACIONES PARA EL PARTO
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ELECCIN DE VA DEL PARTO:
Nulipara: cesarea
Multipara:
Edad gestacional
Examen plvico
Variedad de la presentacin pelviana
Diametro biparietal fetal
Actitud de la cabeza fetal
Evolucin del trabajo d parto
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INDICE PRONSTICO PARA PARTO VAGINALEN
LA PRESENTACIN PODLICA A TRMINO
(ZARUCHNI-ANDROS)
FACTORES DE
EVALUACIN
PUNTOS
0 1 2
Paridad Primigrvida Multipara
Edad gestacional 39 semanas o mas 38 semanas 37 sem menos
Peso fetal estimado > 3630gr 3176-3629gr
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Otros Factores a Considerar
Edad de la gestante
Morfologia fetal
Distocia fetal
RPM
Variedad pelviana
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CESAREA
SIEMPRE LISTOS PARA RECURRIR A CESAREA
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INDICACIONES:
Nuliparidad
Peso fetal > 3500gr
Producto valioso
Pelvis desfavorable
Mala historia
obsttrica
Cesrea previa
RPM
Pre-eclampsia severa
Prematuridad
Trabajo de parto disfuncional
Distocia funicular
Indice de zatuchni
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36 sem.
Previa Eco (excluir malformaciones).
Infusin Tocolticos (15 min)
DLI
Relajado tero, Iniciar Versin, desalojando nalgas. Desplazar el feto hacia arriba co9n presin manual sobre nalgas. Alcanzada la situacin transversa, empujar nalgas hacia arriba y cabeza hacia abajo.
Monitorizar FCF
Interrumpir versin si
Versin no fcil
Dolor
Alteracin de FCF
Administrar RhoGAM si es Rh
Contraindicaciones:
PP y Estrechez Plvica
Muerte fetal
Malformacin fetal
RPM, Oligoamnios, No relajacin uterina, Gestacin mltiple, Placenta anterior, nalgas encajadas.
Rh + sensibilizada, HTA, RCIU, Hiperextensin ceflica.
Tratamiento : Complejo
Pre-Parto: Versin Ceflica Externa
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Versin Externa
Procedimiento en el que se altera la
presentacin en forma artificial:
Sustitucin de un polo por otro
Conversin de una situacin
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INDICACIONES
Diagnstico de una
presentacin pelviana o
de hombros (situacin
transversa) en ltimas
semanas del embarazo,
si no hay
desproporcin
comprobada entre el
tamao del feto y la
pelvis y si no hay
placenta previa.
Antecedentes de
cesrea?
FACTORES ASOCIADOS CON
UNA VERSIN EXITOSA
La paridad
Presentacin fetal
Cantidad de lquido amnitico
Edad gestacional
PREDICTORES DEL
FRACASO DE LA VERSIN:
Encaje de presentacin
Cabeza fetal difcil de palpar
tero tenso a la palpacin
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VERSIN CEFLICA EXTERNA
Es necesario, seguro y efectivo? Hofmeyr GJ, Kulier R. Versin ceflica externa para la presentacin
podlica a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Issue 10, 2007. Oxford: El intento de versin ceflica a trmino reduce las probabilidades de nacimientos en presentacin podlica y cesreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clnicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versin ceflica externa a trmino. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes.
El American college of obstetricians and gynecologists(2000) , porcentaje de buenos resultados entre el 35% y el 85% con un promedio de 60%
Zhang y col Emb normales, 35-37sem: V.C.E tiene xito en el 65%. Si se tiene xito, feto permanecer en posicin ceflica. A pesar de los intentos de versin , el 37% P.P identificadas en forma tarda : cesarea.
Fortunato y col(1986): Tocolisis resultar exitosa si: La presentacin no descendi dentro de la pelvis, Cantidad de lquido amnitico adecuado, espalda fetal no se ubica hacia la cara posterior, la mujer no es obesa.
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VERSIN PODALICA INTERNA
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SITUACIN TRANSVERSA:
DIAGNSTICO
-
Frecuencia: 0.5% o 1/200 partos
Etiologa:
Causas Maternas:
Multiparidad.
Pelvis Estrecha
Utero anmalo.
Causas Ovulares
Placenta Previa
Brevedad del cordn
Polihdramnios
- Causas Fetales:
Prematuridad
Gemelares
Obito fetal
Macrosoma
Hidrocefalia o DTN
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DIAGNSTICO
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SITUACIN TRANSVERSA
DESCUIDADA
PRESENTACIN DE
HOMBROS DESCUIDADA.
Despus de R.P.M
Con una SITUACION
TRANSVERSA
PERSISTENTE el PARTO
ESPONTANEO DE UN
NIO DESARROLLADO
ES IMPOSIBLE
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PRONSTICO
Aumenta el riesgo materno y
fetal.
Ruptura traumtica o
espontnea por mala versin
y extraccin tarda.
La morbilidad aumenta con
frecuente asociacin con
placenta previa, mayor
probabilidad de prolapso de
cordn y la necesidad de
intervenciones quirrgicas
importantes.
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SITUACIN TRANSVERSA: MANEJO
El comienzo de trabajo de parto activo en
una mujer con una situacin transversa es
una indicacin para el parto por cesrea.
Versin infructuosa
Antes del trabajo de parto o en sus
comienzos con las membranas intactas vale
la pena intentar una versin externa en
ausencia de otras complicaciones que
indiquen una cesrea.
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VERSIN EXTERNA EN SITUACIN
TRANSVERSA
Hacer el intento slo despus de las 39
semanas por el alto porcentaje (83%) de
conversin espontnea a una situacin
longitudinal.
A comienzos de trabajo de parto fijar la
cabeza a la pelvis.
Si medida fracasa: cesrea.
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VERSIN
EXTERNA
Primero se intenta la vuelta hacia delante del feto y si
esta falla se intenta la
tcnica de rodar hacia atrs.
Cada mano sostiene uno de
los polos fetales
Se suspende el intento de versin: molestia excesiva,
frecuencia cardica anormal
fetal o despus de varios
intentos fallidos.
Relajacin uterina Relajacin abdominal Analgesia, moxibustin,
hipnosis.
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TCNICA
Lugar: SOP
Ecografia: confirmar presentacin de trmino,
cantidad adecuada de liquido amnitico,
estimacin de peso fetal, descartar
malformaciones fetales evidentes e identificar
la ubicacin de la placenta.
Monitoreo externo para evaluara a
reactividad de la frecuencia cardiaca fetal
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COMPLICACIONES
Desprendimiento de la placenta
Ruptura uterina
Embolia de lquido amnitico
Hemorragia fetomaterna
Isoinmunizacin
Trabajo de parto pretrmino
Desaceleraciones de FCF(40%)
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ASISTENCIA DURANTE EL
PERIODO DE DILATACION
DETECCIN OPORTUNA DEL
PARTO OBSTRUIDO
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Educacin de la embarazada
Controles maternos
Controles obsttricos
Progreso de Dilatacin y del
descenso de la presentacin
Partograma con curvas de alerta
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ESQUEMA DE DECISIONES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN
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Parto Distcico
Parto difcil, anormalmente lento: indicacin ms comn de parto cesrea primaria
Causas:
Anormalidades de las fuerzas expulsivas: uterinas, esfuerzos musculares voluntarios inadecuados +
Anormalidades de la pelvis sea Causas ms importantes
Anormalidades de la presentacin
Anormalidades del canal del parto
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Alteraciones cualitativas y cuantitativas
de las contracciones uterinas Alteraciones Cuantitativas
Hipoactividad:
Hiposistolia de intensidad menor a 25 mm de Hg
Bradisistolia de frecuencia menor que 2 CU en 10 min
Hiperactividad:
Hipersistolia de intensidad mayor que 50 mm de Hg
Taquisitolia de frecuencia mayor que 5 CU en 10 min
Alteraciones en el Tono uterino
Hipotonia tono menor a 8 mm de Hg
Hipertonia leve (entre 12-20)
Hipertonia moderada (entre 20-30)
Hipertonia severa ( mayor que 30)
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Alteraciones Cualitativas:
Inversin de Gradiente: Afecta a uno o ms
componentes del triple gradiente
Incoordinacin( Contracciones independientes
y asincrnicas de partes del tero)
Primer grado: 2 marcapasos diferentes
Segundo grado: varios marcapasos
Hipertona por incoordinacin
Hipo o taquisistolia por incoordinacin
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Trabajo de Parto Prolongado
Parto Detenido
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Anomalas del T. de P.Clasificacin segn Fases del T. de P. PRIMER PERIODO
Fase Latente:
Fase Latente Prolongada. Fase Activa:
Fase Activa Prolongada
Detencin Secundaria de la Dilatacin
Fase Prolongada de la Desaceleracin
SEGUNDO PERIODO
Ausencia de Descenso
Descenso Prolongado
Detencin del Descenso
PARTO PRECIPITADO
TODAS
ESTAS ANOMALIAS SON
FCILES
DE
DETECTAR
CON
LA
AYUDA
DEL PARTOGRAMA
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Patrones de T. De P. anormal
Nulpara Multpara
T. de Prolongacin:
Fase latente prolongado >20h >14h
Fase activa prolongada 2h
Detencin del descenso >1h >1h
Falta de descenso Durante fase de desaceler
o segundo estadio de TdP
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Trabajo de Parto Prolongado
Detencin del T. de P. en cualquier de sus
fases, en un tiempo mayor a su promedio de
duracin.
Causas :
Factores que afectan las fuerzas expulsoras
Factores Fetales
Factores Pelvianos Maternos.
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Anomala Caracterstica Criterio Dx
Fase Latente Prolongada Nulpara
Multpara
> 20 horas
> 14 horas
Fase Activa Prolongada Nulpara
Multpara
< 1.2 cm/hr
< 1.5 cm/hr
Detencin 2ria. de la Dilatacin Cese de dilatacin durante > 2 horas
Fase Desaceleracin
Prolongada
Nulpara
Multpara
> 3 horas
> 1 hora
Descenso Ausente No hay descenso
Descenso Prolongado Nulpara
Multpara
< 1 cm/hr
< 2 cm/hr
Detencin del Descenso Cese del Descenso por > 1 hora
Parto Precipitado: dilatacin y
descenso
Nulpara
Multpara
> 5 cm/hr
> 10 cm/hr
-
Fase Latente Prolongada
Dx.: Falso T. de P.
Fase Latente T. de P.
Fase Latente Prolongada
Detencin Secundaria Precoz
Frecuencia: Nulparas: 1.45%
Multparas:0.33%
Etiologa Nulparas: Cervix inmaduro
Multparas: Falso T. de P. (50%)
Tratamiento Descanso Terapetico
Estimulacin con oxitocina
No amniotoma ni cesarea
Pronstico Escaso o ningn riesgo
maternofetal.
Aproximadamente 75% terminan en parto normal.
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01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
fase latente
prolongada
Fase latente prolongadaCurvas
fase latente
normal
.
-
Conducta:
Considerar la posibilidad de falso trabajo de
parto
Corregir el uso excesivo de analgsicos e
sedativos
Evaluar la posibilidad de disfuncin por
hipertonia
Conducta expectante: reposo y sedacin
Si persisten CU regulares e hipoactividad
considerar conduccin de Tde P con
oxitocina.
No analgesia de parto
-
Fase Activa Prolongada Dx.:
Paciente en fase activa de T. de P.
No confundir Fase activa prolongada con fase de desaceleracin prolongada.
Requiere al menos dos T.V. con un mnimo de 1 hora de separacin.
Frecuencia 2 a 4% de todos los
partos
Ms 70% se combina con detenciones o con fase latente prolongada.
Etiologa Malposicin fetal: OT/OP: 70.6%
ICP: 28.1%
C.U. hipotnicas
Anestesia de conduccin
Tratamiento Depende de etiologa
1. ICP: Cesarea
2. Malposicin fetal: Tranquilizar a paciente
3. Hipodinamia o Hipotona: Acentuacin
4. Anestesia Regional: Esperar que desaparezcan sus efectos.
Pronstico 70% presentan: Detencin de la dilatacin
o el descenso: Pronstico reservado.
30% lenta progresin con buen pronstico maternofeta.
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01
2
3
4
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6
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10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
fase activa
retrasada
Fase activa prolongadaCurvas
.
-
Fase activa prolongada Conducta:
Apoyo psicolgico, DLI y evaluar estado de hidratacin.
Un tercio presentan ICP
Realizar amniotomia
Hipoactividad uterina primaria: conducir T de P
Hipoactividad uterina secundaria: evaluar seales de rotura
uterina. Considerar cesrea, conducir el TdP con infusin
lenta de oxitocina.
Inversin de gradiente o incoordinacin primaria/secundaria:
Conducir el TdP
Administrar analgsicos o sedativos
Realizar analgesia de parto
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Detencin Secundaria de dilatacin Dx.:
Dilatacin se detiene 2 horas o ms.
Frecuencia
Alteracin ms frecuente de fase activa Nulparas: 6.8 a 11.7%
Multparas:3.5 a 4.8%
Etiologa
ICP: 44.6%
Disfuncin hipotnica
Malposicin fetal
Sedacin y analgesia.
Tratamiento
Evaluar relacin F/P
Prueba de Hillis
Muller
Acentuacin por 3
horas
Pronstico
Elevada incidencia
de desproporcin
feto/plvica:
Pronstico
Reservado.
-
01
2
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4
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6
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
interrupcin
de la dilatacin
Detencin de la dilatacin
Curvas
.
-
Conducta:
Evaluar relacin F/P
Dar apoyo psicolgico, mantener a la paciente
en DLI y evaluar el estado de hidratacin
Realizar amniotomia
Verificar seales de rotura uterina o de su
inminencia
Si hipoactividad uterina, considerar infusin
cuidadosa de oxitocina
Si contracciones fueran normales realizar
analgesia de parto.
-
Fase de Desaceleracin Prolongada Duracin Media Normal
Nulparas: 54 min.
Multparas:14 min.
Dx.
Al menos 02 TV
70% se acompaa de:
Fase activa prolongada
Detencin del descenso
Frecuencia
Menos frecuente de todas
Nulparas: 0.8%
Multparas:1.7%
Etiologa
Malposicin Fetal:
Multparas:
OP: 40.7%
OT:25.4%
Nulparas:
OT: 60%
OP: 26.3%
ICP: 15%
Distocia de hombros
Tratamiento:
Depende del descenso del punto gua
+1: Buen Pronstico
Encima de 0: Pronstico Reservado (ICP)
-
01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
desaceleracin
prolongada
Desaceleracin prolongada
.
-
Conducta:
ICP: cesrea
No ICP: estimulacin con oxitocina
-
Falta de Descenso Definicin:
Comienza en fase mxima de
dilatacin
Se observa en Fase de
Desaceleracin
Dx:
No Descenso en 2do. Estado de
Parto.
Se acompaa de otras anomalas:
Detencin 2ria de Dilatacin:94.1%
Prolongacin diversas fases: 78.4%
2 TV en 1 hora
Frecuencia
3.6 % del total de
Partos
Etiologa
ICP : 54%
Tratamiento
Cesrea
Pronstico
Reservado
-
01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
retraso
del descenso
Descenso prolongado
.
-
Conducta:
Si feto en buenas condiciones y madre no
presenta agotamiento continuar trabajo de
parto
De lo contrario: Parto instrumentado o
cesrea
-
Detencin del Descenso Def:
Falta de progresin en el avance fetal en el 2do. Estado por ms de 1 hr.
Dx. 2 TV en 1 hora.
1ra y 2da Maniobra Leopold
Se complica con:
Moldeamiento ceflico
Caput sucedaneum
Frecuencia: 5 a 6 % del total de
partos
Etiologa C.U. Inadecuadas
Malposicin fetal:75.9%
ICP:
Nulparas 50%
Multparas 29.7%
Anestesia Regional
Tratamiento:Etiologa Pelvimetra
Prueba de Hillis Muller
Pronstico Reservado a causa de la
alta frecuencia de ICP
Alta morbimortalidad maternofetal
-
01
2
3
4
5
6
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9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilata
cin c
erv
ical (c
m)
interrupcin
del descenso
Interrupcin del descenso
.
-
Evaluar:
ICP
Formacin de caput
Cabalgamiento seo
Rotacin interna inadecuada
Corregir:
Hipotonia uterina
Vejiga llena y distendida
Resistencia del perineo
Anestesia de parto
Esfuerzo expulsivo inadecuado
-
El parto obstruido se define a partir de la observacin del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatacin cervical hasta la segunda etapa de expulsin.
La tecnologa diagnstica implcita en el partogramaes especialmente adecuada (WHO, 1994). Es indudable que el partograma ha venido a significar una mejora drstica, si no revolucionaria, de la percepcin del proceso del nacimiento en aquellos pases en los que no exista anteriormente tal nocin. Algunos informes recientes han analizado las modificaciones con supuestas ventajas del partograma convencional de la OMS.
-
En un estudio, la lnea de accin fue objeto de un ensayo aleatorio, indicando que la tasa de OC era menor cuando se manejaba el parto utilizando un partograma con una lnea de accin de cuatro horas (Lavender et al. 1998).
En otros estudios, se han adoptado pasos de reconstruccin innovadores para facilitar el uso del partograma (Wacker et al. 1998, Tay & Yong, 1996).
Se ha alegado que su uso es complicado, ya que exige la destreza de la abstraccin matemtica (Dujardin et al. 1992, Walraven, 1994).
Aun si resulta til en unidades perifricas, se ha defendido su utilizacin en centros de atencin a la salud de ms alto nivel. (Lennox, 1981).
-
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